PBF[1]

DR. RAMIREZ CABRERA JUANUNIVERSIDAD PARTICULAR RICARDO PALMA

2011

¿ Como sabe usted que viene bien el bebé, si él está adentro y todos estamos afuera?

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Todas sus indicaciones deben ser consideradas relativas y en general se empleará en gestaciones donde el riesgo de pérdida fetal anteparto esté incrementado

La vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa mejorar el resultado neonatal

INICIO Y PERIODICIDAD

En general el control del bienestar fetal se sitúa en torno a las 32-34 semanas, cada semana.

En situaciones de muy elevado riesgo materno-fetal (preeclampsia precoz, CIR precoz, gestación monocorial complicada, patología materna con mala situación general, etc…), se puede comenzar ya en la semana 26-28, cada 2-3 días

CONCEPTOS EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO: aquel en el que puede haber

mayor morbi-mortalidad materno-fetal. RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL : Trastornos

transitorios o permanentes de la homeostasia del feto, independientemente de la causa que los produzca, que se caracteriza entre otros por hipoxia, hipercapnia, y acidosis.

– R.P.B.F. Intraparto: es la traducción clínica de la deficiente oxigenación del feto, caracterizado por su aparición brusca y la reacción compensatoria de su medio interno, por medio de la cual procura restablecer la homeostasis.

– R.P.B.F. Anteparto: la mayoría de las veces es crónico. La etiopatogenia surge durante la gestación y se establece de forma crónica, siendo la consecuencia clínica más frecuente el crecimiento intrauterino retardado (CIR), si bien cuando actúan factores coadyuvantes puede desembocar en RPBF agudo o incluso en muerte fetal intraútero.

FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

PRUEBAS BIOQUIMICAS: Dosaje materno de ALFA FETO PROTEINA Dosaje materno de ESTRIOL en orina 24 horas

PRUEBAS BIOFISICAS: AMNIOSCOPIA AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES MONITOREO FETAL ELECTRONICO

Test No estresante Test Estresante Monitoreo Intraparto

PERFIL BIOFISICO ECOGRAFIA DOPPLER COLOR

ALFA FETO PROTEINA

Es la proteína fetal plasmática principal. Producción: saco vitelino embrionario y en

el hígado fetal. Luego de la 12 a 14 semana pasa a la

circulación materna e inicia un aumento en la alfa proteína sérica materna y que persiste hasta las 32 semanas, luego desciende lentamente

No se conocen con precisión las funciones biológicas de esta proteína fetal.

ALFA FETO PROTEINA

Su medición entre las 16-18 semanas es el marcador sérico más utilizado para valorar a temprana edad el bienestar del producto.

Su elevación puede indicar malformaciones fetales que comunican directamente con el líquido amniótico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, así como pulmonares y renales

Una concentración baja de alfa-feto proteína materna se ha vinculado con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas.

ALFA FETO PROTEINA

Nivel elevado: se asocia a aborto espontáneo, malformaciones congénitas inespecíficas, sufrimiento fetal intraparto, calificaciones de Apgar bajas al minuto e inexplicables y muerte neonatal por causa inaparente.

De acuerdo con lo anteriormente expresado la cuantificación de la alfa proteína sérica sea elevada o baja, sirve para alertar al clínico y para que con un buen juicio determine la necesidad imperiosa de otros estudios que confirmen o desechen el riesgo fetal

ESTRIOL MATERNO URINARIO

Tiene el inconveniente que deben ser determinaciones seriadas en la orina de 24 horas.

Por eso se prefiere la radioinmuno valoración del estriol plasmático; pero para que tenga valor acerca del bienestar feto-placenta es menester efectuar estudios repetidos,

Sigue siendo una prueba útil, pues una merma aguda de la producción de estriol debe alertar al obstetra sobre la posibilidad de compromiso en la unidad feto-placentaria, debido a que el feto mismo interviene en la formación de estriol placentario al aportar la dehidroepiandrosterona (precursor de esteroides que se forman en la suprarrenal del feto).

AMNIOSCOPIA

La utilidad cuestionada, ya que no está clara la repercusión del hallazgo accidental de meconio en el líquido amniótico y además es una prueba no exenta de complicaciones.

Líquido amniótico claro: permite el seguimiento de la gestación con control individualizado.

Líquido amniótico teñido de meconio: Refleja una madurez neurológica e intestinal, en algunas circunstancias podría ser manifestación de un compromiso fetal. Feto maduro: se aconseja terminar la gestación. Feto inmaduro: deben realizarse otras pruebas de apoyo

para confirmar el estado fetal.

AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES (AMF)

La reducción de la perfusión placentaria y la acidosis fetal se asocian con una disminución de los movimientos fetales. Por esta razón, la percepción materna de los movimientos del feto es un indicador de bienestar fetal, ya que es útil como medida indirecta de la integridad y función del sistema nervioso fetal y es de utilidad para hacer participar a la gestante en su propio control.

