Persistencia del conducto arterioso

En la mayoría de los neonatos con lesiones por cortocircuito puro izquierda a derecha no se establece Dx por enfermedad sistémica grave, sino por el hallazgo de un soplo o síntomas de ICC que habitualmente aparecen al final del periodo neonatal o más adelante.

La lesión de este grupo que más probablemente requiere atención en el servicio de neonatología es la persistencia del conducto arterioso.

INTRODUCCIÓN A LA PEDIATRÍA. Dr. Juan Games Eternod; Dr. Jaime L. Palacios Treviño. Méndez Editores. Capítulo 59 “Cardiopatía Congénitas Frecuentes” Dra. Luisa Beirana Palencia; Dr. Rafael Parra Bravo.

Cardiopatía congénita acianógena caracterizada por persistencia de una estructura vital en la circulación fetal ((conducto arterioso)) que comunica la circulación pulmonar (rama izq. de la arteria pulmonar) con la sistémica (aorta descendente) que normalmente sufre cierre funcional en la 1ª semana de vida postnatal y en la 4ª semana un cierre anatómico, constituyendo posteriormente el ligamento arterioso


INTRODUCCIÓN A LA PEDIATRÍA. Dr. Juan Games Eternod; Dr. Jaime L. Palacios Treviño. Méndez Editores. Capítulo 59 “Cardiopatía Congénitas Frecuentes” Dra. Luisa Beirana Palencia; Dr. Rafael Parra Bravo. MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES. John P. Cloherty; Ann R. Stark. 3ª edici-on. Masson. Capítulo 25”Enfermedades Cardiacas” pag. 447

Según Castañeda, el conducto arterioso, presenta 4 formas clínicas:

3. Lesión aislada del lactante o niño mayor4. Lesión aislada del prematuro5. Asociado a cardiopatías congénitas6. Como estructura vital permitiendo cortocircuito de derecha a izquierda en las

“Cardiopatías conducto-dependientes” (coartación de aorta preductal, interrupción del arco aórtico, transposición de grandes arterias, etc.)

Se abordará sólo la primera situación. El cuadro clínico tiene relación directamente proporcional con el tamaño del conducto y la relación que tengan entre sí las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas.


El cortocircuito de izquierda a derecha explica la ausencia de cianosis.Por ser una cardiopatía con flujo pulmonar aumentado explica los cuadros infecciosos pulmonares de repetición que sumado al cuadro de IC provoca detención del crecimiento, inicialmente en peso y posteriormente en estatura.

El cuadro de IC del lactante difiere con respecto al niño escolar o adulto y está caracterizado por datos inespecíficos:

- Fatiga durante la alimentación- Diaforesis- Exploración física: Taquipnea, taquicardia, ritmo de galope,

hepatomegalia, y rara vez edema.


- Palpación del área precordial: hiperdinamia.

- Auscultación: La presentación típica empieza con un soplo de eyección sistólico áspero en precordio (se ausculta mejor en el borde esternal sup. Izq. y áreas infraclaviculares izq). A medida que la resistencia arterial pulmonar, la intensidad del soplo, que llega a ser continuo (se extiende a través del 2º ruido cardiaco) en 2º EII (soplo de Gibson o en chorro de vapor) y retumbo por hiperflujo en válvula mitral. El componente pulmonar del 2º ruido es normal en ausencia de hipertensión pulmonar.Cuando existe hipertensión pulmonar el soplo desaparece y el 2º ruido aumenta su intensidad.


- Los pulsos periféricos de amplitud (pulsos saltones), la presión del pulso aumenta hasta + de 25 mmHg, el latido de la punta se hace hiperdinámico y el estado respiratorio del Px se deteriora (manifestándose como taquipnea o apnea, retención de CO2 y en las necesidades de ventilación mecánica).

- La cianosis indica inversión del cortocircuito de derecha a izquierda y en la mayoría de los casos la inoperabilidad de la lesión.


Rx PA de tórax: - Cardiomegalia de diversos grados a expensas de

cavidades izquierdas, arteria pulmonar prominente y flujo pulmonar aumentado, los pulmones pueden parecer más radiopacos.

ECG: - Ritmo sinusal, datos de crecimiento de

cavidades izquierdas:~ Eje eléctrico desviado a la izquierda. ~ R prominentes en derivaciones precordiales izquierdas V5 y V6 con S profundas en V1 y V2.

- Datos de sobrecarga volumétricas de mismas cavidades representadas por “q” profundas y “t ” acuminadas en mismas precordiales.


