CONTRALORÌA- TRIBUNALES Y MUNICIPIO OLGA ALVAREZ LEIVA ABOGADO CONCEPCION 2011.
Plan de atención al · 2011-2015 2011. Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat ... Carlos Leiva...
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Plan de atención alIctus en la
Comunitat Valenciana 2011-2015
2011
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat© de la presente edición: Generalitat, 2011© de los textos: los autores
ISBN: 978-84-482-5455-1Depósito Legal: V-382-2011
Imprime: IPL, S.L. Tel. 962 590 036. La Pobla Llarga.
Este proyecto ha sido financiado a cargo de los fondos para la cohesión territorial 2010 del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, que fueron aprobados en el CISNS de 10 de febrero de 2010 como apoyo a la Estrategia en Ictus del SNS.
Coordinación Mª Luisa Carrera Hueso Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de SaludAmparo Rufino Valor Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de SaludPablo Rodríguez Martínez Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud Asesores Mª Rosario Beseler Soto Hospital La Magdalena CastellónJuan Gallud Romero Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de SaludDaniel Geffner Sclarsky Hospital General CastellónAida Lago Martin Hospital La Fe de ValenciaCarlos Leiva Salinas Hospital General AlicanteConsuelo Maraver Lora Departamento de Alicante-Hospital GeneralRosa Maria Pérez Mencia Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de SaludAlejandro Ponz de Tienda Hospital Clínico de ValenciaAmparo Romero Martínez Hospital General ValenciaPepa Soler Leyva Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud Revisores Dirección General Asistencia Sanitaria. Agencia Valenciana de Salud Maria José Aviles Martínez Lola Cuevas Cuerda Carmen Puchalt Sanchis Servicios de Emergencias Sanitarias Mercedes Carrasco Gonzalez Manuel Gonzalez Sal Luis Roberto Ortiz Jorge Departamentos de Salud Guillermo Ferran Martinez Rafael Garcia Dolz Joaquín López Moreno Melchor Hoyos Garcia Jose Martínez Soriano Manuel Montanchez Morera Sociedades Científicas Instituto Médico Valenciano (IMV) Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias CV (SEMES-CV) Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria CV (SEMERGEN-CV) Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria (SVMFiC) Sociedad Valenciana de Medicina Física y Rehabilitación (SVMFyR) Sociedad Valenciana de Neurología (SVN)
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ÍNDICE
PRESENTACIÓN ................................................................................................ 7
PRÓLOGO............................................................................................................ 9
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 11 ORGANIZACIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN AL ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA .......................................................................... 13
1.- ANÁLISIS DE SITUACIÓN DEL MANEJO DEL ICTUS ....................... 15
2.- ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO Y DE LA ATENCIÓN SANITARIA AL ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA .............................................................................................. 29
2.1. Cadena asistencial del Ictus ................................................................. 32
2.2. Código Ictus ........................................................................................... 35
3.- OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS DEL PLAN DE ATENCIÓN AL ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA ................................... 65
4.- EVALUACIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN AL ICTUS ........................ 81 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 93
ANEXOS ............................................................................................................... 95
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El Ictus es una de las enfermedades neurológicas más prevalentes y la principal causa de discapacidad en el adulto. Es también una de las que más gasto sanitario genera, tanto durante la fase aguda como pos-teriormente, y tiene un elevado coste indirecto en pérdida de capaci-dad laboral del paciente y de sus cuidadores, en adecuación domicilia-ria y en servicios sociales.
Los datos sobre el Ictus a nivel nacional nos dicen que su incidencia es algo más alta en los varones que en las mujeres y aumenta progresiva-mente con la edad.
Las tasas crudas de incidencia anual varían entre 132 y 174 por cien mil habitantes para todas las edades. Desagregadas por género, estas tasas de incidencia son de 218 en varones y 127 en mujeres.
En la Comunitat Valenciana en los últimos años, las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares han mostrado una clara tendencia a la disminución tanto en el sexo masculino como en el femenino, pero aún así, la enfermedad cerebrovascular es la primera causa de muerte de la mujer y la segunda en el hombre, con tasas por encima de 50 y cerca de 60 por cada cien mil habitantes respectivamen-te.
Durante muchas décadas la atención a los pacientes que sufrían un Ic-tus se limitó a proporcionarles unos cuidados básicos, esperando, en la fase aguda, la evolución natural del cuadro e intentando recuperar sus capacidades funcionales mediante actividades de rehabilitación.
Desde 1990, la mortalidad del Ictus ha experimentado un descenso pro-gresivo, tendencia similar a la registrada en otros países desarrollados, gracias a los avances en la atención clínica y a los progresos obtenidos en el diagnóstico y control de los factores de riesgo relacionados con el Ictus. Este descenso en la mortalidad por Ictus se ha acompañado de un incremento de los ingresos hospitalarios por esta patología.
Por otro lado, la cada vez mayor supervivencia a la fase aguda del Ictus se ha acompañado de un gran incremento en la carga asistencial y de
PRESENTACIÓN
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dependencia. Si no se modifica y adecua esta tendencia, actuando con medidas de prevención secundaria y terciaria en todos los niveles en que puede ser abordado el problema, el actual sistema asistencial y social se puede convertir en insostenible, tanto desde el punto de vista económico como de repercusión social.
La atención al Ictus representa, hoy día, un parámetro clave del fun-cionamiento de un servicio sanitario, y las bajas tasas de mortalidad y morbilidad aguda por esta causa suponen un indicador de calidad en la atención sanitaria.
El presente Plan de Atención al Ictus pretende organizar los dispositi-vos asistenciales necesarios para garantizar que los ciudadanos de la Comunitat Valenciana dispongan de todos aquellos recursos que han demostrado disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida en los pacientes que sufren un Ictus.
En el Plan se recogen aspectos como:
• El control de los factores de riesgo relacionados con la enfermedad cerebrovascular, por ser en ellos dónde se pueden conseguir los ma-yores avances en el control de esta patología.
• La información sobre el reconocimiento de los síntomas de alarma al paciente, a los profesionales de atención primaria, a los servicios de urgencia extrahospitalarios, a las urgencias hospitalarias y a los servicios y secciones de neurología de los hospitales que atienden pacientes con Ictus.
• Los sistemas de transporte urgente al hospital y el manejo en urgen-cias (código Ictus extra e intrahospitalario).
• Los diferentes niveles asistenciales hospitalarios: hospital con equi-pos de Ictus (EI), hospital con unidades de Ictus (UI) y hospital de referencia, en función de su cartera de servicios.
Es pues un Plan integrador e implementador, que nace de la eviden-cia y que aporta valores a pacientes y a profesionales pues mejora la accesibilidad al sistema sanitario, disminuye los tiempos de respuesta, mejora las comunicaciones y coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, utiliza las TICs y del que en definitiva, la gran beneficia-da, es la sociedad valenciana que disfruta de una sanidad científica-mente avanzada, pero sobre todo una sanidad humanizada tanto para los pacientes como para los profesionales.
Manuel Cervera TauletConseller de Sanitat
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Es una satisfacción prologar el Plan de atención al Ictus en la Comuni-tat Valenciana 2011-2015, los cambios acaecidos en el tratamiento del paciente con Ictus, así como la importancia del factor tiempo, de su ca-rácter multidisciplinar y de los buenos resultados obtenidos, las expe-riencias de las unidades de Ictus de los hospitales General de Alicante, la Fe de Valencia, Consorcio hospital General de Valencia y Hospital General de Castellón, obligan de acuerdo a los principios de equidad y sostenibilidad, que todos los pacientes con Ictus, permanente o tran-sitorio, han de tener el mismo grado de acceso a una atención acorde con el momento evolutivo de su enfermedad, con independencia del lugar donde vivan.
El sistema sanitario público de la Comunitat Valenciana organiza la asistencia sanitaria distribuyendo a la población en 24 áreas geográfi-cas, denominadas Departamentos de Salud. Cada uno de ellos cuenta con un hospital que debe atender a todos los ciudadanos que residen en el mismo. No todos los hospitales tienen las mismas características en cuanto a dotación y cartera de servicios, si bien todos están dotados de Unidades o Servicios de Neurología.
Cada departamento de salud es el responsable de toda la asistencia sanitaria en su demarcación geográfica, incluyendo el conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción de salud, integrando para ello los centros de salud y con-sultorios, las unidades de apoyo, los centros sanitarios integrados, los hospitales y centros de especialidades.
La red sanitaria de la Comunitat Valenciana cuenta también con cinco hospitales de atención a crónicos y larga estancia (HACLE) y los servi-cios de emergencia con el SES que es provincial.
La atención al Ictus se enmarca como una prestación más de los depar-tamentos de salud de la Agencia Valenciana de Salud y se organiza en distintos niveles de complejidad según la cartera de servicios de cada departamento.
PRÓLOGO
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Para coordinar y promover el acceso del paciente a un completo rango de actividades y servicios, la atención al Ictus requiere del diseño de un proceso cuyos componentes principales son:
- Educación comunitaria,- Prevención primaria,- Notificación y respuesta de los servicios médicos de emergencia,- Diagnóstico y tratamiento hospitalarios,- Prevención secundaria y- Rehabilitación.
En la elaboración de este Plan se han contemplado:
• Los sucesivos planes de Salud de la Comunitat Valenciana, funda-mentalmente el III Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2010-2013 recientemente presentado.
• La “Estrategia del Ictus del SNS”.
• El “Protocolo de consenso para la atención al Ictus en fase aguda en la Comunitat Valenciana” elaborado por las sociedades valencianas de Neurología, de Medicina de Familia y Comunitaria, de Médicos de Atención Primaria y de Medicina de Urgencias y Emergencias y el Instituto Médico Valenciano.
• El “Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus–Comunitat Valenciana (PA-SI-CV)”, propuesto por la Sociedad Valenciana de Neurología.
• Las recomendaciones de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física en la rehabilitación del Ictus.
Asume también el objetivo que para el año 2015 propone la Declara-ción Helsingborg [2006] de que todos los pacientes con Ictus deberán tener acceso a una atención específica en la fase aguda del Ictus, ini-ciando la rehabilitación apropiada y las medidas de prevención secun-daria adecuadas.
Luis Rosado BretónSecretario Autonómico de Sanitat
Gerente AVS
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La supervivencia a la fase aguda del Ictus, es cada vez mayor, y ello conlleva una gran carga asistencial y de dependencia. En el año 2009, 9.701 pacientes ingresaron por esta patología de forma urgente en los hospitales públicos de la Comunitat Valenciana, lo que supuso aproxi-madamente 1 Ictus por cada 552 habitantes y una ocupación media diaria de 233 camas.
La tendencia de la afección es creciente, relacionado con el compor-tamiento de la población, cada vez mas envejecida, en la Comunitat Valenciana, el 11,67% de la población tiene mas de 70 años (570.315 habitantes).
Una de las claves para el éxito en la atención del Ictus es la rapidez con la que se detectan los síntomas iniciales y se contacta con los sistemas de emergencias médicas. Este hecho, demostrado con un alto grado de evidencia científica, obliga al sistema sanitario a generar cambios organizativos, para que los pacientes que sufren una enfermedad ce-rebrovascular sean atendidos con medios adecuados y eficientes que permitan conseguir los mejores resultados en salud.
El Plan de Salud de la CV 2010-2013, contempla entre sus objetivos,
Disminuir la morbimortalidad por Ictus.
Mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por Ictus.
Con esta finalidad, la asistencia sanitaria contempla:
La prevención, que es realizada por los profesionales de los Centros de Salud y tiene el objetivo de detectar, tratar y controlar los factores de riesgo vascular, potenciando una sociedad mas saludable y conse-cuentemente, con menor tasa de frecuentación del accidente cerebro-vascular.
El programa del Adulto Sano, establecido en 2003 para la población de mas de 40 años, con el cribado de la hipertensión, de la diabetes y de las dislipemias, localiza a la población de riesgo.
INTRODUCCIÓN
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La optimización de la asistencia en la fase aguda. La máxima: “tiempo es cerebro” se convierte en el motor de la dinámica asistencial, pues el cerebro tiene un tiempo de respuesta limitado ante la agresión y sobre este tiempo, que nunca puede ir mas allá de las tres/cuatro horas, giran los cambios asistenciales que se han protocolizado.
Para que la asistencia al Ictus pueda darse en toda la CV con la urgencia debida y con equidad para todos los ciudadanos, necesita estar organi-zada, necesita una red asistencial direccional, para que independiente-mente del lugar en que sobrevenga, se alerten los niveles asistenciales responsables de su asistencia.
La cadena asistencial de atención al Ictus: paciente-emergencias-hos-pital, que alerta a todos los niveles asistenciales (Atención Primaria, CICU, SES, urgencias hospitalarias y Unidad de Ictus) se pone en mar-cha con el desencadenamiento del Código Ictus.
El Código Ictus, es un protocolo que permite la rápida identificación, notificación y traslado inmediato de los pacientes con Ictus al hospital y que permite la coordinación entre servicios, todo ello repercutirá en un mejor pronóstico para el paciente.
Las Unidades de Ictus, son unidades de cuidados intermedios, con ca-rácter multidisciplinar, con dependencia orgánica de los servicios de neurología, que optimizan las estrategias diagnósticas, aplican trata-mientos específicos e inician precozmente la rehabilitación del paciente.
La Rehabilitación del paciente que ha sufrido un Ictus, debe iniciarse desde la fase aguda y continuar en la fase subaguda y crónica, con un plan preestablecido.
Un protocolo asistencial que precisa una cadena asistencial tan plural, requiere de la capacitación de los profesionales de los diferentes nive-les asistenciales, por lo que se han establecido jornadas de formación y capacitación de los profesionales, desde la DGAS y la EVES.
Finalmente quiero agradecer a todo el equipo redactor el trabajo reali-zado y a los profesionales y sociedades científicas su inestimable cola-boración.
Maria Luisa Carrera HuesoDirectora General de Asistencia Sanitaria
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El presente documento se estructura en cuatro partes y una serie de Anexos, en los que se profundiza en aspectos concretos.
Primera parte.- Análisis de situación de la atención al Ictus en la Co-munitat Valenciana:
Concepto y clasificación del Ictus.
Los factores de riesgo del Ictus.
Morbilidad atendida del Ictus.
Segunda parte.- Organización del sistema sanitario público y de la asistencia al paciente con Ictus en la Comunitat Valenciana:
Las unidades de Ictus y los equipos de Ictus.
Organización de los hospitales para la atención de la fase aguda del Ictus.
El código Ictus.
Cadena asistencial del Ictus.
Manejo extrahospitalario de la fase aguda del Ictus en Atención Primaria.
Manejo extrahospitalario de la fase aguda del Ictus: Actuación de los servicios de emergencia.
Manejo hospitalario de la fase aguda del Ictus.
La rehabilitación del paciente con Ictus.
Planes de cuidados de enfermería en el Ictus.
ORGANIZACIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN AL ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA
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Tercera parte.- Desarrollo de los objetivos generales y específicos, lí-neas de actuación y recomendaciones técnicas.
Desarrollar estrategias para la prevención primaria del Ictus.
Desarrollar estrategias para la prevención secundaria del Ictus.
Mejorar la asistencia sanitaria de la fase aguda de los accidentes cerebro-vasculares.
Adecuar la asistencia sanitaria a domicilio de los pacientes con Ictus.
Conseguir la máxima autonomía funcional posible de los pacien-tes con Ictus.
Lograr una adecuada información de los pacientes, familiares y cuidadores de los pacientes con Ictus.
Potenciar la Formación e Investigación en Ictus.
Cuarta parte.- Sistema de información y Evaluación del Plan.
1 Análisis de situacióndel manejo del Ictus
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CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DEL ICTUS
Llamamos enfermedades cerebro-vasculares (ECV) a todas las altera-ciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular. Su manifesta-ción aguda se conoce con el término Ictus.
El Ictus es el trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del encéfalo.
Las ECV se clasifican en diversos subtipos siguiendo criterios clínicos, topográficos, patogénicos, diagnósticos y pronósticos1.
Según su mecanismo de producción, las ECV pueden dividirse en dos grandes grupos2:
- la isquemia cerebral (80- 85 %) y
- la hemorragia intracraneal (15-20%).
1. La isquemia cerebral puede ser focal o global:
La isquemia cerebral global tiene su origen en un descenso del flujo sanguíneo de todo el encéfalo, como ocurre con la parada cardíaca.
Según la duración del proceso isquémico, clásicamente, se consideran dos tipos de isquemia cerebral focal: el ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.
Según la causa subyacente, se distinguen varias categorías clínicas de infarto cerebral3:
1 Ver Anexo I. Tabla 1.- Clasificación de las enfermedad cerebro-vasculares según su for-ma de presentación clínica (NINDS, 1990).
2 Ver Anexo I. Figura 1.- Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su natu-raleza.
3 Ver Anexo I. Tabla 2.- Clasificación de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiológicos.
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- Infarto aterotrombótico: Arteriosclerosis de arteria grande.- Infarto cardioembólico. - Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial: Infarto lacunar. - Infarto cerebral de causa inhabitual. - Infarto cerebral de origen indeterminado.
Los infartos cerebrales también se pueden clasificar según su topogra-fía. Dependiendo del vaso afectado, la localización del infarto será dis-tinta y los síntomas y signos serán asimismo diferentes4.
2. Las hemorragias cerebrales o hematomas son extravasaciones de sangre hacia el parénquima cerebral. La etiología más frecuente es la hipertensión arterial.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) primaria es la extravasación de sangre primaria y directamente al espacio subaracnoideo. La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma, y típicamente provoca cefalea brusca e intensa, signos meníngeos y alteración del nivel de conciencia.
FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS
Se han encontrado vínculos epidemiológicos claros entre los Ictus y múltiples factores de riesgo que se potencian entre sí y con frecuencia se presentan asociados. Algunos de estos vínculos no son modificables, pero muchos otros sí lo son.5 6
La detección y modificación de los factores de riesgo es fundamental para la prevención de la enfermedad vascular cerebral: prevenir un primer Ictus o AIT (prevención primaria), y para prevenir recurrencias después de un primer episodio (prevención secundaria).
Factores de riesgo vascular modificables La prevención primaria del Ictus está orientada a la actuación sobre los factores de riesgo vascular modificables.
La hipertensión arterial es, después de la edad, el factor de riesgo más importante para experimentar Ictus, tanto isquémicos como hemorrá-gicos. Dada su alta prevalencia y su elevado potencial de riesgo para Ictus (riesgo relativo > 4), tiene un alto riesgo atribuible en la población.
4 Ver Anexo I. Tabla 3.- Clasificación topográfica de los infartos cerebrales (Oxfordshire Community Stroke Project, 1991).
5 Ver Anexo II Tabla 1: Factores de riesgo de los Ictus isquémicos.6 Ver Anexo II Tabla 2: Factores de riesgo de los Ictus hemorrágicos.
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Los restantes factores de riesgo (el tabaquismo, la diabetes, la dislipe-mia, la obesidad y la inactividad física) presentan grados de asociación más moderados.
Los avances conseguidos en el control de los pacientes con hipertensión arterial o diabetes mellitus, así como la disminución del porcentaje de fumadores en la última década, han contribuido de manera determi-nante al descenso de la mortalidad por Ictus.
Además, las intervenciones preventivas no reducen únicamente el ries-go de experimentar un Ictus, sino también el riesgo de infarto de mio-cardio y de enfermedad arterial periférica.
Factores de riesgo vascular no modificables
Los factores de riesgo no modificables identifican aquellos sujetos con un riesgo más elevado de padecer un Ictus y que pueden beneficiarse de un control más riguroso de los factores modificables.
La edad es el principal factor de riesgo no modificable de Ictus. La inci-dencia de Ictus se duplica cada década a partir de los 55 años. A partir de los 75 años las tasas específicas de mortalidad vascular por grupo de edad sitúan al Ictus como la primera causa de muerte.
La presencia de antecedentes familiares también se asocia con un riesgo elevado de Ictus.
En cada paciente se debe valorar de forma individual el riesgo de Ictus mediante el empleo de escalas de perfil de riesgo.
Las tablas para el cálculo del riesgo vascular más difundidas en nues-tro entorno son7: la tabla de Framingham, la tabla REGICOR (Registre Gironí del COR), y la tabla SCORE (Systematic Coronary Risk Evalua-tion). En nuestra Comunitat, la más utilizada y disponible en la historia clínica electronica de SIA-Abucasis, es la tabla de Framingham. Estas tablas calculan el riego por sexo y por edad y, consideran, adicional-mente, las cifras de presión arterial, las cifras de colesterol, el estado de fumador y, en ocasiones, la presencia de diabetes.
En personas con factores de riesgo no modificables, en especial en pa-cientes de edad avanzada y con antecedentes familiares de Ictus, se re-comienda la monitorización y el control más estricto de los factores de riesgo vascular modificables.
7 Ver Anexo III Tablas para el cálculo del riesgo vascular.
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Las personas en las que existe evidencia de enfermedad vascular pre-via tienen, independientemente del cálculo obtenido en las tablas, un riesgo vascular elevado y deben ser objeto de estrategias preventivas y terapéuticas más intensivas.
MORBI-MORTALIDAD ATENDIDA DEL ICTUS EN LA COMUNI-TAT VALENCIANA:
Los datos sobre el Ictus a nivel nacional nos dicen que en España la incidencia de Ictus, es algo más alta en los varones que en las mujeres y aumenta progresivamente con la edad. Las tasas crudas de incidencia anual varían entre 132 y 174 por 100.000 para todas las edades. Des-agregadas por género, estas tasas de incidencia son de 218 en varones y 127 en mujeres.
La incidencia del AIT es más difícil de conocer, porque un porcentaje importante de las personas que sufren estos accidentes no consultan al médico. En un estudio “puerta a puerta” realizado en el departamento de salud de Alcoi se calculó una incidencia anual de 280 por 100.000 en la población mayor de 20 años.