Aunque con un bajo índice de falsos negativos, presenta una tasa de falsos positivos de hasta el 70%. Por ello no se pueden tomar decisiones basadas exclusivamente en este procedimiento.

No hay en la actualidad pruebas suficientes de su utilidad clínica para la toma de decisiones, sin embargo es la prueba primaria para descartar insuficiencia placentaria .

Interpretación y conducta: El momento adecuado para comenzar con el recuento

materno de movimientos fetales en las gestaciones de riesgo es entre las semanas 26 y 32.

No está consensuada la mejor definición de disminución de la actividad fetal.

Existen criterios dispares que oscilan entre el cese total de movimientos durante una hora hasta el recuento menor de 10 en 6-12 horas.

No obstante, podríamos aceptar que una cifra inferior a 3 movimientos por hora durante 2 horas consecutivas, justificaría la realización de un test no estresante y/o un perfil biofísico. Sus resultados, determinarán la conducta a seguir

AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES (AMF)

MONITOREO FETAL ELECTRÓNICO

Método que permite en el embarazo detectar a los LCF y movimientos fetales; y en el parto además a las contracciones uterinas.

Durante el embarazo: NST (Non Stress Test) o Test

No Estresante no estimulado NST estimulado

ST (Stress Test) o Prueba de Posé o Prueba de las contracciones.

Durante el Parto: M. F. E. Intraparto Contínuo M. F. E. Intraparto

Intermitente

PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL ELECTRONICO EXTERNO

FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCB): - La frecuencia que predomina en un trazado

ACELERACION: - Aumento de mas de 15 latidos y con duración mayor de 15 segundos en relación a la FCB

DESACELERACION: - Disminución de mas de 15 latidos y con una duración mayor de 15 segundos en relación a la FCB

VARIABILIDAD:- Oscilación de la FCF entre latido a latido


VARIABILIDAD VARIABILIDAD NORMALNORMAL

19

DESACELERACIONES: DESACELERACIONES: 3 tipos de caídas transitoria de la FCF 3 tipos de caídas transitoria de la FCF

- DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas- DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas- DIPS tipo II o desaceleraciones tardías - DIPS tipo II o desaceleraciones tardías - DIPS umbilicales o desaceleraciones variables- DIPS umbilicales o desaceleraciones variables


DIPS O DESACELERACIONES:› La amplitud es la diferencia entre la FCF basal que precede

al dip y la FCF registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos

› El decalage es el tiempo medido en segundos que existe entre el vértice de la contracción y el fondo del dip

› La recuperación es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del dip y el momento en que la FCF retoma la línea de base


DESACELERACIONES TEMPRANAS:

- Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contracción o se produce menos de 20 segundos después y tienen un decalage corto

- Su presencia se atribuye a unaestimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por compresión de la cabeza del feto después de rotas las membranas y después de los 5 cm de dilatación cervical

- Es normal relacionado con pH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afección fetal

- Sin embargo con membranas íntegras su aparición se asocia a oligoamnios, que favorece la compresión del polo cefálico


DESACELERACIÓN PRECOZ

28

DIP I

29

DESACELERACIÓN PRECOZ

DESACELERACIONES TARDÍAS:

- Dips II: 20 a 60 segundos después de la acmé de la contracción

- Corresponden a un descenso de la PO2, que después de la contracción uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crítico de PO2)

- Cuando el feto tiene bajas reservas de oxígeno, con PO2 próxima al nivel crítico existe una mayor posibilidad de presentarlo.

- Auscultar al feto durante e inmediatamente después de la contracción uterina, observándose que en coincidencia con la acmé de la contracción o durante el período de relajación, la FCF comienza a disminuir progresivamente extendiéndose durante todo el período de relajación

- Luego la FCF se va acelerando y antes de la contracción siguiente retoma los valores basales

DIPS II = SFA


DIP II

31

DESACELERACIÓN TARDÍA

DESACELERACIONES VARIABLES

- DIPS III: Por oclusión transitoria de los vasos umbilicales por el útero contraído.

- Si la oclusión es menor de 40 segundos..…. estimulación refleja del vago.

- Si la oclusión es más de 40 segundos …… se desarrolla también hipoxia fetal……… SFA.

- los descensos de la FCF hasta 70 latidos por minuto y con duración inferior a 1 minuto, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia


33

DESACELERACIÓN VARIABLE

DIP III

34

DESACELERACIÓN VARIABLE

Monitoreo Fetal Electrónico

MONITOREO BASALDINAMICA UTERINA ESPORADICA, NO HAY DESACELERACIONES


PATRON NORMALACELERACIONES, NO HAY DESACELERACIONES

CONTRACCIONES CADA 2-3 MINUTOS


TEST ESTRESANTE PATOLOGICODESACELERACIONES TARDIAS, HIPERTONIA UTERINA


VARIABILIDAD DISMINUIDA


PATRON NORMAL


TAQUICARDIA FETALVARIABILIDAD DISMINUIDA


PATRON SINUSOIDAL

Detectar las variaciones que la FCF experimenta habitualmente en condiciones normales y ante el exclusivo movimiento espontáneo fetal.

