Clínica quirúrgica II

Pie equino varo congénito

Definición

Deformidad congénita, en la cual el pie adopta una posición de flexión plantar, inversión, supinación y aducción.

Equino (equus): por su parecido al pie de un caballo.

Varus: girado hacia dentro.

Sinonimia• Bot

• Zambo

• Talipes equinovarus

• Clubfoot

• PEVAC

Epidemiologia

• Problema ortopédico mas común junto ala displasia de cadera.

• Prevalencia de 1 por cada 1000 nacidos vivos.

• Sexo masculino 2:1

• Compromiso bilateral 50%; 50% unilateral.

• Heredado en algunas familias de forma autosómica dominante.

Etiología

Factores intrínsecos intrauterinos Genotipo

Compresión intrauterina Cromosomas 2, 3, 4,7, 13, 18 ?

Ambiente caluroso 20-30 % con historia familiar

Consumo de alcohol, tabaco y drogas No ligado al sexo (cromosoma Y)

Radiación electromagnética

Teorías • Hipócrates; adopción de esa posición durante la etapa intrauterina.

• Defecto primario en el plasma germinal del astrágalo

• Alteraciones primarias de los tejidos blandos de las unidades neuromusculares que determinan secundariamente alteraciones Oseas.

Fisiopatología • Incremento de la fibras de colágeno y fibroblastos en ligamentos y tendones.

• Distribución anormal de la fibras musculares.

• Músculos mas pequeños y cortos lo que provoca una tracción excesiva del tibial posterior, soleo y gemelos, tibial anterior y los flexores de los huesos largos de los dedos.

• Los ligamentos posteriores y mediales del tobillo y tarso están engrosados y rígidos por lo que mantienen los huesos calcáneo y navicular en aducción e inversión.

• El estrágalo se encuentra en flexión plantar severa y su cuello esta deformado medial y plantar, con la cabeza en forma de cuña.

• El hueso navicular se desplaza medialmente llagando a tocar el maléolo tibial. La parte anterior del calcáneo esta debajo de la cabeza del astrágalo.

Cuadro clínico • RN y adultos no tratados.

•Deformidad de grado variable.

• Arteria tibial anterior hipotrofia.

• Evidente atrofia de la musculatura de la pantorrilla.

• Puede tener incluso la mitad del tamaño normal.

• 4 formas clínicas:• Equino.• Varo.• Aducción.• Torsión tibial interna.

Formas clínicas

Equino: El pie adopta una posición en flexión plantar, la punta desciende y el talón asciende.

Formas clínicas

Varo:Desviación compleja que consiste en:

• Aducción e inversión del calcáneo por debajo del astrágalo:

• Elevación del borde interno del pie y baje el externo.• Arrastra consigo al cuboides y navicular.• Articulación subtalar (subastragalina).

Formas clínicas

Aducto: Desviación del antepie hacia la línea media del cuerpo, teniendo el eje de movimiento en las articulaciones tarso-metatarsianas.

La planta del pie adopta forma de riñon.

Formas clínicas

Torsión tibial interna Rotación de la porción distal de la tibia en el plano transverso, que hace que el maléolo peroneo se adelante con respecto al tibial.

Formas clínicas

Los componentes básicos de la malformación son las deformidades en:

Equino, varo y aducción acompañadas generalmente de torsión tibial interna.

La totalidad puede estar en equino y varo con el antepie en aducción y deformidad en cavo.

O menos grave, ligeramente equino y varo.

Clasificacion:

•De fácil corrección mediante manipulación.•Postural o prenatalFlexible •Cambios estructurales que tienen un trasfondo genético.Rígido

• Asociado a enfermedades neuromusculares y síndromes.

Embrionario/ teratógeno

Diagnostico

Clínico, al momento del nacimiento, ya que de esto depende un buen pronóstico.

Complementación radiológica, su principal utilidad no es el diagnostico, sino la evaluación de los resultados

Radiología Proyección dorso plantar, con corrección máxima:

Se debe medir el ángulo que forman el eje longitudinal del astrágalo con el calcáneo que debe ser de 20 a 40 grados.

Si este ángulo disminuye a menos de 20 grados es sinónimo de PEVAC.

Proyección lateral, con corrección máxima: Considerar como normal un ángulo astrágalo

calcáneo de 25 a 50 grados.

Es anormal si se presenta una angulación de menos de 25 grados.

Tratamiento • Objetivo: Corrección de la deformidad.

• Pie plantígrado• Equilibrado• Indoloro• Funcional

• Tratamiento conservador y quirúrgico.

Tratamiento conservador• Inicio temprano cuando los ligamentos son mas pasibles de ser elongados.

•En caso de deformidad postural los padres deben participar activamente mediante manipulaciones hasta lograr la corrección, el pie se mantiene con ortesis tipo Denis Browne.

•En los casos irreductibles se utilizan yesos mediante el uso de la técnica de Ponseti la cual lleva un orden con el fin de evitar la deformidad en mecedora (dorsiflexion a nivel del retropié).

1. Corrección de la aducción del antepie.2. Corrección del talón varo.3. Corrección del quino del retropié.

Técnica de Ponseti 2 fases: Tratamiento y Mantenimiento

Tratamiento :•Manipulación suave y cambio de yeso semanalmente.•Manteniendo el pie en la posición corregida.•El talón nunca se manipula directamente.•Suelen ser necesarios 5-6 yesos.•Con el ultimo yeso la mayoría de los niños 70% necesita tenotomía percutánea del tendón de Aquiles para recupera la flexión dorsal del pie.•El yeso final se aplica con el antepie en abducción máxima y en 15° de dorsiflexion.

Mantenimiento:

Al retirar el ultimo yeso se para al niño en una ortesis que mantiene el pie en su posición correcta abducción y dorsiflexion.

•Consiste en unos zapatos montados en una barra en 70° de rotación externa y 15° de dorsiflexion.

•La distancia entre los pies es de 2,5 cm mayor que la anchura de los hombros.

•Se lleva 24 hrs al día por 3 semanas y despues para dormir durante 2-3 años.

Tratamiento quirúrgico • Cuando el tratamiento conservador falla.

• Realizarlo entre los 4-12 meses de edad.

•Existe una considerable variedad de técnicas quirúrgicas las cuales se pueden englobar en 2 grupos:

•Liberación posterolateral.•Liberación posteromedial.

•Esta liberación abarca tendones, ligamentos y capsula del retro, medio y antepie.

Despues dela cirugia el tratamiento continua con el uso de un zapato pronador de horna recta durante el día y barra de Denis Browne nocturna de 2-3 años.

Mantener un control periódico.

Un buen porcentaje se resuelve satisfactoriamente.

Pronostico:• En general bueno.

• Los padres deben aceptar que el pie nunca será totalmente normal habrá:

• Hipotrofia.• Pie de menor tamaño que el contralateral.• Limitación de la movilidad. (cirugia deficiente)