Con respecto a la prevalencia del Ictus, los datos en nuestro país la si-túan en torno al 2% en mayores de 20 años (estudio realizado en el departamento de salud de Alcoi). La prevalencia del AIT entre los ma-yores de 65 años se sitúa alrededor del 2%.
En la Comunitat Valenciana, en los últimos años, las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares han mostrado una clara tendencia a la disminución tanto en el sexo masculino como en el femenino.
Según el Sistema de información poblacional (SIP) en septiembre de 2010 la población de la Comunitat Valenciana era de 5.228.291 habi-tantes, con la distribución por edad y sexo que se observa en la pirámi-de de población y un índice de envejecimiento (población de 65 y más años sobre el total) de 16,88.
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En nuestra comunitat, el 11.67% de la población tiene más de 70 años (unos 570.000 habitantes). Para el año 2050 se prevé que España será una de las poblaciones más envejecidas del mundo, lo que conllevara un incremento de la incidencia y prevalencia de este tipo de enferme-dad en los próximos años, dado que las tres cuartas partes de los Ictus afectan a pacientes mayores de 65 años.
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.Casos anuales según edad.
Tabla: Pirámide de población de la CV. Fuente: Sistema de Información Po-blacional, septiembre de 2010
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En el año 2009, ingresaron en los hospitales públicos de la CV 9.701 pacientes con el diagnóstico de Ictus (1 Ictus por cada 552 habitantes aproximadamente), que ha supuesto una ocupación media hospitalaria por día de 233 camas. La oclusión de las arterias cerebrales ha sido el diagnóstico más frecuente.
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.Nº de casos anuales según patología.
2005 2006 2007 2008 2009
Enfermedad cerebrovascular aguda
Accidente cerebrovascular agudo mal definito 818 396 274 301 364
Hemorragia intracraneal 1.995 2.062 2.201 2.274 2.258
Oclusión de arterias cerebrales 3.878 3.946 5.483 5.586 5.631
Enfermedad cerebrovascular, otra y mal definida 229 88 34 32 28
Isquemia cerebral transitoria 1.514 1.441 1.423 1.561 1.422
TOTAL 8.434 8.933 9.415 9.754 9.701
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Los hospitales que más casos han atendido han sido La Fe, el Hospital General de Alicante, el Hospital Clínico de Valencia, el Hospital Gene-ral de Valencia, el Hospital de la Ribera, el Hospital Dr. Peset, el Hospi-tal de Elx y el Hospital General de Castellón.
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.Nº de casos anuales según Departamento y Hospital.
2005 2006 2007 2008 200901 H. Vinarós 73 74 95 96 11702 H. Gral. de Castelló 373 423 592 632 630
H. Prov. de Castelló 7 15 14 10 16
03 H. La Plana (Villarreal) 235 223 257 222 318
04 H. Sagunt 270 287 296 291 289
05 H. Clínic de Valencia 684 740 725 696 702
H. Malva-Rosa (Valencia) 6 1 506 H. Arnau de Vilanova 222 465 451 463 440
07 H. La Fe 853 863 771 884 790
08 H. Requena 138 124 108 154 113
09 H. Gral. de Valencia 645 681 665 641 598
10 H. Dr. Peset 444 460 643 621 576
11 H. La Ribera 549 563 485 577 593
12 H. Francesc de Borja (Gandia) 350 385 324 382 307
13 H. Marina Alta (Denia) 274 249 275 305H. Marina Salud (Denia) 304
14 H. Lluís Alcanyis (Xàtiva) 198 289 256 235 222
H. Ontinyent 64 83 73 81 92
15 H. Verge dels Lliris (Alcoi) 261 272 255 255 217
16 H. Vila-Joiosa 319 361 354 347 281
17 H. Sant Joan 379 393 401 348 355
18 H. Gral. de Elda 422 463 424 452 491
19 H. Gral. d'Alacant 688 623 774 772 728
20 H. Gral. d'Elx 570 530 497 515 554
21 H. Vega Baja (Orihuela) 410 367 367 328 364
22 H. Torrevieja 312 442 458
23 H. Manises 146
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ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.Promedio de casos anuales en cada Departamento de Salud y Hospital.
Promedio de casos anuales
01 H. Vinarós 9102 H. Gral. de Castelló 530
H. Prov. de Castelló 1203 H. La Plana (Villarreal) 25104 H. Sagunt 28705 H. Clínic de Valencia 709
H. Malva-Rosa (Valencia) 206 H. Arnau de Vilanova 40807 H. La Fe 83208 H. Requena 12709 H. Gral. de Valencia 64610 H. Dr. Peset 54911 H. La Ribera 55312 H. Francesc de Borja (Gandia) 35013 H. Marina Alta (Denia) 221
H. Marina Salud (Denia) 6114 H. Lluís Alcanyis (Xàtiva) 240
H. Ontinyent 7915 H. Verge dels Lliris (Alcoi) 25216 H. Vila-Joiosa 33217 H. Sant Joan 37518 H. Gral. de Elda 45019 H. Gral. d'Alacant 71720 H. Gral. d'Elx 53321 H. Vega Baja (Orihuela) 36722 H. Torrevieja 24223 H. Manises 29
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De los ingresos, el 54% han sido hombres y el 46% restante, mujeres.
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.Nº de casos anuales según género.
Hombre Mujer
2005 54% 46%
2006 53% 47%
2007 55% 45%
2008 55% 45%
2009 54% 46%
2009 54% 46%
TOTAL 54% 46%
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En el 75% de los ingresos, el destino al alta es el domicilio.
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.Casos según circunstancias de alta
La estancia media de los pacientes ingresados con Ictus en nuestros hospitales se ha mantenido en 9 días a lo largo del periodo analizado, con la siguiente distribución según las circunstancias al alta:
Estancia media
Alta voluntaria 4
Centro asistido 14
Domicilio 8
Exitus 8
Fuga 6
Hospital agudos 19
Hospitalización 12
Hospitalización a domicilio 14
Otras 14
Traslado media/larga estancia 25
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En el 15% de los ingresos por Ictus se ha producido el fallecimiento del paciente, siendo mayor la mortalidad en las mujeres (51%) que en los hombres (49%).
ICTUS EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2005-2009.Nº de exitus por género
Hombre Exitus
Mujer Exitus
2005 49% 624 51% 655
2006 48% 623 52% 680
2007 50% 692 50% 702
2008 48% 675 52% 745
2009 50% 692 50% 688
2 Organización del sistema sanitario público y de la atención sanitaria al Ictus en la Comunitat Valenciana
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D. Vinaròs
D. Castelló
D. Sagunt
D. Requena
D. Dénia
D. Alcoi
D.Elda
D. Elx-Hospital Gª
D. Elx-Crevillent
D. Orihuela
D. Torrevieja
D. Alacant-Hospital Gª
D. la Marina Baixa
D. Alacant-Sant Joan d'Alacant
D. Manises
D. la Ribera
D. GandiaD. Xàtiva-Ontinyent
D. la Plana
D. València-Arnaude Vilanova-Llíria
D. València-Hospital Gª
D. València-Clínic-la Malva-rosaD. València-la FeD. València-Doctor Peset
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
El sistema sanitario público de la Comunitat Valenciana organiza la asistencia sanitaria distribuyendo a la población en 24 Departamentos de Salud. Cada uno de ellos cuenta con un hospital dotado de Unidad o Servicio de Neurología.
Departamentos de Salud de la Comunitat ValencianaVinaròsCastellónLa PlanaSaguntoValencia – Clínico – MalvarrosaValencia – Arnau de Vilanova – LlíriaValencia – La FeRequenaManisesValencia – Hospital GeneralValencia – Doctor PesetLa RiberaGandiaDéniaXàtiva – OntinyentAlcoiLa Marina BaixaAlicante – Sant Joan d’AlacantEldaAlicante – Hospital GeneralElx – Hospital GeneralElx - CrevillentOrihuelaTorrevieja
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La red hospitalaria de la Comunitat Valenciana cuenta también con cin-co hospitales de atención a crónicos y larga estancia (HACLE), uno en la provincia de Castellón, dos en la de Valencia y dos en la de Alicante:
Castellón La Magdalena
ValenciaDr. MolinerPadre Jofre
AlicanteSan Vicente del RaspeigLa Pedrera (Denia)
Los Servicios de emergencias sanitarias (SES) son servicios de ámbito provincial encargados de la gestión y coordinación de la atención ur-gente extrahospitalaria.
La atención al ICTUS se enmarca como una prestación más de los de-partamentos de salud y se organiza en distintos niveles de complejidad según la cartera de servicios de cada departamento. 2.1. CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS
El gran reto de la asistencia sanitaria actual al Ictus es evitar demoras en la instauración del tratamiento. La inmediata identificación de los sín-tomas o signos de la enfermedad, su rápido traslado al centro hospita-lario adecuado y una correcta coordinación de los servicios posibilitan un mejor pronóstico de la enfermedad, al conseguir ganancias de salud en cuanto a discapacidad o muerte.
Está demostrado que un planteamiento asistencial integral, multidis-ciplinar y especializado dirigido al paciente con Ictus se acompaña de una disminución de la mortalidad y de la intensidad de las secuelas.
La atención sanitaria al Ictus en su fase aguda debe prestarse por me-dio de recursos asistenciales integrados en una red implantada en todo el territorio de la Comunitat Valenciana, que involucre a los dos niveles asistenciales (integración asistencial de atención primaria y hospitalaria) y a distintas áreas geográficas (integración inter-depar-tamental).
Esto requiere el establecimiento de formas de colaboración entre los ni-veles asistenciales que operan en los departamentos de salud y también entre los distintos departamentos de salud, que permitan una mejor atención y una mayor optimización de los recursos.
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La secuencia del proceso sería:1. Reconocimiento de signos o síntomas.2. Contacto con los servicios sanitarios.3. Traslado inmediato a los centros adecuados, siguiendo el protocolo
del código Ictus.
Surge así el concepto de, “Cadena asistencial del Ictus” cuyos compo-nentes principales se detallan en la tabla de la pagina siguiente.
Si bien los Ictus requieren de ingreso hospitalario durante su fase agu-da, la organización de los servicios ha de considerar los diferentes mo-mentos de la enfermedad y todos los niveles de asistencia, garantizando la atención a los pacientes independientemente del lugar donde estén.
La planificación de la atención del Ictus debe incluir:- El desarrollo de sistemas de transporte de emergencias que garanti-
cen el traslado inmediato de los pacientes a centros acreditados, y en el tiempo indicado según los procesos nosológicos.
- La atención urgente por neurólogos expertos en el tratamiento del Ictus.- El desarrollo y consolidación de equipos y unidades de Ictus que
apliquen protocolos diagnósticos y terapéuticos consensuados. - La presencia en las unidades de Ictus de camas para la monitoriza-
ción semi-intensiva de los pacientes que reciban tratamiento fibrino-litico o que requieran cuidados especiales por las características de su enfermedad cerebrovascular.
En la cadena asistencial del Ictus es fundamental la interconexión precisa entre los servicios de emergencia extrahospitalarios e intrahospitalarios.
Para la correcta atención a paciente con Ictus son de gran utilidad las guías de práctica clínica y los protocolos de actuación. Existen guías de práctica clínica elaboradas por instituciones y sociedades profesionales y que se encuentran disponibles en Internet o publicadas por las dife-rentes organizaciones.
Es también conveniente establecer Programas de seguimiento de los pa-cientes que han sufrido un Ictus, en los que una de las opciones terapéuti-cas a contemplar, tras el Ictus, es la hospitalización domiciliaria, como una atención especializada de rango hospitalario proporcionada a pacientes cuyo mejor lugar terapéutico es su domicilio y que les permite mantenerse en su medio y evitar los riesgos derivados del ingreso hospitalario.
La provisión de unos cuidados continuados después del alta hospitala-ria por parte del personal de enfermería entrenado y especializado en Ictus, principalmente en las técnicas educativas y de apoyo, produce beneficios tangibles para los pacientes y los cuidadores.
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Tabla: CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS
Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. MSC. 2008. Modificado.
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2.2. CÓDIGO ICTUS
El código Ictus es un protocolo de actuación multidisciplinar que per-mite la rápida identificación de los síntomas y signos del Ictus, la notifi-cación y el traslado inmediato de los pacientes con Ictus al hospital más idóneo, estableciendo mecanismos que faciliten la coordinación entre los servicios y que posibiliten un mejor pronóstico.
El objetivo principal del código Ictus es conseguir un acceso rápido de la persona que sufre un Ictus al medio hospitalario para realizar el tra-tamiento correspondiente, si es posible, antes de las 4 horas y 30 minu-tos del comienzo de los síntomas y, en todo caso, realizar las medidas diagnósticas y terapéuticas pertinentes lo antes posible por un equipo especializado.
La activación del código Ictus se realiza por profesionales sanitarios ante la sospecha de un posible caso de Ictus. Todo contacto personal o telefónico de un paciente o familiar con cualquier centro de salud, ur-gencias, emergencias u hospital, activará la derivación inmediata a los equipos y unidades adecuadas a sus necesidades.
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Modalidades de código Ictus- Código Ictus extrahospitalario:El código Ictus extrahospitalario es el procedimiento de actuación pre-hospitalaria, basado en el reconocimiento precoz de los signos y sínto-mas de un Ictus, la priorización de cuidados y el traslado en el menor tiempo posible a un hospital (previamente alertado) de los pacientes con Ictus, candidatos a beneficiarse de un tratamiento precoz y de cui-dados especiales en una unidad de Ictus. Posibilita que pueda ponerse en marcha el proceso intrahospitalario de diagnóstico y cuidados mien-tras llega el paciente.
El código Ictus ha de cumplir una serie de características:
- Consideración de Ictus como emergencia médica: Entendemos que con el código Ictus se da prioridad a aquellos pacientes que puedan ser susceptibles de tratamiento agudo y de una terapia de reperfusión y que, por extensión, aquellos que finalmente no lo sean puedan be-neficiarse de otros tratamientos específicos en una unidad de Ictus.
- Reconocimiento precoz de un posible Ictus isquémico, mediante for-mación específica del personal sanitario.
- Cuidados específicos en la atención al Ictus manteniendo al enfermo en una situación clínica adecuada que haga posible el tratamiento más idóneo a su llegada al hospital.
- Priorización en el traslado, poniendo a disposición el recurso más avanzado y rápido posible.
- Coordinación con el resto de los eslabones de la cadena asistencial según el procedimiento operativo del centro de coordinación e infor-mación de urgencia (CICU).
Implica una serie de acciones a realizar por los servicios de emergen-cias, que disponen de telefónico de acceso y de protocolos informatiza-dos para, a través de palabras guía, dar una respuesta concreta y asig-nar el nivel de prioridad según criterios prefijados, y la comunicación previa a la unidad de Ictus del Hospital receptor.
- Código Ictus Intrahospitalario:Se produce como consecuencia de la aplicación del código extrahospi-talario o a la llegada de un Ictus a la puerta de urgencia del hospital.
Pone en funcionamiento un equipo de facultativos específico que prio-riza al paciente con Ictus y supone la puesta en marcha de actuaciones y procedimientos prefijados en el hospital.
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Es útil en la fase aguda del Ictus, reduciendo los tiempos de latencia tanto pre como intrahospitalarios hasta la mitad, permitiendo así el tra-tamiento de reperfusión con fibrinólisis a un mayor porcentaje de pa-cientes de forma más precoz, lo que se traduce en una mejor evolución clínica del paciente.
Criterios de inclusión y exclusión para la activación del código IctusPara conseguir un uso efectivo y eficiente de los medios se establecen una serie de criterios de inclusión y exclusión de pacientes que los ha-gan susceptibles de ser incluidos dentro del protocolo código Ictus8:
- Criterios de inclusión para la activación del código Ictus
1. Edad >18 años.
2. Diagnóstico clínico de sospecha de Ictus isquémico mediante la es-cala de Cincinnatti 9.
3. El momento del comienzo de los síntomas ha sido confirmado sufi-cientemente por la unidad de emergencias sanitarias desplazada y es inferior a 4 horas y 30 minutos (270 minutos)
Se considerará momento de inicio de los síntomas, la última vez que se vio al paciente normal. No se deberían incluir pacientes en los que vemos los síntomas y signos al despertarse, siendo la última vez que se vio en condiciones normales antes de acostarse.
4. El traslado hasta el hospital adecuado para el tratamiento del Ictus puede efectuarse en menos de tres horas y media desde el inicio de los síntomas.
5. Autosuficiente para las actividades básicas de la vida diaria (AVD). Se valora como autosuficiente si para el periodo inmediatamente anterior al inicio de los síntomas contesta “SÍ” a las tres preguntas siguientes:
• ¿Caminaba solo/a?• ¿Se vestía solo/a?• ¿Se aseaba solo/a? ¿Su aseo personal lo realizaba sólo/a?
8 Ver ANEXO IV9 Ver ANEXO IV. Tabla 2
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- Criterios de exclusión para la activación del código Ictus1. Paciente en coma.
a. Valoración del nivel de conciencia mediante la Escala de coma de Glasgow < 910.
b. Valoración del nivel de coma mediante la Escala Motora Simpli-ficada = 011.
2. Crisis epiléptica al inicio de Ictus. Si no se presencia preguntar si el paciente ha tenido convulsiones.
3. Cirugía mayor o traumatismo grave en las últimas 2 semanas. Des-cartar preguntando si ha sido operado o ha tenido un traumatismo grave en las dos últimas semanas.
4. Hemorragia cerebral o infarto cerebral en últimos 3 meses. Descar-tar si ha tenido un “ataque cerebral”.
5. Sangrado gastrointestinal o urinario en el último mes a través de la boca (hemoptisis o hematemesis) recto/ ano (melenas) o la orina (hematuria).
6. Tratamiento actual con anticoagulantes (Acenocumarol ó Dabiga-tran).
7. Descartar la hipoglucemia. Los pacientes con hipoglucemia en las fases tempranas pueden presentar signos neurológicos focales que pueden imitar el accidente cerebrovascular.
Agentes implicados en el código Ictus
En la puesta en marcha del código Ictus, están implicados:
1. El propio paciente o familiares o personas que convivan con él, que deberán reconocer rápidamente los signos de alarma para realizar la llamada al Centro de Información y Coordinación de Urgencias (CICU), en el menor tiempo posible.
2. El CICU del Servicio de Emergencias Sanitarias, que debe reconocer la gravedad del problema y activar el medio de transporte necesario para un rápido traslado a un centro hospitalario con unidad de Ictus o con medios adecuados de tratamiento, teniendo en cuenta la “ven-tana terapéutica” de 3-4,5 horas para el tratamiento de reperfusión.
3. El personal médico y de enfermería de atención primaria, adecua-damente formado, para reconocer una llamada directa de una per-sona que ha sufrido un Ictus y ponerse en contacto con el CICU. Si el paciente se presenta en el centro de Salud, estabilizar el paciente y realizar la llamada al CICU, advirtiendo de un posible código Ictus.
10 Ver ANEXO IV. Tabla 311, Ver ANEXO IV. Tabla 4
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4. Los neurólogos de los centros hospitalarios correspondientes, que serán avisados tras movilizar el medio de transporte, para que pre-paren los medios adecuados para un correcto y rápido diagnóstico y tratamiento de la patología.
ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA AL ICTUS: UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUSEl mejor conocimiento de la fisiopatología de la isquemia cerebral, los avances tecnológicos en el ámbito del diagnóstico y la aparición de me-didas terapéuticas eficaces han requerido la organización de equipos multidisciplinares entrenados en la atención a esta patología. Surgen así las unidades y los equipos de Ictus.
La unidad de Ictus La unidad de Ictus (UI), o unidad funcional cerebrovascular, es una unidad hospitalaria situada en un área geográfica bien definida, inte-grada por un equipo multidisciplinar especializado, entrenado en el cuidado de los pacientes con Ictus; dispone de protocolos de actuación y manejo del paciente basado en la mejor evidencia científica existente y de personal y servicios diagnósticos las 24 horas del día.
Se considera que la unidad de Ictus debe estar coordinada por un neu-rólogo.
La unidad de Ictus dispone de un número de camas suficiente para dar servicio a la población asignada y tratar entre 350-1000 Ictus al año.Los objetivos de la Unidad de Ictus son:
- Optimizar las estrategias diagnósticas urgentes para reducir el tiempo desde el inicio del Ictus hasta la acción médica terapéutica.
- Dar tratamiento específico adaptado a subtipos de Ictus, etiología, localización y tamaño.
- Monitorizar mediante protocolos claramente definidos la situa-ción clínica y neurológica para prevenir complicaciones o minimi-zarlas, comenzando una prevención secundaria y rehabilitación precoz.
Las guías de practica clínica europeas y españolas recomiendan el in-greso de la mayoría de pacientes con Ictus, transitorio o establecido, de menos de 24 horas de evolución en la Unidad Ictus, pudiéndose exceptuar aquellos pacientes con demencia previa avanzada o con en-fermedad terminal diagnosticada.
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El equipo de IctusEl equipo de Ictus representa el nivel básico de atención al Ictus. Se constituye en los hospitales en los que el número de pacientes con Ictus no justifica la existencia de unidades de Ictus.
Esta formado por un grupo multidisciplinar de especialistas que, sin disponer de una estructura permanete físicamente delimitada, colabora en el diagnóstico y tratamiento del paciente con Ictus, y cuenta con pro-tocolos de cuidados sistematizados. Tiene una base hospitalaria.
El número de profesionales que integran el equipo será diferente según el grado de complejidad del hospital y su composición variará a lo lar-go de la enfermedad para adaptarse a las necesidades del paciente en la fase aguda y durante el proceso de rehabilitación.
Estará a cargo de un neurólogo responsable, coordinando y dando apo-yo profesional en las diferentes fases de la enfermedad.