La FCF no es lineal sino que una acción sincrónica del simpático y el parasimpático, alterna disminución y aumento de la frecuencia, lo que la hace variable, como asimismo reacciona con brusca, rápida y corta elevación de la frecuencia ante movimientos del feto, lo que la hace reactiva.

La paciente en posición semisentada, con buen nivel de glucosa, en lugar tranquilo y confortable, y con una duración de 20 minutos.

Si la prueba resultara dudosa, se deberá repetir en horario distinto al efectuado en 4 horas.

TEST NO ESTRESANTE(TNE)

TEST NO ESTRESANTE

Se basa en la premisa de que la frecuencia cardíaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales.

La reactividad de la FCF es un buen indicador de la función autónoma fetal.

La pérdida de reactividad está asociada a: ciclos de sueño en condiciones fisiológicas Daño del SNC por cualquier noxa, incluida la acidosis.

La tasa de falsos positivos puede alcanzar hasta el 90%. Los resultados falsos negativos son del 1,9/1000.

TEST NO ESTRESANTE(TNE)

Se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro, reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales.

Con una alta tasa de falsos positivos, los resultados falsos negativos para el test no estresante son del 1,9/1000. En general se admite que, en ausencia de dinámica, aporta un margen de seguridad de una semana en pacientes sin riesgo de Insuficiencia placentaria.

INDICACIONES (TNE) MBE : la realización de una cardiotocografía previa al parto

de forma rutinaria no tiene efecto significativo sobre la mortalidad o morbilidad perinatales. Tampoco lo tiene sobre la incidencia de intervenciones o inducciones del trabajo de parto.

No existe evidencia para la indicación del test basal en las gestaciones de bajo riesgo dado que no se ha podido demostrar su eficacia clínica.

Aunque tampoco existe suficiente evidencia científica que justifique la utilización sistemática del test basal en los embarazos de riesgo, actualmente se puede considerar indicado su uso, individualizando las indicaciones para cada gestante

INTERPRETACION (TNE)

Patrón reactivo: Definido por la presencia de al menos dos aceleraciones transitorias con una amplitud mayor de 15 latidos/minuto y con una duración de al menos 15 segundos en el plazo de 20 minutos. Antes de las 32 semanas, las aceleraciones se definen por una duración y una amplitud de 10 latidos/minuto.

Patrón no reactivo: Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas con duración o amplitud inadecuada.

Patrón anormal o patológico: taquicardia o bradicardia mantenida, disminución de la variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardías periódicas, ritmo sinusoidal o arritmia fetal.

TEST NO STRESANTE (TNE)

TEST NO ESTRESANTE REACTIVOMOVIMIENTO FETALES. ACELERACIONES, NO DINAMICA UTERINA

CONDUCTA (TNE) Patrón reactivo: Indica bienestar fetal. La prueba se

repetirá en 3-7 días en función de la causa que motivó su realización.

Patrón no reactivo: Se debe de tener en cuenta la utilización de fármacos y la edad gestacional. Habrá que prolongar el tiempo de estudio hasta los 45 minutos y/o utilizar procedimientos de estimulación fetal. En caso de continuar el patrón no reactivo será necesario proceder a nuevos estudios, estando indicado en este caso la realización de alguna prueba de apoyo (test estresante por contracciones, perfil biofísico o un estudio Doppler).

Patrón anormal o patológico: Se procederá a otros estudios entre ellos, el estudio Doppler placentario y/o fetal, perfil biofísico o prueba de estrés por contracciones, aunque en el caso del patrón anormal puede optarse directamente por finalizar la gestación en función de la edad gestacional y los criterios que permitieron calificarlo como tal.

TEST NO ESTRESANTE (TNE)

ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA (EVA)

El test EVA valora las modificaciones cardiotocográficas inducidas por la activación sobre el abdomen materno de una estimulación externa.

Dicho estímulo provoca en el feto sano cambios en el patrón de frecuencia cardiaca fetal, en la actividad somática y en los movimientos respiratorios.

Aunque probablemente este test no modifique la frecuencia de resultados perinatales adversos, sí consigue disminuir la tasa de patrones no reactivos, la duración del test no estresante y la frecuencia de utilización de la prueba estresante .

Se considera que es un método que mejora la eficacia de la monitorización fetal no estresante sin modificar su valor predictivo.

· PRUEBA POSITIVA:

Intensa: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≥ 20 latidos y duración ≥ 3 minutos.

