PLAN DE SALUD YANOMAMI

FOTO: KIKE ARNAL

MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE AMAZONAS

DISTRITO SANITARIO DEL ALTO ORINOCO LABORATORIOS DE SALUD PUBLICA

CENTRO AMAZÓNICO DE INVESTIGACION Y CONTROL DE ENFERMEDADES TROPICALES

“SIMON BOLIVAR” (CAICET)

Puerto Ayacucho, Estado Amazonas, 26 de Marzo, 2001

2

PLAN DE SALUD YANOMAMI Este documento ha sido elaborado en seguimiento a los compromisos adquiridos en el Taller “Estrategias de Intervención en Salud hacia la población Yanomami, con énfasis en Oncocercosis”, organizado por el CAICET en Puerto Ayacucho los días 24 al 26 de Noviembre de 1999 con el auspicio del Programa de Eliminación de la Oncocercosis para las Américas. Responde al mismo tiempo al compromiso asumido por el Estado Venezolano bajo la presidencia del Dr. Rafael Caldera, frente a la demanda interpuesta por la Oficina de Derechos Humanos del Vicariato de Puerto Ayacucho ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos consistente en: “Diseñar, financiar y poner en funcionamiento, a través del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, un Programa de Atención Integral en Salud dirigido al pueblo Yanomami para enfrentar la grave problemática de sanitaria de la zona y destinar un presupuesto anual administrado por el Consejo Regional de Salud”. Dicho compromiso representa de alguna forma una reparación por la matanza de mujeres y niños yanomami ocurrida en la población de Haximu en el año 1993. A partir de noviembre de 1999 se inició un proceso de consulta con diversas organizaciones y con las comunidades indígenas hacia quien va dirigida la propuesta con el fin de darle su forma final y de reafirmar los compromisos institucionales. Al CAICET le correspondió la responsabilidad de coordinar el taller donde se debatieron las ideas y propuestas y se alcanzaron los acuerdos, en los que participaron representantes de más de veinticinco organizaciones o instituciones: Distrito Sanitario de Alto Orinoco (DSAO), Enfermeros Yanomami, Dirección Regional de Salud (DRS), Dirección de Epidemiología del Estado Bolívar, Dirección de Epidemiología de Amazonas, Escuela de Antropología de la Universidad Central de Venezuela (UCV), Fuerzas Armadas Nacionales, Brigada 52 de Infantería, Guardia Nacional, Proyecto Bolívar 2000, Proyecto Casiquiare, Dirección de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria, Ministerio del Ambiente, Ministerio de Educación, Misión Salesiana en el Alto Orinoco, la Oficina de Derechos Humanos del Vicariato Apostólico de Puerto Ayacucho, Organización de Pueblos Indígenas, Programa de Control de Enfermedades Endémicas, Servicio Autónomo Instituto de Biomedicina, Programa Nacional de Control de Oncocercosis, Onchocerciasis Elimination Program for the Americas (OEPA), Universidad Central de Venezuela, Proyecto Bolivar 2000, Centro de Acción Popular CESAP-Amazonas, Dirección de Asuntos Indígenas (DAI), y CAICET. Dentro del marco de consulta institucional y comunitaria mencionado anteriormente se sostuvieron encuentros importantes con líderes y representantes yanomamis y de la Organización de Pueblos Indígenas de Amazonas (ORPIA) en la Convención de esa organización efectuada en El Tobogán en septiembre del año 2000, y en las comunidades de Ocamo y Mavaca con la asistencia y participación de líderes Yanomami, personal local de salud (médicos, enfermeros

3

y microscopistas Yanomami), representantes de la Misión Salesiana, ORPIA y CAICET. Estos encuentros permitieron difundir información sobre el Plan de Salud lo que sirvió de punto de partida para la posterior discusión y análisis en las comunidades y Shabonos sobre esta propuesta. De especial importancia fue la discusión y reconocimiento por parte de líderes y de las comunidades de la necesidad de involucrarse activamente y coresponsablemente con los elementos fundamentales de la propuesta. Así mismo, se realizaron reuniones con miembros de la Defensoría del Pueblo y de la Oficina de Derechos Humanos del Vicariato Apostólico de Puerto Ayacucho, en las que se delinearon aspectos relacionados con la Formación de Recursos Humanos y la Participación Social dentro del Plan Finalmente los días 15 y 16 de Marzo de 2001 se efectuó un segundo Taller en Puerto Ayacucho con la participación de la mayoría de las Instituciones involucradas en el Plan y con la asistencia de representantes de las Comisiones Permanentes de Pueblos Indígenas y de Finanzas de la Asamblea Nacional, de la Fuerza Armada Nacional, representantes del Ministerio de Salud y Desarrollo Social y de la Gobernación del Estado Amazonas. En este Taller se debatieron los aspectos concernientes a Financiamiento, Prestación de Servicios según dificultades de acceso y Participación Social y Educación dentro del Plan. Los objetivos del Taller eran lograr el consenso y el compromiso de todas las instituciones participantes y como producto se produjeron tres ACTAS de COMPROMISO, en donde se especifican las acciones necesarias con miras a obtener financiamiento, la forma de administración de los recursos, y los pasos necesarios para iniciar lo antes posible la ejecución del Plan Estratégico de Salud para el Pueblo Yanomami. Por consenso se decidió el inicio y seguimiento de los trámites necesarios para la consecución del presupuesto estimado por la vía de un Crédito Adicional a gestionarse a través de la Asamblea Nacional y del Poder Ejecutivo. Este Crédito adicional servirá para dar inicio este mismo año a las actividades contempladas en el Plan. Se decide también tramitar la inclusión en el presupuesto ordinario del Ministerio de Salud y Desarrollo Social para el año 2002 de los fondos necesarios para darle continuidad. Corresponde ahora a las más altas autoridades del Estado Venezolano dar los pasos necesarios para que lo que aquí se presenta como un Plan Estratégico de Salud para el Pueblo Yanomami se transforme en un Programa de Salud para este pueblo, en cumplimiento de los compromisos internacionales asumidos, en aplicación de las políticas rectoras del Ministerio de Salud y Desarrollo Social y en concordancia con lo establecido en la Constitución y las Leyes de la República Bolivariana de Venezuela. Dr. Carlos Botto CAICET, Puerto Ayacucho, 26 de Marzo del año 2001

