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Perspectivas actuales en el manejo quirúrgico del hiperparatiroidismo

primario. Rol del monitoreo intraoperatorio

de parathormona

Autor

Gabriel Isaac

Médico Endocrinólogo Universitario.

Universidad Nacional De Buenos Aires.

Coordinador del Servicio De Endocrinología,

Hospital Privado de Comunidad, Mar Del Plata

[email protected]

Separata 38 Cirugia hiperparatiroides_Layout 1 07/03/13 12:01 Página 1

ÍNDICE

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Perspectivas actuales en el manejo quirúrgico del hiperparatiroidismo primario. Rol del monitoreo intraoperatorio de parathormona

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Cirugía tradicional y desarrollo de técnicas unilaterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Tipos de cirugías mínimamente invasivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Resultados con distintas técnicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Indicaciones de cada tipo de cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

IMÁGENES PREQUIRÚRGICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

PARATHORMONA INTRAOPERATORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Técnicas de medición de PTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Desarrollo de parathormona intraoperatatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Utilidad de la medición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Estrategias para su medición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Falsos positivos y negativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

EXPERIENCIA HOSPITALARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29


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Separata 2013 - Vol. 21 N° 4

INTRODUCCIÓN

La presente separata pretende hacer enfoque sobre ciertos aspectos en el manejo del hiperpara-

tiroidismo primario, principalmente en el monitoreo intraoperatorio de parathormona (PTH) y los

cambios que se generaron en el abordaje quirúrgico a partir de la mejoría en las imágenes de loca-

lización preoperatorias y en la medición de la misma durante el acto quirúrgico. El tema hiper-

paratiroidismo primario como tal ha sido extensamente revisado en una Separata del año 2011

por el Dr. Eduardo Vega

El hiperparatiroidismo primario, se ha constituido en una enfermedad que pasó habitualmente de

ser claramente sintomática con osteítis fibrosa, litiasis renal y síntomas neuromusculares clásicos

como cuadros dominantes a ser asintomática en la mayoría de los pacientes al momento de su

diagnóstico, o como fuera descripta históricamente de ser una enfermedad de piedras, gemidos y

huesos a ser asintomática (1).

Incluso en un grupo de pacientes la enfermedad se diagnostica en fase de normocalcemia, siendo

ésta una forma incipiente donde una parte irá desarrollando hallazgos habituales de esta enfer-

medad. También está probado que cabe la posibilidad de encontrar alteraciones clínicas en la

etapa de normocalcemia lo que genera un desfasaje entre la fase subclínica y clínica de la enfer-

medad en relación con la evolución de la calcemia (2).

No solo cambió el tiempo y la forma de hacer diagnóstico de la enfermedad, aparecieron en esce-

na nuevas metodologías de imágenes como ecografías de mayor resolución e intraoperatorias, los

estudios pre e intraquirúrgicos con 6-metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI) y el uso de sonda gamma,

cambiando el enfoque quirúrgico de la enfermedad, llevando a la cirugía convencional con la

necesidad de explorar las cuatro glándulas hacia la cirugía mínimamente invasiva asociada al moni-

toreo intraoperatorio de PTH.

Sumados a estos cambios aparecen en escena los tratamientos farmacológicos, desde los mas tra-

dicionales hasta los calcimiméticos (3) con el potencial uso de nuevos antiresortivos.

Los cambios anteriores sumados al hecho que en pocos años se han modificado los criterios sobre

la decisión quirúrgica para una adecuada decisión terapéutica en los hiperparatiroidismos asin-

tomáticos (4), han generado una modificación significativa no solo en el diagnóstico de esta enfer-

medad sino en las decisiones terapéuticas médicas y quirúrgicas de esta patología.


CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Cirugía tradicional y desarrollo de las técnicas de abordaje unilateral

La incidencia de hiperparatiroidismo primario (HPP) es variable según las diferentes citas, pero es

seguro que la misma se ha incrementado, estimándose en 42/100000 casos por año y en mujeres

mayores de 60 años en 190/100000 por año (5).Las cifras sobre prevalencia van de 0.1-0.7%(6). La

terapia quirúrgica es la única con posibilidades de curación independientemente de la técnica uti-

lizada y la meta es lograr la normocalcemia con normalización de los valores de PTH con la menor

morbilidad posible.

El abordaje quirúrgico del HPP ha cambiado significativamente desde 1925, cuando Félix Mandl

realizó la primera paratiroidectomía exitosa (7).

Por muchos años la técnica de abordaje quirúrgico bilateral con la resección de las glándulas

aumentadas de tamaño y sin estudios de localización prequirúrgica fue el estándar quirúrgico del

HPP, con mínima morbilidad en manos de cirujanos entrenados.

Los cirujanos suelen definir agrandada a cualquier glándula que parece pesar más de 65 mg, pero

debido a la ambigüedad de esta definición y la incapacidad para pesar la glándula paratiroides in

situ, hay una gran variabilidad cuando se intenta determinar con precisión el peso de una para-

tiroides (8).

Considerando las causas del HPP esporádico (80-85% de los casos son provocados por un adeno-

ma paratiroideo único, 10 al 20 % por hiperplasia glandular, los carcinomas tienen una inci-

dencia menor al 1% y los adenomas múltiples entre el 2 y 5 %) se puede especular que el aborda-

je unilateral podría beneficiar a mas de 80% de los pacientes y que el abordaje bilateral sería nece-

sario solo en el 10 al 20 % de los mismos. Estos datos sumados a las técnicas de localización pre-

operatoria, la medición de PTH intraoperatoria (PTHio), el mejoramiento de los procesos endoscó-

picos y la utilización de la sonda de detección gamma durante la cirugía han permitido cambiar la

forma de abordaje quirúrgico, donde el abordaje unilateral permite la identificación y resección

del adenoma con la curación de la enfermedad.

No hay controversias en que todos los pacientes con un HPP sintomático deben ser operados,

diversos trabajos han demostrado mejoría en densitometrías óseas, disminución en índice de nue-

vas fracturas y nuevas litiasis renal, además de mejoría en funciones cognitivas y de enfermeda-

des cardiovasculares luego de la curación quirúrgica.

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Una paratiroidectomía exitosa brinda una terapia definitiva para el HPP y está indicada en pacien-

tes con enfermedad sintomática, enfermedades hereditarias y en ciertos casos de pacientes asin-

tomáticos. Si bien hay consensos internacionales sobre qué criterios quirúrgicos utilizar para casos

de HPP asintomático (4,9) estos no son unánimemente aceptados, siendo materia de debate per-

manente los mismos. Nadie duda que los casos sintomáticos deben ser operados, pero si existe con-

troversia sobre que pacientes deben ser operados cuando no lo son (10).