ORGANIZACIÓN DE LOS HOSPITALES PARA LA ATENCIÓN DE LA FASE AGUDA DEL ICTUS
Los hospitales que atienden Ictus en su fase aguda han de estar prepa-rados para asistir a estos pacientes. La red asistencial de los Departa-mentos de Salud debe organizarse para asegurar un acceso equitativo a esta atención y con el objetivo de coordinar esfuerzos y asegurar el mayor rendimiento de cada eslabón de la cadena asistencial del Ictus.El grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Socie-dad Española de Neurología propone tres niveles de atención hospita-laria al Ictus.
• Hospitales con equipos de Ictus.
• Hospitales con unidad de Ictus.
• Hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del Ictus.
Los Hospitales de la Agencia Valenciana de Salud se dotaran de acuer-do a la estratificación propuesta.
- Atención prestada por equipos de Ictus:
Los equipos de Ictus deben estar preparados para diagnosticar y tratar los Ictus, sabiendo cuándo derivar al paciente a otro nivel asistencial. Su principal y fundamental característica es la rápida disponibilidad del personal que lo compone12.
12 Ver ANEXO V: se detalla Equipamiento y dotación de los Hospitales con Equipos de Ictus
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Por no tener un tamaño suficiente, los hospitales con equipos de Ictus posiblemente no tengan atención continuada de neurología 24 horas, lo que puede limitar la aplicación de determinados tratamientos específi-cos en fase aguda.
Estos hospitales tienen que desarrollar planes para colaborar con los hospitales con unidad de Ictus y con los hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del Ictus, incluyendo compromisos de trans-ferencia.
En los casos previamente determinados en los protocolos de deriva-ción interhospitalaria, deberá desplazarse al paciente a un hospital con unidad de Ictus o a un hospital de referencia, para la aplicación de de-terminados tratamientos y/o tecnologías. Una vez completado el trata-miento de la fase aguda, el paciente volverá al hospital de origen para completar el proceso.
- Atención prestada por la Unidad de Ictus:
Las unidades de Ictus contarán con el personal, infraestructura y pro-gramas necesarios para estabilizar y tratar a la mayoría de los pacientes con Ictus durante su fase aguda. Contarán con todos los medios diag-nósticos necesarios y con atención continuada de neurología para po-der administrar cualquier tratamiento en esta fase de la enfermedad las 24 horas del día. A ellas son trasladados directamente desde urgencias los pacientes que cumplen con los criterios de ingreso en la misma por indicación del neurólogo. Proporcionaran la atención sanitaria a nivel uni o multidepartamental13.
Para su correcto funcionamiento es vital que los servicios de emergen-cias sanitarias estén coordinados con la unidad de Ictus.
Aunque estos centros proveen una alta calidad en la atención a los pa-cientes, algunos pacientes con formas de Ictus complejas, pueden re-querir de un mayor nivel de atención especializada así como de recur-sos técnicos no disponibles en este tipo de hospitales.
- Atención prestada en hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del Ictus de pacientes de alta complejidad:
Se lleva a cabo en hospitales que, además de disponer de unidades de Ictus están dotados con el personal, infraestructura y programas nece-
13 Ver ANEXO V: se detalla Equipamiento y dotación de los Hospitales con Unidades de Ictus.
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sarios para diagnosticar y tratar a los pacientes con formas complejas de Ictus que requieren una atención médica y quirúrgica altamente es-pecializada14 como el intervencionismo arterial.
Están ubicados en hospitales de alta tecnología o terciarios.
Deberán tener implantada una vía clínica, protocolo o proceso asisten-cial de atención al Ictus que incluya como mínimo:
• Los procesos diagnósticos, médicos y quirúrgicos necesarios, así como algoritmos de decisión y tiempos máximos de realización de neuroimagen, fibrinolisis, prevención de tromboembolismo y otros.
• Los cuidados estandarizados de enfermería.
• El proceso de rehabilitación precoz con valoración de déficit y de dis-capacidad e inicio de tratamiento.
• Atención neuroquirúrgica y neurorradiológica intervencionista.
• El profesional (gestor de casos u otra figura) que coordine el proceso asistencial y planifique la respuesta a las necesidades que le surgen a los pacientes durante el proceso.
Siguiendo el esquema propuesto, la red hospitalaria de la Comunitat Valenciana se organiza en distintos niveles de asistencia hospitalaria del Ictus con hospitales con equipos de Ictus, hospitales con Unidades de Ictus y Hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del Ictus y delimita las actuaciones de cada centro en cada momento de la enfermedad.
Son•HospitalesconEquiposdeIctus, los hospitales de: Vinaroz, La Pla-
na, Sagunto, Arnau de Vilanova, Manises, Requena, Dr. Peset, La Ribera, Gandia, Denia, Xativa, Alcoi, Vilajoiosa, San Joan, Elda, Elx-Crevillent, Orihuela y Torrevieja.
•HospitalesconUnidaddeIctus, los hospitales: Hospital General de Castellon, Clínico de Valencia, Hospital La Fe, Hospital General de Valencia, Hospital General de Alicante, Hospital de Elx.
•HospitalesdereferenciaparaeldiagnósticoytratamientodelIctuslos hospitales: Hospital Clínico de Valencia, Hospital La Fe, Hospital General de Valencia, Hospital General de Alicante.
14 Ver ANEXO V: se detalla Equipamiento y dotación de los hospitales de referencia para el diagnóstico y tratamiento del Ictus de pacientes de alta complejidad.
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Esta red cuenta también con unidades de daño cerebral sobrevenido en los hospitales de atención a crónicos y larga estancia (HACLE) de la Magdalena de Castellón y del Dr. Moliner de Valencia. Actualmente se prevé la próxima apertura de una unidad en el Hospital de San Vicente del Raspeig, y está en proyecto la del Hospital la Pedrera de Denia, de Alicante.
La red hospitalaria y los sistemas de emergencia extrahospitalaria de-ben estar coordinados y disponer de protocolos de actuación para que los pacientes que lo requieran sean derivados directamente, o traslada-dos, al hospital más adecuado para la atención de su patología.
Para que los pacientes tengan acceso al tratamiento aplicable en las Uni-dades de Ictus, se han reorganizado las áreas geograficas asignadas a los hospitales y se ha trazado un plan de derivaciones interhospitalario, Cada una de las unidades Ictus en la Comunitat Valenciana atiende a los pacientes de determinados equipos de Ictus, manteniendo el objeti-vo de que las zonas básicas dispongan de un equipo o unidad de Ictus en una isócrona que permita el acceso en 60 minutos por el medio de transporte que se haya establecido, lo que compone una red asistencial de Unidades o Equipos de Ictus bien organizada.
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Unidades o Equipos de Ictus bien organizada
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Nuevas posibilidades en la atención al paciente con Ictus
Diversas formas de telemedicina y servicios de transporte, incluyen-do transporte aéreo cuando está indicado, pueden facilitar la interco-nexión entre los servicios sanitarios, permitiendo que servicios distan-tes geográficamente colaboren en la atención de los pacientes con Ictus.El teleictus hace posible que los hospitales que no disponen de un ser-vicio de atención neurológica continuada en su servicio de urgencias, puedan proporcionarlo. La conexión entre los centros hospitalarios con unidad de Ictus y los hospitales de departamento permite que el neuró-logo pueda visualizar, en tiempo real, la imagen radiológica del pacien-te para evaluar e indicar las terapias adecuadas a los enfermos durante las primeras horas de la fase aguda del Ictus cerebral.
Gracias a un sistema de videoconferencia entre ambos centros, un neu-rólogo dirige y valora la exploración de un paciente afectado de Ictus en fase aguda. El neurólogo dispone de todos los datos y las pruebas diagnósticas e interacciona con el paciente por medio de la imagen y la voz.
La implementación de consultas de teleictus, en asociación con progra-mas de educación y entrenamiento para los profesionales de los servi-cios de emergencia, puede incrementar la utilización del tratamiento fibrinolitico en hospitales que no disponen de servicios de neurología especializados las 24 horas del día.
El teleictus conlleva un proceso de innovación tecnológica e integración horizontal entre hospitales y el impulso del trabajo en red se orienta al paciente y a la mejora de los resultados asistenciales. La iniciativa tam-bién mejora la equidad de la prestación sanitaria y la accesibilidad de los ciudadanos a los servicios de salud.
Es una forma de actuación ante el Ictus que esta demostrando buenos resultados y que debe desarrollarse en nuestra Comunitat Autonoma.
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Algoritmo general de atención al Ictus
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Manejo extrahospitalario de la fase aguda del Ictus: 1. Actuación de los equipos de atención primaria
El adecuado manejo del Ictus en su fase aguda por parte de los médicos de atención primaria, consiste en la identificación, tratamiento inicial y traslado al hospital del paciente con sospecha de Ictus.
La prioridad es el traslado inmediato. Todos los pacientes con sospecha de AIT o Ictus agudo deben remitirse de forma urgente a un hospital en coordinación con el CICU.
Mientras se produce el traslado, en los centros de atención primaria y en los PACs se llevarán a cabo las siguientes actuaciones:
Confirmar que el paciente cumple los criterios de inclusión de un “Có-digo Ictus” extrahospitalario y realizar aviso inmediato a los Centros de Información y Coordinación de Urgencias (CICU) para un traslado inmediato y correcto al centro hospitalario adecuado.
Las circunstancias que sugieren un Ictus son:
- Inicio reciente de un déficit motor o sensitivo en cara o extremidades.
- Alteraciones del lenguaje de reciente comienzo: dificultad para ha-blar o entender.
- Pérdida súbita de la visión en uno o ambos ojos.
- Cefaleas de inicio repentino y sin causa aparente muy intensa: “La peor que he tenido”.
- Dificultad brusca para la deambulación o alteraciones del equilibrio y coordinación.
Se recomienda el uso de tablas o escalas para un diagnóstico más preci-so como la Escala de Cincinnati15, que valora la asimetría facial, altera-ciones del lenguaje y parálisis del brazo, con una sensibilidad del 66% y una especificidad del 87% para reconocer a un paciente con Ictus.
En el caso del episodio isquémico transitorio (AIT) es necesario estable-cer un diagnóstico diferencial con las patologías que se detallan en la siguiente tabla.
15 Ver ANEXO IV. Tabla 2
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Mediante la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias deben recogerse los síntomas y signos observados, así como la hora de inicio de los mismos y el grado de afectación del nivel de conciencia y del déficit observado en el momento de atención.
Asegurar la viabilidad de la vía aérea, consiguiendo una correcta oxi-genación.
Mantener al paciente semiincorporado (35-45º) siempre que no haya disminución del nivel de conciencia, para evitar la broncoaspira-ción. Retirar las posibles prótesis dentarias que lleve el paciente.
Si llegara el caso, comenzar maniobras de reanimación cardiopul-monar (RCP).
Si existe una saturación de oxígeno < 92% administraremos oxígeno en gafas nasales (2-4 l/min.) o mascarilla.
Comprobar el estado cardiocirculatorio
Si el paciente presenta un cuadro de insuficiencia cardiaca que com-promete la perfusión tisular, comenzar el tratamiento mediante el uso de maniobras básicas y/o avanzadas.
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No es aconsejable tratar las arritmias en pacientes con Ictus en aten-ción primaria excepto si ponen en peligro la vida del paciente.
Canalizar vía venosa en brazo no parético, si no provoca demora en el traslado del paciente.
Siempre se utilizará suero fisiológico. Solamente se usará glucosado en caso de hipoglucemias. Cuidado con sobrecargas de volumen, sobre todo en pacientes con patología cardiaca de base.
Control de la presión arterial
La hipertensión (HTA) es una respuesta fisiológica del organismo para intentar mantener una buena perfusión en las zonas perilesio-nales y nunca se reducirá de forma brusca.
Se recomienda el uso con cautela de antihipertensivos si la sistólica es mayor de 185 mmHg y la diastólica mayor de 110 mmHg. Se evi-tarán descensos mayores del 20% .
La hipotensión arterial es rara en el Ictus agudo; se debe intentar localizar la causa y tratarla porque puede aumentar el tamaño de la lesión durante la fase aguda. Administrar soluciones cristaloides.
Control de la glucemia
Se recomienda la medición de glucemia digital en todo Ictus. Des-cartar la hipo o hiperglucemia.
Tratar su elevación, con insulina rápida, con el objetivo de conse-guir la euglucemia, por ser un factor de mal pronóstico o un factor de riesgo para el incremento de la morbilidad y mortalidad tras el accidente cerebrovascular.
Las hipoglucemias pueden asemejarse a un Ictus, y si aparecen de-ben tratarse de manera inmediata con infusión de glucosado al 10%-20% o glucosa 33% hasta conseguir cifras normales.
Control de la temperatura corporal
La fiebre empeora el pronóstico, por lo que se debe intentar mante-ner al paciente con temperaturas inferiores a 37,5ºC Se recomienda iniciar el tratamiento antipirético si la temperatura axilar es >37,5ºC.
NO utilizar AAS en ningún caso.
Investigaremos las posibles causas subyacentes.
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MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DE LA FASE AGUDA DEL IC-TUS: 2. ACTUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS SA-NITARIAS (SES)
En la fase extrahospitalaria, la activación del código Ictus (CI) se centra-liza en el Centro de Información y Coordinación de Urgencias (CICU), que notifica telefónicamente al Neurólogo del hospital de destino el traslado inmediato del paciente con sospecha de Ictus.
Los profesionales del CICU que reciben el aviso telefónico deben in-terpretar los datos facilitados, sospechar un Ictus mediante preguntas dirigidas, activar un Código Ictus, comunicar la situación al neurólogo del hospital de destino y disponer el traslado prioritario del paciente.
Fases del plan de actuación
1. Sospecha telefónica de Ictus.
2. Protocolo telefónico de detección / Preactivación del codigo Ictus.
3. Asignación del recurso de transporte sanitario.
4. Valoración in situ de la sospecha / Activación del codigo Ictus.5. Registro del proceso asistencial en CORDEX.
1. Sospecha telefónica de IctusEl objetivo es identificar síntomas guía a partir de los datos proporcio-nados en un contacto telefónico.
La combinación de la evidencia recogida puede agruparse en una serie de palabras y síntomas guía que, empleados por un alertante, debe po-ner “en guardia” al teleoperador CICU para iniciar el protocolo telefó-nico de sospecha de Ictus:
1. Embolia. “Le ha dado una embolia” “Le ha dado un ataque”.
2. Desviación de la boca. “Se le tuerce la boca”.
3. Debilidad o adormecimiento repentino de la mitad de la cara.
4. Debilidad o adormecimiento repentino de un brazo o/y una la pier-na. “Se le ha dormido una pierna”, “Se le ha dormido un brazo”.
5. Dificultad repentina para hablar, pronunciar o entender palabras. ”Habla enredada”.
6. Dificultad repentina para caminar, inestabilidad, pérdida de balance o de coordinación al estar de pie o al caminar. “Se va de lado, lo he-mos tenido que sentar” “Se ha caído, se ha desplomado”.
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7. Confusión repentina, alteración repentina de estado mental.
8. Pérdida de visión o “visión doble” repentina en uno o ambos ojos.
9. Aparición de dolor de cabeza de forma brusca.” Dolor de cabeza y posteriormente ha vomitado”.
10. Disminución brusca del nivel de conciencia/pérdida de conciencia.
2. Protocolo telefónico de detección de la sospecha
Ante una sospecha telefónica de Ictus, el teleoperador CICU cumpli-mentará el protocolo telefónico de detección de la sospecha de Ictus16.
En el interrogatorio telefónico, en caso de duda sobre el cumplimiento de algún criterio, se considerará que el paciente lo cumple.Al finalizar las preguntas se comunicarán los siguientes consejos:1. Si el paciente está inconsciente y respira, colocarlo en posición late-
ral de seguridad.
2. No dar medicamentos ni líquidos.
3. No dejarlo sólo. Necesita vigilancia constante.
4. Aflojar la ropa que le oprima.
5. Si presenta convulsiones, tratar que no se golpee la cabeza. No me-ter nada a la fuerza en la boca.
6. Que reúna todos los medicamentos que esté tomando el paciente y los informes de alta de hospitales.
2.1. Pre-activación del código Ictus (precódigo Ictus)Cumplimentado el protocolo telefónico de sospecha se preactivará el Código Ictus cuando se cumplan los criterios de pre-activación del Có-digo Ictus17.
La pre-activación del CI se realizará llamando telefónicamente al hos-pital de destino, para ello el médico-coordinador CICU hablará perso-nalmente con el neurólogo de guardia informándole de la sospecha y del tiempo aproximado de confirmación o no de la sospecha. Los Médi-cos Coordinadores del CICU deberán disponer de un listado telefónico permanentemente actualizado de los Neurólogos de los Hospitales.
16 Ver ANEXO VI. Tabla 117 Ver ANEXO IV. Tabla 2
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3. Asignación del recurso de transporte sanitario
El Ictus es una indicación de urgencia de alta prioridad en los servicios de emergencias y es un criterio de transporte inmediato.
Teniendo en cuenta estas consideraciones el CICU pondrá a disposición el recurso más avanzado y rápido posible.
4. Valoración in situ de la sospecha de Ictus
La valoración in situ del paciente validará la pre-activación telefónica y evaluará el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión18.
La aplicación de los instrumentos de detección: escala de Cincinnatti19, escala de Glasgow20, y Escala Motora Simplificada21, de los criterios de inclusión y criterios de exclusión, se realiza por el personal sanitario y personal no sanitario entrenado específicamente, desplazados al lugar. Si la valoración la hace un equipo SAMU confirmará o no la activación del Código Ictus al CICU, procediendo a la estabilización y traslado al hospital, si procede.
Si la valoración la hace un conductor-camillero, aplicará la Escala Moto-ra Simplificada (SMS)22, contrastará los resultados con el Médico-coor-dinador CICU y seguirá las indicaciones del M-C respecto al traslado.
El esquema de la valoración in situ es aplicable también cuando el aler-tante es cualificado (médico de atención primaria, médico de hospital a domicilio,…). El médico coordinador contrastará con el facultativo los criterios de activación del código Ictus, antes de proceder a la activa-ción del hospital y traslado del paciente.
4.1. Activación código Ictus extrahospitalarioLa activación del CI se confirma cuando la unidad asistencial (SAMU/SVB) desplazada al lugar documenta y valida que se cumplen los crite-rios de activación del código Ictus extrahospitalario23.
En caso de duda sobre el cumplimiento de cualquier criterio se supondrá que el criterio de inclusión se cumple o el de exclusión no se cumple.
18 Ver ANEXO IV. Tabla 219 Ver ANEXO IV. Tabla 220 Ver ANEXO IV. Tabla 321 Ver ANEXO IV. Tabla 422 Ver ANEXO IV. Tabla 423 Ver ANEXO IV. Tabla 1
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El médico-coordinador CICU de acuerdo con los resultados de la va-loración in situ procederá a activar un Código Ictus (o desactivar la pre-activación del Código Ictus). Al activar un Código Ictus volverá a llamar al neurólogo del hospital alertado, dará traslado de la infor-mación pertinente y le comunicará la hora estimada de llegada de la unidad al hospital.
5. Registro del proceso asistencial en cordex
El código de la CIE -9-Modificación Clínica con que se codificará el có-digo Ictus para los servicios de emergencias extrahospitalarios será 434. Oclusión de arterias cerebrales.Cuando no se trate de un código Ictus, otros códigos utilizables son:
435 Isquemia cerebral transitoria (incluye ataque isquémico transitorio).
436 Enfermedad cerebrovascular aguda, pero mal definida.
MANEJO HOSPITALARIO DE LA FASE AGUDA DEL ICTUS
El tratamiento del Ictus comienza con el reconocimiento de que es una emergencia neurológica, incluso aunque los síntomas sean ligeros y transitorios.
Los hospitales que atiendan a pacientes con Ictus deben disponer de un protocolo de atención al Ictus que establezca pautas de actuación homogéneas, contrastadas con las evidencias científicas disponibles, para conseguir reducir la morbimortalidad y secuelas, y de vías clínicas eficientes para identificar y valorar de forma rápida a los pacientes con un Ictus potencial. El objetivo es decidir el tratamiento dentro de los primeros 60 minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias del hospital.
En el manejo hospitalario de estos enfermos podemos diferenciar:
1. Atención en Urgencias Hospitalarias
El objetivo en el área de urgencias es detectar aquellos pacientes con Ictus agudo subsidiarios de tratamiento fibrinolítico, valorar la afecta-ción neurológica, hacer un diagnóstico etiológico y evitar y tratar las complicaciones que presenta el paciente.
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DIAGRAMA DEL PROCESO CODIGO ICTUS EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS SANITARIAS.
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Para ello estableceremos tres niveles de prioridad:
Prioridad I: Los pacientes con Ictus hiperagudo (< de 4 horas y 30 minutos) que cumplan los criterios de inclusión en código Ictus, serán sub-sidiarios de tratamiento fibrinolítico (rt-PA).
Se activará el CÓDIGO ICTUS, dando aviso al neurólogo de guardia o CICU si requiere transporte. La demora asistencial de-berá ser minima. El neurólogo estará en urgencias en < 15 minu-tos a partir de recibir el aviso.
En los centros que no haya neurólogo de guardia, se establecerá un protocolo de actuación para la remisión de enfermos urgentes a hospitales con unidades de Ictus, para el tratamiento fibrinolí-tico e ingreso.
Si el paciente finalmente no es susceptible de beneficiarse del tra-tamiento en la unidad de Ictus, se remitirá de nuevo al hospital de su departamento de salud.
Prioridad II: Pacientes con Ictus agudo (de 4 horas 30 minutos a 24 horas de evolución), no subsidiarios de tratamiento fibrinolítico, pero sí de otros tratamientos específicos.
Se aplicarán los protocolos diagnósticos y terapéuticos específi-cos, remitiéndose los casos seleccionados al centro de referencia según los criterios de actuación definidos para hemorragia suba-racnoidea, hemorragia cerebral con hidrocefalia o hemorragia en cerebelo.