4

PLAN DE SALUD PARA EL PUEBLO YANOMAMI 1. INTRODUCCION 2. AMBIENTE, POBLACIÓN Y ORGANIZACIÓN SOCIOPOLÍTICA 2.1 AMBIENTE 2.2 LA POBLACIÓN YANOMAMI 2.2.1 El grupo étnico 2.2.2 Los patrones de asentamiento 3. ANTECEDENTES DE LA SITUACIÓN ACTUAL 4. LA SITUACIÓN DE SALUD DE LA POBLACIÓN YANOMAMI

4.1 La percepción de la población Yanomami sobre la salud, la

enfermedad y la muerte. 4.2 La situación de salud 4.3 El perfil epidemiológico 4.4 El problema de la malnutrición 4.5 Las enfermedades endemoepidémicas 4.5.1 Malaria 4.5.2 Enfermedad diarreica 4.5.3 Infección respiratoria aguda 4.5.4 Enfermedades inmunoprevenibles 4.5.5 Tuberculosis 4.5.6 Hepatitis 4.5.7 Enfermedades emergentes 4.5.8 Oncocercosis

5

5. LA INICIATIVA EN SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS Y LAS NUEVAS POLÍTICAS DEL PAIS EN RELACION AL PROBLEMA DE LA SALUD INDÍGENA. 6. OBJETIVOS DE LA PROPUESTA GENERALES Y ESPECIFICOS 7. ESTRATEGIAS DE ACCION

7.1 Estrategias generales 7.1 Estrategias en áreas en fuerte cambio cultural 7.2 Estrategias en comunidades aisladas 8. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO: MODELO DE AUTONOMIA LOCAL

8.1 COORDINACION DEL DISTRITO Y EJECUCIÓN DE POLÍTICAS 8.2 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS

8.2.1 Infraestructura y equipos 8.2.2 Personal 8.2.3 Logística 8.2.4 Materiales e insumos 8.2.5 Comunicaciones 9. ACTIVIDADES DEL PROYECTO

9.1 ATENCION INTEGRAL EN SALUD 9.2 PROGRAMAS DE CONTROL DE ENDEMIAS

9.2.1 Enfermedad diarreica 9.2.2 Infección Respiratoria aguda 9.2.3 Estado Nutricional 9.2.4 Malaria 9.2.5 Oncocercosis 9.2.6 Parasitosis intestinales 9.2.7 Tuberculosis 9.2.8 Enfermedades inmunoprevenibles 9.2.9 Infecciones de transmisión sexual

6

9.3 SANEAMIENTO AMBIENTAL

9.4 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 10. FORMACION DE RECURSOS HUMANOS 11. PARTICIPACIÓN SOCIAL 12. COOPERACIÓN TÉCNICA 13. BIBLIOGRAFÍA 14. PRESUPUESTO

7

1. INTRODUCCIÓN

La población indígena yanomami, considerada como uno de los grupos étnicos más antiguos del continente, se mantuvo biológicamente aislada durante milenios del viejo continente, logrando un admirable equilibrio dentro del ecosistema selvático. Es asimismo considerado el grupo amerindio más grande que ha preservado integralmente sus patrones culturales, que incluyen diferentes tipos de migraciones y actividades de subsistencia basadas en la agricultura de conuco, la cacería, pesca y la recolección de productos del bosque tropical. Sin embargo, en los últimos decenios el proceso de cambio cultural desencadenado por la penetración del territorio yanomami por contingentes foráneos (mineros, políticos, militares, médicos, misioneros, antropólogos, turistas) se ha acelerado vertiginosamente, provocando importantes cambios sociales, como el incremento de la densidad poblacional en ciertas áreas con modificaciones en los patrones de asentamiento que han sido asociados al agotamiento de los recursos locales y la aparición de desnutrición, así como a la introducción de agentes de enfermedades previamente desconocidas en el medio, con la consecuente aparición de epidemias de alta letalidad (Botto, 1991). El episodio más grave ocurrió hacia el año 1968, con una invasión de más de 50.000 buscadores de oro entre los yanomami de Brasil, lo cual tuvo como consecuencia el desmembramiento del territorio, la muerte de más de 1000 yanomami por desnutrición y malaria, conflictos armados e introducción de enfermedades endemoepidémicas (tuberculosis, sarampión, hepatitis) que pusieron en serio riesgo la supervivencia cultural y física de este grupo (Projeto Saude Yanomami). En 1991 los Presidentes de Brasil y de Venezuela legislaron estableciendo áreas de reserva en territorio yanoama que comprendieron 94.000 kilómetros cuadrados en Brasil y 82.662,3 kilómetros en Venezuela, con el fin de preservar esta región de la deforestación y de la explotación minera y con la finalidad de proteger a las poblaciones indígenas que ancestralmente han habitado en ella. Aunque el proceso de cambio cultural no ha sido tan rápido y violento en Venezuela, éste se ha venido produciendo de manera inexorable y se expresa periódicamente a través de desequilibrios agudos representados por brotes epidémicos de enfermedades introducidas y carencias nutricionales. La situación de salud de la población yanomami ha sido motivo de investigación y análisis y se han producido diversos documentos, recomendaciones y propuestas, especialmente la del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) y de la Fundación La Salle dirigidas a la creación de un área de reserva, que llevaron a la aprobación de los decretos que crean las áreas bajo régimen de administración especial (ABRAE): “Reserva de Biosfera Alto Orinoco-Casiquiare” y