La técnica convencional de cirugía con anestesia general y exploración cervical bilateral es segura

y efectiva si es realizada por cirujanos entrenados, donde existe una relación lineal entre la expe-

riencia del mismo con el curso y resultado final de la cirugía (11). En estas condiciones la posibili-

dad de éxito quirúrgico supera el 95 % (12-13).

El abordaje unilateral para el HPP fue propuesto varias décadas atrás por Sten Tibblin en Suecia y

posteriormente modificada por Robertson (14). Esencialmente consiste en un abordaje unilateral

orientado por imágenes previas con la visualización de ambas glándulas, resecando el probable

adenoma y haciendo una biopsia de la glándula restante analizándola por congelación, siendo

mandatorio analizar el lado contralateral si ambas glándulas estaban aumentadas de tamaño o si

la biopsia por congelación sugería hiperplasia o adenoma.

Es en años recientes donde el desarrollo de técnicas quirúrgicas denominadas mínimamente

invasivas cobró impulso con el objetivo principal de minimizar el trauma quirúrgico. Las ventajas

principales de estas técnicas van desde motivos cosméticos relacionados a incisiones más pequeñas,

menos dolor post operatorio, menor tiempo de intervención, hasta disminución del tiempo y costo

de hospitalización, menos posibilidad de hipocalcemia post quirúrgica por isquemia de las glán-

dulas restantes y menor incidencia de daño del nervio laríngeo (15).

Previo al desarrollo de estas técnicas complementarias indispensables para las técnicas quirúrgicas

actuales, la cirugía unilateral de paratiroides se describió asociada a métodos de palpación, imáge-

nes esofágicas, venografías, y arteriografías (16).

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Tipos de cirugía mínimamente invasivas

La paratiroidectomía mínimamente invasiva puede agruparse en tres categorías:

1. Paratiroidectomía mínimamente invasiva abierta

Se realiza una incisión de 2.5 a 5 cm, focalizando la exploración en remover glándula localiza-

da en imágenes previas, asociando monitoreo intraoperatorio de PTH.

Se puede utilizar anestesia local o bloqueo cervical (12,17). Las ventajas mencionadas sobre uso

de anestesia regional incluyen desde evitar el riesgo de daño en cuerdas vocales por la intuba-

ción traqueal cercano al 5%(18), hasta el hecho de poder monitorear la fonación del paciente

durante la cirugía. La necesidad de conversión a anestesia general es cercana a 10.6% y las

principales causas de la misma son patología tiroidea asociada, sospecha de patología malig-

na, persistencia de PTH elevada, dificultades en preservar integridad de nervio recurrente y dis-

confort del paciente (18).

La misma técnica puede utilizarse con anestesia general con intubación traqueal (19).

2. Utilizando cámara endoscópica, con abordaje lateral e insuflación de gas para generar el espa-

cio necesario para trabajar (20,21) o video asistida, habitualmente con abordaje central (22,23).

Quienes la realizan proponen un mejor resultado cosmético por menor incisión que las técni-

cas de cirugía abierta (24). Por contrapartida los costos son superiores y suele requerir aneste-

sia general. No hay diferencias en los resultados comparada con cirugía abierta mínimamente

invasiva

Están descriptas con baja tasa de incidencia lesiones del nervio laríngeo y hematomas.

Las indicaciones son las mismas que la modalidad anterior, y está contraindicada en pacientes

con cirugías de cuello previas, bocios grandes y obesidad.

3. Empleo de sestamibi radioactivo asociado a la utilización de sonda gamma (gamma probe)

para localizar la glándula afectada (25). La técnica consiste en inyectar por vía endovenosa dos

horas antes de la cirugía tecnecio-sestamibi (tc-MIBI) con posterior utilización de sonda de

detección gamma tanto para el lecho quirúrgico , como una vez resecado el posible adenoma

medir su actividad. La asociación con PTHio sirve para descartar la posibilidad de enfermedad

multiglandular ya que su uso solo no permite excluirla. (26,27).

La presencia de nódulos tiroideos que puedan captar MIBI complica su uso, generando un falso

positivo potencial en la localización del presunto adenoma.

Si bien es una técnica útil habitualmente no aporta datos adicionales a los estudios preope-

ratorios con el mismo isótopo.

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No existe un alto nivel de evidencia que avale su uso en términos de eficacia o costos que la

hagan preferible a otras técnicas particularmente en pacientes sometidos a cirugías mínima-

mente invasivas (28).

Según la posición de la Sociedad Europea de Cirujanos Endocrinológicos la comparación de pro-

cedimientos con paratiroidectomía por mini incisión, video asistida o por endoscopía ninguna

de estas técnicas es superior a la otra en términos de recurrencia o complicaciones post opera-

torias (28).

El éxito de cualquiera de las técnicas mínimamente invasivas depende principalmente de la

precisión de las imágenes preoperatorias y de la confiabilidad de los complementos quirúrgi-

cos usados intraoperatorios para determinar la posible cura de la enfermedad

Resultados con diferentes técnicas

Diferentes estudios prospectivos no han mostrado diferencias en el porcentaje de curación cuan-

do las cirugías son realizadas por cirujanos entrenados (29,30,31), incluso grandes estudios realiza-

dos en años recientes han comparado la evolución de estas técnicas con cirugía convencional

(12,32).Los porcentajes de curación reportados oscilan entre 95 y 99 % . Sin embargo, otros traba-

jos mencionan la posibilidad de mejorar la tasa de curación comparando la cirugía mínimamente

invasiva contra el abordaje bilateral (17,33).

El empleo de sonda gamma, PTHio y cirugía convencional han reportado una curación de 98, 100

y 96 % (34).

La comparación de 613 pacientes operados por abordaje bilateral, versus 1037 pacientes con abor-

daje mínimamente invasivo con PTHio realizadas todas por un mismo cirujano, permiten observar

una tasa de curación mayor (99.4 vs 97.1%) y un menor índice de complicaciones (1.45 vs. 3.10%)

a favor de la técnica mínimamente invasiva, además de un menor costo y menor tiempo de hospi-

talización (35).

Incluso existen datos a favor del uso de técnicas mínimamente invasivas en poblaciones ancianas

con HPP, con alto índice de curación y bajo índice de complicaciones (36).

Los estudios que comparan costos entre técnicas mínimamente invasivas con PTHio versus explora-

ción bilateral, muestran costos inferiores en la primera técnica (37,38) o costos similares. (39,40).

