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An Pediatr (Barc). 2014;81(3):181---184

www.analesdepediatria.org

ORIGINAL BREVE

Golpe de calor relacionado con el uso de topiramato.

La importancia de la prevencin

M. Rosich del Cachoa,, J. Pareja Grande a, M.D. Martnez Jimneza,J.F. Latorre Latorreb, N. Bejarano Ramreza y C. Lpez-Menchero Olivaa

a Servicio de Urgencias Peditricas, Unidadde Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital General Universitario de CiudadReal,

Ciudad Real, Espanab Servicio de Pediatra, Hospital Virgen deAltagracia de Valdepenas, CiudadReal, Espana

Recibido el 10 de septiembre de 2013; aceptado el 21 de octubre de 2013Disponible en Internet el 28 de noviembre de 2013

PALABRAS CLAVEGolpe de calor;Topiramato;Hipohidrosis

Resumen Entre las entidades patolgicas relacionadas con el calor, el golpe de calor es el msgrave. Se define como una elevacin de la temperatura corporal central acompanada de signosde disfuncin neurolgica, presentando una elevada tasa de mortalidad si no se establece untratamiento precoz.

El topiramato es uno de los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la epilepsia y en

la prevencin de las migranas. Entre sus efectos secundarios, se ha descrito la hipohidrosis,produciendo riesgo de hipertermia y favoreciendo la aparicin del golpe de calor.Presentamos el caso de una paciente que present un golpe de calor por ejercicio potenciado

por el uso de topiramato. 2013 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechosreservados.

KEYWORDSHeat stroke;Topiramate;Oligohydrosis

Heat stroke related to the use oftopiramate. The importance ofprevention

Abstract Heat stroke is the most severe pathology related to heat. It is defined as an increasein core body temperature accompanied by signs of neurological dysfunction. In the absence ofan early treatment, it has a very high mortality rate.

Topiramate is a well known drug widely used in epilepsy treatment and migraine preven-tion. Oligohydrosis has been described amongst topiramate side effects, favouring the risk ofhyperthermia and heatstroke.

We present the case of a patient who developed heat stroke due to physical exercise whileunder topiramate treatment. 2013 Asociacin Espanola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.Correo electrnico: mrosichdc@gmail.com (M. Rosich del Cacho).

1695-4033/$ see front matter 2013 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.10.034

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Introduccin

Entre los efectos nocivos del calor, el golpe de calor es el msgrave considerndose una urgencia mdica potencialmentefatal. Se caracteriza por elevacin de la temperatura cor-poral central por encima de 40 C, acompanada de signos dedisfuncin neurolgica, como consecuencia de un fracasode los mecanismos termorreguladores1.

Aparece ms frecuentemente en las primeras 24-48 hpostexposicin solar, debido a la falta de inicio de los meca-nismos de aclimatacin. Podemos clasificar el golpe de caloren: clsico, afectando a ancianos o individuos enfermos, condeterioro del control termorregulador, y por esfuerzo, tpicode jvenes que hacen ejercicio a temperaturas altas, cuyosmecanismos de termorregulacin estn intactos1-3.

Son fundamentales el diagnstico y el tratamiento precozdebido a la elevada tasa de mortalidad.

Por otra parte, el topiramato, frmaco antiepilpticoampliamente empleado por su favorable perfil de seguridad,est aumentando su uso debido a su utilidad en la preven-cin de la migrana. Entre sus efectos adversos se describe

la hipohidrosis, pudiendo contribuir a la aparicin de golpede calor en los pacientes con dicho tratamiento.

Caso clnico

Nina de 11 anos, con cefaleas migranosas en tratamientoprofilctico con topiramato desde hace un ano. Practicade forma habitual ciclismo, con buena tolerancia. Tras90 min de ejercicio intenso en poca estival en horas demximo calor, presenta elevacin de la temperatura cor-poral, prdida del tono postural sin movimientos asociadosy depresin progresiva del nivel de consciencia. Se inician

medidas de enfriamiento externo en hospital de origen conretirada de ropa y colocacin de compresas de agua fra,as como hidratacin por va intravenosa con suero salinofisiolgico (SSF) fro. Ingres en la Unidad de Cuidados Inten-sivos Peditricos (UCIP) de nuestro hospital estuporosa ycon escasa reaccin a estmulos externos (Glasgow 12/15),constatndose: temperatura central 40,8 C, presin arterial70/30 mmHg y frecuencia cardiaca 170 lpm. En la analticadestacaba: creatinina 1,5 mg/dl, urea 45 mg/dl, CK 116 U/l,con hemograma, funcin heptica, glucosa e iones norma-les. Se realiz una tomografa computarizada craneal, sinalteraciones. Ante el diagnstico de golpe de calor, se con-tinuaron maniobras de enfriamiento externo y tratamientode soporte y sintomtico, obtenindose disminucin de la