8

“Parque Nacional Parima-Tapirapecó”, que constituyeron pasos importantes para la preservación del territorio yanomami y por lo tanto de su salud y bienestar entendido en sentido amplio (Botto, 1991). Sin embargo, la situación de salud ha continuado siendo crítica, y el genocidio de Haximú ocurrido en 1993 (Bruce, 1993), en el cual varios yanomami venezolanos de una comunidad vecina a la frontera con Brasil fueron muertos por “garimpeiros” (buscadores de oro brasileros) puso de manifiesto de manera dramática la indefensión en que se encontraban. Asimismo la falta de cobertura del sistema de salud venezolano se hizo evidente ya que no fué capaz de brindar ayuda y asistencia a los sobrevivientes. La prensa nacional e internacional se ocupó nuevamente del problema de salud yanomami cuando estalló una epidemia de alta letalidad en Marzo de 1996 en una comunidad yanomami aislada en la que se comprobó comorbilidad por malaria, hepatitis viral y leptospirosis, así como evidencias de circulación de fiebre hemorrágica viral (virus Hantaan). En Julio de 1998 nuevamente una epidemia de alta letalidad por fiebre amarilla se hizo presente en comunidades yanomami remotas a ambos lados de la frontera, cobrando numerosas muertes. Información reciente generada por el Centro Amazónico de Investigación y Control de Enfermedades Tropicales (CAICET) indica que las comunidades remotas están ampliamente expuestas al riesgo de epidemias por agentes introducidos (sarampión, influenza, fiebre amarilla, hepatitis). Jacques Lizot, un reconocido estudioso del pueblo y la cultura yanomami afirma: “Hablar del destino de los Yanomami es un poco hablar del destino de todos los pueblos indígenas que habitan en el escudo guayanés y en la cuenca amazónica, es evocar la lenta e ineluctable degradación cultural de estos pueblos, su declinación demográfica, su posible desaparición” (Lizot, 1998). Otro reconocido especialista en el área a su vez señala: “Si el término “aculturación” puede ser usado para caracterizar el proceso lento, crónico, generalmente erosivo que marca la transición de un modo de vida autóctono, independiente, soberano, hacia otro dependiente de esferas políticas, económicas y culturales mas amplias, se requiere una palabra o concepto diferente para describir el conjunto de eventos bruscos y catastróficos que están transformando a los Yanomami y amenazando su supervivencia biológica y cultural” (Chagnon, 1992). Mientras ocurría la matanza de Haximú y se comprobaba que en ese momento el Estado venezolano no pudo brindar ayuda médica y humanitaria a los sobrevivientes, debido al lugar remoto donde ocurrieron estos hechos, se desarrollaba en Winnipeg, Canadá, el I Taller Hemisférico sobre Salud y Pueblos Indígenas, que produjo una propuesta: “La Iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas” que fue acogida y aprobada en el mismo año de 1993 por el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, comprometiéndose Venezuela y los estados miembros a priorizar la atención a los pueblos indígenas.

9

Por iniciativa de la Oficina de Derechos Humanos del Vicariato de Puerto Ayacucho, Amazonas, se introdujo una demanda ante la Comisión Interamericana de Derechos Humanos, que llevó a una negociación entre esa Oficina de Derechos Humanos y los representantes del Estado Venezolano, que acordaron el compromiso de éste último de: (1) Vigilar y controlar el área yanomami promoviendo la suscripción de un acuerdo con el Gobierno de Brasil con el fin de establecer un Plan de Vigilancia y Control Conjunto y Permanente para controlar la entrada de garimpeiros y la minería ilegal en el área Yanomami; (2) diseñar, financiar y poner en funcionamiento, a través del Ministerio de Salud y Desarrollo Social un Programa de Atención Integral en Salud dirigido al pueblo Yanomami para enfrentar la grave problemática sanitaria de la zona y destinar un presupuesto anual administrado por el Consejo Regional de Salud; (3) hacer un seguimiento a la investigación judicial que se adelanta en Brasil sobre la masacre; (4) promover la ratificación del Convenio No 169 de la OIT sobre Protección de Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes y, (5) designar un experto en materia indígena a los efectos de ejecutar y dar seguimiento a los puntos del acuerdo. En el año 1999 el pueblo venezolano votó una nueva constitución, elaborada por primera vez con participación de representantes indígenas, que estableció el derecho a la salud de los pueblos indígenas (Artículo 122) así como al reconocimiento de su organización social, política y económica, de su cultura y de sus derechos originarios sobre las tierras que ancestralmente habitaron (Art. 119)) y el nuevo Ministerio de Salud y Desarrollo Social estableció los lineamientos político-estratégicos y principios doctrinarios que guían su acción, que frente al paradigma biomédico curativo propone la necesidad de un enfoque integral de la salud, con un componente fundamental de prevención y relanzamiento de los programas de salud pública, concibiendo la salud como un derecho ciudadano. En Diciembre del año 2000 Venezuela ratificó el Convenio 169 de la OIT y en la misma fecha se aprobó la Ley de Demarcación Territorial de Habitat y Tierras de los Pueblos Indígenas En el mes de Noviembre (6-7) del mismo año en la IX Conferencia Interamericana de Oncocercosis celebrada en la ciudad de Antigua, en Guatemala, se consideró que esta enfermedad, que puede conducir a la ceguera, afecta a uno de los grupos más numerosos en el mundo que ha conservado íntegros sus patrones culturales y se acordó: recomendar a los Presidentes y Ministros de Salud de Brasil y Venezuela declarar de importancia la eliminación de la “ceguera de los ríos” a ambos lados de la frontera común, considerar el establecimiento o el refuerzo de puestos de vigilancia epidemiológica y atención integral en salud en la frontera venezolana-brasilera y promover la realización de una reunión binacional Brasil-Venezuela para examinar este problema en todos sus aspectos y para la toma de decisiones para su pronta solución. A fines del mes de Noviembre (24-25-26) del mismo año, y con el fin de darle seguimiento a la resolución de la conferencia de Antigua, se realizó en Puerto Ayacucho, Amazonas, el taller “Estrategias de Intervención en Salud en la