Sí hay diferencias significativas en los índices de curación cuando se comparan técnicas de cirugía

mínima con el agregado de PTHio, aumentando en un 10 % aproximadamente la posibilidad de

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curación (41,42). Si bien el uso de imágenes preoperatorias para seleccionar pacientes candidatos

a técnicas mínimamente invasivas hace que la posibilidad de enfermedad multiglandular sea baja

(3 a 8%), comparada con pacientes con cirugía bilateral sin imágenes previas (10-30%), la enfer-

medad multiglandular oculta es un serio problema que potencia la posibilidad de persistencia de

enfermedad , es en estos casos es donde el uso de PTHio es el más sensible predictor de enferme-

dad multiglandular (43). La precisión combinada de ecografía, sestamibi y PTHio estudiada en

forma retrospectiva en pacientes con adenoma doble confirmado puede predecirlo en el 80% de

los casos, sin contar el uso de PTHio la misma es del 60% si se considerara solo un estudio de loca-

lización positivo(44).

La decisión si un paciente con hiperparatiroidismo primario debe operarse no depende de la téc-

nica quirúrgica a utilizar. Una vez que la decisión de cirugía se ha tomado habrá que optar si es

por abordaje mínimamente invasivo (28-32) o exploración bilateral (12) fundamentalmente en

casos donde exista la posibilidad de enfermedad multiglandular, ya sea por adenomas múltiples o

hiperplasia, lo que ocurre casi en 15% de los casos.

Indicaciones para cada tipo de cirugía

Las indicaciones actuales para la cirugía mínimamente invasiva son tanto para casos de HPP sinto-

máticos como asintomáticos. Esta técnica es ideal para pacientes cuyas imágenes muestran una

clara localización unilateral.

Para pacientes con enfermedad glandular múltiple se debe realizar un abordaje bilateral con una

resección subtotal, todas menos una porción de una de las glándulas deben ser removidas que-

dando un remanente estimado entre 50 y 100 mg. Este remanente deberá ser marcado con un clip

metálico permaneciendo así identificado por una eventual reintervención. Otra alternativa es el

autotransplante paratiroideo en antebrazo el cual estará mas accesible ante la necesidad de rein-

tervención pero esta técnica incrementa riesgo de hipoparatiroidismo.

Se sugiere utilizar el abordaje quirúrgico bilateral convencional en caso de:

• Hiperparatiroidismo primario familiar:

Podriamos decir que la indicación de exploración bilateral es común a todas las formas heredita-

rias: neoplasia endocrina múltiple 1 y 2 (NEM 1, NEM 2), hiperparatiroidismo familiar consideran-

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do la alta frecuencia de enfermedad multiglandular (45), aunque el agrandamiento de una sola

glándula puede ocurrir, su baja incidencia no justifica un abordaje quirúrgico limitado. Incluso

algunos proponen el abordaje bilateral en pacientes menores a 30 años, con aparente HPP espo-

rádico, por riesgo de tener NEM (46).

Los principios básicos del tratamiento son lograr y mantener la normocalcemia el mayor tiempo

posible, evitar la hipocalcemia ioatrogénica y las complicaciones y facilitar una futura cirugía en

caso de recurrencia (47).

Los pacientes con NEM 1 tienen como característica dominante la aparición de tumores hipofisa-

rios (30-40%), pancreáticos (30-70%) e hiperparatiroidismo primario (90%). Presentan tumores

asociados como adrenales corticales (40%), lipomas (30%), angiofibromas (85%), meningiomas

(8%) y rara vez feocromocitoma, tumores neuroendocrinos broncopulmonares, tímicos (48). El

diagnóstico de NEM1 se puede realizar con dos de tres criterios mayores, uno de los tumores en

familiar de primer grado, o por identificación de la mutación en pacientes asintomáticos. Su heren-

cia es autosómica dominante, aunque también puede ocurrir en forma esporádica (10% aproxima-

damente), y presenta un alto grado de penetrancia. La mutación ocurre en el gen MEN1, con loca-

lización 11q13, alterando la producción de menina proteína que regula transcripción, estabilidad

genómica, división y proliferación celular. La mutación germinal heredada, predispone al desarro-

llo tumoral después de la mutación somática (hipótesis de dos pasos de Knudson), un total de 1336

mutaciones del gen MEN1 han sido caracterizadas (48).

La incidencia de pacientes con HPP por NEM tipo 1entre pacientes con HPP oscila entre 1 y 18%,

caracterizándose además de la afectación multiglandular, por menor edad al diagnóstico (20a25

años vs. 55), mayor reducción en densidad mineral ósea e igual relación entre hombres y mujeres

(47-48). Además se ha reportado un índice superior al 20% de glándulas supernumerarias (47). El

HPT en la NEM1 es de origen mono y oligoclonal (49), siendo necesario la aparición de la mutación

somática sobre la germinal, por lo que no sorprende que las glándulas afectadas estén agranda-

das asimétricamente.

No existe un claro consenso sobre el momento adecuado de realizar la cirugía paratiroidea, si en

estadíos tempranos o avanzados de enfermedad, así como tampoco si resecar 3 1/2 paratiroides o

realizar una paratiroidectomía total. Los pacientes suelen desarrollar tumores paratiroideos múlti-

ples y una paratiroidectomía subtotal ha resultado en hipercalcemia persistente o recurrente a 10

años entre 20 y 60% contra un 4 % aproximado de los pacientes sin NEM, además de generar hipo-

calcemia persistente entre 10-30% de los pacientes (50). El remanente dejado equivale a una glán-

dula normal, entre 20 y 30 mg. y debe permanecer marcado con una sutura no reabsorbible o con

un clip metálico (47).

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También se propone la paratiroidectomía total con autotrasplante fresco o criopreservado, aun-

que este procedimiento depende de la vitalidad de las células criopreservadas. El volumen a trans-

plantar es de 1 mm3 (10-20 mg), ubicado en el antebrazo no dominate. Un enfoque alternativo es

el seguimiento de PTH por ensayo rápido durante la cirugía para determinar la eliminación exito-

sa del tejido hiperfuncionante y ayudar en la decisión de implantar tejido en el antebrazo (51).

El exceso de funcionamiento del tejido paratiroideo autotransplantado conduce a hipercalcemia

recurrente en más de 50% de los pacientes con NEM1, y la extirpación quirúrgica del injerto no

siempre tiene éxito. Para mejorar el resultado, el uso de menor cantidad de tejido ayuda a redu-

cir tanto la recurrencia de la hipercalcemia y del hipoparatiroidismo (51) .La principal ventaja del

autotrasplante de tejido paratiroideo en el antebrazo sobre la paratiroidectomía subtotal es que

si vuelve a aparecer hipercalcemia el tejido transplantado puede ser eliminado con anestesia local,

evitando asi una nueva cirugía con anestesia total y volver a entrar en un cuello ya operado.