Moderada: taquicardia fetal postestímulo con amplitud ≤ 20 latidos y duración ≤ 3 minutos.

· PRUEBA NEGATIVA:

Ausencia de respuesta.

- Consiste en una estimulación de las contracciones uterinas, administrando oxitocina en goteo hasta alcanzar por lo menos 10 contracciones de 30 mm de mercurio.

- Si con las contracciones se produjeran Dips II en una proporción del 50% o más (5 de 10), se considera que las contracciones uterinas, son potencialmente nocivas para un feto con capacidad de reserva respiratoria disminuida,

- Por lo tanto durante un trabajo de parto que conlleva gran cantidad de contracciones, y seguramente de intensidades superiores a los del OCT, provocarían SFA, por hipoxia y acidosis, con lo que contraindicaría el parto vaginal.

TEST ESTRESANTE (TE)

Prueba de tolerancia a las contracciones, valora la respuesta de la frecuencia cardíaca fetal al estrés simulado por el trabajo de parto.

Con la administración de oxitocina o estimulación del pezón, una dinámica uterina adecuada (3 contracciones de buena intensidad cada 10 minutos). Son suficientes 10 contracciones para poder valorar el test estresante.

Puede ser considerada de utilidad en alguna situaciones concretas en las que se sospeche una insuficiencia placentaria.

Tiene un valor predictivo negativo del 99,8% y un valor predictivo positivo del 8,7-14,9%.

Es un test muy específico, pero poco sensible. Este test debe realizarse siempre en un área

desde la que se tenga acceso a la realización de una cesárea urgente.


Indicaciones: Test no estresante no reactivo. Test no estresante con patrones patológicos de

frecuencia cardíaca fetal.

Contraindicaciones: Absolutas: antecedente de cesárea clásica, rotura

prematura de membranas pretérmino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, hipersensibilidad conocida a la oxitocina o cuando el parto vaginal esté contraindicado.

Relativas: sobredistensión uterina y antecedente de trabajo de parto pretérmino.


Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardías durante el estudio.

Prueba positiva: deceleraciones tardías en >50% de las contracciones.

Prueba no concluyente-sospechosa: deceleraciones tardías ocasionales o deceleraciones variables significativas.

Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal provocadas por contracciones de >90 segundos de duración o cuando la dinámica uterina es superior a una contracción cada dos minutos.

Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue una dinámica uterina adecuada.

INTERPRETACION (TE)

Prueba negativa: Indica bienestar fetal, por lo que se continuará el control de la gestación conforme a la patología que presente. Si se precisa, repetir la prueba en una semana.

Prueba no concluyente-sospechosa: En función de los criterios que determinan la clasificación en este grupo y de la patología gestacional, se puede optar por repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofísico o Doppler).

Prueba positiva: Con madurez pulmonar: finalizar la gestación Sin madurez pulmonar : intentar maduración pulmonar 48

horas, luego culminar gestación.

CONDUCTA (TE)

PATRON NORMAL


- Es el test de tolerancia a las contracciones uterinas (Test de Posé, OCT).

- Las contracciones uterinas provocan disminución temporal del intercambio materno fetal, debido al pinzamiento de los vasos uterinos que determinan éstasis en el espacio intervelloso …… privación de oxígeno.

- Algunos segundos después de las contracciones, la PO2 fetal disminuye, al cesar enseguida vuelve a los niveles anteriores, configurándose de esta forma, la hipoxia intermitente producida por las metrosístoles.

- Puede evaluarse como;. PATRON NORMAL (NEGATIVO): Si es adecuada la reserva

placentaria (función respiratoria placentaria normal), la disminución en la oxigenación será bien tolerada y la FCF no sufrirá alteraciones significativas

. PATRON PATOLOGICO (POSITIVO): Se evidencian DIPS II tardíos, la reserva placentaria se agota y la hipoxia provoca bradicardia . PATRON NO CONCLUYENTE: Repetir en 24 horas


MONITOREO INTRAPARTOMONITOREO INTRAPARTO

- Clínico- Clínico - M. F. E. Intraparto Contínuo - M. F. E. Intraparto Contínuo - M. F. E. Intraparto - M. F. E. Intraparto IntermitenteIntermitente

INTERPRETACION DE MONITOREO INTRAPARTO

Patrón NormalPatrón Normal (70% casos)(70% casos)

FCB 110-160.FCB 110-160.

Variabilidad mínima – moderadaVariabilidad mínima – moderada

Sin desaceleraciones óSin desaceleraciones óDesaceleración temprana leve/moderada óDesaceleración temprana leve/moderada óDesaceleración variable leveDesaceleración variable leve

Feto sanoFeto sanoAsegura bienestar fetalAsegura bienestar fetal

Patrón NormalPatrón Normal (70% casos)(70% casos)

FCB 110-160.FCB 110-160.