GABINETE:

Ecocardiograma Doppler color: ~ Permite visualizar la lesión, medir su

tamaño, muestra el patrón de flujo a través del mismo, permite considerar la repercusión de la lesión al determinar dilatación de cavidades izquierdas, relación aurícula izquierda-aorta (Ai-AO), grado de cortocircuito, descarta de grado de hipertensión arterial pulmonar y lesiones asociadas.

INTRODUCCIÓN A LA PEDIATRÍA. Dr. Juan Games Eternod; Dr. Jaime L. Palacios Treviño. Méndez Editores. Capítulo 59 “Cardiopatía Congénitas Frecuentes” Dra. Luisa Beirana Palencia; Dr. Rafael Parra Bravo. Revista Mexicana de Pediatría. Volumen 69, Num. 3. Mayo- Junio 2002. “Sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico de cardiopatías congénitas.”: Alejandro Flores A,* Fernando A Gómez L,* Rodolfo Valles R,* Gerardo Rodríguez T,* Sergio Flores V,** Ramiro Alonso A***“Reapertura tardía del conducto arterioso tras cierre completo con la prótesis de Rashkind”. Juan Alcibar y col. Servicio de Cardiología y Sección de Hemodinámica. Hospital de Cruces. Vizcaya.

Eco Doppler-color. B: Se detecta f lujo turbulento de la aorta descendente a la rama

izquierda de la arteria pulmonar. (f lecha).

Angiografía: ~ Rara vez está indicado gracias al avance

en el Dx ecocardiográfico y se restringe a los casos con hipertensión arterial pulmonar o lesiones asociadas.


Tx Médico inicial: soporte ventilatorio, restricción de líq. y diuréticos.

IC: uso de diuréticos e inotrópicos del tipo de la Digoxina.


TRATAMIENTO:

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Neonatología. “Recién nacido con sospecha de cardiopatía”. Anna Fina i Martí. Capítulo 33.

Se recomienda el Tx de neonatos prematuros ventilados mecánicamente con un peso inf. a 1,000gr cuando la PCA se pone de manifiesto por 1ª vez, con independencia de la presencia de signos o síntomas de un cortocircuito izq. a der. significativo.

El Tx precoz en los neonatos con un peso inf. a 1000grs se ha asociado con una de la necesidad de ligadura quirúrgica del conducto arterioso permeable , así como de la morbilidad neonatal.

Para prematuros con peso sup. a 1,000grs. sólo se recomienda el Tx con Indometacina después de la aparición de signos CV o respiratorios de un conducto hemodinámicamente significativo.

La Indometacina es eficaz en 80% de los Px sintomáticos.

El peso al nacer no afecta la eficacia de la Indometacina y no se describe un de las complicaciones asociadas con la cirugía después de un Tx con Indometacina que no ha sido eficaz.

MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES. John P. Cloherty; Ann R. Stark. 3ª edici-on. Masson. Capítulo 25”Enfermedades Cardiacas” pag. 447

Indometacina:

° Reacciones adversas: oliguria transitoria, anomalías electrolíticas, de la función plaquetaria e hipoglucemia.

r Contraindicaciones en neonatos con PCA:- BUN > o = 30mg/dl- Creatinina sérica > o = 1.8mg/dl- Producción urinaria total < o = 0.6ml/Kg/h durante las 8 horas previas.- Recuento de plaquetas < de 60,000/ul- Prueba de sangre en heces > 3 + (o moderada a extensa)- Prueba de diátesis hemorrágica- Pruebas clínicas o radiológicas de enterocolitis necrosante-Pruebas de hemorragia intraventricular que aumenta de tamaño.

r Profilaxis: la incidencia de PCA hemodinámicamente significativo en prematuros (primeras 24hrs de vida).

MANUAL DE CUIDADOS NEONATALES. John P. Cloherty; Ann R. Stark. 3ª edici-on. Masson. Capítulo 25”Enfermedades Cardiacas” pag. 447

Si los signos y síntomas recidivan después del 1er curso de Indometacina, administrar un 2º curso después de la confirmación ecocardiográfica del Dx.

Si los síntomas recidivan después de un 2º curso de Tx, es poco probable que las dosis adicionales de Indometacina cierren el conducto.

Dosis de Indometacina IV en neonatos prepaturos con PCADosis (intervalos de 12-18hrs)

Edad Inicial (mg/Kg) Segunda y tercera (mg/kg) 48hrs 0.2 0.1 2-7 días 0.2 0.2 >7 días 0.2 0.25

E Si el Tx médico no logra cerrar el conducto, es preciso considerar el Tx quirúrgico que consiste en sección y sutura del mismo, en general con excelentes resultados.

s El Px es sometido a intervención quirúrgica entre los 6-12 meses de edad.


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