Incluso se puede utilizar la medición de gradiente unilateral o el uso de MIBI (47). Si se compara

la posibilidad de recurrencia luego de cirugía total versus sub total es menor en la primera, 23 vs

33%, pero con un mayor índice de hipocalcemia persistente (52).

En NEM 2A, el HPT ocurre entre 20 y30% y comparativamente con el HPT de NEM 1 tiende a ser

más leve, más frecuentemente asintomático, muchas veces asociado a una sola glándula, aunque

también puede ser multiglandular. El tratamiento suele ser menos agresivo, aunque también la

coexistencia de cáncer medular de tiroides condiciona el tipo de cirugía a realizar, incluso el encon-

trar una glándula paratiroides aumentada de tamaño en un paciente normocalcémico durante

una tiroidectomía por carcinoma medular de tiroides es indicación de resecar dicha paratiroi-

des(53).

En dos trabajos Europeos multicéntricos que involucraban 116 pacientes con NEM 2A, entre el 75

y 84 % de los pacientes con HPT estaban asintomáticos, luego del tratamiento quirúrgico la per-

sistencia de enfermedad fue reportada entre el 3 y 11%, hipocalcemia persistente entre 13 y 22%,

y la recurrencia entre 9% y 12 %(54,55).

Para NEM 2A o HPT familiar se sugiere solamente la resección de glándulas agrandadas, incluso

puede ser de utilidad para decidir hasta cuando extender la cirugía el monitoreo de PTHio (56-57),

de todas maneras se sugiere habitualmente hacerlo con abordaje bilateral, considerando el abor-

daje mínimamente invasivo en casos puntuales (47).


En caso de reintervención se sugiere una resección más completa, con autoinjerto fuera del cuello

por la posibilidad de necesitar una nueva cirugía por cáncer medular de tiroides lo que incremen-

taría el riesgo de lesión por alteración vascular secundaria a una resección amplia.

• Sospecha de carcinoma de paratiroides, donde es aconsejable una resección radical, asociadomuchas veces a tiroidectomía.

• Pacientes con enfermedad persistente o recurrente.

• Pacientes con cirugía tiroidea, aunque existen datos que muestran que en este grupo depacientes el uso de cirugías mínimamente invasivas puede resultar exitoso y seguro(57).

• Pacientes con radioterapia previa en cuello.

• Pacientes con patología tiroidea asociada que puedan necesitar tratamiento quirúrgico.

• Dispersión durante una resección previa.

• Pruebas de localización discordantes, esta es una indicación relativa.

• Estudios de localización negativos, la ausencia de imágenes en dos o más estudios de loca-lización es altamente orientadora de enfermedad multiglandular (58).

• Estudios de localización en forma bilateral.

• Hiperparatiroidismo asociado a litio, debido a su mayor asociación con enfermedadmultiglandular. No es una indicación absoluta (59).

• Paratiroidectomía de emergencia: está indicada antes crisis paratiroidea, con hipercalcemiasevera. Es una indicación relativa, fundada en no tener estudios de localización previos, y enla posibilidad de reintervención cercana al 7 %(60).

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Las contraindicaciones para una cirugía de paratiroides son pocas entre las que cabe recordar:

• Hipercalcemia hipocalciurica familiar: es un transtorno hereditario autosómico dominante,donde la cirugía de paratiroides es innecesaria, ya que además no cura el problema. Es cau-sada por una sub expresión del gen del receptor sensor de calcio. Si bien coincide con el HPPen la hipercalcemia y el aumento de PTH su huella es la hipocalciuria y la relación calcio cre-atinina menor 0.01.

• Daño del nervio recurrente contralateral, es una coontraindicación relativa, ya que la lesióndel nervio restante puede generar una situación de riesgo de muerte para el paciente.

• Enfermedad sintomática que afecte discos intervertebrales cervicales; es una contraindi-cación relativa, ya que la posición necesaria para llevar adelante la cirugía podría causarpotenciales injurias espinales.

De todas maneras el abordaje quirúrgico de los pacientes con HPT primario siegue siendo una

estrategia específica del cirujano dependiendo de la experiencia, preferencias y disponibilidad de

las nuevas tecnologías. En la actualidad no existe consenso sobre la necesidad de estas nuevas

modalidades para lograr la curación, ya sean solas o combinadas. Además ninguna de estas tec-

nologías debe sustituir a un cirujano experimentado (61).

Podemos decir al respecto que actualmente hay dos escuelas sobre el abordaje quirúrgico del HPP

esporádico, donde la enfermedad multiglandular es el eje de controversia, una donde el abordaje

es bilateral y jerarquiza las alteraciones anatómicas y morfológicas de las glándulas paratiroides

sin considerar su funcionamiento y la otra donde la visualización prequirúrgica y el funcionamien-

to de las mismas a través del uso de PTHio son los pilares pero sin el conocimiento anatómico del

resto de las glándulas (8).

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IMÁGENES PREQUIRÚRGICAS

El desarrollo y mejoramiento de las imágenes paratiroideas han sido fundamentales para el avan-

ce de las técnicas de cirugía mínimamente invasivas en el tratamiento del HPP.

Siempre es importante destacar que las imágenes no son para hacer diagnóstico de HPP, sino que

deben ser realizadas una vez que el diagnóstico bioquímico está hecho. Así como una imagen posi-

tiva no debe utilizarse para hacer el diagnóstico , una imagen negativa no lo descarta. Tampoco

se deben utilizar para decidir si el paciente se debe operar, sino que se deben utilizar una vez

hecho el diagnóstico de HPP y tomada la decisión de cirugía para ver qué conducta quirúrgica se

utilizará.

Si se planea una exploración bilateral es discutible la utilidad de las imágenes ya que el cirujano va

a explorar las cuatro glándulas paratiroideas.

Centellografía con MIBI

El uso de tecnesio metoxiisobutilisonitrilo (sestamibi o MIBI) fue inicialmente usado para estudios

cardiológicos, luego comenzó a utilizarse en estudios paratiroideos (62). Es un catión monovalen-

te lipofílico que se acumula a nivel mitocondrial, siendo la alta densidad mitocondrial del tejido

paratiroideo el motivo por el cual es captado por estas glándulas.