temperatura hasta 38,2

C en la primera hora. Inicialmentepresent bradipsiquia, lenguaje incoherente, descoordina-cin motriz y fuerza disminuida de forma simtrica en los4 miembros, observndose mejora progresiva hasta su nor-malizacin durante las 12 h de su estancia en la UCIP. Noprecis soporte inotrpico ni respiratorio tras la estabiliza-cin inicial. En las primeras 24 h de ingreso present signosde bajo gasto cardiaco junto a insuficiencia renal prerrenalleve con resolucin completa tras fuidoterapia por va intra-venosa. Al 2.-3.er da, se objetivaron hipertransaminemia,aumento de CK y de troponina (mximos valores: GOT 928UI/l, GPT 1.236 U/l, CK 978 U/l y troponina i 0,31 ng/ml).Estas cifras se normalizaron en el transcurso de 3-4 das,

por lo que la paciente fue dada de alta a la semana, conrecuperacin clnica y analtica completas (tabla 1).

Discusin

El golpe de calor es la manifestacin clnica ms grave ligadaal exceso de calor. Es una urgencia mdica que predomina en

los meses de julio y agosto. Nuestra paciente fue atendidaen el periodo estival tras realizar ejercicio en las horas demximo calor. Ambos factores, la temperatura elevada y elejercicio intenso, suelen ser los principales causantes delgolpe de calor en jvenes, pudiendo anadirse otros, como laescasa ingesta de lquidos, la utilizacin de medicamentosque dificultan la sudoracin o la presencia de enfermedadesconcomitantes3.

Nuestro caso es un golpe de calor postejercicio, favo-recido por el uso del topiramato. Este es un frmacomuy seguro, utilizado tanto como antiepilptico como, msrecientemente, en la prevencin de la migrana. Entre susefectos adversos destacan la prdida de peso (15%), anorexia(8%), parestesias (38%) o somnolencia (8%). A partir del ano2000 se describi otro efecto secundario: la hipohidrosis,relacionndose con ello la sequedad de piel, la rubefac-cin facial y la elevacin de la temperatura corporal4-6. Estenuevo efecto se podra justificar porque el topiramato, entreotras acciones, inhibe la anhidrasa carbnica, enzima impli-cada en la sudoracin por su localizacin en las glndulassudorparas6-9.

Las manifestaciones tpicas del golpe de calor se debentanto a la toxicidad celular directa por el incrementode la temperatura, como a la coagulopata y el sndrome derespuesta inflamatoria sistmica que pueden conducir al fra-caso multiorgnico y a la muerte10.

La sintomatologa predominante es la disfuncin del sis-

tema nervioso central, variando desde simple alteracindel comportamiento hasta el estupor profundo o incluso elcoma. Las alteraciones leves pueden remitir de forma pro-gresiva, como fue el caso que presentamos.

A nivel cardiovascular, la respuesta hiperdinmica delorganismo se traduce en un aumento de gasto cardiaco, des-censo de las resistencias perifricas e hipotensin arterialpresentes tambin en nuestra paciente2,3.

El dano renal es una las manifestaciones ms precocesen los pacientes con hipertermia, potenciado por la hipo-tensin, deshidratacin y rabdomilisis. En nuestro caso,objetivamos discreta disminucin de la diuresis con alte-racin leve de la funcin renal, mejorando tras aporte defluidos por va intravenosa1,2.

El dano muscular es ms intenso en el golpe de calorpor ejercicio debido al incremento local del calor, la hipo-xia y la acidosis metablica asociada al ejercicio. La CK esun marcador muy sensible del dano muscular esquelticoque se encuentra elevada en el 100% de pacientes con estapatologa2.

Como sntomas digestivos, el rgano ms afectado esel hgado, evidencindose signos de necrosis heptica conaumento de GOT y GPT a partir del 2.-3.er da del danotrmico, pudiendo ser causa de muerte hasta en un 10% decasos.