Se seguirán las directrices generales de tratamiento para el Ictus agudo, ingresando cuanto antes si es posible en la unidad de Ic-tus.
Si el paciente finalmente no es susceptible de beneficiarse del tra-tamiento en la unidad de Ictus se remitirá de nuevo al hospital de su departamento de salud.
Prioridad III: Pacientes con más de 24 horas de evolución y estables. Se seguirá la misma pauta de la prioridad II, con ingreso en la sala general de Neurología.
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2. Criterios de ingreso hospitalarioLos pacientes con Ictus deben ser valorados por el neurólogo, quien en general decidirá el destino hospitalario del paciente. Según la situación clínica del paciente, la decisión se tomará en colaboración con los servi-cios de medicina interna, neurocirugía y cuidados intensivos.
Estudio y tratamiento del paciente con IctusAnte un paciente con un síndrome clínico de Ictus, se debe realizar una evaluación general y neurológica lo más rápidamente posible. Las prime-ras medidas deben ir dirigidas a mantener la estabilidad cardiorrespira-toria. El paso siguiente es elaborar un diagnóstico neurológico correcto mediante la anamnesis, la exploración y la realización de pruebas diag-nósticas.
En el examen físico, además de la exploración general es imprescin-dible la exploración neurológica completa. Es muy útil el empleo de escalas de valoración neurológica. La más utilizada es la escala de Ictus de la NIH (NIHSS)24.
Las exploraciones clínicas que deben estar siempre disponibles para poder evaluar correctamente a los pacientes con cuadro clínico compa-tible con Ictus son:
• Tomografía Computarizada (TC) o Resonancia Magnética (RM) Ce-rebral.
• Determinaciones de: glucemia, electrolitos y función renal, marcadores de isquemia cardiaca, hemograma completo, incluyendo recuento pla-quetar, tiempo de protrombina/INR, TTPA, saturación de oxígeno.
• ECG.• Ultrasonografía y/o angiografía por TC/RM (la angiografía conven-
cional está indicada sólo en casos seleccionados).
En determinados pacientes seleccionados será necesario realizar tam-bién otras exploraciones como son:
• Pruebas de función hepática.• Pruebas de alcoholemia y otros tóxicos.• Test del embarazo.• Gasometría arterial (si hay sospecha de hipoxia).• Radiografia de tórax (si hay sospecha de enfermedad pulmonar).• Punción lumbar (si hay sospecha de HSA y TC normal).
24 Ver ANEXO IV. Tabla 5
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• Electroencefalograma (si hay sospecha de crisis epilépticas).El tratamiento general del Ictus comprende una serie de medidas en-caminadas fundamentalmente a prevenir las complicaciones precoces y, junto con el tratamiento médico, a preservar la integridad de las célu-las en la periferia del núcleo del infarto (penumbra).
Las principales medidas generales durante la fase aguda del Ictus son:1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, mantener una correcta
oxigenación y evitar la broncoaspiración (test de disfagia).2. Monitorización cardiaca durante al menos las primeras 24 horas del
Ictus, ampliándose a 48–72 horas según criterios clínicos.3. Manejo correcto de la presión arterial.4. Mantener niveles de glicemia inferiores a 140 mg/dl.5. Tratamiento del edema cerebral y la hipertensión intracraneal (HTIC).6. Control de las infecciones y de la hipertermia.7. Conseguir un adecuado balance nutricional e hidroelectrolítico.8. Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda y embo-
lismo pulmonar.9. Tratamiento de las crisis comiciales.
El tratamiento específico del Ictus incluye25:1. Fibrinolisis.2. Tratamiento intervencionista.3. Tratamiento antitrombótico (antiagregantes plaquetarios, anticoa-
gulantes).
Volver a casa tras el Ictus es un proceso complejo y difícil para el paciente y su familia: el alta hospitalaria debe abordarse de forma individualizada y con la suficiente antelación. Se deben tener en cuenta las circunstancias familiares, las barreras arquitectónicas así como los recursos de atención médica, rehabilitación y sociales necesarios al alta. Es de especial interés la función de la enfermería para asegurar la transferencia correcta de los cuidados y manejo del paciente a los servicios comunitarios tras el alta hospitalaria. Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes deben ser evaluados para ‘‘determinar los equipamientos’’ o ‘‘adaptaciones’’ que pueden aumentar la seguridad y la independencia funcional.
Deben evaluarse regularmente las ‘‘necesidades de soporte social’’, tan-to de pacientes como de cuidadores.
25 Ver ANEXO VII. Tratamiento específico del Ictus.
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LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS
El Ictus es la principal causa de discapacidad grave en adultos: motora, sensitiva, visual, de lenguaje, cognitiva y emocional.
La rehabilitación (RHB) del paciente con Ictus es un proceso terapéu-tico limitado en el tiempo que intenta que la persona afectada desa-rrolle de nuevo su máximo potencial físico, psicológico y social. La re-habilitación disminuye la mortalidad, mejora el pronóstico funcional y favorece la rápida reincorporación del paciente al entorno familiar, social y laboral, reduciendo además los costes globales debidos a la enfermedad.
Además del propio paciente y su familia, en la rehabilitación participa un equipo multidisciplinario integrado por médicos especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales, que tra-bajan conjuntamente para conseguir los objetivos previamente mar-cados.
La RHB de un paciente que ha sufrido un Ictus es un proceso continuo, en el que la planificación de objetivos ha de estar coordinada a lo largo de las diferentes fases y los diferentes ámbitos de atención.
Entre los objetivos iniciales de la RHB en fase aguda destacan: propor-cionar el correcto posicionamiento postural, evitar las complicaciones derivadas de la inmovilidad, mantener eficazmente las funciones res-piratoria, deglutoria y esfinteriana, e iniciar medidas de estimulación precoz.
Hay que evaluar las necesidades de RHB en todos los pacientes lo antes posible tras su ingreso. Los pacientes con Ictus agudo que ingresan en una unidad de Ictus deben recibir RHB multidisciplinar coordinada.
La RHB debe iniciarse tan pronto como se haya establecido el diagnós-tico y se haya asegurado el control del estado vital, ya que los pacientes que han sufrido un Ictus deben ser movilizados tan pronto como sea posible y lo permita su situación clínica, en la primera semana tras el Ictus y, a ser posible, en las primeras 24-72 horas.
Hay evidencia de que la intensidad del tratamiento rehabilitador influ-ye en el resultado funcional. La intensidad debe ser la máxima que el paciente pueda tolerar y esté dispuesto a seguir.
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El proceso de intervención rehabilitadora debe incluir evaluación de la discapacidad del paciente y objetivos a corto y medio plazo, que sean realistas, acotados en el tiempo, de acuerdo con el paciente si su estado cognitivo lo permite, y con los familiares y/o cuidadores.
El periodo de tiempo en el que la recuperación tiene lugar y el grado que alzanza están claramente relacionados con la gravedad inicial del Ictus: a mayor gravedad inicial, menor recuperación y más lenta.
El mayor grado de recuperación neurológica del déficit tiene lugar en los tres primeros meses y la recuperación funcional en los seis primeros meses. El proceso de adaptación a la discapacidad y reintegración a la Comunitat puede ser más prolongado. A partir de los primeros seis me-ses del Ictus, en los pacientes con limitación de la actividad, debe eva-luarse la indicación de un periodo de RHB planificado por objetivos. De los seis a los doce meses se puede prolongar el tratamiento rehabi-litador si persisten objetivos funcionales. No existe evidencia científica en la actualidad de que en la fase crónica, considerada a partir de los doce meses después del Ictus se pueda recomendar tratamiento rehabi-litador. No obstante, cuando haya un deterioro funcional puntual, los pacientes han de tener acceso a los servicios de RHB, para ser atendidos con objetivos concretos acotados en el tiempo.
Los pacientes y sus cuidadores han de tener una participación activa en el proceso de RHB desde las fases iniciales, y el equipo de RHB debe garantizar la formación adecuada en el manejo y cuidados del paciente que ha sufrido un Ictus. La combinación de información con sesiones educacionales mejora el conocimiento y es más eficaz que la informa-ción por si sola.
Los programas de RHB intensiva hospitalaria que demuestran una mayor supervivencia y menor dependencia se caracterizan por corta estancia (entre 3 y 4 semanas), alta intensidad (mínimo tres horas de tratamiento rehabilitador diario) e intervención de un equipo multidis-ciplinario experto.
Cuando se hayan conseguido los objetivos propuestos, el paciente se mantenga sin cambios funcionales y no sea necesaria la atención medi-ca y de enfermería las 24 h, se planifica el alta hospitalaria precoz y se continúa el programa de RHB en el ámbito ambulatorio o domiciliario.Al alta hospitalaria, el paciente puede seguir su programa rehabilitador en régimen ambulatorio o bien, si las circunstancias funcionales impi-den su desplazamiento, en régimen domiciliario. En este último caso el equipo de RHB se desplaza a la residencia del paciente.
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La ubicación del paciente puede ir cambiando a lo largo del proceso de RHB, pero se debe garantizar la coordinación y la continuidad.
Para la valoración inicial del enfermo tras el episodio del Ictus y para su valoración final tras el alta después de su rehabilitación, se recomienda utilizar la escala de Rankin modificada que aporta información sobre el nivel de mejoría observado por el paciente26.
PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ICTUS
El plan de cuidados de enfermería a pacientes con Ictus, incluye la valora-ción integral, la identificación de los problemas de salud que pueden ser detectados a través de los diagnósticos enfermeros, los objetivos a alcanzar y las intervenciones necesarias para ello. La valoración integral de cada individuo será sistemática y dirigida a obtener la información clínica rele-vante respecto del paciente de manera ordenada, que facilite el análisis de la situación y que permita garantizar unos cuidados personalizados.
Los planes de cuidados deben incluir la experiencia y conocimientos de pacientes, familiares y cuidadores.
En la siguiente tabla se detallan criterios a tener en cuenta para la elabo-ración de planes de cuidados en el Ictus en su fase aguda:
CRITERIOS PARA LA ELABORACIÓN DE PLANES DE CUIDA-DOS EN EL ICTUS EN FASE AGUDA.
Vigilancia e intervención de complicaciones potenciales:• Progresión deterioro neurológico• Crisis convulsivas• Hipertensión intracraneal• Trombosis venosa profunda• Broncoaspiración• Hipertensión arterial• Taquiarritmia, insuficiencia cardíaca, dolor coronario• Deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas• Malnutrición• Hiperglucemia• Hipertermia• Dolor• Complicaciones hemorrágicas
26 Ver ANEXO IV. Tabla 6. Escala de Rankin (modificada)
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Prevención y tratamiento:• Prevención de aspiración• Valoración de la disfagia• Terapia de deglución• Protocolo administración nutrición enteral• Prevención de úlceras por presión • Movilización precoz y tratamiento postural• Manejo ante la anulación de un lado del cuerpo• Manejo de la sensibilidad periférica alterada• Prevención de caídas• Vigilancia y contención• Prevención en la desatención unilateral• Cuidados actividades vida diaria: Baño e higiene, uso WC.,
vestido/acicalamiento, alimentación• Prevención de infecciones del tracto respiratorio• Aspiración del contenido bronquial• Clapping y tratamiento postural• Prevención de la alteración del tracto urinario y fecal• Manejo de la incontinencia/retención urinaria• Manejo del estreñimiento e impacto fecal• Prevención de infecciones por venoclisis• Prevención en la progresión del Ictus• Monitorización signos vitales• Monitorización neurológica
• Administración de medicación• Trastornos de la comunicación y el lenguaje• Manejo de dolor• Prevención de las alteraciones del sueño/ descanso• Apoyo emocional paciente/ familia• Planificación al alta
Desde los centros de asistencia sanitaria se han diseñado planes estan-darizados para la provisión de cuidados de enfermería esenciales para pacientes que tienen ciertas necesidades comunes (p. ej. los pacientes con ICTUS). Los planes de cuidados estandarizados establecen secuen-cialmente, y con detalle suficiente, todos los pasos que se deben seguir en la atención integral de las necesidades del paciente.
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El enfoque de los planes de cuidados estandarizados conlleva limita-ciones debido a que en ellos no se trabaja con individuos sino con abs-tracciones de individuos que se encuentran en una situación concreta. Cada plan de cuidados debe entenderse como una propuesta de mí-nimos que cada profesional debe adaptar a cada paciente y situación.Las actuaciones desarrolladas por los enfermeros en colaboración con los médicos (conocidas como Problemas en colaboración) son útiles para de detectar la aparición de alteraciones fisiológicas o de cambios de estado del paciente con el objetivo de minimizar algunas complica-ciones que se pueden presentar.
Los profesionales de enfermería gestionan los problemas en colabora-ción mediante intervenciones prescritas médicas y de enfermería.
El informe de alta hospitalaria del paciente con Ictus debe incluir el informe de enfermería al alta. Este informe es el final del proceso de planificación al alta del paciente y es el documento que permite la coor-dinación en la continuidad de los cuidados y con el cuidador principal (y familia), así como ante la posible claudicación de la familia.
El contenido del informe de enfermería al alta del paciente con ICTUS debe:
- Identificar las necesidades concretas del paciente para mantenerlas cubiertas en el domicilio después del alta.
- Informar a los profesionales que atenderán al paciente en hospitales HACLE, centros socio-sanitarios, centros de salud o en el domicilio y, establecer una coordinación inmediata con el servicio de rehabilitación.
- Incluir escala de valoración funcional e instrumental (índice de Bar-thel).
- Incluir escalas de sobrecarga del cuidador (Test de Zarit) o Índice de esfuerzo del cuidador en los casos en que se sospeche su existencia.
- Dar información/educación sanitaria al enfermo y/o familiar cuida-dor sobre:
• Conocimiento de la enfermedad.
• Llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
• Control farmacológico: tipo de medicamento, horario, dosis.
• Recomendaciones de enfermería por escrito protocolizadas en hoja informativa a pacientes que inician tratamiento con anti-coagulantes.
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• Reconocimiento de los síntomas y signos que pueden alertar sobre un nuevo episodio cerebral.
• Recomendaciones para evitar los factores de riesgo vascular (dietéticas, alcohol, tabaco, hipertensión, actividad, ejercicio,…)
- Informar sobre actividades de formación dirigidas a pacientes, fami-liares y cuidadores.
Material a desarrollar:
Por parte de la Agencia Valenciana de Salud se abordara el desarrollo progresivo de los siguientes materiales:
Carpeta “Material Enfermería”:
1º.- Plan de cuidados de enfermería.
2º.- Ficha de Visita Domiciliaria / Consulta en Centro salud.
3º.- Ficha de Seguimiento Telefónico.
“Calendario Intervenciones”:
1º.- Calendario de intervenciones por agente y por profesional.
Carpeta “Material para pacientes y cuidadores”:
1º.- Manual sobre la enfermedad.
2º.- Manual de manejo de la tecnología, si procede.
3º.- Ficha semáforo.
4º.- Ficha medicación nevera.
5º.- Cartilla del paciente domiciliario.
6º.- Manual para el cuidador.
3 Objetivos generales y específicos del Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana
El Plan de Salud de la Comunitat Valenciana (2005-2009) planteó, en relación con la enfermedad cerebro vascular, dos objetivos generales
1. Disminuir la morbimortalidad por Ictus.2. Mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por
Ictus.Este Plan de Salud también fijó objetivos, en relación con el Ictus, en las áreas de actuación de:
1. Urgencias y emergencias2. Enfermedades cardiovasculares
El Plan de atencion al Ictus en la Comunitat Valenciana adopta los objetivos y líneas de actuación iniciados en el Plan de Salud 2005-2009 y junto con la Estrategia en Ictus del SNS configura también tres objetivos generales:
1. Disminuir la morbimortalidad por Ictus.
2. Mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por Ictus
3. Potenciar la formación e investigación en Ictus
En la siguiente tabla se despliegan los objetivos específicos asociados a estos objetivos generales y, en los siguientes apartados, las líneas de actuación de cada uno de ellos.
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OBJETIVO ESPECIFICO 1. DESARROLLAR ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DEL ICTUS.
Prevenir el Ictus es mejor que tener que adoptar medidas terapéuticas una vez que ha ocurrido.
La prevención primaria en la Comunitat Valenciana corre a cargo, fun-damentalmente, de los Equipos de Atención Primaria en los Centros de Salud y Consultorios y tiene el objetivo de detectar, tratar y controlar los factores de riesgo vascular.
El programa del Adulto Sano, establecido en 2003 para la población por encima de 40 años, localiza a la población de riesgo mediante el cribado de la hipertensión arterial, de la diabetes y de las dislipemias y de otros factores de riesgo del Ictus.
Para un adecuado desarrollo de la prevención primaria del Ictus, el Equipo de Atención Primaria debe:
- Recomendar de forma general a la población aquellas modificaciones del estilo de vida que han demostrado su beneficio en la prevención del Ictus:
• Medidas higiénico-dietéticas: dieta pobre en grasas saturadas, rica en frutas, verduras y pescado; realizar regularmente acti-vidad física.
• Abandono del hábito tabáquico.
• Evitar la ingestión elevada de alcohol.
- Hacer la búsqueda activa de pacientes sanos, sin enfermedad vascu-lar, con un mayor riesgo de desarrollar un Ictus por la presencia de factores de riesgo para:
• Incidir con más intensidad en las medidas generales y
• Valorar su riesgo de desarrollar una enfermedad vascular.
- Considerar pacientes de alto riesgo cardiovascular a aquellos que:
• igualan o superan el 5% de riesgo a su edad.
• a los diabéticos.
• a los que presentan PA > 180/100 mm de Hg, colesterol total > 320 mg/dl-8.3 mmol/l o bien colesterol de LDL > 240 mg/dl-6.2 mmol/l.
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- Considerar de riesgo muy alto a los pacientes que ya presentan enfer-medad vascular (cardiopatía isquémica, infarto de miocardio o Ictus previo y/o arteriopatía periférica) para hacer en ellos un control es-tricto de sus factores de riesgo.
- Llevar a cabo un mayor control y seguimiento en otros grupos de riesgo (ancianos, embarazadas, homocistinémicos, cardiopatías de menor riesgo, pacientes con uso prolongado de anticoagulantes y an-tiagregantes, consumidores de drogas,…).
Se encuentran también directamente relacionados con la consecución de este objetivo general y específico los objetivos del Plan de Salud re-lativos a:
• Hipertensión arterial.
• Diabetes.
• Intervenciones sobre los estilos de vida:
− Alcohol y drogas.
− Tabaco.
− Ejercicio físico / actividad física.
− Alimentación y nutrición. Prevención de la obesidad infantil y ado-lescente.
• Obesidad.
• Dislipemia.
Líneas de Actuación:
1. Realizar educación para la salud sobre prevención primaria del Ic-tus y sobre el reconocimiento de signos de alarma de Ictus dirigidos a la población general.
2. Desarrollar campañas de información y actividades de formación dirigidas a grupos de riesgo identificados, para aumentar su conoci-miento en los síntomas de alarma y pautas de actuación.
3. Realizar campañas de concienciación a los profesionales sanitarios de atención primaria sobre la importancia del tratamiento preven-tivo antitrombótico (o antiagregante si hay contraindicación) en los pacientes con fibrilación aislada y mayores de 65 años para la pre-vención primaria del Ictus.
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4. Detectar precozmente la fibrilación auricular y aumentar la cober-tura del tratamiento anticoagulante cuando este indicado para la prevención primaria del Ictus.
5. Detectar precozmente e incluir en programas de seguimiento y con-trolar a los pacientes de riesgo (hipertensos, diabéticos y dislipémi-cos).
6. Identificar, mediante estudio epidemiológico, los factores de riesgo de Ictus, para su prevención primaria, en la población de la Comu-nitat Valenciana, especialmente en mujeres.
En el ANEXO VIII se detallan las “Recomendaciones y su grado de recomendación” de actuaciones de prevención primaria sobre los si-guientes factores de riesgo del Ictus27:
• Hipertensión arterial.
• Diabetes.
• Intervenciones sobre los estilos de vida:
- alcohol y drogas.- tabaco.- Sedentarismo.- factores dietéticos y nutricionales.
• Obesidad.
• Dislipemia.
• Cardiopatías embolígenas:
- fibrilación auricular.
- infarto de miocardio.
- miocardiopatía dilatada y otras situaciones con fracción de eyección reducida.
- prótesis valvulares.
- estenosis mitral y prolapso de la válvula mitral.
• Estenosis asintomáticas de arteria carótida.
• Tratamiento antiagregante en la prevención primaria del Ictus.
27 Extraídas de Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. MINISTERIO DE SANIDAD Y CON-SUMO.
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• Riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Síndrome metabólico.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Terapia hormonal.
• Otros: hiperhomocisteinemia, elevación de lipoproteína a, mi-graña, enfermedad de células falciformes.
OBJETIVO ESPECIFICO 2. DESARROLLAR ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ICTUS.
Entre el 30-43 % de los pacientes que han padecido un Ictus tendrán otro en los siguientes cinco años y este riesgo es máximo en el mes siguiente al episodio índice. Este riesgo es especialmente manifiesto en pacientes con Ictus de etiología aterotrombótica.
El Ictus recurrente es el principal responsable de discapacidad y de muerte después del Ictus.
Este aumento en el riesgo de volver a tener un Ictus se mantiene du-rante toda la vida (2% al año). Pero la persona que ha tenido un Ictus también tiene un riesgo muy importante (3% al año) de sufrir una en-fermedad cardiaca coronaria (infarto de miocardio).
Todas las personas con Ictus o AIT tienen que recibir los consejos de: dejar el tabaco, hacer ejercicio regular, seguir una dieta adecuada a sus factores de riesgo, conseguir un peso satisfactorio, reducir la sal en la dieta y evitar el consumo excesivo de alcohol.