10

población Yanomami con énfasis en Oncocercosis”. En el mismo participaron representantes de comunidades indígenas y profesionales de diversas disciplinas (sociólogos, antropólogos, educadores, médicos, misioneros, militares) de más de una docena de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que tienen algún tipo de presencia en el Alto Orinoco (Organización de Pueblos Indígenas de Amazonas, Dirección de Asuntos Indígenas, Dirección Regional de Salud, Malariología, CAICET, Ministerio de Educación, Vicariato, Fuerzas Armadas), con el fin de establecer acuerdos y compromisos, entre los que se incluyen: (1) Impulsar el proceso de integración de las organizaciones que trabajan con la población yanomami; (2) abordar de manera integral los problemas de salud de la población yanomami considerando sus características epidemiológicas, culturales y de ubicación geográfica; (3) reconocer la importancia de redefinir las políticas hacia el sector salud para la población yanomami, teniendo en cuenta aspectos conceptuales relacionados con el respeto por su universo cultural y la experiencia de intervenciones anteriores en la población; (4) reconocer la existencia de problemas graves de salud que deben ser atendidos de manera diferencial en las áreas bajo la influencia de los ambulatorios y en las áreas lejanas, sin cobertura del sistema de salud; (5) trabajar en propuestas orientadas a la solución de problemas estructurales y de funcionamiento de las instituciones prestadoras de servicios de salud del Distrito de Alto Orinoco, para mejorar la calidad y la cobertura de los servicios prestados; (6) formular un proyecto que dé respuesta a los problemas identificados en la reunión, para cuya elaboración se conformó una comisión representativa de las instituciones participantes; (7) someter a consulta las conclusiones salidas de la reunión y el proyecto derivado de éstas a la población yanomami en encuentros propiciados para este fin; (8) comprometer a las entidades que podrían aportar recursos humanos, materiales, logísticos y/o financieros a través de la suscripción de los acuerdos y (9) participar en la elaboración, seguimiento y ejecución del proyecto, para lo cual otorgan a los representantes de las instituciones presentes poder para adquirir y honrar compromisos. El documento que sigue, cuyos antecedentes se han referido en los párrafos que preceden, es una propuesta multisectorial e interinstitucional, elaborada por un grupo de representantes de las organizaciones participantes, cuyo grado de profundidad o de generalidad en diversos puntos refleja la unanimidad o diversidad de criterios en torno a los aspectos considerados. El objeto del mismo es explicar desde una perspectiva sistémica la problemática de salud de la población yanomami que habita en el Alto Orinoco, para facilitar la comprensión de la propuesta de lineamientos programáticos que sustentarán una acción específica en esa región del país.

11

2. AMBIENTE, POBLACIÓN. ORGANIZACIÓN SOCIAL Y POLÍTICA La Constitución Venezolana vigente desde el 15 de Diciembre de 1999 establece en su artículo 119: “El estado reconocerá la existencia de los pueblos y comunidades indígenas, su organización social, política y económica, sus culturas, usos y costumbres, idiomas y religiones, así como su hábitat y derechos originarios sobre las tierras que ancestral y tradicionalmente ocupan y que son necesarias para desarrollar y garantizar sus formas de vida. Corresponderá al Ejecutivo Nacional, con la participación de los pueblos indígenas, demarcar y garantizar el derecho a la propiedad colectiva de sus tierras, las cuales serán inalienables, imprescriptibles, inembargables e intransferibles de acuerdo con lo establecido en esta Constitución y la ley” Así, la salud y el bienestar de la población indígena yanomami dependen de manera determinante de la integridad del territorio que habitan y de la preservación de su cultura y de sus formas peculiares de organización social y política. 2.1 EL AMBIENTE El territorio yanomami corresponde jurídicamente a un área bajo régimen de administración especial (ABRAE) denominada “Área de Reserva de Biosfera Alto Orinoco-Casiquiare”, que fue creada por decreto presidencial No 1635 del 5 de Junio de 1991 (Gaceta Oficial/01-08-91). Comprende una superficie de 82.662,3 kilómetros cuadrados e incluye dentro de ella tres parques nacionales y cuatro Monumentos Naturales. Está limitado al norte por la divisoria de aguas de los ríos Ventuari y Padamo, al oeste por el río Cunucunuma, el caño Casiquiare y el Pasimoni, y al Sur y al Este por la República Federativa de Brasil. Este territorio incluye a la totalidad de la etnia Yanomami venezolana y parte de la etnia Yekuana. Esta reserva constituye la mayor área protegida de bosque tropical en el mundo, albergando una gran diversidad biológica y cultural, incluyendo más de 4.000 especies de plantas vasculares, 20% de la flora venezolana y 500 especies de plantas endémicas. La fauna es asimismo muy diversa, con gran número de especies endémicas. Las aves están bien representadas, con 650 especies que representan un 10% de avifauna mundial (Proyecto de la Reserva de Biosfera Alto Orinoco-Casiquiare, 1993). La región comprende una gran diversidad de ambientes y ecosistemas, incluyendo las “tierras altas” que incluyen macizos graníticos y tepuyes que datan del precámbrico, de hasta 2.800 metros de altura (monumentos Nacionales Cerro Duida y Marahuaka), serranías y altiplanicies con sabanas secundarias, herbazales y arbustales tepuyanos y bosques montanos, de 500 a más de 1.000 metros de altura (Serranías de Parima y otras). Las “tierras bajas” que representan

12

la mayor superficie del área comprenden bosques siempre verdes, bosques ribereños sobre el Orinoco y el Casiquiare, y bosques inundables. Desde el punto de vista político-administrativo la mayor parte del área de Reserva de Biosfera corresponde al Municipio de Alto Orinoco, creado por la Ley de División Político Territorial del estado Amazonas. Dicha ley fue anulada por decisión de la Corte Suprema de Justicia, estableciéndose en Diciembre de 1997 la necesidad de una consulta a las comunidades y organizaciones indígenas acerca de la pertinencia de la división político-territorial, propuesta en consideración a razones de orden geográfico, sociocultural e históricas. La principal población del área de reserva de Biósfera es La Esmeralda, actual capital del cuestionado Municipio Alto Orinoco, situada sobre el río Orinoco, en una sabana frente al macizo granítico “Duida”. Cuenta con una población de 322 personas, un aeropuerto que puede recibir aviones militares, un centro de investigación en estudios ambientales (Centro “A. Humboldt”), una Unidad de Investigación y Control de Enfermedades Tropicales (UNICES “Esmeralda”) y de prestación de servicios de salud, una misión salesiana y un puesto militar. La población indígena es mayormente ye´kwana, aunque poblaciones de otros grupos se han instalado recientemente en la localidad. Otras poblaciones y/o comunidades de importancia son: sobre el río Orinoco Tama-Tama (101 habitantes), Cejal (158 habitantes), Ocamo (300 habitantes), Mavaca (529 habitantes) y Platanal (369 habitantes). Otras localidades de interés estratégico son Parima B, en la Sierra de Parima, frontera con Brasil, con 380 habitantes, donde existe un ambulatorio rural, un laboratorio del CAICET, una base militar (Ejército) con pista de aterrizaje y una misión evangélica; así como el puesto militar de la Guardia Nacional en el cerro Delgado Chalbaud, en las nacientes del Orinoco. En aproximadamente 900 kilómetros de frontera con Brasil sólo se encuentra un puesto médico (Parima B) y dos puestos miliares (Parima B y Delgado Chalbaud). 2.2 LA POBLACIÓN YANOMAMI 2.2.1 El grupo étnico Los yanomami del estado Amazonas de Venezuela y los sanemá del vecino estado Bolívar pertenecen a la etnia Yanomamö, (-que significa “gente”, ser humano-) la más antigua de América y la más numerosa del Amazonas venezolano. De acuerdo con el último censo indígena (1992) la población Yanomamö venezolana fue estimada en 15.012 individuos, de los cuales se encontraban