Variabilidad mínima – moderadaVariabilidad mínima – moderada

Sin desaceleraciones óSin desaceleraciones óDesaceleración temprana leve/moderada óDesaceleración temprana leve/moderada óDesaceleración variable leveDesaceleración variable leve

Feto sanoFeto sanoAsegura bienestar fetalAsegura bienestar fetal


Patrón Estrés FetalPatrón Estrés Fetal (29% casos)(29% casos)

FCB >160 lpm (FCB >160 lpm (>>5 min)5 min)

Desaceleración variables moderada / severa en Desaceleración variables moderada / severa en Nº Nº >>5 con 5 con variabilidad mínima – moderada óvariabilidad mínima – moderada ó

Desaceleración tardía en Nº Desaceleración tardía en Nº >>5 con 5 con Variabilidad mínima – moderada òVariabilidad mínima – moderada ò

Patrón sinusoidalPatrón sinusoidalPlan:Plan: Vigilancia – Otras pruebasVigilancia – Otras pruebas

Patrón Estrés FetalPatrón Estrés Fetal (29% casos)(29% casos)

FCB >160 lpm (FCB >160 lpm (>>5 min)5 min)

Desaceleración variables moderada / severa en Desaceleración variables moderada / severa en Nº Nº >>5 con 5 con variabilidad mínima – moderada óvariabilidad mínima – moderada ó

Desaceleración tardía en Nº Desaceleración tardía en Nº >>5 con 5 con Variabilidad mínima – moderada òVariabilidad mínima – moderada ò

Patrón sinusoidalPatrón sinusoidalPlan:Plan: Vigilancia – Otras pruebasVigilancia – Otras pruebas


Patrón Distres FetalPatrón Distres Fetal (1% casos)(1% casos) FCB < 120 lpm (FCB < 120 lpm (>>5 min) 5 min) Desaceleraciones variables moderadas / severas Desaceleraciones variables moderadas / severas

en Nº en Nº >>5 5 SINSIN Variabilidad óVariabilidad ó Desaceleración tardía en Nº Desaceleración tardía en Nº >>5 5 SINSIN Variabilidad óVariabilidad ó Patrón sinusoidal óPatrón sinusoidal ó FCB 120 a 160 lpm FCB 120 a 160 lpm

sin variabilidad y sin aceleracionessin variabilidad y sin aceleraciones

PatológicoPatológicoParto pronto por la mejor víaParto pronto por la mejor vía

Patrón Distres FetalPatrón Distres Fetal (1% casos)(1% casos) FCB < 120 lpm (FCB < 120 lpm (>>5 min) 5 min) Desaceleraciones variables moderadas / severas Desaceleraciones variables moderadas / severas

en Nº en Nº >>5 5 SINSIN Variabilidad óVariabilidad ó Desaceleración tardía en Nº Desaceleración tardía en Nº >>5 5 SINSIN Variabilidad óVariabilidad ó Patrón sinusoidal óPatrón sinusoidal ó FCB 120 a 160 lpm FCB 120 a 160 lpm

sin variabilidad y sin aceleracionessin variabilidad y sin aceleraciones

PatológicoPatológicoParto pronto por la mejor víaParto pronto por la mejor vía


DESACELERACION TARDIATAQUISISTOLIA UTERINA


DESACELERACIONES TEMPRANAS


DESACELERACION VARIABLE


BRADICARDIA FETAL


TAQUICARDIA FETALHIPERTON IA UTERINA


- Método basado en ultrasonido usado para evaluar el aporte de oxigeno a determinados órganos blanco. Prueba de Manning

- Ante la sospecha de hipoxia fetal crónica o SFC

- Observación conjunta de variables fetales a través de la ecografía y el monitoreo electrónico.

PERFIL BIOFÍSICO (PB)


La observación de actividad biofísica normal informa sobre la integridad de la función cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistémica.

El compromiso fetal crónico se asocia con cambios en los patrones cardiotocográficos, con disminución de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a una centralización de la circulación fetal.

Es una prueba dirigida a pacientes de riesgo perinatal y presenta una tasa de falsos negativos de 0,6-0,8/1000.

El perfil biofísico se obtiene a partir de datos ecográficos (movimientos corporales totales, tono fetal, movimientos respiratorios y volumen de líquido amniótico) y de la valoración de la frecuencia cardíaca fetal mediante cardiotocografía externa.

PERFIL BIOFÍSICO PERFIL BIOFÍSICO .

BASES NEUROEVOLUTIVASBASES NEUROEVOLUTIVAS

PERFIL BIOFÍSICO PERFIL BIOFÍSICO .

BASES NEUROEVOLUTIVASBASES NEUROEVOLUTIVAS

PARAMETRO

tono fetal

movimientos corporales

movimientos respiratorios

reactividad cardíaca fetal

Vintzileos y cols.