La prevención secundaria incluye otras medidas como:
• los tratamientos antiagregantes o anticoagulantes y determina-dos tratamientos invasivos,
• el tratamiento médico de la enfermedad cardioembólica (FA, car-diopatía isquémica, miocardiopatía dilatada, enfermedad valvu-lar, prótesis),
• el tratamiento intervencionista (endarterectomía carotídea o an-gioplastia carotídea) en pacientes con Ictus isquémico (AIT o IC) y estenosis de la arteria carótida interna extracraneal >70%.
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Líneas de Actuación
1. Preparar a los pacientes con Ictus y AIT para que mantengan el con-trol de los factores de riesgo y suministrarles tratamiento médico preventivo.
2. Poner en marcha medidas para conocer y aumentar el porcentaje de pacientes que mantienen la adherencia al tratamiento al año y a los 5 años.
En el ANEXO IX se detallan “Recomendaciones y Grado de recomen-dación” de actuaciones de prevención secundaria sobre los siguientes factores de riesgo del Ictus:
• Intervenciones sobre los estilos de vida.
• Hipertensión arterial.
• Dislipemia.
• Terapia hormonal.
• Trombofilias.
• Hiperhomocisteinemia.
• Cardiopatías embolígenas: fibrilación auricular.
• Cardiopatías embolígenas: prótesis valvulares.
• Cardiopatías embolígenas: otras cardiopatías.
• Estenosis sintomática de la arteria carótida.
• Tratamiento antitrombótico en la prevención secundaria del Ic-tus.
• Tratamiento antitrombótico tras una hemorragia intracerebral.
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OBJETIVO ESPECIFICO 3. MEJORAR LA ASISTENCIA SANITA-RIA DE LA FASE AGUDA DE LOS ACCIDENTES CEREBROVAS-CULARES.
La declaración de Helsingborg fija como objetivo conseguir más del 80% de supervivientes al mes y que de ellos, el 70 % sean independien-tes a los 3 meses.
Los Departamentos de Salud establecerán, de acuerdo a los niveles de prestación hospitalaria al Ictus, vías clínicas, protocolos o procesos asis-tenciales y de derivación, acordados entre los diferentes centros hospi-talarios, según criterios de patología y cartera de procedimientos diag-nósticos y terapéuticos y que incluirán como mínimo:
• La atención al Ictus de menos de 4 horas 30 minutos de evolu-ción.
• Los procesos diagnósticos, médicos y quirúrgicos necesarios, así como algoritmos de decisión y tiempos máximos de realización de neuroimagen, fibrinolisis, prevención de tromboembolismo y otros.
• Los cuidados estandarizados de enfermería.
• Proceso de rehabilitación precoz con valoración de déficit y de discapacidad e inicio de tratamiento.
• Atención neuroquirúrgica y neurorradiológica intervencionista en los casos necesarios.
• La persona (gestor de casos u otra figura) que coordine el pro-ceso asistencial y se adelante a las necesidades que le puedan surgir a los pacientes durante el proceso.
Líneas de Actuación
1. Lograr una adecuada organización de la asistencia sanitaria urgente al Ictus.
1.1. Aumentar el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento específico antes de las 4 horas 30 minutos desde el inicio de síntomas.
1.2. El Código Ictus estará implantado en todo el territorio de la Comunitat Valenciana, de modo que todo contacto personal o telefónico de un paciente o familiar con cualquier centro de salud, urgencias, emergencias u hospital, active la derivación inmediata a las unidades de Ictus.
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1.3. Todo hospital debe tener implantado el Código Ictus (según los criterios establecidos en ese Plan) para la atención prioritaria de todos los pacientes con Ictus, independientemente de su forma de llegada.
2. Definir protocolos de actuación intrahospitalaria para la fase aguda del Ictus.
2.1. Todo hospital que atienda Ictus y AIT tendrá implantada una vía clínica, protocolo o proceso asistencial de atención al Ictus.
3. Crear unidades de Ictus, multidisciplinares, en los departamentos de Salud, de manera que conformen una red asistencial de unidades y equipos de Ictus.
3.1. Las zonas básicas dispondrán de un equipo o una unidad de Ictus en una isócrona que permita el acceso en 60 minutos por el medio establecido en su plan o programa.
4. Garantizar la atención al daño cerebral sobrevenido en fase crónica en todos los hospitales de atención a enfermos crónicos y de larga estancia.
5. Protocolizar el alta de los pacientes con Ictus.
6. Mejorar la actuación compartida entre atención primaria y hospita-laria y mejorar y aumentar la atención a domicilio de los pacientes con secuelas por Ictus.
7. Promover pautas de actuación para la atención del Ictus pediátrico.
OBJETIVO ESPECIFICO 4. CONSEGUIR LA MÁXIMA AUTONO-MÍA FUNCIONAL POSIBLE DE LOS PACIENTES CON ICTUS.
Líneas de Actuación
1. Promover la incorporación a programas de rehabilitación de todos los pacientes que lo requieran tras un Ictus.
2. Iniciar precozmente la rehabilitación en la fase aguda del Ictus.
2.1. Los pacientes con Ictus dispondrán desde el inicio del proceso de un programa individual de rehabilitación precoz que permi-ta diagnosticar la discapacidad/déficit y comenzar la interven-ción de rehabilitación adecuada.
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2.2. Desarrollar estrategias para la coordinación de los servicios de rehabilitación y neurología en la fase aguda del Ictus estableci-do.
2.3. Desarrollar programas de rehabilitación según criterios de me-dicina basada en la evidencia.
2.4. Implementar equipos de tratamiento interdisciplinar.
2.5. Desarrollar protocolos de derivación para la atención al trata-miento de rehabilitación según discapacidad: atención domici-liaria, ambulatoria, en centros de media-larga estancia.
3. Protocolizar el alta de los pacientes con Ictus.
3.1. El paciente y la familia recibirán en el hospital la adecuada for-mación e información para llevar a cabo los cuidados necesa-rios en el domicilio.
3.2. Los hospitales establecerán los mecanismos necesarios para que el informe al alta sea accesible de forma inmediata por los equipos de atención primaria (EAP), destinados a garantizar la continuidad asistencial.
3.3. El informe al alta incluirá las acciones que se han realizado y deban continuarse, en el plano médico, de cuidados al paciente y formación de sus familias, y de acciones rehabilitadoras.
3.4. Todo paciente con Ictus recibirá al alta de su programa de reha-bilitación, una evaluación funcional.
4. Los Equipos de Atención Primaria deben llevar a cabo las siguientes líneas de actuación:
4.1. Realizar una valoración integral de los pacientes dados de alta y de sus cuidadores.
4.2. Promover actividades dirigidas a ofrecer apoyo a las familias que cuidan y atienden a personas con Ictus.
4.3. Continuar el tratamiento iniciado en el hospital.
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OBJETIVO ESPECIFICO 5. ADECUAR LA ASISTENCIA SANITA-RIA A DOMICILIO DE LOS PACIENTES CON ICTUS.
Las secuelas del Ictus (deficiencias motoras, sensoriales y psíquicas) conllevan la disminución de la capacidad funcional y quedan alteradas múltiples necesidades vitales. En ciertos casos estas circunstancias ha-cen imposible o no aconsejable el desplazamiento al centro de atención, ya sea de forma temporal o permanente. Estas condiciones determinan la necesidad de atención domiciliaria.
En el ámbito comunitario estos pacientes pueden requerir un gran des-pliegue de servicios y recursos en función de la complejidad de cada caso: atención domiciliaria sanitaria basada en atención primaria (Programa de atención domiciliaria) y/o en el hospital (Hospital a Domicilio).
La implicación de cuidadores familiares es importante en todo el pro-ceso, en su tratamiento y rehabilitación, por lo que se necesitan progra-mas para su atención y apoyo.
En los casos más complejos, la coordinación eficaz de tantos agentes abordando múltiples necesidades de diferente naturaleza así como la atención y apoyo a los cuidadores podrá requerir técnicas específicas de “gestión de casos”.
Es primordial que toda la atención se desarrolle en el marco de una atención domiciliaria integrada.
Líneas de Actuación
1. Mejorar la actuación compartida entre atención primaria y especia-lizada y mejorar y aumentar la atención a domicilio de los pacientes con secuelas por Ictus.
2. Prestar atención y apoyo en su domicilio (presencial o telefónico) al paciente con Ictus que por su discapacidad lo requiera en las dife-rentes fases evolutivas del Ictus.
2.1. Atender a la comorbilidad y a las complicaciones intercurrentes del Ictus.
2.2. Favorecer la disponibilidad de las ayudas técnicas y las tecnolo-gías sanitarias domiciliarias necesarias por su enfermedad.
2.3. Garantizar, en su caso, atención paliativa y una muerte digna.
2.4. Establecer los criterios de intervención de los diferentes agentes domiciliarios en las diferentes fases evolutivas del Ictus.
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2.5. Desplegar los programas de atención domiciliaria y de paliati-vos en atención primaria.
2.6. Potenciar las UHD como soporte hospitalario al objeto de acor-tar estancias y optimizar la posthospitalización.
2.7. Incorporar nuevas formas de prestaciones como la atención te-lefónica.
3. Aumentar continuidad y reducir la fragmentación en la atención al Ictus.
3.1. Optimizar la transición entre ubicaciones asistenciales.
3.2. Garantizar la gestión de los casos complejos en el ámbito comu-nitario.
3.3. Desplegar las enfermeras de enlace hospitalarias (EEH) en fun-ciones de captación de pacientes y cuidadores, planificación del alta y enlace entre ubicaciones asistenciales (Hospital, UHD, HACLE, Atención Primaria, Residencias Asistidas...).
3.4. Desplegar las enfermeras de gestión comunitarias (EGC en funciones de captación de pacientes y cuidadores, gestión de casos en la Comunitat y enlace entre ubicaciones asistenciales (Atención Primaria, Hospital, UHD, HACLE, Residencias Asis-tidas...)
OBJETIVO ESPECIFICO 6. LOGRAR UNA ADECUADA INFOR-MACIÓN DE LOS PACIENTES, FAMILIARES Y CUIDADORES DE LOS PACIENTES CON ICTUS.
Es recomendable hacer llegar a la población que el Ictus o ataque cere-bral es una emergencia, del mismo nivel que un dolor torácico como posible representación de un infarto agudo de miocardio. Por todo ello se aconseja el uso adecuado de los sistemas de emergencia sanitarios solicitando atención inmediata.
El punto de entrada del paciente al sistema sanitario suele ser a tra-vés de la Atención Primaria. Teniendo como premisa que el eje central de actuación es el paciente, lo primero es dar información necesaria y completa a los pacientes para que puedan reconocer la aparición de un Ictus, en ellos o en sus personas cercanas.
Una de las causas del retraso en la demanda de atención, es el escaso conocimiento sobre las manifestaciones del Ictus, de su gravedad y se-
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cuelas, y lo que es más importante, de la necesidad de un tratamiento inmediato.
Este objetivo pretende:
- Reducir el tiempo de demora en el acceso al recurso sanitario me-diante el aumento del conocimiento de la población de los síntomas de alarma y de las pautas de actuación.
- Recomendaciones basadas en los niveles de conocimiento de la po-blación sobre el Ictus y en las pautas que agilizan su acceso al sistema sanitario.
Líneas de Actuación
1. Diseñar e implantar un programa de información reglada sobre el Ictus, durante la fase aguda de hospitalización o inmediatamente después, dirigida a pacientes, familiares y cuidadores.
2. Desarrollar programas de formación dirigidos al voluntariado y a los cuidadores.
En el ANEXO X se detallan algunos de los aspectos a considerar en un programa de información de los pacientes, familiares y cuidadores de los pacientes con Ictus.
OBJETIVO ESPECIFICO 7: POTENCIAR LA FORMACIÓN DE LOS Y LAS PROFESIONALES DEL SISTEMA SANITARIO PARA ATENDER ADECUADAMENTE LAS NECESIDADES DE LOS PA-CIENTES CON ICTUS.
En la atención a los pacientes con Ictus están implicados los profesio-nales sanitarios de AP, de los centros de urgencias y de emergencia y de los equipos o unidades de Ictus, siendo fundamental que todos ellos tengan una formación básica y reciban una formación continuada que garantice la pronta y correcta identificación, traslado y atención de los pacientes con Ictus.
Líneas de actuación
1. Disponer de un Plan de Formación Continuada para todos los pro-fesionales de atención primaria, de los servicios de emergencias sa-nitarias y de los equipos y unidades de Ictus, que garantice la pronta y correcta identificación, traslado y atención de los pacientes con Ictus.
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1.1. Facilitar el acceso a cursos de formación continuada a los pro-fesionales de los distintos niveles asistenciales que atienden al Ictus.
1.2. Organizar cursos de formación y entrenamiento en cuidados para el personal de enfermería que atiende al Ictus.
1.3. Potenciar interconsultas sobre pacientes con Ictus entre los dife-rentes niveles asistenciales.
1.4. Formar en programas de actuación sobre el Código Ictus a cen-tros de urgencias y emergencias, incluyendo personal de recep-ción de llamadas.
1.5. Formar a los pediatras en la prevención y atención a niños con Ictus.
OBJETIVO ESPECIFICO 8: PROMOVER PROYECTOS Y LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN INTERDISCIPLINARIAS PRIORITARIAS EN ICTUS.
La Estrategia del Ictus del SNS contempla, entre sus prioridades, el fo-mento y ordenación de la investigación relacionada con los ámbitos del conocimiento útiles para evaluar la eficacia, la efectividad y la eficien-cia de las actividades en materia de Ictus, generando nuevas evidencias para el desarrollo de un sistema moderno y permanentemente actuali-zado en actividades de promoción, prevención, tratamiento, rehabili-tación y provisión de unos mejores cuidados a los pacientes con Ictus.
Líneas de Actuación:
1. Promover estudios epidemiológicos descriptivos y analíticos en Ic-tus y de sus determinantes genéticos.
2. Aumentar la investigación en biomarcadores más precoces, eficaces, y eficientes en Ictus isquémico y hemorrágico.
3. Investigación en fármacos para la fase aguda del Ictus.
4. Investigación de la adherencia a la prevención secundaria y al con-trol de los factores de riesgo tras un Ictus.
5. Investigación de la eficiencia de las unidades de Ictus y otros servi-cios sanitarios que atienden al Ictus.
6. Investigación de la eficiencia de intervenciones terapéuticas neuro-quirúrgicas y neurorradiológicas.
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7. Investigación de la eficiencia de intervenciones terapéuticas rehabi-litadoras.
8. Investigación en nuevas modalidades de terapia rehabilitadora: ro-bótica, realidad virtual.
9. Investigación sobre avances de la telemedicina en el Ictus.
10. Investigación sobre el Ictus en pacientes pediátricos.
11. Investigación en técnicas de ultrasonografía y neuroimagen.
12. Investigación en medicina regenerativa aplicada al Ictus.
4 Evaluación del Plan de Atención al Ictus
La información necesaria para la cumplimentación de los in-dicadores de evaluación del Plan se obtendrá a partir de los sistemas de información corporativos de la Consellería de Sanidad y de la Agencia Valenciana de Salud existentes en la actualidad y de aquellos otros que se puedan implantar en un futuro. Hoy en día son, fundamentalmente:
• Sistema de Información Poblacional (SIP).
• Sistema de Información Ambulatoria (SAI – Abucasis).
• Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria (CMBD).
• Sistema de Información del Servicio de Emergencias Sani-tarias.
• Sistema de Información de los Servicios de Urgencias Hospitalarias.
• ORION.
En otros casos será necesaria la realización de peticiones es-pecificas de información a los departamentos de salud, de estudios concretos o incluso de auditorias de historias clini-cas para conseguir los datos precisos.
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EVALUACIÓN DE LOS OBJETIVOS
Del Objetivo general: Disminuir la morbimortalidad por Ictus
INDICADOR DEFINICION FUENTE
Tasa de incidencia de la enfermedad cerebrovas-cular
Número de altas de hos-pitalización y defuncio-nes por Ictus / Pobla-ción.
Registro de altas de hos-pitalización (CMBD) y SIP. Registro mortalidad CV
Tasa de altas de hospita-lización por Ictus
Número de altas de hos-pitalización por Ictus / Población.
Registro de altas de hos-pitalización (CMBD) y SIP
Tasa de mortalidad ge-neral por Ictus
Número de defunciones causadas por Ictus / Po-blación.
Registro mortalidad CV y SIP
Tasa de mortalidad pre-matura por Ictus
Número de defunciones en menores de 75 años causados por Ictus / Población menor de 75 años.
Registro mortalidad CV y SIP
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Del Objetivo especifico 1. Desarrollar estrategias para la prevención primaria del Ictus.
INDICADOR DEFINICION FUENTEPacientes con cardiopatía emboligena que reciben tratamiento anticoagulante o antiagregante
Pacientes con cardiopatía emboligena que reciben tratamiento anticoagulante o antiagregante / pacientes con cardiopatía emboligena.
SIA – ABUCASIS
Detección de hipertensión arterial en AP
Nº de personas mayores de 14 años cap-tadas en AP con diagnóstico de HTA / Nº de tarjetas sanitarias de > de 14 años.
SIA – ABUCASIS
Detección de diabetes en AP
Número de personas mayores de 14 años captadas en AP con diagnóstico de diabe-tes mellitas / Número de tarjetas sanita-rias (TSI) de mayores de 14 años.
SIA – ABUCASIS
Prevalencia de diabetes
Nº de personas encuestadas que declaran padecer diabetes mellitas / Total de per-sonas incluidas en la encuesta.
Encuesta de Salud de la CV
Detección de obesidad en AP
Número de personas mayores de 14 años captadas en AP con diagnóstico de obe-sidad / Número de tarjetas sanitarias de mayores de 14 años.
SIA – ABUCASIS
Prevalencia de obesidad
Número de personas encuestadas con un IMC por encima de los valores señalados en las definiciones / Total de personas in-cluidas en la encuesta.
Encuesta de Salud de la CV
Tasa de fumadores en mayores de 15 años
Número de personas encuestadas ma-yores de 15 años que declaran consumir tabaco diariamente en el momento de la entrevista / Total de personas encuesta-das > de 15 años.
Encuesta de Salud de la CV
Porcentaje de personas que realizan activi-dad física
Número de personas de 16 y más años incluidas en la encuesta que realizan ac-tividad física en el tiempo libre / Total de personas encuestadas de 16 y más años.
Encuesta de Salud de la CV
Valoración del riesgo vascular
Numero de pacientes de edad igual o mayor de 45 años, no diagnosticados de Cardiopatia Isquemica, Accidente Vas-cular Cerebral, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, y/o Diabetes Mellitus Tipo 2 que dispongan de un estudio de valora-cion del riesgo cardiovascular, del total de personas mayores de 45 años registradas en el SIP
SIA – ABUCASIS
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Del Objetivo especifico 2. Desarrollar estrategias para la prevención secundaria del Ictus.
INDICADOR DEFINICION FUENTE
Pacientes con Ictus que mantienen la adhesión al tratamiento al año
Pacientes con Ictus que mantienen la adhesión al tratamiento al año / Pa-cientes identificados con Ictus.
SIA – ABUCASIS
Pacientes con Ictus que mantienen la adhesión al tratamiento a los 5 años
Pacientes con Ictus que mantienen la adhesión al tratamiento a los 5 años / Pacientes identificados con Ictus.
SIA – ABUCASIS
Pacientes con HTA contro-lada
Porcentaje de pacientes diagnosticados de HTA con valores bajo control en la ultima toma de tensión arterial realiza-da en los últimos seis meses.
SIA – ABUCASIS
Abandono tabáquico en pacientes de alto riesgo
Numero de pacientes con diagnostico Cardiopatia Isquemica, Accidente Vas-cular Cerebral, Insuficiencia Cardiaca Congestiva y/o Diabetes Mellitus tipo 2, con registro de habito tabaquico que actualmente han abandonado el habito de fumar respecto a los registrados con habito tabaquico.
CMBD, SIA – ABUCASIS, SIP
Registro del Índice de Masa Corporal (IMC)
Pacientes diagnosticados de Diabetes Mellitus 2, Accidente Vascular Cere-bral, Cardiopatía Isquémica, y/o Insufi-ciencia cardiaca Congestiva, que tienen registrado el Índice de Masa Corporal respecto a los pacientes diagnosticados de Síndrome Coronario Agudo, Infarto Agudo de Miocardio, Diabetes Mellitus 2, Accidente Vascular Cerebral y/o In-suficiencia Cardiaca Congestiva.
CMBD, Abucas-sis, SIP
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Del Objetivo especifico 3. Mejorar la asistencia sanitaria de la fase aguda de los accidentes cerebrovasculares.
INDICADOR DEFINICION FUENTE
Porcentaje de pacientes diagnos-ticados de Ictus que es tratado antes de 4,5 horas en una unidad de Ictus en la Comunitat valen-ciana
nº de pacientes diagnosticados de Ictus que es tratado antes de 4,5 horas en una unidad de Ictus / total de pacientes diagnosticados de Ictus.
Departamentos de Salud. Estudio especifico
Fibrinolisis intrave-nosa en el Ictus:
Nº de pacientes con Ictus ingresa-dos en el hospital a los que se les realiza una trombolisis intrave-nosa con rt-PA / Nº total de pa-cientes con Ictus ingresados en el hospital.
Departamentos de Salud. Estudio especifico
Porcentaje de EAP con Código Ictus para el traslado de pacientes
Nº de EAP que tienen implantado un protocolo de atención y trasla-do de pacientes con Ictus / Total EAP.
Departamentos de Salud. Estudio especifico
Porcentaje de CICU con Código Ictus
Nº de CICU que tienen implanta-do el Código Ictus / Total CICU.
CICU. Estudio especifico
Porcentaje de hos-pitales que tienen implantado el Códi-go Ictus
Nº de Hospitales que tienen im-plantado el Código Ictus / Total Hospitales.
Departamentos de Salud. Estudio especifico
Porcentaje de Unidades de Ictus en funcionamiento sobre las unidades previstas
Nº de Unidades de Ictus en la Co-munitat Valenciana / Nº de Uni-dades previstas.