13

1.165 en el estado Bolívar y 13.347 en el estado Amazonas. De estos últimos se censó directamente solo a 7.465 yanomami en Amazonas, estimándose el resto (5.882) en base a datos del censo de 1982, a información brindada por especialistas y a los resultados de un sobrevuelo en el área del Alto Ocamo y Alto Metacuni. De acuerdo con información brindada por la Dirección Ambiental Estadal de Amazonas (1999), en el área de Reserva de Biósfera habitarían actualmente 10.827 personas, de los cuales 8.538 son yanomami, 1.761 son ye´kwana y 528 de otras etnias (esta información procede del último censo indígena y de datos actualizados obtenidos de misioneros, antropólogos y de visitas de campo; requiere confirmación, ya que algunas comunidades han migrado, se han escindido o fusionado o han cambiado de nombre, lo cual dificulta la estimación). Esta población está dispersa en un área de 82.662,3 kilómetros cuadrados, con una densidad poblacional de 0.13 personas por kilómetro cuadrado, existiendo 251 comunidades, de las cuales 233 son yanomami, 16 son ye´kwana y 2 de otros grupos. La subsistencia de los yanomami se deriva, de un modo desigual, de la agricultura, la pesca y la recolección. Estas actividades se desarrollan en los alrededores de las viviendas, en lugares propios de la comunidad. Cada persona que siembra en determinado conuco es dueño del producto de su trabajo. La baja densidad poblacional permite que cada grupo local cuente con las zonas que requiere y, de este modo, no necesita competir para ello con sus vecinos. De acuerdo con Lizot “La simpleza de este modo de vida no obedece a ninguna indigencia intelectual. Muy por el contrario, obedece a una opción propia ... responde a la escogencia de un modo de vida. Nos equivocamos cuando juzgamos una civilización (empleo la palabra a propósito) por sus proezas tecnológicas; es el campo en el cual más éxitos hemos tenido, y nos olvidamos deliberadamente de lo que nos ha costado en lágrimas y en sangre, y el precio que todavía tendremos que pagar uno u otro día (envenenamiento de la tierra, de las aguas y del aire)... Esta opción por una vida simple les permitió identificar labores que con una escasísima dedicación temporal, hicieran posible la supervivencia material de la población, dejando un buen espacio de tiempo para el desarrollo de la vida espiritual. (Lizot; 1998). 2.2.2 El patrón de asentamiento La unidad residencial de los yanomami se denomina "shapono". Es un gran cobertizo circular con una gran plaza, a cielo abierto, en el centro. La población de cada shapono varía generalmente de 20 a 100 habitantes aunque mas raramente supera esa cifra (Bórtoli, 2000). Varias familias componen esta “casa” que a su vez es un poblado en sí mismo. Los asentamientos yanomami tradicionales están esparcidos de forma irregular en una extensa área selvática, resultando una baja densidad demográfica. Usualmente se ubicaban en regiones selváticas alejadas de los grandes cauces ribereños. Los yanomami son originalmente seminomádicos, con migraciones que siguen dos patrones: micro y macromigraciones.

14

Las micromigraciones ocurren cada dos a tres años, en la cercanía del conuco y el shabono original, y se originan por sobrecrecimiento de vegetación secundaria en el conuco y por la necesidad de cambiar el techo del shabono. Las macromigraciones se deben a un patrón complejo de alianzas y enfrentamientos, que involucran crecimiento, división y dispersión en nuevas áreas, conduciendo a cambios mayores en la localización del shabono que ocurren generalmente a intervalos más prolongados y mas difíciles de predecir (Chagnon, 1992). Además de estos patrones de migración existen desplazamientos estaciónales por razones de cacería y colecta (“wayumi”) y visitas a otras aldeas en ocasión de fiestas, rituales e intercambios. Estos intercambios permanentes contribuyen a mantener vivo el tejido de la sociedad yanomami, pero explica también que aún las comunidades más remotas se encuentren en proceso de cambio cultural y expuestas al riesgo de contraer diversas enfermedades introducidas recientemente en ese universo. En la actualidad, este patrón se mantiene sólo en las zonas más alejadas y de difícil acceso, pudiendo observarse un evidente cambio en aquéllas comunidades asentadas alrededor de las Misiones Religiosas, cerca de los grandes cauces ribereños, o en áreas como Parima B, en donde subsecuentemente se localizaron los Ambulatorios del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. La búsqueda de bienes diversos de la sociedad criolla (medicinas, motores) ha promovido la sedentarización de las comunidades, que rompen drásticamente sus patrones tradicionales de asentamiento afectando, de esta manera el modo original de producción. Estas comunidades que se establecen alrededor de los asentamientos criollos tienden a reducir sus movimientos en la selva, limitando sus posibilidades de supervivencia natural y volviéndose dependientes de los productos criollos a los que, en el marco de su cultura, es muy difícil de acceder. ”...Los recursos de la selva como caza, miel, frutos, son escasos, y una población importante los agota rápidamente. Se produce entonces una sedentarización relativa, con una creciente escasez de la caza y de tierras disponibles para la agricultura, y con un empobrecimiento de la dieta...” “Cuando mucha gente vive en el mismo lugar, este patrón de vida se vuelve mucho más difícil y la selva no logra alimentar a unos residentes demasiado numerosos...” (Lizot, 1998) “... Es preciso destacar que la evolución cultural depende mucho, como es lógico suponer, de la proximidad o del alejamiento de los yanomami de los establecimientos permanentes de los “blancos” (empleo este término por pura comodidad). Las comunidades yanomami pueden clasificarse, en forma algo arbitraria, en tres grupos distintos. En primer lugar, están las comunidades que viven cerca de estos centros permanentes (misiones, centros sanitarios, o administrativos); luego las que están un poco más alejadas, en todo caso a orillas de los cursos de agua navegables; y finalmente, aquellas que se encuentran aisladas en el interior de la región, en las llanuras o en las montañas. (Lizot, 1998). Diversos antropólogos clasifican a los yanomami por su grado de cambio cultural y su cercanía a los puestos misioneros y médicos en los tres grupos señalados: (a)