CENTRO REGULADOR

Corteza-área subcortical

Núcleos de la corteza

Superficie ventral del IV ventriculo

Hipotálamo posterior-médula

ORDEN DE APARICIÓNDEL REFLEJO

1 (7.5-8.5 sem)

2 (9 semanas)

3 (20-21 sem)

4 (24-26 sem)

ORDEN DEDESAPARICIÓNEN HIPOXEMIA

4

3

2

1

El momento de inicio: Una vez alcanzada la viabilidad fetal, por la patología materna o fetal, y el punto en que su indicación queda limitada será aquél en el que estando cerca del término de la gestación, la inducción del parto sea previsiblemente exitosa o exista una indicación de cesárea.

Periodicidad de utilización, aunque podría tomarse como patrón un estudio por semana, ésta podrá modificarse en el sentido de aumentar el intervalo hasta dos semanas en situaciones de bajo riesgo o reducirlo a dos veces por semana e incluso a diario en situaciones de alto riesgo.


INTERPRETACION (PB)

Hay una asociación entre puntuaciones bajas en el perfil biofísico y un aumento de la acidosis neonatal, morbilidad y mortalidad neonatal y parálisis cerebral, siendo ésta la razón que justificaría su utilización en pacientes de riesgo.

La presencia de oligoamnios obliga a realizar un control fetal más estricto o a finalizar la gestación en función de la edad gestacional, severidad del oligoamnios y de la puntuación del perfil biofísico.

Oligoamnios no siempre es debido a ausencia de bienestar fetal y puede ser debido a rotura de membranas, malformación fetal, deshidratación materna, etc…, situaciones que se deben descartar antes de etiquetar el oligoamnios como signo de pérdida del bienestar fetal.

INDICACIONES: Embarazos de alto riesgo • Prueba sin contracción No Reactiva• Parto Vaginal• Disminución movimientos fetales

METODO:• Uso de NST si variables biofísicas anormales• Rastreo de 30 minutos• Evaluar anatomía fetal y entorno• Frecuencia de acuerdo a situación clínica

PERFIL BIOFÍSICO

SON CINCO PARÁMETROS:SON CINCO PARÁMETROS:

- NST- NST- Cantidad de líquido amniótico- Cantidad de líquido amniótico- Tono muscular fetal- Tono muscular fetal- Movimientos respiratorios fetales- Movimientos respiratorios fetales-Movimientos corporales.Movimientos corporales.

- - Cada uno de estos parámetros tiene Cada uno de estos parámetros tiene una puntuación de 0 y 2 puntosuna puntuación de 0 y 2 puntos

- Mínimo puntaje será 0 y el máximo 10.- Mínimo puntaje será 0 y el máximo 10.

PERFIL BIOFÍSICO

ParámetroParámetro Normal (2 puntos)Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)Anormal (0 puntos)

Movimientos respiratorios (MFR)Movimientos respiratorios (MFR) Al menos un episodio de 30 seg du-Al menos un episodio de 30 seg du- Ausencia o menor de 30 segAusencia o menor de 30 segrante 30 min de observaciónrante 30 min de observación

Movimientos corporales (MFC)Movimientos corporales (MFC) Al menos 3 movimientos (cuerpo/Al menos 3 movimientos (cuerpo/ Menos de 3Menos de 3

miembros) en 30 minmiembros) en 30 min

Tono (TF)Tono (TF) Al menos un episodio de extensión-Al menos un episodio de extensión- Ausencia extensión-flexión parcialAusencia extensión-flexión parcial

flexión (miembros o tronco). Aperflexión (miembros o tronco). Aper

tura y cierre de manotura y cierre de mano

Reactividad fetal (NST)Reactividad fetal (NST) Al menos dos episodios de acelera-Al menos dos episodios de acelera- Menos de 2 aceleracionesMenos de 2 aceleraciones

ciones asociadas a movimientosciones asociadas a movimientos

fetales durante 20 minfetales durante 20 min

Líquido amnióticoLíquido amniótico Al menos una cisterna de másAl menos una cisterna de más Menos de 2 cmMenos de 2 cm

de 2 cmde 2 cm

De manning y Plet, 1980.De manning y Plet, 1980.

Resultado normal: 8-10 Resultado normal: 8-10

Resultado dudoso: 6Resultado dudoso: 6

Resultado anormal: 0-4Resultado anormal: 0-4

PuntuaciónPuntuación

PERFIL BIOFÍSICO

8 - 10 puntos: feto normal. Bajo riesgo de asfixia.

4 - 6 puntos: sospecha de asfixia crónica

0 - 2 puntos: fuerte sospecha de asfixia crónica.

INTERPRETACIÓN (PB)

Mortalidad Perinatal y puntaje de Perfil Biofísico

(35 a 41 semanas) (Manning)

Movimientos fetales

3 mov.corporales o de miembros.