Otras alteraciones presentes pueden ser distrs respira-torio; hipoglucemia (ms frecuente si se asocia a ejercicio);

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Golpe de calor y topiramato 183

Tabla 1 Evolucin analtica

Ingreso 24 h 48 h 72 h 4. da 7. da

Creatinina 1,5 mg/dl 1.5 mg/dl 0,6 mg/dl 0,7 mg/dl 0,6 mg/dl 0,7 mg/dlUrea 46 mg/dl 46 mg/dl 26 mg/dl 8mg/dl 5 mg/dl 15 mg/dlGOT ? 204 UI/l 928 UI/l 283 UI/l 34 UI/lGPT 17 UI/l 156 UI/l 1.236 UI/l 840 UI/l 208 UI/lCPK 116 UI/l 643 UI/l 978 UI/l 685 UI/l 243 UI/l 67 UI/l

Troponina I 0,31 ng/ml 0,07 ng/ml 0,03 ng/ml 0,01 ng/ml

alteraciones hematolgicas (leucocitosis, ditesis hemorr-gica, anemia e incluso coagulacin intravascular diseminada[CID] en las formas fatales), y alteraciones electrolticasrelacionadas con la afectacin renal y la rabdomilisis(hiperpotasemia, hiperfosforemia e hipocalcemia)1,8,11.

El diagnstico del golpe de calor debe ser precoz altratarse de una urgencia mdica y causa tratable de fallomultiorgnico. Normalmente, est indicado por la anam-nesis, teniendo en cuenta el fenmeno ambiental y/o larealizacin de ejercicio intenso, as como la exploracinfsica determinada bsicamente por una elevada tempera-tura corporal y una disfuncin del sistema nervioso central2.Hay que considerar que el criterio trmico puede ser< 40 Csi previamente se han instaurado medidas de enfriamiento.El diagnstico diferencial incluye todas las causas de hiper-termia (tabla 2).

El tratamiento fundamental se basa en 2 objetivos: elenfriamiento inmediato y el soporte de la funcin sistmica(tabla 3). Se considera que la temperatura corporal debedescender por debajo de 39 C. Esto se puede conseguirmediante mtodos externos de enfriamiento (humidifica-cin de la piel con compresas de agua fra, traslado delpaciente a un lugar sombreado y desnudarle), o con mtodos

internos de enfriamiento, que son ms discutidos (fluido-terapia por va intravenosa con lquidos fros, o raramentelavado peritoneal con SSF a 20 C, lavado gstrico con SSF a9 o hemodilisis o by-pass cardiopulmonar con enfriamientoexterno de la sangre). Los antipirticos son poco efectivos,ya que precisan la integridad del centro termorreguladorhipotalmico, alterado en estos pacientes3,12,13. Es discutido

Tabla 2 Diagnstico diferencial del golpe de calor

1. Sndromes de hipertermia

Sndromes inducidos por el calor ambiental: calambrespor calor, agotamiento por calor, golpe de calorHipertermia malignaSndrome neurolptico malignoHipertermia inducida por drogas

2. InfeccionesMeningitisEncefalitis

3. EndocrinopatasAlteraciones del SNCAVC hemorrgicoHidrocefalia aguda

Tabla 3 Manejo inicial del Golpe de Calor

1.ABC. Evaluarva area yrespiracin. Buscarevidencia

de shock e hipovolemia ycorregircon coloides,

cristaloides o ambos. Medirnivel de consciencia

2. Medirtemperatura rectal yaplicarmtodos de

enfriamiento

3. Excluirotros diagnsticosprobables

4. Realizarpruebas complementarias

a. Hemograma completob. Bioqumica con glucosa, funcin renal y heptica,iones y enzimas muscularesc. Gasometra venosad. Coagulacine. Sistemtico y sedimento de orina

5. Vigilarprobables complicaciones

el uso del dantroleno sdico eficaz en el tratamiento de lahipertermia maligna o del sndrome neurolptico.

El pronstico depender de la precocidad del trata-miento. Un retraso de tan solo 2 h en el inicio del mismo

puede dar lugar a una probabilidad de muerte de hasta el70%2. El pronstico est tambin relacionado con la tempe-ratura alcanzada, siendo peor en las superiores a 46,5 C,as como con la presencia de complicaciones, tales comola CID o la persistencia de alteraciones neurolgicas gravesdespus de 8 h del inicio de la clnica/sintomatologa1.

La afectacin renal y heptica en la mayora de los casossuelen recuperarse, as como las alteraciones neurolgicasque normalmente se resuelven al alcanzar la normoter-mia. La debilidad muscular puede persistir durante mesesen pacientes que han presentado dano muscular gravemaligno11,14.

Como conclusin, podemos afirmar que el golpe de calor,tanto clsico como postejercicio, es una afeccin grave cuyopronstico depende de la precocidad en la instauracin deltratamiento. Se ha observado que ciertos frmacos, comoel topiramato, pueden favorecer su aparicin, habiendoencontrado solo un caso similar al nuestro descrito en laliteratura11. Por tanto, consideramos de gran relevancia des-tacar la importancia de la prevencin en pacientes tratadoscon topiramato, debiendo ser advertidos de la mayor sus-ceptibilidad de presentar esta afeccin.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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