15

las comunidades cercanas, con mayor densidad poblacional (entre 100 y mas de 500 personas por localidad), que, a pesar de registrar altos índices de morbilidad, reciben atención médica preventiva (vacunaciones) y curativa, y han comenzado a aumentar numéricamente; (b) las comunidades intermedias y (c) las comunidades remotas, ambas con un tamaño poblacional mas pequeño (20 a 100 individuos por localidad). Estas últimas no reciben atención médica permanente y han sido afectadas por epidemias producidas generalmente por agentes infecciosos introducidos que han provocado una importante mortalidad. . 3. ANTECEDENTES DE LA ACTUAL SITUACIÓN: La cronología de los contactos se inicia en el siglo XVIII, con el encuentro de los yanomami del río Parima en Brasil con la Comisión Portuguesa de Fronteras en 1787 y posteriormente con la expedición de Koch-Grunberg en 1838 en la misma área (Lizot, 1984), aunque estos encuentros parecen haber afectado poco a los yanomami de Venezuela . Anduze (1958) reseña las expediciones de la Real Comisión de Límites (1755-56), de Francisco de Bobadilla (1758-59 y 1764) y de Diez de la Fuente (1759-60) que alcanzó el raudal “Waika”; las expediciones posteriores de Codazzi (1838), de Michelena y Rojas (1855-1876) y de Chaffanjon (1884), todos los cuales atravesaron el raudal de Goaharibos y llegaron en muchos casos hasta Peñascal. El primer encuentro trágico, en el que mueren varios yanomami por armas de fuego en Venezuela ocurre con la llegada de la expedición de H. Rice en 1920 al raudal de Goaharibos (Lizot, 1984). En los años 1943-44 la Comisión de Límites llegó hasta la desembocadura del Ugueto en el Orinoco (expedición Itriago) y poco después (1951) lo hizo la expedición franco-venezolana a las fuentes del Orinoco (Anduze, 1958). A pesar de estos contactos, la población yanomami parece haber experimentado hasta los años 1950 un proceso de crecimiento demográfico y de expansión territorial a partir de un centro de dispersión ubicado probablemente en la Serranía de Parima, lo cual podría explicarse sólo en parte por la introducción de herramientas metálicas a partir de 1920. En 1950 el pastor protestante (Nuevas Tribus) J. Barker establece la primera misión religiosa evangélica en el Alto Orinoco, cerca de Platanal. Posteriormente los contactos con la sociedad criolla se multiplican, coincidiendo con el fin del crecimiento demográfica la población yanomami. Entre estos deben mencionarse las expediciones de Neel y Chagnon hacia 1968, vinculadas por el periodista P. Tierney (2000) a la aparición de epidemias, conflictos tribales y procedimientos de ética cuestionable, que son objeto de investigación actualmente por una comisión de la Vicepresidencia de la República y por la Comisión de Pueblos Indígenas de la Asamblea Nacional.

16

Durante el primer gobierno de Rafael Caldera hacia 1972 se adelantó el plan de desarrollo “La conquista del Sur”, con instalación de bases militares y del Ministerio de Sanidad que tendería a funcionar como polos de desarrollo en el medio de la selva, sin tomar en cuenta la sustentabilidad de ese desarrollo ni su adecuación al entorno ambiental y cultural. En estos años se formaron auxiliares de “Medicina Simplificada”, incluyendo indígenas yanomami, y se iniciaron algunos programas de control de la malaria y la oncocercosis, que se interrumpieron por su falta de aceptación por parte de la población indígena del área. Hacia el año 1972 las misiones religiosas salesianas que se habían instalado en Ocamo, Mavaca y Platanal comienzan a trabajar conjuntamente con un concepto de “evangelización integral”. En esta época desarrollaron actividades en el área de la Salud y la Educación Intercultural Bilingüe, y se convirtieron en polos de atracción para la población yanomami del área. En el año 1982 se fundó el Centro Amazónico de Investigación y Control de Enfermedades Tropicales (CAICET), con sede en Puerto Ayacucho, que comenzó a investigar la situación de salud y a adelantar algunos programas de control en la población yanomami de la Sierra de Parima. Hacia el año 1985 se inició un programa de Atención Médica en el Alto Orinoco (grupo “Parima-Culebra”) que pretendió mejorar la atención en salud en el área del Alto Orinoco, introduciendo nuevos medicamentos con un enfoque principalmente curativo. La información epidemiológica durante este período no se generó con la fluidez necesaria para diseñar o adaptar a esta realidad cultural los programas de salud pública, y especialmente los de control de enfermedades endémicas. En el año 1993 se creó el Distrito Sanitario del Alto Orinoco, dependiente de la Dirección Regional de Salud y se iniciaron algunos programas de control de enfermedades, con formación de auxiliares de medicina y microscopistas indígenas para el control de la malaria. En el mismo año se inició el diseño de una propuesta de desarrollo del Distrito Sanitario del Alto Orinoco, con un componente importante de investigación y control de enfermedades endémicas, en el que participaron inicialmente el Instituto de Biomedicina, la Dirección de Malariología y Saneamiento Ambiental y la Jefatura del Distrito Sanitario del Alto Orinoco. Esta propuesta (Proyecto Yanomami-Yekuana) recibió apoyo del Banco Mundial y llevó a realizar una importante inversión en el área en la construcción de una Unidad de Investigación y Control de Enfermedades Tropicales (UNICES Esmeralda) y en mejoras de infraestructura. En el año 1995, el CAICET dentro de una profunda reorganización interna identificó un conjunto de problemas de gran impacto sobre la salud pública en el área del Alto Orinoco, realizando avances en la investigación y control de la tuberculosis, malaria, oncocercosis, parasitosis intestinales, hepatitis y enfermedades emergentes y reemergentes de la región. Desde el año 1999, con el establecimiento de nuevos lineamientos político-estratégicos dentro del sector salud, se produce una mayor integración de las organizaciones del sector salud (Distrito Sanitario Alto Orinoco, Malariología y