Tono Fetal Un episodio de extensión activa y flexión de miembros; apertura y cierre de mano.

Movimientos respiratorios

episodio de >= 30 segundos en 30 minutos (el hipo es considerado como actividad respiratoria)

Volumen de líquido amniótico

Pozo simple 2 cm x 2 cm es considerado adecuado.

Non-stress test

2 aceleraciones > 15 latidos / minuto de al menos 15 segundos de duración.

Score Mortalidad Perinatal /1000

8-10 1.86

6 9.76

4 26.30

2 94.00

0 285.70

PERFIL BIOFÍSICO

Realizarse luego de las 28 semanas de embarazo, para que no influya la inmadurez extrema del SNC fetal.

Tiene una superior resultado en cuanto a especificidad y sensibilidad que cualquier si se evalúan los parámetros aisladamente.

Prueba dinámica: la presencia o ausencia de actividades biofísicas fetales, representan el equilibrio ácido base fetal en el momento del estudio.

El primer parámetro que acusa el comienzo de un proceso de acidosis fetal es el NST.

El último parámetro en comprometerse es el tono fetal, Su ausencia marca el máximo grado de hipoxia.

La disminución del líquido amniótico es la más representativa prueba de deterioro fetal.

La presencia de oligoamnios debe plantear la posibilidad de interrupción del embarazo.

PERFIL BIOFÍSICO

DOPPLER COLOR

Traducen las velocidades medias del flujo en un vaso sanguíneo

Es útil en casos de sospecha de hipoxia crónica: RCIU, hipertensión

El color refleja la dirección del flujo sanguíneo respecto al transductor

DOPPLER COLOR

ULTRASONIDO DOPPLER: Es una tecnología que permite la medición del flujo

sanguíneo en la circulación fetal y uteroplacentaria.

La premisa para el empleo de velocimetría Doppler para vigilancia fetal es que la respuesta homeostática del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguíneo de órganos vitales (corazón, glándulas suprarrenales y cerebro) que causa redistribución de riego sanguíneo con patrones Doppler característicos.

La ausencia de flujo telediastólico o la inversión de éste se relacionan con pronósticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalías cromosómicas, cardiopatías congénitas y enfermedad renal.

El flujo que se acerca al transductor : ROJO

El flujo que se aleja al transductor: AZUL

Flujos turbulentos: VERDE, AMARILLONARANJA

DOPPLER COLOR

V m/S

Df =2fv cos c

DOPPLER COLOR

- Detecta presencia y dirección del flujo en un vaso

- Diferencia flujo laminar o turbulento

- Valora grado de resistencia que el flujo tiene que vencer para alcanzar un órgano

DOPPLER COLOR La onda pulsátil resultante es bifásica, con un pico

(sístole) y un valle (diástole). La sístole tiene un componente acelerativo y uno desacelerativo..

La relación S/D (sístole/diástole) es un parámetro de la resistencia que debe vencer el flujo.

Una gran resistencia se asocia con alta pulsatilidad y valores reducidos de la velocidad del flujo diastólico.

Una onda fisiológica presenta una imagen con la sístole y sus dos componentes, el acelerativo y el desacelerativo y la diástole.

El componente acelerativo está en relación con la fuerza contráctil del corazón y el desacelerativo con la complacencia de la pared del vaso y la distancia al corazón.

Mediante esta técnica se miden los índices de resistencia.

El componente diastólico es la representación de la resistencia periférica.

Arteria Umbilical NormalArteria Umbilical Normal

DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA:POLÍGONO DE WILLIS

DOPPLER COLOR

INDICES: Nos dan una información cualitativa del

flujo. Existe un flujo sistólico y flujo diastólico Índice de Resistencia o Pourcelot (IR) Índice de Pulsatilidad (IP) Índice Sístole/Diástole (S/D) Índice de Conductancia (IC)

DOPPLER COLOR

INDICE CEREBRO/PLACENTARIO (ICP):

Resistencia cerebral media/ Resistencia umbilical

Lo normal es mayor que 1 En gestación patológica:

hipoxia crónica el ICP disminuye pudiendo ser menor a 1

http://www.cetrus.com.br/site/cursos/doppler%20em%20ginecologia%20e%20obstetricia.jpg

Cociente cerebro placentario normal >1.0

ARTERIA UMBILICAL EN FETO CON RCIU DEMOSTRANDO PROGRESIVO DETERIORO

DIASTÓLICO HASTA DIASTOLE CERO Y REVERSO

•El diástole cero en A.Umbilical y/o Aorta descendente se correlaciona con mal resultado perinatal , con desarrollo de SufrimientoFetal requiriendo operación Cesárea urgente.