La mayor limitación para su uso es la coexistencia de nódulos tiroideos o de otros tejidos metabó-

licamente activos que puedan simular adenomas paratiroideos. Rara vez detectan adenoma doble

o hiperplasia (63). La captación de MIBI también depende del porcentaje de células oxifílicas pre-

sentes en el adenoma (64) y el uso de bloqueantes de canales cálcicos es causa de falso negativo

ya que puede inhibir la captación del isótopo por células paratiroideas (65). Otra de las limitantes

de los estudios con sestamibi es la gran variación en la calidad del estudio entre diversas institucio-

nes (66).

Dentro de sus utilidades no solo está la alta sensibilidad, sino que permite localizar glándulas para-

tiroideas eutópicas y ectópicas. La precisión de algunas series es superior al 90%, aunque en la

mayoría es entre 50y 70%. En un estudio prospectivo de 387 pacientes la sensibilidad para adeno-

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ma simple fue del 90%, pero el 27% de los adenomas dobles y el 55 % de las hiperplasias no fue-

ron diagnosticados (67).

La sensibilidad de estudios con MIBI puede incrementarse con combinación de imágenes tridimen-

sionales (SPECT), fusión con imágenes tomográficas (MIBI-SPECT- TC) brindando imágenes de

mayor resolución, mejorando detección de glándulas ectópicas y de enfermedad multiglandular

(68-69), también el uso de estas técnicas mejora la sensibilidad cuando el paciente presenta nódu-

los tiroideos (70).

La mayor limitación de los estudios con MIBI es la coexistencia de nódulos tiroideos u otros tejidos

metabólicamente activos como adenopatías o tumores metastásicos que puedan simular adeno-

mas paratiroideos, generando un resultado falso positivo. Es un hecho conocido que la presencia

de nódulos tiroideos disminuye la sensibilidad de los estudios con MIBI

Ecografía:

Tiene como principales ventajas su bajo costo, no ser invasiva, no ser dolorosa, no exponer al

paciente a radiación, permitir diagnosticar patología tiroidea, pero dentro de sus limitaciones

están que no permite visualizar mediastino y ser un método operador dependiente, principalmen-

te en la precisión de lateralizar o localizar el cuadrante donde radica el tumor. Su sensibilidad se

ve reducida en casos leves de enfermedad como también en pacientes obesos (71).

Distintos estudios comparativos muestran que puede tener una sensibilidad menor al MIBI, aun-

que otros demuestran similar sensibilidad, precisión y valor predictivo positivo (72).

Por otro lado su utilidad se incrementa en pacientes con enfermedades tiroideas concomitantes

(73) permitiendo la detección de lesiones incidentales especialmente nódulos malignos (72), en

esta serie 47/107 casos con nódulos incidentales y 7/107 con carcinoma papilar.

T.A.C o R.M.N

Tienen particular utilidad cuando los estudios con MIBI sugieren localización mediastinal, ya que

los detalles anatómicos provistos ayudan al cirujano a decidir la vía de abordaje (28). La sensibili-

dad está entre 50 y 75 %.

Otra de sus indicaciones es ante la reintervención de HPP con estudios de MIBI y ecografía discor-

dantes

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Tomografía en 4 dimensiones

Este método utiliza TAC en 3 dimensiones, con una dimensión adicional otorgada por cambios en

la perfusión. Las glándulas hiperfuncionantes presentan una rápida captación con rápido lavado

comparado con glándulas paratiroides normales. Este estudio brinda información anatómica y fun-

cional, presenta mayor sensibilidad que MIBI y ecografía (74,75), teniendo utilidad en predecir

enfermedad glandular múltiple (75). También tiene utilidad en pacientes reintervenidos (76). Su

principal limitación radica en la baja disponibilidad del estudio.

MONITOREO INTRAOPERATORIO DE PARATHORMONA

La hormona paratiroidea es un péptido de 84 aminoácidos con una breve vida media, entre 3 a 5

minutos aproximadamente. En esta característica es que se basa la técnica del monitoreo intrao-

peratorio.

Aunque la mayor producción por parte de las glándulas paratiroides es el péptido completo 1-84

un intenso metabolismo intra y extraglandular ocurre, generando una amplia variedad de pépti-

dos circulantes (77). Inicialmente se produce una proteína de 115 aminoácidos en el retículo endo-

plásmico de las células paratiroideas que posteriormente es clivado a la molécula de 84 aminoáci-

dos previo a su secreción.

Al ser metabolizada la PTH se fragmenta en tres, una porción N-terminal biológicamente activa

con los primeros 34 aminoácidos, la porción medio molecular, aminoácidos 44-49, que es inactiva

y la porción C-terminal aminoácidos 34a84 .Este último es inactivo, tiene una vida media más larga

que PTH nativa y se acumula ante un fallo renal ya que esta es su vía de eliminación.

Métodos de medición de PTH

Los primeras mediciones de PTH por radioinmunoensayo se desarrollaron en las décadas de 1960

y 1970, utilizaban anticuerpos multivalentes contra extractos paratiroideos de varias especies y los

principales epitopes eran el dominio carboxiterminal (aa 53-58) y región media (aa 44-68), aproxi-

- 15 -



madamente el 20 % de la inmunoreactividad detectada por estos ensayos correspondía a PTH

intacta, el resto eran fragmentos carboxilo de PTH. Las mediciones de región C terminal o medio

molecular no reflejaban exactamente el hiperparatiroidismo por ser inactivas. La capacidad de

estos ensayos de distinguir hipercalcemia de otro origen con un leve HPP era limitada, por la pro-

ducción de fragmentos carboxilados que se producen durante una hipercalcemia (78) y que ade-

más se acumulan si coexiste insuficiencia renal. El fragmento N terminal es muy específico del

hiperparatiroidismo pero es poco sensible debido a su muy corta vida media, por lo que los inmu-

noensayos que detectan fracción amino terminal y otra región son muy sensibles y específicos para

el diagnóstico de hiperparatiroidismo. El tiempo que demandaba la técnica hacía imposible la posi-

bilidad de su uso como herramienta durante una cirugía de paratiroides.

Precisamente los ensayos de segunda generación obtenidos a partir de 1987 utilizaron anticuerpos

purificados dirigidos principalmente contra región medio a aminoterminal, permitieron la clara

diferenciación entre pacientes normales y las diferentes causas de hipercalcemia (79). El intervalo

de referencia para estos ensayos es de 12 a 65 ng/lt. Los primeros ensayos por técnicas inmunora-

diométricas (IRMA) rápidamente desplazaron a los métodos de radioinmunoensayo para medir

PTH. Los primeros ensayos por IRMA requerían incubación nocturna y no eran aptos para utilizar

durante una cirugía paratiroidea.