17

Saneamiento Ambiental, Dirección Regional de Salud, CAICET, Epidemiología Regional), con el fin de brindar atención integral en salud, optimizando el uso de recursos a través de la horizontalización y unificación de programas. Estas actividades de reforma profunda del sector tienen su centro neurálgico en la Unidad Regional de Epidemiología y Análisis Estratégico, que integran epidemiología regional, la coordinación de programas y servicios y el CAICET entre otros actores, concebido como un espacio transdisciplinario e intersectorial para el diseño de estrategias de prevención y control de enfermedades y de promoción de la salud pública en un marco de respeto por la diversidad cultural. Sin embargo ha existido falta de continuidad en la profundización de esta estrategia y en el fortalecimiento de estos espacios para el cambio. La falta de autonomía del Distrito Sanitario del Alto Orinoco, la burocracia y la falta de recursos humanos y financieros continúan siendo una pesada carga para enfrentar los desafíos de la región. 4. LA SITUACIÓN DE SALUD DE LA POBLACIÓN YANOMAMII 4.1 La percepción de la población yanomami sobre la salud, la enfermedad y la muerte. Entre las condiciones imprescindibles para propiciar una intervención respetuosa se encuentra ante todo, el reconocimiento y la aceptación de la diferencia. El reconocimiento de esta diferencia implica la aceptación de uno mismo como diferente, y no el establecimiento de normas en comparación con la cuales deben medirse (y evaluarse) los demás. La civilización occidental ha desarrollado toda una teorización y una práctica concomitante en torno a la salud, que no son en modo alguno compartidas por otras culturas. La salud, en términos de nuestra civilización, es tanto un derecho como una obligación, es un estado de bienestar que para ser alcanzado exige la asunción de responsabilidades individuales y colectivas, a partir de la aceptación de ciertas premisas formuladas por la ciencia médica, en torno al par de opuestos salud-enfermedad. Nada de esto ocurre en el pensamiento yanomami en relación con la enfermedad, que es percibida en todos los casos como un accidente, ajena por completo a la conservación del estado ideal de bienestar que en la cultura occidental se denomina salud. La enfermedad, en la cosmogonía yanomami es debida a la intervención de fuerzas sobrenaturales guiadas por enemigos humanos o sobrehumanos. Esta explicación mágica de la enfermedad y las consiguientes medidas para restablecer el equilibrio perdido por causa de la intervención de fuerzas mágicas, no es compatible en lo absoluto con las explicaciones causales de la medicina occidental.

18

“Para los indígenas, las enfermedades tienen causas sobrenaturales o mágicas y sólo los shamanes son capaces de tratarlas en un contexto tradicional” “El shamán actúa y obtiene resultados terapéuticos poniendo en marcha un conjunto de representaciones (mitos, cosmología, seres sobrenaturales, símbolos, rituales) de gran complejidad. El shaman puede tener éxito allí donde el médico fracasa ... El shamán actúa sobre la psiquis, el médico sobre el organismo por medio de productos químicos... Un indígena puede sentir un dolor atroz y aun morir, porque cree haber sido víctima de un ser sobrenatural. Frente a estas enfermedades imaginarias, el médico se encuentra totalmente impotente. Sólo el shamán puede lograr la curación .... El médico tiene entonces que aceptar con humildad la intervención de los shamanes, ya que ella es beneficiosa para los enfermos” (Lizot, 1998) “Para tener una idea correcta de las interpretaciones yanomami asociadas con los síntomas (...de la enfermedad...) es absolutamente necesario ubicar a éstas en la teoría general de las enfermedades elaboradas por ellos”

De esta manera, para los yanomami, las enfermedades tienen un origen mágico religioso atribuible a cualquiera de las siguientes causas:

1) El cuerpo del paciente ha sido poseído por un demonio, asociado a las enfermedades...El trabajo del shamán en este caso consiste en combatir el demonio, extirparlo del cuerpo del enfermo, y expulsarlo hacia el mundo ctónico. 2) El principio vital...de una persona o el de un órgano, ha sido robado por un ser sobrenatural caníbal...El trabajo del shamán consiste entonces en librar un combate con el ser sobrenatural... 3) Un ataque por parte de los hekura ...mandados por shamanes enemigos para matar o por shamanes de comunidades lejanas, que muestran por este medio su poder...La única forma de detenerlas, consiste en descubrir a tiempo la intrusión de los shamanes enemigos...para recuperar ...(el principio vital)... del cual se apoderaron antes de que éste sea entregado a seres sobrenaturales caníbales. Si el contraataque fracasa, si muere el enfermo, los shamanes de la comunidad tienen el deber de vengar al muerto , matando a través del mismo procedimiento a un miembro de la comunidad culpable.

19

4) La utilización de substancias mágicas, agrupadas bajo el término genérico de heri.” (Lizot, 1998).

Las afecciones de las que son objeto los yanomami, en general, pueden ser ubicadas en las categorías antes enunciadas, con la excepción de ciertas enfermedades crónicas como la oncocercosis y la tuberculosis, que no son percibidas como tales por la población yanomami, teniendo cada una de las manifestaciones de cada enfermedad una explicación diferente en su mundo mágico-religioso. 4.2 Situación de salud La población indígena del continente americano sufrió una violenta reducción como consecuencia del contacto con los europeos, debido en medida muy importante a la aparición de epidemias de alta letalidad contra las cuales los amerindios no tenían ninguna protección. En México-Tenochtitlán ocurrió una reducción de la población de un 50% en el año 1520 durante el asedio de la ciudad por los españoles, como consecuencia de la introducción de la viruela, estimándose en 1,75 millones el número de muertes ocurridas (Informantes Anónimos de Tlatelolco, 1985). La población indígena de México antes de la llegada de los españoles fue estimada en 18 millones de habitantes, reduciéndose en la actualidad a un 2,7 % de la poblacional original (Black, 1994). La población indígena de Brasil fue estimada en 4 millones de personas para el año 1500, habiéndose reducido en un 99% para el año 1970, persistiendo actualmente menos de 100.000 descendientes directos de los habitantes autóctonos Las causas de este holocausto tienen que ver de nuevo con la introducción de enfermedades infecciosas desde el continente europeo y africano principalmente (Black, 1994) Para hallar un punto de comparación en cuanto a letalidad en el continente europeo hay que remontarse a la edad media, cuando la peste bubónica, importada del Asia Central en 1347, produjo 25 millones de muertes, con una reducción de la población europea de un 66% (Eberhard-Metzer, 1998). Hacia el año 1700 la expectativa de vida del europeo era de 25 a 30 años, y enfermedades como la peste continuaron azotando en forma epidémica algunas áreas insulares de Europa (Anderson y May, 1991). Por diversas razones, las epidemias que afectaron a la población europea en la edad media y a la población indígena americana a partir del siglo XVI están afectando en forma mas reciente a la población yanomami que habita en Venezuela y en Brasil. Después de los primeros contactos con los portugueses, que llevaron probablemente a la desaparición de los yanomami del Río Branco, en Brasil, los