El Indice cerebro placentario mide la relación entre : IR cerebral / IR umbilical

• ICP > 1 NormoxemiaICP > 1 Normoxemia

ICP < 1 HipoxiaCP < 1 Hipoxia con redistribución de flujos a favor del cerebro y puede responder a : - Hipoxia

- malnutrición

- hipovolemia

DOPPLER COLOR La relación S/D, puede considerarse un parámetro de las

resistencias que debe vencer el flujo diastólico y no debe superar los 2.6 luego de la semana 24, en la arteria uterina.

Notch, se denomina a una muesca interpuesta entre la onda sistólica y la diastólica. Puede ser fisiológica o patológica según la edad gesica o patológica según la edad gestacional en que se presenta. Si lo hace antes de las 24 semanas se considera normal, si aparece luego de la semana 24 se considera patológico, en la arteria uterina .

El Flujo Reverso, que es una inversión del flujo, es siempre patológico.

el signo más ominoso es la ausencia de fin de diástole. Los vasos que se estudian son; la arteria uterina, aorta, la

renal y la cava inferior de la madre y la cerebral media, anterior y posterior, la carótida interna y la umbilical del feto, siendo la de elección la cerebral media.

La patología obstétrica que mayor indicación tiene de uso del método es la hipertensión, como asimismo todas las causas de SFC.

DOPPLER COLOR

EFECTO PROTECTOR CEREBRAL: En hipoxia crónica como RCIU,

preeclampsia, HTC crónica Aumenta flujo cerebral mediante una

disminución de la resistencia vascular intracraneal

Disminuye el flujo mediante un aumento de la resistencia en el resto del territorio fetal y cordón umbilical

DOPPLER COLOR

ECO DOPPLER EN RCIU: Muy útil si la causa de RCIU es

insuficiencia placentaria Es complemento de la biometría fetal

para el Dx de RCIU Predice la capacidad del feto para

soportar una situación de stress ( trabajo de parto)

DOPPLER COLOR

HIPOXIA FETAL:

DISMINUCION , AUSENCIA O INVERSION DEL COMPONENTE DIASTOLICO

DOPPLER COLOR

RIESGO DE HIPOXIA CRONICA :

PRESENCIA DE MUESCA O NOTCH EN COMPONENTE DIASTOLICO EN ARTERIA UTERINA

GESTACION 24-26 SEMANAS

“NOTCH” Ó ESCOTADURA PROTODIASTÓLICA EN A.UTERINA: Invasion trofoblástica inadecuada, mala adaptación materna porque el citotrofoblasto extravellositario no destruye la capa musculoelástica del segmento miometrial de las art.espirales, ofrecen alta resistencia al flujo uteroplacentario, continúan respondiendo a los agentes vasomotores. En la Toxemia no se produce 2da.oleada de migración trof. y art.espirales permanecen intactas. SENSIBILIDAD 76% ALAS 20 SEMANAS, ESPECIFICIDAD 86-97% HASTA LAS 24-26 SEMANAS

NOTCH(+) SIGNIFICA INCREMENTO DEL TONO VASOMOTOR EN ART.ESPIRALES Y ES SIGNO RESIDUAL DE AUSENCIA DE 2DA.OLEADA DE INVASION TROFOBLAS.

•Notch persiste hasta las 18-20 semanas, notch desaparece entre las 20-24 semanas

La arteria cerebral media (ACM) : . Es normalmente de alta-impedancia muy accesible en la imagen U/S , perfunde más del 80% de la sangre cerebral . Para resultados precisos debe ser calculado el promedio de ambas ACMs.

REDISTRIBUCION O CENTRALIZACION DEL FLUJO

EN CASOS DE HIPOXIA

DUCTUS VENOSO : DUCTUS VENOSO : EN FETO NORMAL Y EN FETO NORMAL Y EN FETO RCIU EN FETO RCIU DURANTE LA CONTRACCIÓN ATRIAL DURANTE LA CONTRACCIÓN ATRIAL CON FLUJO REVERSO CON FLUJO REVERSO E INCREMENTO EN LA RESISTENCIA POR E INCREMENTO EN LA RESISTENCIA POR INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

normalnormal

RCIURCIU

•La onda ‘a’ del DV (Ductusvenoso)disminuye•Flujo reverso al final de la diástole de la AUm Flujo reverso de la onda ‘a’ del Duct. Venoso•VU (vena umbilical) pulsátil •Constricción de la circulación cerebral•Muerte dentro de las 96 horas

La hipoxemia grave combinada con Acidosis provoca la redistribución de la sangre de la vena umbilical hacia el conducto venoso a expensas del flujo hepático con desarrollo de insuficiencia cardíaca secundaria al aumento de poscarga.Se considera que la redistribución arterial alcanzó el máximo, antes de que se produzcan alteraciones en el lado venoso.

DOPPLER COLOR

GRACIAS

PBF[1]

Documents

Transcript of PBF[1]