Los ensayos de tercera generación, utilizados a partir de 1999 utilizan anticuerpos producidos con-

tra región 39 a 84 de PTH y contra una pequeña región N terminal , arrojando valores 20% mas

bajos para individuos normales y 50 % mas bajos en casos de insuficiencia renal crónica que los

ensayos de segunda generación (80). Distintos trabajos realizados muestran sensibilidad similar

para HPP entre ensayos de segunda y tercera generación

Desarrollo de la medición de PTHio

El enfoque original de la cirugía paratiroidea es la exploración bilateral para evaluar y examinar

las cuatro glándulas. Con el desarrollo de nuevas metodologías de imágenes y el mejoramiento de

la ecografía se comenzó a realizar exploración unilateral con bajas tasas de complicaciones y recu-

rrencias, además que la cirugía bilateral incrementa riesgo de hipocalcemia o daño del nervio recu-

rrente.

Al realizar cirugía unilateral la posibilidad de un segundo adenoma contralateral o posibilidad de

hiperplasia no detectada puede disminuir la posibilidad de una cirugía exitosa.

- 16 -



- 17 -


En el año 1988 fue Nussbaum y colaboradores quienes utilizaron un método mas rápido en la

medición de PTH, pero asociado a una cirugía de exploración bilateral (81).Casi simultáneamente

Chapuis en Francia (82), e Irvin en Miami (83) introducen el monitoreo intraoperatorio de PTH

durante una cirugía paratiroidea en pacientes con imágenes de localización previas.

A modo de idea precursora de encontrar un marcador que pudiera predecir el éxito de cirugía

paratiroidea, se propuso el uso de medición urinaria de adenosina monofosfato cíclico (cAMP) en

el año 1978, asociado a las cirugías de exploración bilateral (84). También la observación del

aumento del cAMP asociado a la manipulación del adenoma se propuso como una pista para la

localización de tejido paratiroideo hiperfuncionante (85). Las desventajas de la metodología como

la necesidad de tener una sonda vesical prolongada, la necesidad de trasladar la muestra a un

laboratorio central, el tiempo prolongado hasta obtener los resultados fueron motivo para llevar

al olvido esta metodología, pero sirvieron como contribución a la idea de tener información en

tiempo real durante una cirugía de paratiroides que pudiera predecir el éxito quirúrgico.

El uso de PTHio no solo se ha constituido en una técnica precisa en confirmar la curación después

de la remoción de un adenoma paratiroideo, sino que además tiene utilidad en detectar la presen-

cia de tejido paratiroideo remanente hiperfuncionante después de haber resecado un presunto

adenoma solitario.

Los dos sistemas inicialmente desarrollados para la medición rápida de PTH fueron un método por-

tátil de quimioluminiscencia de instituto Nichols con resultados disponibles en 15 minutos, o el

método IMMULITE con demora aproximada de 30 minutos, no portátil, pero con un costo clara-

mente inferior(86).

Utilidad de PTHio

La medición de PTHio está indicada cuando se aplican técnicas de cirugía mínimamente invasivas

en exploraciones unilaterales, en reintervenciones y es aconsejable hacerlo cuando los pacientes

tienen un solo estudio de localización (58) o cuando dos estudios no son concordantes. Tendría

menos utilidad cuando estudios con MIBI y ecografía son concordantes (19,28,58). Además el uso

de PTHio aumenta la precisión y exactitud tanto de los estudios con MIBI como de ecografías (38).

Si bien en general respecto a la tasa de curación no existe diferencia significativa entre el aborda-

je convencional bilateral y las técnicas mínimamente invasivas asociadas al monitoreo de PTHio, la

comparación entre pacientes con estudios de localización positivos preoperatorios operados por


abordaje unilateral sin PTHio versus aquellos operados por técnicas mínimamente invasivas, ya sea

abiertas o video asistida, pero con PTHio muestran un porcentaje de curación superior en estos últi-

mos (91.9 vs 99.1).Esta ventaja parece diluirse cuando el paciente tiene dos estudios de localización

previos concordantes(19,87,88), aunque los estudios de localización pueden resultar equívocos

entre sí en un 35% de los pacientes con HPP (88).

La persistencia de valores elevados de PTH sugiere la presencia de tejido paratiroideo anormal lo

que obliga al cirujano a realizar una meticulosa exploración evaluando tanto localizaciones eutó-

picas como ectópicas (espacio retroesofágico, timo, vainas carotideas, región submandibular). Si no

se localizan glándulas ocultas se puede recurrir a la ecografía intraoperatoria o a la toma bilateral

de vena yugular interna para ver si existe un gradiente de PTH que permita lateralizar el proble-

ma (32). La necesidad de reintervención se asocia a mayor incidencia de lesiones recurrenciales y

de hipoparatiroidismo permanente (89-90). De todas maneras el uso de PTHio en reintervenciones

incrementa la posibilidad de cirugía exitosa (91).

Además del uso tradicional de PTHio en cirugía mínimamente invasiva, se ha descripto la utilidad

en otras situaciones como en pacientes con estudios de localización negativas para intentar late-

ralizar el problema (92, 93), en el caso de lesiones que sugieran adenomas intratiroideos, con

medición de PTH en el lavado de aguja de punción (94) o en casos de persistencia de enfermedad

y reoperación.

Estrategias para medir PTHio

Las muestras intraoperatorias pueden ser obtenidas de línea arterial, venosa periférica o vena

yugular interna, en este último caso se puede obtener un gradiente que sugiera lateralidad si no

se localiza la causa y un aumento bilateral sugiere una probable localización mediastinal.

No existe un claro consenso sobre cuál es el tiempo óptimo de la toma de muestra para medir PTH,

así como tampoco el porcentaje de caída a utilizar (86).

La muestra inicial se puede tomar antes (95), durante (96) o después (34,97) de la inducción anes-

tésica, antes de la incisión (98,99), o antes de la extirpación del adenoma (37), incluso algunos pro-

ponen dos tomas eligiendo la de mayor valor (34,97) y la muestra final después de la extirpación

aunque en tiempos que van desde 5 (37,97), 7 (96), 10 (95) hasta 15 minutos (40). La mayoría pro-

pone como criterio de respuesta una caída igual o mayor al 50% y otros agregan a ese requisito

que el valor de PTH final esté dentro del rango de normalidad (34,40).

- 18 -



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En este sentido un trabajo que incluyo 1882 pacientes de la Clínica Mayo, comparó distintos tiem-

pos de medición de PTH post extirpación del adenoma con y sin inclusión de un valor final normal.