Departamentos de Salud. Estudio especifico
Porcentaje de Equipos de Ictus en funcionamiento sobre los Equipos previstos
Nº de Equipos de Ictus / Nº de Equipos previstos.
Departamentos de Salud. Estudio especifico
Porcentaje de hos-pitales que tienen implantada una vía clínica, protocolo o proceso asistencial de atención al Ictus
Nº de hospitales que tienen im-plantada una vía clínica, pro-tocolo o proceso asistencial de atención al Ictus conforme los re-quisitos del plan / Nº de Hospita-les que atienden Ictus.
Departamentos de Salud. Estudio especifico
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Porcentaje pacientes con Ictus atendidos en Unidades de Ictus
Nº de pacientes atendidos en Unidades de Ictus en la Comuni-tat Valenciana / Nº de pacientes diagnosticados de Ictus.
CMBD al alta hospitalaria
Porcentaje de pacientes con Ictus atendidos en Equi-pos de Ictus
Nº de pacientes atendidos en Equipos de Ictus en la Comuni-tat Valenciana / Nº de pacientes diagnosticados de Ictus.
CMBD al alta hospitalaria
Porcentaje de zonas básicas de salud que disponen de un Equipo o una Unidad de Ictus en una isócrona que permita el acceso en 60 minutos
Nº de zonas básicas de salud que disponen de un Equipo o una Unidad de Ictus en una isócrona que permita el acceso en 60 mi-nutos / Nº de zonas básicas de salud.
CRC; SIA-Abu-casis
Porcentaje de HACLE con unidad de daño cerebral sobrevenido
Nº de HACLE con unidad de daño cerebral sobrevenido / Nº de HACLE.
CRC. Hospitales
Tiempo de atención al enfermo con Código Ictus
Sumatorio de los tiempos de aten-ción al enfermo de Ictus agrupa-dos según las distintas fases de atención al Ictus/ Nº de solicitu-des de atención por posible Ictus.
CORDEX, SIDO
Valoración precoz por neurólogo
% de pacientes con posible Ictus con activación de código Ictus valorados por neurólogo en ≤30 min. tras recepción de solicitud de atención (llamada y/o inter-consulta).
CORDEX, SIDO
Tiempo utilizado en la realización del TAC en los pacien-tes con código Ictus
% de Pacientes con TC craneal con activación de código Ictus en los primeros 30 minutos tras in-greso en urgencias.
Departamentos de Salud
Tiempo desde el ingreso en urgen-cias y la aplicación de tratamiento fibrinolítico
Sumatorio del tiempo transcurri-do entre el ingreso en urgencias y el inicio del tratamiento fibrinolí-tico / Nº total de pacientes diag-nosticados de Ictus.
SIDO
Tiempo desde el inicio Ictus al inicio del tratamiento
Sumatorio del tiempo transcurri-do entre el inicio del Ictus y el ini-cio del tratamiento / Nº total de pacientes diagnosticados de Ictus.
CORTEX - SIDO
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Porcentaje de pa-cientes con criterios de Código Ictus en los que no se activó
Pacientes que cumplen criterios de Código Ictus y no se ha activa-do / Pacientes que cumplen crite-rios de Código Ictus.
Departamentos de Salud. Estudio especifico
Porcentaje de Códi-go Ictus inadecua-dos
Porcentaje de pacientes atendidos en los que se activó el Código Ic-tus y en los que el diagnostico fi-nal fue distinto de Ictus.
Departamentos de Salud. Estudio especifico
Estancia hospita-laria
Nº de pacientes con Ictus a cargo del UI con estancia hospitalaria inferior a los 9 días / Nº total de pacientes con Ictus a cargo de la Unidad de Ictus.
CMBD al alta hospitalaria
Mortalidad en los 7 primeros días tras el ingreso por Ictus
% de pacientes con Ictus que fa-llecen durante los 7 primeros días.
CMBD al alta hospitalaria
Mortalidad al mes tras el ingreso por Ictus
% de pacientes con Ictus que fa-llecen durante el primer mes tras el Ictus.
CMBD al alta hospitalaria
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Del Objetivo Especifico 4. Conseguir la máxima autonomía funcional posible de los pacientes con Ictus.
INDICADOR DEFINICION FUENTE
Porcentaje de pacien-tes diagnosticados de Ictus que han mejora-do su escala Rankin
Nº de pacientes diagnosticados de Ictus que han mejorado su es-cala Rankin / total de pacientes diagnosticados de Ictus.
ABUCASIS
% de mejoría en la dis-capacidad funcional en AVD
Nº de pacientes con Ictus esta-blecido que han mejorado su si-tuación funcional tras tto de RHB en porcentaje >/=50% respecto el valor inicial / Nº de pacientes tratados según Índice de Barthel.
Departamentos de Salud
Habilidad para la deambulación
Nº de pacientes con habilidad para la marcha de manera autó-noma (FAC>/=3; EMHS>/=3) / Nº de pacientes tratados con con-trol de tronco (CT) = 12.
Departamentos de Salud
Porcentaje de pacien-tes con Ictus que han recibido tratamiento de rehabilitación
Nº de pacientes con Ictus que han recibido tratamiento de rehabili-tación / Total pacientes con Ictus.
Departamentos de Salud
Porcentaje de pa-cientes que inician precozmente un plan de Rehabilitación (lo-goterapia, fisioterapia, terapia ocupacional):
Nº de pacientes con Ictus, con dé-ficit establecido y susceptibles de tratamiento rehabilitador según neurólogo, que inician plan reha-bilitador en las primeras 48 horas tras valoración por neurólogo / total de pacientes con Ictus, con déficit establecido y susceptibles de tratamiento rehabilitador se-gún neurólogo.
Departamentos de Salud
Porcentaje de pacien-tes que reciben al alta hospitalaria un programa de rehabili-tación personalizado
Nº de pacientes que reciben al alta hospitalaria un programa de rehabilitación personalizado / Total pacientes con Ictus * 100.
Departamentos de Salud
Asistencia por trabaja-dor social
% de pacientes con Ictus que re-ciben valoración por trabajador social antes del alta hospitalaria.
Departamentos de Salud
Institucionalización % de pacientes trasladados a un centro de cuidados crónicos al alta.
Departamentos de Salud
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Del Objetivo Especifico 5. Adecuar la asistencia sanitaria a domicilio de los pacientes con Ictus.
INDICADOR DEFINICION FUENTE
Identificación de pa-cientes con Ictus por el/la Enfermero/a de Enla-ce Hospitalario
% Pacientes Ictus identi-ficados en Hospital por la EEH en el Dptº / Nº Pacientes Ictus estima-do en el Dptº.
DG Asistencia Sanitaria
Atención de pacientes con Ictus en Hospital a domicilio
% Pacientes Ictus aten-didos en HAD en el Dptº / Nº Pacientes Ic-tus estimado en el Dptº.
DG Asistencia Sanitaria
Pacientes con Ictus in-cluidos en el Programa de atención domiciliaria
% Pacientes Ictus inclui-dos en PAD en el Dptº / Nº Pacientes Ictus esti-mado en el Dptº.
DG Asistencia Sanitaria
Pacientes con Ictus con-trolados por los/as En-fermeros/as de Gestión Comunitaria
% Pacientes Ictus bajo control de las EGC en el Dptº / Nº Pacientes Ic-tus estimado en el Dptº.
DG Asistencia Sanitaria
Del Objetivo Especifico 6. Lograr una adecuada información de los pacientes, familiares y cuidadores de los pacientes con Ictus.
INDICADOR DEFINICION FUENTE
Grado de satisfacción del paciente
Nº de enfermos que re-fieren estar satisfechos o muy satisfechos / Nº de enfermos que contestan la encuesta de satisfac-ción.
Encuesta especifica
Nº de campañas de in-formación desarrolla-das dirigidas a grupos de riesgo identificados
Nº de campañas de in-formación realizadas dirigidas a grupos de riesgo identificados.
Departamentos de Salud
Actividades de forma-ción realizadas dirigi-das a grupos de riesgo identificados
Nº de personas inclui-das en las actividades de formación realizadas dirigidas a grupos de riesgo identificados.
EVES. Departamentos de Salud
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Del Objetivo Especifico 7: Potenciar la formación de los y las profe-sionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las nece-sidades de los pacientes con Ictus.
INDICADOR DEFINICION FUENTE
Nº de actividades for-mativas sobre Ictus rea-lizadas
Nº de actividades de formación especifica so-bre identificación, tras-lado y atención al pa-ciente con Ictus que se han realizado en la CV.
EVES. Departamentos de Salud
% de profesionales que han realizado activida-des de formación sobre Ictus en un año
Nº de profesionales de cada categoría profesio-nal y especialidad que ha recibido formación sobre al paciente con Ic-tus / Nº de profesiona-les de esa categoría pro-fesional y especialidad.
EVES. Departamentos de Salud
Del Objetivo Especifico 8: Promover proyectos y líneas de investiga-ción interdisciplinarias prioritarias en Ictus.
INDICADOR DEFINICION FUENTE
Nº de proyectos de in-vestigación en Ictus rea-lizados
Nº de proyectos y líneas de investigación en Ic-tus, en realización y rea-lizados, en todos los as-pectos relacionados con el Ictus, desarrollados por profesionales de la AVS.
Estudio especifico. EVES. Consellería de Sanidad-AVS, Departa-mentos de Salud
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2005-2009. Generalitat Valencia-na. Conselleria de Sanidad.
2. Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2008.
3. Ictus Comunitat Valenciana. Protocolo de consenso para la atención al Ic-tus en fase aguda en la Comunitat Valenciana. SEMERGEN, SEMES-CV, SVMFYC-SEMFYC, Hospital La Fe, SVN, Instituto Medico Valenciano.
4. PASI-CV 2006. Plan de asistencia al Ictus agudo. Comunitat Valenciana. Sociedad Valenciana de Neurologia.
5. PASI: Plan de Atencion Sanitaria al Ictus , Documento de consenso GEECV –SEN-2005.
6. Acuerdos de Gestión 2010. Agencia Valenciana de Salud. Conselleria de Sanidad.
7. Rehabilitación del Ictus: Modelo asistencial. Recomendaciones de la So-ciedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, 2009. Rehabilitación (Madr) 2010; 44 (1): 60-68. Elsevier-Doyma.
8. Manejo del Paciente con ACV Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias. Servicio Andaluz de Salud.
9. Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo: PLACA. Servicio Andaluz de Salud. 2008.
10. Protocol Ictus Transitori. L’atenció al malalt amb Atac Isquèmic Transitori (AIT) a Catalunya. Catalunya. 2009. Generalitat de Catalunya. Departa-mento de Salut.
11. Pla director de malalties de l’aparell circulatori. Generalitat de Catalunya. Departamento de Salut. Direcció General de Planificació i Avaluació. Bar-celona, octubre de 2006.
12. Guía de Práctica clínica del Ictus. Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas. 1ª edición, octubre 2005. Barcelona.
13. El Plan Director para la atención de la enfermedad cerebrovascular en Ca-taluña Miquel Gallofre, Sonia Abilleira Ricard Tresserras, Marıa Luisa de la Puente. Medicina Clinica (Barc).2009; 133(15):589–593. Elsevier-Doyma.
14. Atención a los pacientes con Ictus en la Comunidad de Madrid. Servicio Madrileño de Salud. Comunidad de Madrid. 2009.
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15. Programa de atención al Ictus en la Región de Murcia. 2009-2011. Región de Murcia. Conserjería de Sanidad y Consumo. Servicio Murciano de Salud. 2009.
16. Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovascula-res. Guía para el diagnostico y tratamiento del Ictus. 2006. Prous Science. GEECV-SEN. Plan de Asistencia Sanitaria al Ictus. 2005.
17. Guia de información al paciente con Ictus. Generalitat Valenciana. Conse-lleria de Sanidad. 2007.
18. Protocolo de Ictus del complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Servicio Galego de Saude. Edición 2003.
19. Guía para la prevención secundaria del Ictus. Sociedad Murciana de Neu-rología y Sociedad Murciana de Medicina de Familia. Consejería de Sani-dad. Servicio Murciano de Salud. 2006.
20. Guías Clínicas para el tratamiento del Ictus Isquémico y del Accidente Is-quémico Transitorio 2008. El European Stroke Organization (ESO) Executi-ve Committee y el ESO Writing Committee.
21. Protocolos de diagnóstico y tratamiento de las Unidades de Ictus. Hospital Universitari Doctor Josep Trueta, Girona. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona.
22. Daniel Geffner –Sclarsky : Asistencia hospitalaria del Ictus en la Comunitat Valenciana empleando el conjunto mínimo básico de datos de la Clasifica-ción Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, modificación clínica. REV NEUROL 2006;42(10):584-590.
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ANEXOS
ANEXO I: Clasificación de los ICTUS
Tabla 1.- Clasificación de las enfermedad cerebrovasculares según su forma de presentación clínica (NINDS, 1990)
A) Asintomática.B) Disfunción cerebral focal:
1. Ataques isquémicos transitorios (AIT):• Carotídeo.• Vertebrobasilar.• Ambos.• Localización no definida.• Posible AIT.
2. Ictus: a) Perfil temporal:
• Mejoría.• Progresión.• Ictus estable.
b) Tipos de Ictus:• Hemorragia cerebral.• Hemorragia subaracnoidea.• Hemorragia intracraneal asociada a malformación arteriove-
nosa.• Infarto cerebral.• Mecanismos: trombótico, embólico, hemodinámico.• Categorías clínicas: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar,
otros.• Localización: arteria carótida interna, arteria cerebral media,
arteria cerebral anterior, sistema vertebrobasilar (arteria verte-bral, arteria basilar, arteria cerebral posterior).
C) Demencia vascular.D) Encefalopatía hipertensiva. Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Con-sumo. 2008. Modificado de National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Clas-sification of Cerebrovascular Diseases III. Stroke 1990; 21: 637-76.
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Figura 1.- Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza
Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Con-sumo. 2008. Modificado de Diez Tejedor E y Soler R. 1999 y de Arboix et al. 2006
Enfermedades cerebrovasculares
Isquemia
Focal CerebralGlobal HSA
Hemorragia
AIT Infarto cerebral Ventricular
AterotrombóticoCardioembólico
LacunarDe causa inhabitual
De causa indeterminada
Carotídeo (TACI, PACI)Vertebrobasilar (POCI)
Lacunar (LACI)
LobarProfunda
TroncoencefálicaCerebelosa
Parenquimatosa
AIT: Ataque isquémico transitorio; HSA: hemorragia subaracnoidea; TACI: infarto total de la cir-culación anterior; PACI: infarto parcial de la circulación anterior; POCI: infarto de la circulación posterior; LACE: infarto lacunar.
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Tabla 2.- Clasificación de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiológicos
I) Infarto aterotrombótico. Arteriosclerosis de arteria grande. Evidencia por estudios ultrasonográficos o angiografía de oclusión o este-
nosis ≥50% en una arteria extracraneal o intracraneal de gran calibre, o bien de estenosis <50% cuando hay dos o más factores de riesgo vascular (edad >50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercoles-terolemia), en ausencia de otra etiología.
II) Infarto cardioembólico. Identificación, en ausencia de otra etiología, de alguna de las siguentes
cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o un tumor intracar-díaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de 3 meses), o presencia de hipocinesia cardía-ca global o discinesia.
III) Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar. Infarto de pequeño tamaño (menor de 1.5 cm de diámetro) en el territorio
de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona un síndro-me lacunar (hemiparesia pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensi-tivomotor, ataxia-hemiparesia o disartria-mano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo vascular, en ausencia de otra etiología.
IV) Infarto cerebral de causa inhabitual. Infarto en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembó-
lico o lacunar y se ha identificado una causa menos frecuente. Se suele producir por enfermedades sistémicas (conectivopatía, infección, neo-plasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la coa-gulación…) o por otras enfermedades como: disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc.
V) Infarto cerebral de origen indeterminado. Infarto en el que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, se han descartado
los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa inhabi-tual, o bien se han identificado varias posibles etiologías.
Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Con-sumo. 2008. Adaptado del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1988) y del Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (Arboix et al, 1998, 2002).
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Tabla 3.- Clasificación topográfica de los infartos cerebrales (Oxford-shire Community Stroke Project, 1991)
I) Infarto total de la circulación anterior (TACI). Características clínicas:• Alteración de funciones corticales (afasia, discalculia, alteracio-
nes visuoespaciales) +. • Hemianopsia homónima +.• Déficit motor y/o sensitivo, por lo menos en dos de las siguien-
tes regiones: cara, miembro superior y miembro inferior.
II) Infarto parcial de la circulación anterior (PACI).Características clínicas:• Dos de las tres características del TACI, o• Déficit aislado de funciones corticales, o• Déficit motor y/o sensitivo más restringido (p. ej. confinado a
una extremidad).
III) Infarto lacunar (LACI).Características clínicas:• Síndrome hemimotor puro, o• Síndrome hemisensitivo, o• Síndrome sensitivomotor, o• Ataxia-hemiparesia (o disartria-mano torpe).• Movimientos anormales focales y agudos.
IV) Infarto de la circulación posterior (POCI).Características clínicas:• Afectación ipsilateral de pares craneales con déficit motor y/o
sensitivo contralateral, o• Déficit motor y/o sensitivo bilateral, o• Alteraciones oculomotoras, o• Disfunción cerebelosa, o• Alteración aislada del campo visual.
Fuente: Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Con-sumo. 2008. Adaptado de: Bamford et al. Classification and natural history of clinically identificable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991; 337:1521-6.
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ANEXO II: Factores de riesgo del Ictus
Tabla 1.- Factores de riesgo de los Ictus isquémicos
No modificables Asociación fuerte Asociación débil
Edad Hipertensión arterial Sindrome metabólicoSexo Tabaquismo Consumo de drogasRaza Diabetes mellitus Anticonceptivos oralesBajo peso al nacer
Fibrilación auricular Migraña
Factores hereditarios
Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia
Estenosis de la arteria carótida
Elevación de la Lp(a)
Enfermedad de células falciformes
Inflamación e infección
Terapia hormonal Obesidad y distribución de la grasa corporal
Alcoholismo Inactividad físicaHipertrofia ventricular izquierda
Factores dietéticos
Hipercoagulabilidad Ciertas cadiopatías embolígenasIctus isquémico o AIT previo
Otros: síndrome de apnea obstructiva del sueño, ciertos estados inflamatorios o infecciones
Adaptado de: Díez Tejedor, E.; Fuente, B.; Gil Núñez, AC.; Gil Peralta, A.; Matías Guiu, J.; por el comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Guía para el tratamiento preventivo de la isquemia cerebral. En: Guía para el tratamiento y prevención del Ictus. Guías yprotocolos de la SEN. En Díez Tejedor (ed.). Ed. ISBN: 84-8124-225-X Barcelona: Prous Science, 2006: 133-183.
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Tabla 2.- Factores de riesgo de los Ictus hemorrágicos
Hematoma cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Edad ++ +Sexo femenino – +Raza/etnia + +Hipertensión ++ +Tabaquismo ? ++Consumo excesivo de alcohol ++ ?Anticoagulación ++ ?Angiopatía amiloide ++ 0Hipocolesterolemia ? 0Uso de anticonceptivos orales 0 ?
++, fuerte evidencia; +, evidencia positiva moderada; ?, evidencia dudosa; –, evidencia inversa moderada; 0, no hay relación.
Fuente: Sacco RL et al. Risk factors. Stroke 1997; 28:1507-17.
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ANEXO III: Tablas para el cálculo del riesgo vascular
1.- Tabla de predicción del riesgo coronario global del estudio de Framingham
(Tomado de SIA-Abucasis)
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Tabla de predicción del riesgo coronario global del estudio de Framingham
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Punt
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30 -12 30 -2 25-26 7 139-151 -3 98-104 -2 Tabaquismo 4
31 -11 31 -1 27-29 6 152-166 -2 105-112 -1 Diabetes
32 -9 32-33 0 30-32 5 167-182 -1 113-120 0 Varones 3
33 -8 34 1 36-38 4 183-199 0 121-129 1 Mujeres 6
34 -6 35-36 2 39-42 3 200-219 1 130-139 2 HVI* 9
35 -5 37-38 3 43-46 2 220-239 2 140-149 3
36 -4 39 4 47-50 1 240-262 3 150-160 4
37 -3 40-41 5 51-55 0-1 263-288 4 161-172 5
38 -2 42-43 6 56-60 -2 289-315 5 173-185 6
39 -1 44-45 7 61-66 -3 316-330 6
40 0 46-47 8 67-73 -4
41 1 48-49 9 74-80 -5
42-43 2 50-51 10 81-87 -6
44 3 52-54 11 88-89 -7
45-56 4 55-56 12
47-48 4 57-59 13
49-50 6 60-61 14
51-52 7 62-64 15
53-55 8 65-67 16
56-60 9 68-70 17
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ANEXO IV: Criterios de activación del código Ictus y ta-blas de valoración del paciente
Tabla 1. Criterios de activación del código Ictus extrahospitalario
1ºDéficit neurológico, Escala de Cincinnatti
Lenguaje anormal SI2º o Asimetría facial SI3º o Brazo débil SI4º
Consciente
>9 en Escala de Coma de Glasgow SI
5º o 1 o 2 en la Escala Motora Simplificada SI
6º Edad > 18 SI7º Inicio de síntomas <4 horas y media (270 minutos) SI8º Tiempo de transporte a hospital <4 horas y media SI9º
AVD antes del Ictus
¿Caminaba solo/a? y SI10º ¿Se vestía solo/a? y SI11º ¿Se aseaba solo? ¿Su aseo
personal lo realizaba solo? SI
12º Tratamiento actual con Sintrom® (Acenocumarol) ó Pradaxa® (Dabigatran) NO
13º Crisis epiléptica o convulsiones al inicio NO14º En últimas 2 semanas, cirugía mayor o traumatismo grave NO15º
En el último mes, ha sangrado (hemorragia) por
la boca, por arriba NO16º recto /ano, por abajo NO17º la orina NO18º En últimos 3 meses, hemorragia cerebral o infarto cerebral NO19º Glucemia >50 y <400 mgr/dl SI
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Tabla 2. CINCINNATTI PREHOSPITAL STROKE SCALE. Escala de Cincinnatti.