Si se toma solo el porcentaje de caída, es mejor la toma a los 10 minutos que a los 5 (96 vs 79 %

de sensibilidad), además de haber expuesto a una exploración bilateral innecesaria a un número

mayor de pacientes si se tomara el tiempo menor. La inclusión del criterio de valor final normal de

PTH aporta una sensibilidad del 96% y una precisión del 95%, logrando curación en 97.2%. Si solo

se hubiera tomado el porcentaje de caída del 50 % se hubiera determinado una falsa curación en

el 22.4% de los pacientes con enfermedad multicéntrica, que eran el 14.5% del total de pacientes

(100).

El más aceptado es el llamado criterio de Miami, donde la caída de PTH mayor al 50 % respecto al

basal (el mayor, ya sea durante intubación o previa extirpación del adenoma) y 10 minutos después

de la escisión se considera criterio de curación.

En el caso de no tener una caída superior al 50%, se puede repetir una segunda muestra a los 20

minutos (a 10 minutos de la primera toma) y si la caída respecto al basal no alcanza el objetivo se

deberá explorar el cuello buscando un segundo adenoma o una hiperplasia. (19).

Falsos positivos y negativos

Posiblemente una de las criticas más utilizadas contra uso de PTHio es la posibilidad de falsos + y

falsos negativos. La posibilidad de un falso negativo determina una conversión quirúrgica innece-

saria, con el incremento en los costos y el aumento en morbilidad (101). Un falso positivo determi-

nará una incorrecta predicción de curación, con persistencia de enfermedad. Si bien se han repor-

tado cifras cercanas entre el 5 y 9 %, grandes series demuestran incidencia cercana al 1-3%.

(92,102).

Falsos positivos

• Una potencial causa de falso + puede poner en sospecha de NEM. En 6/269pacientes operados

con caída de PTH > 50% recayeron, 5 de ellos tuvieron mutaciones para NEM 1 y 2. (103). Si bien

existen algunas experiencias en su uso, tanto en cirugías iniciales como en reintervenciones, su

utilidad se ve claramente limitada por posibilidad de falsos positivos, para lo cual se ha pro-

puesto un criterio mas estricto como una caída en valores de PTH superiores al 80%.

• Otra causa potencial de falso + son los adenomas dobles donde uno de ellos es claramente

dominate en su función, al ser extirpado, permite una caída de PTH, pero no la curación. La

posibilidad de falso + es menor ante hiperplasia glandular que ante adenoma múltiple.


Falsos negativos

En un pequeño porcentaje de casos puede permanecer elevada PTH post cirugía, con posterior nor-

malización de calcio y PTH. Una posible explicación puede ser la liberación en la circulación de PTH

por manipulación de un adenoma. La repetición de la medición de PTH en un tiempo más tardío

permite identificar estos casos

EXPERIENCIA HOSPITALARIA

Desde el año 1989 hasta la actualidad tenemos en el registro del Servicio de Endocrinología del

Hospital Privado de Comunidad 103 casos de hiperparatiroidismo primario no familiar.

La frecuencia de diagnóstico ha ido creciendo exponencialmente (grafico 1); 14 son varones (47

a 79 años, ┴ 63.1 años) y 89 mujeres (40-94 años, ┴ 65.49 años).

Casos de HPP. Incidencia por año y por sexo.

- 20 -



Los principales motivos que llevaron al diagnóstico de HPT fueron en número de pacientes: estu-

dio de osteoporosis 26, estudio de litiásis renal 20, hipercalcemia en laboratorio 16, poliartralgias

12, aumento de fosfatasa alcalina 6, síndrome confusional 6, hallazgo ecográfico de paratiroides

3, síndrome ácido sensitivo, pancreatitis aguda, poliuria, tumoración ósea, madre de neonato con

hipocalcemia persistente 1 caso de cada uno, indeterminado 9.

Se realizaron en total 48 cirugías en 46 pacientes, 43 de ellos con criterio de curación, dos con per-

sistencia de hipercalcemia y uno con normocalcemia pero persistencia en la elevación de PTH. El

tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía tiene un promedio de 17 meses (0a 101 meses).

A partir del año 2004, comenzamos a realizar monitoreo intraoperatorio de parathormona, a tra-

vés de la adaptación de la medición realizada con equipo ELECSYS 2010 de laboratorios Roche, per-

mitiendo tener el resultado en 15 minutos aproximadamente desde la recepción de la muestra,

tomando la primer muestra durante la inducción anestésica y la segunda diez minutos después de

extirpado el probable adenoma.

En 29 cirugías, correspondientes a 29 pacientes realizamos PTHio (tabla 1 y gráfico 2).

Si consideramos el criterio de curación como normocalcemia postoperatoria por lo menos 6 meses

después de la misma, todos los pacientes lo muestran. (dos pacientes operados recientemente no

cumplen este criterio por el poco tiempo se seguimiento que presentan). Uno de los pacientes

(número 5 de la tabla) desarrolló hipocalcemia persistente post operatoria a pesar de haber inter-

venido solo una glándula paratiroidea, persiste hasta la actualidad con aporte de calcio y vitami-

na D.

- 21 -



- 22 -


AÑO SEXO EDADCalcio mg/dlPre Cirugía

LocalizaciónEco MIBI

PTHiopg/ml

%caída

Últimacalcemia

Seguim.(meses)1

1 2004 F 80 12.2 * - + 324-37 -88.5 8.75 64

2 2004 F 62 11.3 + + 56-15 -73.2 9.7 100

3 2004 F 66 11.9 * + 154-29 -81.1 9.2 86

4 2005 F 66 10.1 * + 428-89 -79.2 8.8 85

5 2006 F 55 11.0 * + 617-92 -85.1 8.7 25

6 2006 M 70 13.5 * + 226-31 -86.2 9.2 54

7 2006 F 56 11.2 * + + 93-45 -51.6 9.4 42

8 2006 F 54 11.3 - + 285-87 -69.4 9.4 62

9 2007 F 51 10.9 * + + 360-78 -78.3 8.9 52

10 2007 F 66 11.4 * + + 131-32 -75.5 8.7 51

11 2007 F 67 10.0 * + + 111-29 -73.8 8.3 53

12 2008 F 54 10.3 * - + 359-151 -57.9 9.2 5

13 2008 F 52 10.5 * + + 67-93 +38 8.9 47

14 2008 M 67 10.7 - + 76-28 -63.1 9.0 51

15 2008 F 51 10.7 * - + 99-28 -71.7 8.9 54

16 2008 F 58 10.5 + 89-45 -49.4 9.0 15

17 2009 F 71 11.8 * - + 198-85 -57 9.8 26

18 2009 M 78 11.8 + + 321-61 -80.9 8.8 33

19 2009 F 55 11.5 - + 312-59 -81 9.8 6

20 2009 F 61 10.9 - + 428-67 -84.3 9.1 34

21 2010 F 50 10.8 * + - 175-74 -57.7 9.5 27

22 2010 F 51 10.7 * + + 152-46 -69.7 9.4 18

23 2011 F 76 11.6 + + 124-27 -78.2 9.5 14

24 2011 F 55 11.3 * + + 126-52 -58.7 9.7 15

25 2011 M 66 11.2 * + + 149-26 -82.5 8.6 8

26 2012 F 68 11.3 * - + 207-30 -85.5 8.9 3

27 2012 F 61 11.5 * + + 360-91 -74.7 9.3 6

28 2012 F 53 12.6 + + 161-131-23 -85.7 9.5 7

29 2012 F 58 10.2 + + 134-25 -81.3 8.9 2

¹ se consideró desde la cirugía hasta último control de calcemia*pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos al momento de la cirugía

Tabla 1


Gráfico 1: Monitoreo intraoperatorio de PTH (pg/ml)

Solo dos pacientes no tuvieron caída de PTH mayor al 50 % a los 10 minutos. Uno de ellos (núme-

ro 13 en la tabla) tuvo un aumento en el valor de PTH, una minuciosa revisión de su cuello duran-

te la cirugía no permitió localizar otra glándula comprometida, la repetición de las imágenes en

el seguimiento post quirúrgico tampoco fue satisfactoria en localizar una potencial causa de per-

sistencia y la paciente lleva 47 meses de seguimiento en normocalcemia con valores de PTH simila-

res a los prequirúrgicos y sin causas evidentes de HPT secundario. El otro paciente (número 28)

tenía un adenoma voluminoso que requirió manipulación del mismo, la repetición de PTH en un

tiempo más tardío permitió observar la caída de PTH (gráfico 1). Esta es una causa descripta de

falso negativo en el monitoreo de PTHio.

Mas allá de la utilidad que tuvimos en los estudios de imágenes de localización y la utilidad de la

técnica de medición de PTHio en todos los casos, hubo cuatro pacientes donde el uso de esta téc-

nica tuvo un aporte adicional.

- 23 -



Caso A (número 3 de tabla 1)

El estudio de localización con Tc99-MIBI mostró captación focalizada en mediastino anterior (figu-

ra 1). La paciente fue operada por videotoracoscopía y no hubo utilidad en el uso de sonda de

detección gamma (gamma probe) por superposición de la actividad del adenoma con la captación

del miocardio. El tener imágenes preoperatorias con MIBI evitó una cervicotomía innecesaria. Al

tener una vía de abordaje totalmente diferente, el monitoreo de PTHio permitió descartar que

otras glándulas paratiroideas estuvieran comprometidas.

Figura1: imagen mediastinal con MIBI

- 24 -



Caso B (número 1 de tabla 1)

Paciente con antecedentes de hemitiroidectomía derecha 40 años antes, sin datos de anatomía

patológica. El estudio con Tc-MIBI mostró captación positiva en proyección del lóbulo tiroideo

derecho (figura 2), persistente en el tiempo. Ni las imágenes, ni el intento de punción permitieron

diferenciar entre un remanente del lóbulo tiroideo o paratiroides ubicada sobre el lecho tiroideo.

El monitoreo de PTHio permitió confirmar que se trataba de tejido paratiroideo.

Figura 2: imagen ubicada sobre el lecho tiroideo, anatomía modificada por cirugía tiroidea previa

- 25 -



Caso C (número 7 de tabla1)

Paciente con ecografía y centellografía con MIBI-Tc con imagen positiva por debajo polo inferior

derecho.

La biopsia por congelación mostró tejido con patrón folicular, pudiendo ser tejido tiroideo o ade-

noma paratiroideo con patrón folicular, hecho infrecuente. El monitoreo de PTHio permitió con-

firmar el origen paratirodeo y la anatomía patológica diferida el diagnóstico de adenoma parati-

roideo con patrón folicular (figura 3).

Figura 3: adenoma paratiroideo con patrón folicular

- 26 -



Caso D (número18 de tabla1)

Ambos estudios de localización fueron positivos pero en la ecografía se observó una masa quistica

5.2x1.4x2 cm, con engrosamiento de pared y aumento de vasos en la misma. En el estudio con MIBI

se observó la persistencia de una imagen más extensa de lo habitual por las características del ade-

noma (figura 4). Además del monitoreo de PTHio se realizó durante la cirugía medicion de PTH en

líquido de punción de la masa, con un valor de PTH superior a 5000, el valor sérico fue de 321 pg/ml.

Figura 4: la observación tardía luego del lavado de la glándula tiroidea, permite ver la porción sólida delquiste en una extensión diferente al clásico adenoma.

- 27 -



CONCLUSIONES

Los avances en imágenes preoperatorias y en laboratorio han ido cambiando progresivamente el

abordaje quirúrgico del hiperparatiroidismo primario.

Además nuevos fármacos ofrecen la posibilidad de controlar o mejorar el desarrollo de la enfer-

medad y sus complicaciones.

Desde el HPP asintomático descubierto en forma incidental, hasta el cáncer de paratiroides, existe

un amplio abanico de formas clínicas con diferentes implicancias.

Los diferentes consensos han ido fijando indicaciones quirúrgicas en pacientes asintomáticos,

sumado a los casos sintomáticos o con complicaciones generando un grupo de pacientes candida-

tos a cirugía cada vez mayor.

La mayoría de los pacientes con indicación de cirugía tienen como causa un adenoma productor

de PTH (80 % aproximadamente), lo que los hace candidatos potenciales a cirugías mínimamente

invasivas. Para este tipo de cirugías resultan indispensables las imágenes prequirúrgicas principal-

mente MIBI y ecografía, sumado al monitoreo intraoperatorio de PTH.

Las principales ventajas de su uso no radican tanto en mayores índices de curación, sino en el

menor índice de complicaciones, menor tiempo de cirugía e internación, sin incremento de los cos-

tos.

Independientemente de la técnica a utilizar lo que existe es una opinión unánime que el principal

predictor del éxito quirúrgico sigue siendo un cirujano entrenado en intervenciones de paratiroi-

des.

En nuestro caso el balance de las primeras 29 cirugías con medición de PTHio es ampliamente satis-

factorio, persistiendo todos ellos en normocalcemia. Además de las utilidades clásicas, en algunos

casos en particular, el uso de PTHio tuvo beneficios adicionales.

- 28 -



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NOTAS


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