SIGNO ACTIVIDAD del PACIENTE
INTERPRETACIÓN
FACE Expresión facial Asimetria facial
Haga que el paciente sonría o muestre los dientes
Normal: Movimiento simé-trico de ambos lados de la cara.
Anormal: Movimiento asi-métrico de ambos lados de la cara. Uno no se mueve tan bien como el otro.
Anormal: Un lado está más bajo o no se mueve simétri-camente.
ARM Movimiento de extremidades
Brazos extendidos y ojos cerrados 10 segundos
Normal: Movimiento simé-trico o ausencia de movi-miento de ambas extremida-des.
Anormal: Movimiento asi-métrico de ambas extremida-des. Un brazo cae o se mueve más que el otro.
SPEECH Lenguaje
Repetir “Sabe más el diablo por viejo que por diablo”
Normal: Pronuncia correcta-mente las palabras.
Anormal: Lenguaje confuso, erróneo o ausente. Arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no habla.
Si cualquier signo es anormal existe sospecha de Ictus.
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Tabla 3: ESCALA DE COMA DE GLASGOW
La Escala de Coma de Glasgow consta de tres subescalas que puntúan la MEJOR respuesta ocular, motora y verbal de forma independiente. Sumando los valores obtenidos en cada subescala se obtiene un solo va-lor numérico que representara el nivel de conciencia. Una suma menor de 9 desactiva una preactivación de un Código Ictus.
Escala de coma de Glasgow: Considerar la mejor respuestaCriterio PuntuaciónRespuesta ocular (O)
Apertura espontánea 4Apertura con las órdenes verbales 3Apertura de ojos con el dolor 2No respuesta 1
Respuesta motora.(M) Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de las extremidades
Obedece órdenes 6Localiza el dolor 5Retirada al dolor 4Respuesta flexora al dolor 3Respuesta extensora al dolor 2No respuesta 1
Respuesta verbal (V)Orientado 5Confuso 4Lenguaje inapropiado 3Sonidos incomprensibles 2No respuesta verbal 1
Total (O + M +V) 3-15
Es necesario ajustar el estímulo (verbal o doloroso), para que la puntuación obtenida sea la mayor respuesta conseguida en cada subescala. Comenza-remos hablando en un tono normal y si no hay respuesta (no abre los ojos, no nos contesta,…) gritaremos llamando, por ejemplo por su nombre.
Si no hay respuesta aplicamos un estímulo doloroso que inicialmen-te será débil, aumentando la intensidad hasta conseguir una respuesta (por ejemplo, apretando con los nudillos en el esternón).
Para valorar la respuesta motora, comenzaremos diciendo que haga algo, por ejemplo que saque la lengua, asegurando que nos oye.
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Tabla 4: ESCALA SIMPLIFIED MOTOR SCALE (SMS), ESCALA MOTORA SIMPLIFICADA
La Escala Motora Simplificada es fácil de recordar porque sólo tiene 3 ítems, predice el resultado tan bien como la Escala de Coma de Glasgow con 15 items y obtiene mejores resultados de fiabilidad interobservadores.
1. Categorías2= Obedece órdenes.1= Localiza el dolor.0= Retira por dolor, respuesta disminuida o peor y ausencia de respuesta.
2. Explicación de las categoríasNO COMA
2= OBEDECE. Obedece órdenes de movimiento a un estímulo verbal. Equivale a 6 en la respuesta motora de la escala de Glasgow.1= LOCALIZA Y RETIRA. Localiza el dolor originado por un estímulo doloroso y retira mediante un movimiento deliberado o intencional. Equivale a 5 en la respuesta motora de la escala de Glasgow.
COMA0 = RETIRA. Retira por dolor u otra repuesta peor o no respuesta. Equivale a =ó< de 4 en la respuesta motora de la escala de Glasgow.La retirada por dolor es una acción involuntaria. Las respuestas de re-tirada del miembro estimulado (acompañado en ocasiones de mueca o gemido) pueden ser la flexión o la extensión involuntaria sin localiza-ción o la ausencia de respuesta.
3. AlgoritmoValorar la MEJOR respuesta motora.2= Obedece órdenes de movimiento a un estímulo verbal.
Abrir y cerrar los ojos.Abrir y cerrar la mano.Hacer el signo del autoestopista.Hacer el signo de victoria.
El paciente que sujeta o comprime el dedo del interviniente puede estar mos-trando simplemente un reflejo de prensión y no una respuesta intencionada a su orden. Si el paciente no cumple la orden debe aplicarse un estímulo dolo-roso.1= Aplicar estímulo doloroso. Se considera que el paciente que intenta combatir el estímulo doloroso localiza el dolor y retira el miembro o la parte del cuerpo estimulada mediante un movimiento deliberado o intencional.
Maniobra de Foix: Presión detrás del ángulo mandibular en dirección profunda hacia la apófisis estiloides.
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Presión supraorbitaria.Presión en el esternón con los nudillos.Presión en el lecho de la uña de un dedo de cada extremidad.
0= Retira. IncluyeRetirada al dolor con movimiento no localizador.Respuesta con flexión anormal al estímulo doloroso.Respuesta con extensión anormal al dolor.Ausencia de respuesta motora.
Tabla 5: ESCALA DE RANKIN (modificada)
0 Sin sintomas
1 Sin incapacidad importante
Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales
2 Incapacidad leveIncapacidad de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda
3 Incapacidad moderada
Síntomas que restringen significativamente su estilo e vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda)
4 Incapacidad moderadamente severa
Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia)
5 Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche
6 Muerte
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Tabla 6: ESCALA NIHS DE VALORACION DEL ICTUS ISQUEMICO
ESCALA DE LA NIHSEvaluación Respuesta Puntaje Evaluación Respuesta Puntaje
1a. Nivel de conciencia
Alerta Somnoliento Estuporoso Coma
0 1 2 3
6a. Motor miembro inferior
Sin caída Caída No resiste la gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.
0 1 2 3 4
NE1b. Preguntas (mes, edad)
Ambas correctas 1 rpta. Correcta Ambas incorrectas
0 1 2
6b. Motor miembro inferior
Sin caída Caída No resiste la gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.
0 1 2 3 4
NE1c. Ordenes (abra y cierre los ojos, haga puño y suelte)
Obedece ambas Obedece 1 orden No obedece ninguna
0 1 2
7. Ataxia de miembros
Ausente Presente en 1 miembro Presente en 2 miembro Amputación/artrodesis
0 1 2
NE2. Mirada (sigue dedo/ examinador)
Normal Parálisis parcial Desviación forzada
0 1 2
8. Sensibilidad Normal Hipoestesia leve-mod Hipoestesia mod-sev
0 1 2
3. Visión (presente estí-mulos/amena-zas visuales a 4 campos
Visión normal Hemianopsia parc Hemianop. Compl. Hemianop. Bilat.
0 1 2 3
9. Lenguaje Normal Afasia leve Afasia moderada Afasia global
0 1 2 3
4. Parálisis facial
Normal Leve Moderada Severa
0 1 2 3
10. Disartria Normal Disartria leve – mod. Disartria mod – severa Paciente intubado
0 1 2
NE5a. Motor miembro superior
Sin caída Caída No resiste gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.
0 1 2 3 4
NT
11. Extención e inanten-ción evaluar desatención / estimulación doble simultán
No desatención Desatención parcial Desatención completa
0 1 2
5b. Motor miembro superior
Sin caída Caída No resiste gravedad No ofrece resistencia No movimiento Amputación/artrodes.
0 1 2 3 4
NT
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ANEXO V: Equipamiento y dotación de los Hospitales en relación con la atención que pueden dispensar al ICTUS.
Hospitales con equipo de Ictus Estos hospitales deben garantizar una atención organizada al Ictus que ha de incluir como mínimo:
• Equipo de Ictus, coordinado por un neurólogo experto en Ictus. • Protocolos clínicos de actuación. • Protocolos de derivación interhospitalaria. • TC cerebral las 24 horas del día. • Fisioterapia.
Hospitales con unidades de Ictus Si bien la infraestructura y características de la UI están en función de la población atendida, los requisitos básicos para su correcto funciona-miento son:
• Existencia de camas específicas. • Disponer de un neurólogo en función de coordinador experto en
enfermedades cerebrovasculares. • Programa de trabajo coordinado con otros especialistas implica-
dos (cirugía vascular, neurorradiología, cardiología, rehabilita-ción).
• Neurólogo de guardia preferentemente de presencia física.• Protocolos diagnóstico-terapéuticos. • Monitorización multiparámetro no invasiva (ECG y detección de
arritmias, oximetría, tensión arterial). • Equipo de enfermería experto en enfermedades cerebrovasculares • Protocolos de enfermería. • Laboratorio de neurosonología para estudio neurovascular a car-
go de la unidad.
Los elementos mínimos, modificados de los descritos por Alberts et al, de este tipo de hospitales son:
• Circuitos establecidos con los Servicios de Emergencias Sanitarias para el traslado inmediato de los pacientes: Código Ictus.
• Servicio de urgencias. • Acceso a Neurocirugía.
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• UCI disponible. • TC cerebral disponible las 24 horas del día. • Servicio de laboratorio de urgencias las 24 horas del día. • Rehabilitación multidisciplinaria.• Fisioterapia. • Registro de Ictus. • Acceso rápido y preferente a los hospitales de alta tecnología para
la aplicación de técnicas diagnósticas y/o terapéuticas muy espe-cíficas.
Hospitales de referencia para el diagnóstico y Tratamiento del Ictus Los componentes clave de los Hospitales de referencia28 se pueden di-vidir en 5 áreas principales:
1. Personal:a. Coordinador del proceso asistencial: neurólogo experto en
enfermedades cerebrovasculares.b. Neurólogos expertos en enfermedades cerebrovasculares.c. Neurocirujanos expertos en tratamiento quirúrgico de en-
fermedades cerebrovasculares.d. Enfermería especializada en enfermedades cerebrovasculares.e. Cirujanos vasculares.f. Neuroradiólogos diagnósticos.g. Médicos expertos en neurointervencionismo endovascular.h. Intensivistas.i. Médicos rehabilitadotes.j. Asistentes/trabajadores sociales.
2. Técnicas diagnósticas avanzadas en:a. Neurosonología.b. Neuroimagen cerebral.c. Neuroimagen vascular.d. Neuroimagen funcional.e. Ecocardiografía.
3. Terapéuticas quirúrgicas y neurointervencionistas avanzadas ena. Ateromatosis carotídea.b. Aneurismas y malformaciones AV intracraneales.
28 Adaptados de los descritos por Alberts et al.
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c. Vasoespasmo intracraneal.d. Reperfusión y recanalización intraarteriales.e. Hemorragias intracerebrales.f. Hipertensión intracraneal.g. Cirugía cardiovascular.
4. Infraestructuraa. Unidad de Ictus.b. UCI (deseablemente con expertos en cuidados neurológi-
cos).c. Guardia de Neurología con médicos entrenados en enferme-
dades cerebrovasculares 24h/7d.d. Guardia de Neurocirugía 24/7d.e. Cobertura de servicios neurointervencionistas 24h/7d.f. Registro de Ictus.
5. Programas educación/investigacióna. Educación comunitaria.b. Prevención comunitaria.c. Educación profesional.d. Educación de los pacientes.e. Programas propios de investigación en enfermedades cere-
brovasculares.f. Programa de formación especializada.g. Publicaciones y presentaciones en congresos.
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ANEXO VI: Actuación de los Servicios de emergencia Sa-nitaria (SES)
Tabla 1. Protocolo telefónico de detección de la sospecha de Ictus en la Comunitat Valenciana
EDAD DEL PACIENTE 1. EdadEVALUACIÓN DE LA SOSPECHA DE ICTUS (CINCINNATI TELE-FÓNICO)
2. ¿Habla? ¿Se le entiende?a) No habla.b) No se le entiende ó habla raro.c) Habla normal.
3. Si no habla, zarandéelo o pellízquelo ¿Cómo responde?a) No hace nada.b) Se mueve.c) Abre los ojos.
4. ¿Tiene la boca torcida? a) Sí.b) No.
5. ¿Puede mover los brazos o las piernas?a) Sí.b) No.
En el momento en que el teleoperador confirma la sospecha y antes de continuar con el interrogatorio, indicaciones etc, indicará al alertante que le enviamos asistencia sanitaria.
ICTUS PREVIO6. ¿Es la primera vez que le ocurre?
a) No.b) Sí.
TOMA DE ANTICOGULANTES7. ¿Está actualmente tomando Sintrom?
a) No.b) Sí
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TIEMPO DE EVOLUCIÓN8. ¿A qué hora comenzaron los síntomas? ¿Desde cuando está así?
Hora de inicio de los síntomas :Hora de fin de la ventana terapéutica :
Si el paciente se ha despertado con síntomas, se considera como hora de inicio la última en que fue visto normal.
AUTOSUFICIENCIA PARA ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD) En el periodo inmediatamente anterior al inicio de los síntomas (hasta ayer).
9. ¿Caminaba solo/a?a) No.b) Sí.
10. ¿Se vestía sólo/a?a) No.b) Sí.
11 ¿Se aseaba solo/a? ¿Su aseo personal lo realizaba solo/a?a) No.b) Sí.
En el interrogatorio telefónico, en caso de duda sobre el cumplimiento de algún criterio, se considerará que el paciente lo cumple.
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Tabla 2: Criterios de Pre-activación del Código Ictus.
Edad >18 SITiene 1 ó + síntomas focales:
• Trastorno del lenguaje: no habla o no se le entiende
• Debilidad facial: boca torcida
• Perdida de fuerza en brazo o pierna: no lo puede levantar
SI
Inicio de síntomas: Tº inferior a 4 horas y media (270 minutos) SI
Autosuficiencia AVD (SI a las 3 preguntas)
• ¿Caminaba solo/a?
•¿Se vestía solo?
• ¿Se aseaba solo?
SI
SI
SISin Ictus previo. ¿Es la primera vez que le ocurre? SITratamiento actual con Sintrom NO
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Tabla 3: Detección telefónica y valoración in situ
DETECCIÓN TELEFÓNICA VALORACIÓN IN SITU1º Déficit motor o afasia,
detección telefónica Déficit motor o afasia, escala de Cincinnatti
¿Cómo habla No se le entiende
Lenguaje anormal SI
Si no habla zarandéelo o pellízquelo ¿Cómo responde?
Habla raro
No habla + Abre los ojosNo habla + Se mueve
2º ¿Tiene paralizado o ha perdido fuerza en los brazos o las piernas?
SI Brazo débil SI
¿Tiene sensación de hormigueo en brazos o piernas?
SI
3º ¿Tiene la boca torcida? SI Asimetría facial SI4º Consciente, >9 en escala de Glas-
gow óSI
5º Consciente, 1ó 2 en SMS SI6º Edad < 81 SI Edad < 81 SI7º Inicio de síntomas <4
horas y media (270 minutos)
SI Inicio de síntomas <4 horas y media (270 minutos)
SI
8º Tiempo de transporte a hospital acreditado <4 horas y media
SI
9º AVD hasta el Ictus, ¿Caminaba solo/a?
SI AVD hasta el Ictus,¿Caminaba solo/a?
SI
10º ¿Se vestía sólo/a? SI ¿Se vestía sólo/a? SI11º ¿Se aseaba sólo? ¿Su
aseo personal lo realiza-ba sólo?
SI ¿Se aseaba sólo? ¿Su aseo personal lo realizaba sólo?
SI
12º Crisis epiléptica al inicio NO13º Tratamiento actual con Sintrom®
(Acenocumarol) ó Pradaxa® (Dabigatran)
NO
14º En últimas 2 semanas, cirugía mayor o traumatismo grave
NO
15º En el último mes, sangrado (he-morragia) por la boca, por arriba
NO
16º recto /ano, por abajo NO17º la orina NO18º En últimos 3 meses, hemorragia
cerebral o infarto cerebral NO
19º Glucemia >50 y <400 mgr/dl SI
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ANEXO VII: Tratamiento específico del IctusFibrinolisis
La inmensa mayoría de los Ictus isquémicos obedecen a la oclusión de una arteria extra o intracraneal. Cuanto mayor es la duración de la oclu-sión arterial, mayor es la extensión de la lesión tisular cerebral, y tam-bién es mayor el riesgo de hemorragia por reperfusión.
La reperfusión aguda con fibrinolisis o trombolisis mediante la admi-nistración intravenosa del activador del plasminógeno (rt-PA) dentro de las primeras 4 horas 30 minutos desde el inicio de los síntomas, es un tratamiento altamente efectivo para los Ictus isquémicos y, en la actua-lidad, la única alternativa terapéutica de eficacia demostrada de estos pacientes.
Siendo un tratamiento altamente eficaz, solamente el 40-66% de los pacientes tratados con rt-PA intravenoso en las primeras 4 horas y 30 minutos alcanzan una reperfusión eficaz y precoz. Cuanto más precoz-mente dentro de las primeras 4 horas 30 minutos se administre el rt-PA, mejores resultados se obtienen. De ahí la importancia que los pacientes lleguen lo antes posible al hospital. Para conseguirlo se hace imprescin-dible la implantación del llamado “Código Ictus".
La trombolisis es un tratamiento coste-efectivo por la disminución de la incapacidad que comporta, resultando en una mejor calidad de vida del paciente y en una reducción de los costes sanitarios a largo plazo.
Según los requisitos empleados en el registro europeo SITS-MOST para poder realizar tratamiento fibrinolítico se tienen que cumplir los si-guientes requisitos:
• Disponer de una estructura organizativa de unidad de Ictus.
• Monitorización continua del Ictus durante las primeras 24 horas.
• Iniciar el tratamiento rehabilitador de forma precoz.
• El proceso debería estar dirigido por un neurólogo experto.
Antes de la administración del rt-PA debe controlarse la glicemia en ni-veles inferiores a 140 mg/dl a y la presión arterial por debajo de 185/110 mm Hg.
La principal complicación del tratamiento con rt-PA es la transforma-ción hemorrágica sintomática.
La experiencia del centro donde se realiza la fibrinolisis se asocia con el riesgo de mortalidad asociada a este tratamiento.
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El efecto beneficioso de la fibrinolisis intravenosa se puede potenciar por medios físicos, como los ultrasonidos y ultrasonidos más microbur-bujas.
En situaciones específicas y en hospitales de referencia para el trata-miento del Ictus se puede realizar tratamiento fibrinolítico por vía in-traarterial y técnicas de rescate neurovascular utilizando dispositivos mecánicos de recanalización.
Tratamiento intervencionista
La descompresión quirúrgica (craniectomía) en pacientes seleccionados de menos de 65 años y con infarto maligno de la ACM puede reducir la mortalidad asociada con esta patología.
En casos de grandes infartos y hemorragias (> 3 cm) del cerebelo y en aquellos en que exista efecto sobre el cuarto ventrículo y cisternas basa-les, se requiere de descompresión quirúrgica (craniectomía) y/o drenaje ventricular externo urgente.
La evacuación quirúrgica de las hemorragias supratentoriales primarias no está indicada, salvo en casos seleccionados.
El tratamiento endovascular o quirúrgico precoz de los aneurismas in-tracerebrales previene el riesgo de resangrado. El tratamiento quirúr-gico diferido está indicado en pacientes con mal grado clínico inicial y aneurismas no embolizables.
Las malformaciones vasculares (malformación arterio venosa, caverno-mas) deben ser tratadas quirúrgicamente. En los casos de malformación arterio venosa, el tratamiento endovascular es en general parte de los casos complementario a la cirugía.
Tratamiento antitrombótico (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes)
En pacientes con Ictus isquémico, el tratamiento antitrombótico con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes se debe iniciar lo antes posible.
En casos de tratamiento fibrinolítico se instaurará a partir de las 24 ho-ras.
Neuroprotección
Es una medida terapéutica complementaria, no sustitutoria, de la repermeabi-lización. El tratamiento con citicolina oral (2gr/d) iniciado en las primeras 24 horas de un Ictus moderado o grave aumenta de forma significativa la probabi-lidad de recuperación completa a los 3 meses.
Se han de evitar los fármacos depresores del sistema nervioso central.
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ANEXO VIII: Prevención primaria del Ictus: Actuación sobre los factores de riesgo. Recomendaciones y grado de la recomendación29.
INTERVENCIONES SOBRE LOS ESTILOS DE VIDA: ALCOHOL Y DROGAS
(A) Se recomienda evitar el consumo de alcohol superior a 2 uni-dades al día.(A) Se recomiendan las intervenciones de tipo informativo de duración reducida en las personas con un consumo que pueda ser considerado perjudicial para la salud, con el objetivo de re-ducir el consumo.
TABACO(A) El consejo profesional constituye la opción terapéutica fun-damental para abandonar el tabaquismo. Se debe recomendar la abstinencia o el abandono del hábito tabáquico y evitar la expo-sición pasiva al tabaco.(A) Se recomienda el tratamiento sustitutivo con nicotina, bu-propión, nortriptilina* o vareniclina como parte de programas
29 Extraídas de Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. MINISTERIO DE SANIDAD Y CON-SUMO
La escala utilizada en esta guía para la clasificación jerárquica de la evidencia y el es-tablecimiento de las recomendaciones ha sido la del Scottish Intercollegiate Guidelines Netwok (SIGN) de acuerdo a los siguientes grados de recomendación.
Grado de recomendación Nivel de evidencia
A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatoriza-do calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o
Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calificados como º+ directamente aplicables a la población objetos y que demuestren global-mente consistencia de los resultados.
B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ direc-tamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
Estrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.C Un cuerpo de evidencia que incliuya estudios calificados como 2+ direc-
tamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o
Extrapolación de estudios calificados como 2++.D Niveles de evidencia 3 ó 4, o Extrapolacióon de estudios calificados como 2+.
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estructurados de deshabituación tabáquica con el objetivo de au-mentar el porcentaje de abandono del hábito tabáquico.*La nortriptilina no tiene esta indicación aprobada.
SEDENTARISMO(B) Se recomienda a todas las personas la realización de ejercicio físico, dentro de sus posibilidades, al menos de intensidad mode-rada, durante un mínimo de 30 minutos diarios.(B) Se recomienda fomentar un incremento gradual en la inten-sidad o la frecuencia del ejercicio físico en las personas que ya moderadamente activas.
FACTORES DIETÉTICOS Y NUTRICIONALES (A) Se recomienda reducir las grasas totales y especialmente las saturadas en la dieta. Éstas deben contribuir en un porcentaje inferior al 30% y al 10% respectivamente del total calórico diario.(A) Se recomienda el consumo de pescado al menos una vez a la semana y el consumo de al menos tres piezas de fruta al día.(A) Se recomienda no utilizar los suplementos de vitaminas con el objetivo de reducir el riesgo vascular.(A) Se recomienda reducir la sal en la dieta especialmente en las personas con cifras de presión arterial elevadas.
HIPERTENSION ARTERIAL(A) En pacientes con cifras de presión arterial elevadas se reco-mienda modificar los estilos de vida con el objetivo de conseguir el cese del hábito tabáquico, la reducción del peso en pacientes obesos, la moderación del consumo de alcohol, una actividad fí-sica regular, la reducción de la ingesta de sal y el incremento del consumo de fruta y vegetales, con independencia del tratamien-to farmacológico.(A) Se recomienda el tratamiento inicial de la hipertensión arterial con diuréticos tiazídicos, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina, antagonistas de la angiotensina II, betabloqueantes o antagonistas del calcio en la mayoría de las situaciones y según las características de cada paciente.(B) El tratamiento inicial con betabloqueantes puede considerar-se en pacientes jóvenes con hipertensión arterial no complicada.(A) Se recomienda mantener las cifras de presión arterial en va-lores inferiores a 140/90 mmHg.
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(B) En pacientes con diabetes se recomienda mantener las cifras de presión arterial en valores inferiores a 130/80 mmHg.
DIABETES(A) En las personas con glucemia basal alterada o tolerancia al-terada a la glucosa se recomiendan programas estructurados de fomento de actividad física y cambio de dieta.(B) Se recomienda no tratar con inhibidores de la alfaglucosidasa o biguanidas a personas con glucemia basal alterada o toleran-cia alterada a la glucosa con el objetivo de prevenir la diabetes mellitus.(A) En las personas con glucemia basal alterada o tolerancia alte-rada a la glucosa se recomienda no utilizar tiazolidinedionas (en especial la rosiglitazona) con el objetivo de prevenir la diabetes mellitus.
OBESIDAD(A) En las personas obesas o con obesidad abdominal, se reco-mienda reducir el peso corporal hasta conseguir un peso satis-factorio.(A) Se recomienda, como primera medida terapéutica para redu-cir peso, modificar la dieta y aumentar la actividad física.(B) En las personas obesas o con obesidad abdominal que no responden a medidas conservadoras, se debe considerar, adicio-nalmente a las medidas higiénico- dietéticas, la posibilidad de un tratamiento farmacológico durante un período limitado de tiempo.(B) En pacientes con obesidad mórbida la cirugía es una alter-nativa terapéutica a considerar de manera individualizada con cada paciente.
DISLIPEMIA(A) Se recomienda tratar con estatinas a aquellos adultos sin en-fermedad vascular previa y con un riesgo vascular elevado.(A) No se recomienda el tratamiento con otros fármacos, como el clofibrato, el gemfibrozilo, el ácido nicotínico o las resinas de intercambio iónico o su combinación, como prevención primaria de enfermedad vascular.
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CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS:
FIBRILACIÓN AURICULAR(A) En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólicoALTO, se recomienda el tratamiento indefinido con anticoagulantes ora-les con un objetivo de INR de 2 a 3 para la prevención primaria de Ictus de origen cardioembólico.(A) En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico MODE-RADO, los tratamientos con anticoagulantes o bien con antiagre-gantes son opciones terapéuticas razonables para la prevención primaria de Ictus de origen cardioembólico.(A) En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persis-tente o permanente, que presentan un riesgo tromboembólico BAJO o con contraindicaciones formales a los anticoagulantes orales, se recomienda el tratamiento antiagregante con aspirina (100-300 mg/d) para la prevención primaria de Ictus de origen cardioembólico.(B) Se recomienda reservar el tratamiento con otros antiagregan-tes distintos a la aspirina en pacientes con intolerancia o que pre-senten efectos indeseables relevantes a ésta.
INFARTO DE MIOCARDIO(A) En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio sin ele-vación del segmento ST, sobre todo si han recibido una interven-ción percutánea con implantación de un stent farmacoactivo, se recomienda la doble antiagregación con aspirina (a la mínima dosis eficaz) y clopidogrel (75 mg/d) durante 12 meses.(B) En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, independientemente de si reciben re-perfusión aguda con fibrinolisis o una intervención percutánea, se recomienda la doble antiagregación plaquetaria con aspirina (a la mínima dosis eficaz) y clopidogrel (75 mg/d) durante un período mínimo de 4 semanas.(B) En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, asociado a una discinesia o un aneu-risma ventricular se debe considerar el tratamiento con anticoa-gulantes orales.
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MIOCARDIOPATÍA DILATADA Y OTRAS SITUACIONES CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA
(B) En pacientes con fracción de eyección por debajo del 30% se debe considerar el inicio de un tratamiento con antiagregantes o anticoagulantes La elección del tratamiento se debe individuali-zar en función de la presencia de otros factores de riesgo vascu-lar.
PRÓTESIS VALVULARES(A) En pacientes portadores de una prótesis valvular mecánica se recomienda el tratamiento con anticoagulantes de forma inde-finida con un intervalo de INR que depende del tipo de válvula y de factores del paciente.
(B) En pacientes portadores de una prótesis valvular mecánica con alto riesgo de tromboembolismo (fibrilación auricular, esta-dos de hipercoagulabilidad, o disfunción del ventrículo izquier-do), se recomienda añadir antiagregantes (aspirina 100 mg/d) al tratamiento con anticoagulantes.
(A) Durante los 3 primeros meses tras la implantación de una prótesis de tipo biológico se recomienda el tratamiento con anti-coagulantes con un objetivo de INR de 2 a 3.
(B) En pacientes portadores de una válvula biológica y sin facto-res de riesgo de tromboembolismo se recomienda el tratamiento con antiagregantes (100-300 mg/d de aspirina o 600 mg/d de triflusal).
(A) En pacientes portadores de una válvula biológica con facto-res de riesgo de tromboembolismo (fibrilación auricular, estados de hipercoagulabilidad o disfunción del ventrículo izquierdo) se recomienda el tratamiento con anticoagulantes con un objetivo de INR de 2 a 3 en las de localización aórtica y un INR de 2,5 a 3,5 en las de localización mitral.
ESTENOSIS MITRAL Y PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL(A) En pacientes con estenosis mitral con presencia de un trombo en la aurícula izquierda y en los que desarrollan una fibrilación auricular se recomienda el tratamiento anticoagulante con un objetivo de INR de 2 a 3.
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ESTENOSIS ASINTOMÁTICAS DE ARTERIA CARÓTIDA(B) Se recomienda el tratamiento quirúrgico (endarterectomía carotídea) en pacientes asintomáticos con estenosis significativa (>70%) de la arteria carótida, siempre y cuando el equipo qui-rúrgico acredite una morbimortalidad perioperatoria inferior al 3%. La decisión debe tomarse juntamente con el paciente, tras haberle informado de los riesgos y beneficios de la intervención y haber valorado factores como la edad o las comorbilidades.
(A) En todos los pacientes con una estenosis de la arteria carótida se recomienda el tratamiento con antiagregantes.
(B) La práctica de técnicas endovasculares con implantación de stent deben individualizarse en pacientes con alto riesgo quirúr-gico, cuando existan dificultades técnicas para la práctica de una endarterectomía carotídea o en el contexto de un ensayo clínico.(A) En la población general no se recomienda llevar a cabo pro-gramas de cribado de la estenosis carotídea.
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE EN LA PREVENCIÓN PRI-MARIA DEL ICTUS
(A) En la población general no se recomienda la prevención pri-maria de los episodios vasculares con antiagregantes.
(B) En determinados pacientes, como aquellos con un riesgo vas-cular elevado, se debe considerar el tratamiento con aspirina en la mínima dosis eficaz (100 mg/d), una vez ponderados los po-tenciales beneficios y riesgos.
RIESGO DE SANGRADO CON EL TRATAMIENTO ANTICOAGU-LANTE
(B) En pacientes que tengan indicación para un tratamiento con anticoagulantes se recomienda valorar el riesgo hemorrágico con alguno de los índices existentes.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA(A) Los pacientes con un aneurisma intracerebral íntegro deben mantener las cifras de presión arterial dentro del rango de la nor-malidad.(B) En los aneurismas de tamaño igual o superior a 7 mm se debe considerar la intervención sobre el saco aneurismático (por ci-rugía o procedimiento endovascular) y valorar individualmente
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los riesgos de cada intervención, la edad del paciente, el efecto masa y la localización del aneurisma.(B) Se recomienda la actitud expectante en personas mayores de 65 años, sin síntomas y con aneurismas de la circulación anterior de diámetro inferior a 7 mm.
SÍNDROME METABÓLICO(B) Se debe identificar y ofrecer consejo a los individuos con sín-drome metabólico sobre la modificación de los estilos de vida con el objetivo de promover una dieta sana y el ejercicio físico para reducir el peso corporal.
USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES(B) En mujeres fumadoras, con migraña o con antecedentes de episodios tromboembólicas no se recomienda el uso de anticon-ceptivos orales y se deben valorar otro tipo de medidas anticon-ceptivas.(A) En mujeres con trombofilia congénita no se recomiendan los anticonceptivos orales y se deben valorar otro tipo de medidas anticonceptivas.
TERAPIA HORMONAL(A) En las mujeres postmenopáusicas se recomienda no utilizar la terapia hormonal (con estrógenos solos o combinados con pro-gestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular.
OTROS: HIPERHOMOCISTEINEMIA, ELEVACIÓN DE LIPOPRO-TEÍNA A, MIGRAÑA, ENFERMEDAD DE CÉLULAS FALCIFOR-MES
(B) En pacientes con niveles elevados de homocisteína en plas-ma y que presentan otros factores de riesgo vascular, debe con-siderarse el suplemento con ácido fólico mediante vitaminas del complejo B.C En aquellos pacientes con niveles elevados de lipoproteína A y que presentan otros factores de riesgo vascular, se debe conside-rar el tratamiento con niacina.(B) Se recomienda realizar transfusiones periódicas para reducir la hemoglobina S por debajo del 30% en pacientes con anemia de células falciformes de alto riesgo, tras haber valorado los riesgos y beneficios con el paciente.
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ANEXO IX: Prevención secundaria de Ictus: Actuación sobre los factores de riesgo. Recomendaciones y grado de la recomendación30:
INTERVENCIONES SOBRE LOS ESTILOS DE VIDA(A) En pacientes que han sufrido un Ictus debe evitarse el con-sumo de alcohol superior a dos unidades al día y promoverse el abandono del hábito tabáquico.(A) En pacientes no bebedores se recomienda no promover el consumo de alcohol. En pacientes que han sufrido un Ictus he-morrágico debe evitarse cualquier consumo de alcohol.(B) En pacientes que han sufrido un Ictus se recomienda realizar ejercicio físico de manera regular dentro de sus posibilidades y reducir el peso corporal o la obesidad abdominal hasta los nive-les que están dentro de la normalidad.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL(A) En pacientes con antecedentes de Ictus o ataque isquémico transitorio y cifras elevadas o incluso normales de presión ar-terial se recomienda iniciar tratamiento con fármacos antihiper-tensivos, preferiblemente con la combinación de un inhibidor del enzima convertidor de angiotensina y un diurético (4 mg/d de perindopril más 2,5 mg/d de indapamida).(B) Dependiendo de la tolerancia o de las patologías concomitan-tes del paciente, se debe considerar el tratamiento en monotera-pia con diuréticos, inhibidores del enzima convertidor de angio-tensina o antagonistas de la angiotensina II.(B) En un paciente que ha sufrido un Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio, una vez estabilizado, se deben disminuir progresivamente las cifras de presión arterial con el objetivo de mantener cifras por debajo de 130/80 mmHg, siendo óptimo por debajo de 120/80 mmHg.(A) Se deben promocionar cambios en los estilos de vida, además del tratamiento farmacológico.
30 Extraídas de Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del Ictus. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. MINISTERIO DE SANIDAD Y CON-SUMO. Ver en ANEXO VIII la escala utilizada en esta guía para la clasificación jerárquica de la evidencia y el establecimiento de las recomendaciones.
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DISLIPEMIA(A) Se recomienda tratar con atorvastatina (80 mg/d) a los pa-cientes con un Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio previo de etiología aterotrombótica, independientemente de sus niveles de colesterol LDL basales.(B) El tratamiento con otras estatinas (simvastatina 40 mg) tam-bién está indicado en pacientes con un Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio previo de etiología aterotrombótica, inde-pendientemente de sus niveles de colesterol LDL basales.
TERAPIA HORMONAL(A) En las mujeres postmenopáusicas no se recomienda la tera-pia hormonal (con estrógenos solos o combinados con progestá-genos) como prevención secundaria de la enfermedad vascular.
TROMBOFILIAS(B) En pacientes con trombofilia hereditaria y antecedentes de episodios trombóticos se recomienda el tratamiento a largo plazo con anticoagulantes.(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico transi-torio previos, sin otra causa alternativa al síndrome antifosfoli-pídico, se recomienda el tratamiento a largo plazo con anticoa-gulantes.
HIPERHOMOCISTEINEMIA(B) En pacientes con Ictus previo e hiperhomocisteinemia se debe considerar la suplementación con ácido fólico y vitaminas del complejo B con el objetivo de reducir los niveles elevados de ho-mocisteína en plasma.
CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS: FIBRILACIÓN AURICULAR(A) En pacientes con fibrilación auricular paroxística, persistente o permanente, que hayan sufrido un Ictus previo y sin contrain-dicaciones formales al tratamiento se recomienda tratar de forma indefinida con anticoagulantes orales con un objetivo de INR de 2 a 3.
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CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS: PRÓTESIS VALVULARES(A) En pacientes con una o más válvulas cardiacas protésicas de tipo mecánico que sufren un Ictus isquémico a pesar de recibir un tratamiento anticoagulante correcto se recomienda añadir as-pirina a dosis bajas (100mg) o dipiridamol.
CARDIOPATÍAS EMBOLÍGENAS: OTRAS CARDIOPATÍAS(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico transi-torio previos que presentan una estenosis mitral se recomienda el tratamiento anticoagulante con un objetivo de INR de 2 a 3, independientemente de si presentan o no fibrilación auricular.(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico transi-torio previos que presentan un prolapso de la válvula mitral se recomienda el tratamiento con antiagregantes (100-300 mg/d de aspirina).(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico tran-sitorio previos que presentan un foramen oval permeable se re-comienda el tratamiento con antiagregantes (100-300 mg/d de aspirina).
ESTENOSIS SINTOMÁTICA DE LA ARTERIA CARÓTIDA(A) Se recomienda la endarterectomía carotídea en pacientes con Ictus isquémico de menos de 6 meses de evolución y estenosis importante de la arteria carótida (70%a 99%, valores NASCET), siempre y cuando el equipo quirúrgico acredite una morbimor-talidad perioperatoria inferior al 6%.
(B) En pacientes con Ictus isquémico de menos de 6 meses de evolución y estenosis moderada de la arteria carótida (50%a 69%, valores NASCET) se debe considerar la endarterectomía carotí-dea dependiendo de factores como el sexo, la edad y la presencia de otras comorbilidades.
(A) En pacientes con estenosis ligera de la arteria carótida (in-ferior al 50%, valores NASCET) no se recomienda la práctica de una endarterectomía carotídea.
(B) En pacientes con Ictus isquémico o ataque isquémico tran-sitorio no discapacitante e indicación quirúrgica se recomienda realizar la intervención en las 2 primeras semanas tras el episo-dio.
(A) En pacientes que no son tributarios de intervención se re-
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comienda el tratamiento con antiagregantes tras la endarterec-tomía carotídea, además de la intervención intensiva sobre los otros factores de riesgo vascular.(B) No se recomienda de forma rutinaria la práctica de técnicas endovasculares con implantación de stent. Las indicaciones de-ben individualizarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico si existen dificultades técnicas para la práctica de una endarterec-tomía carotídea o en el contexto de un ensayo clínico.
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN LA PREVENCIÓN SE-CUNDARIA DEL ICTUS
(A) En pacientes con un Ictus isquémico o ataque isquémico transitorio de etiología no cardioembólica se recomienda la an-tiagregación plaquetaria con aspirina (100-300 mg/d), la com-binación de aspirina y dipiridamol de liberación sostenida (50 y 400 mg/d), el triflusal (600 mg/d) o el clopidogrel (75 mg/d). (A) No se recomienda utilizar la combinación de aspirina y clopi-dogrel a largo plazo debido al incremento del riesgo de compli-caciones hemorrágicas.(A) En pacientes con un Ictus isquémico o ataque isquémico tran-sitorio no se recomienda utilizar el tratamiento con anticoagulan-tes de forma sistemática para la prevención de Ictus recurrentes.(A) Se recomienda iniciar el tratamiento con aspirina durante las primeras 48 horas de la sospecha clínica de Ictus isquémico y tras descartar un Ictus de tipo hemorrágico.
TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO TRAS UNA HEMORRA-GIA INTRACEREBRAL
(B) No se recomienda introducir de forma generalizada el tra-tamiento anticoagulante o antiagregante tras una hemorragia intracerebral.
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ANEXO X: Aspectos a considerar en un programa de in-formación de los pacientes, familiares y cuidadores de los pacientes con Ictus
Contenido de la información1. ¿Qué es el Ictus?
El Ictus es un proceso de aparición súbita que causa daño cere-bral por un déficit de riego.
2. Síntomas de alarma de un IctusEl Ictus pude presentarse de muy diversas formas pero si existe alguna de las siguientes manifestaciones puede tratarse de un Ictus:
• Aparición súbita de pérdida de fuerza o entumecimiento de las extremidades, sobre todo si son las dos del mismo lado.
• Aparición súbita de confusión o dificultad para hablar.• Aparición súbita de problemas de visión, ceguera, visión
doble.• Aparición súbita de pérdida de equilibrio o déficit de la
marcha.• Aparición súbita de cefalea inhabitual y de gran intensidad.
3. Hay que actuar de inmediatoExiste tratamiento para algunas formas de Ictus, pero su eficacia disminuye con el paso del tiempo desde el inicio de los síntomas. El tratamiento en las fases precoces reduce las lesiones cerebra-les, la muerte y la incapacidad. Debe contactar inmediatamente con los sistemas de emergencias sanitarios.
4. Relevancia del problema• Es la primera causa de muerte en mujeres y la tercera en
hombres.• Su aparición está muy ligada a la edad.• Es la primera causa de deterioro y dependencia funcional.• Una de cada tres muertes en nuestro país está en relación
con las enfermedades cardiovasculares.• El 40 por ciento de los que sobreviven quedarán con un
grado de invalidez moderado o severo y con una limitación o incapacidad para incorporarse a sus actividades socio-
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laborales habituales.
5. Riesgo de padecer un Ictus
• El Ictus está muy en relación con la edad siendo más fre-cuente en mayores de 65 años.
• Entre los principales factores destacan el colesterol elevado, el consumo de tabaco y/o alcohol, la hipertensión arterial, la diabetes, la edad, el género y los antecedentes familiares.
• Una dieta inadecuada, el estrés o la falta de ejercicio tam-bién son perjudiciales.
• El haber sufrido un Ictus previo también es un factor de riesgo para sufrir otro.
• El seguimiento del tratamiento farmacológico y de hábitos de vida saludable reduce de forma importante la probabili-dad de un nuevo episodio de Ictus.
Estos factores tienen un efecto multiplicativo: varios de estos fac-tores en grado leve provocan un riesgo de padecer una enferme-dad del corazón muy superior al de presentar un único factor grave.
Población diana:Por experiencias previas es mas efectivo dirigirse a una pobla-ción “motivada”, como por ejemplo:
- Pacientes con riesgo cardiovascular y/o sus familiares.- Pacientes con un episodio previo y/o sus familiares.- La selección puede hacerse a través de las estructuras de
atención primaria y también de las organizaciones de pa-cientes de daño cerebral.
Estrategias educativasUtilizar lenguaje adaptado a la población general, evitando los términos más científicos y técnicos.
La estrategia preferida por otros proyectos similares ha sido a través de boletines, una buena opción es la entrega a través de profesionales a la población seleccionada.
Las campañas en los medios de difusión son útiles pero requie-
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ren del apoyo de los profesionales.
Las campañas mixtas (aquellas que utilizan más de una vía de acceso a la población, medios de difusión, televisión, radio, pren-sa y boletines informativos) son las que se han demostrado de mayor utilidad.Facilitar en las consultas médicas, de enfermería, u otras, infor-mación sobre organizaciones de pacientes, en forma de boletines o folletos informativos.
Procedimientos de evaluaciónLa mayoría de las campañas se evalúan a través de encuestas de retención, centradas fundamentalmente en la modificación de conocimientos en la población o mediante el control de los tiempos de acceso en una población diana, tras el procedimiento educativo.