20

restantes integrantes de este grupo se refugiaron en la Serranía de Parima (Lizot, 1984). En el aislamiento de este refugio en la primera mitad del siglo XIX la población yanomami experimentó un importante crecimiento demográfico, hasta 3% anual, y un movimiento migratorio desde su centro de dispersión en la Sierra de Parima hacia las tierras bajas (Bruce, 1997). Esta expansión geográfica se debió en parte a tranformaciones económicas producidas por la introducción de herramientas, y en gran medida a que las poblaciones caribes y arawacas de los territorios vecinos fueron diezmadas por el contacto con la sociedad criolla (Bruce, 1997) :

“Aislamiento excepcionalísimo, tardío, breve, provocado sin duda alguna por la eliminación de los demás indígenas o por la extremada reducción de las etnias sobrevivientes vecinas. Aislamiento que no puede postularse para un período mas prolongado de su pasado. Protegidos de las enfermedades, los yanomami encontraron un nuevo equilibrio. Entonces se desencadenó el auge demográfico, tal vez estimulado por la presencia de espacios disponibles. La población aumentó rápidamente y su expansión territorial se puede comprobar en todas partes. Es posible a partir de aquí escribir con seguridad la historia de los yanomami” (Lizot, 1984)

La expansión demográfica y territorial de los yanomami terminó bruscamente hacia el año 1950, al intensificarse los contactos con la sociedad criolla, que promovieron la introducción de agentes infecciosos y cambios en los patrones de asentamiento y de uso de los recursos naturales que favorecieron la transmisión de las enfermedades introducidas. El proceso de cambio cultural llevó al reconocimiento de localidades con diverso grado de cambio cultural (cercanas, intermedias, remotas) y con diferente grado de cobertura del sistema de salud, que sólo incluye a las localidades cercanas y parte de las intermedias, que representan solamente un 20% de la población yanomami. Las investigaciones iniciales realizadas en las décadas de los años 50 a 70 sobre la problemática de salud de la población yanomami fueron realizadas por el grupo de Layrisse y Arends del Instituto de Investigaciones Científicas y J. Neel (de la Universidad de Michigan), y aportaron información importante sobre demografía, genética e inmunidad frente a diversas enfermedades infecciosas (Yarzábal y Layrisse, 1983). Estas investigaciones demostraron que los yanomami sufrían una alta tasa de mortalidad infantil (250/1000) por causas naturales, a lo que se agregaba una tasa de mortalidad de 25% en las hembras por infanticidio. Sólo el 50% de la población llegaba a los 15 años, oscilando la expectativa de vida entre 35 y 45 años. En la edad adulta la mayor parte de los individuos exhibía inmunidad contra la mayoría de las enfermedades endémicas, inmunidad que probablemente se transfiere por vía transplacentaria proporcionando cierta protección al recién nacido; sin embargo carecían de anticuerpos contra diversas enfermedades

21

probablemente introducidas (sarampión, malaria, gripe, hepatitis). El parasitismo intestinal resultó frecuente pero de intensidad moderada, lo cual se relacionó con su patrón de dispersión. La variabilidad genética interpoblado fue alta, lo cual permitiría un variado repertorio de respuestas inmunes. en caso de vacunación o de exposición a agentes infecciosos. En este período se documentaron las primeras epidemias importantes por agentes introducidos, como es el caso de la epidemia de sarampión que azotó a varias comunidades del Alto Orinoco, con tasas de mortalidad de hasta 17,1%. Esta mortalidad, que excede mas de 100 veces la esperada en un país desarrollado, se debe no sólo a la aparición frecuente de complicaciones sino a la disrupción social que causa la epidemia (“shawara”), que impide la alimentación y el cuidado de los enfermos (Neel et al., 1970; Yarzabal y Layrisse, 1983). Investigaciones posteriores sobre la situación de salud de la población yanomami realizadas en las décadas de los años 80 y 90 principalmente por el CAICET (Yarzabal y Layrisse, 1983; Botto, 1991; 1997) y por investigadores del Instituto de Biomedicina, del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela y por profesionales de la salud con experiencia de trabajo en el Alto Orinoco pusieron en evidencia los resultados de un proceso de contacto creciente y acelerado de la población yanomami con agentes de cambio, asociado a la introducción de diversos agentes infecciosos. La población yanomami es joven y afectada principalmente por enfermedades de origen alimentario, infeccioso, parasitario o traumático (Yarzábal y Layrisse, 1983). Algunas de éstas son enfermedades endémicas, generalmente crónicas, en tanto que otras son enfermedades agudas de comportamiento epidémico estacional, asociado muchas veces a alta letalidad. Aunque muchas de las enfermedades que afectan hoy en día a los yanomami estaban presentes antes de la llegada de los europeos al continente americano, se estima que no son éstas las que producen el mayor impacto sobre la mortalidad sino las enfermedades introducidas ya sea en la época de la conquista o en fecha ms reciente. Aunque existe controversia sobre el carácter autóctono o importado de muchas enfermedades endémicas, se acepta que las parasitosis intestinales, la treponematosis (Black, 1994), la leishmaniasis (Mondolfi, 1983), la hepatitis B producida por ciertos genotipos (F) (Blitz et al., 1998) y ciertas infecciones por retrovirus (HTLV-II) (Echeverría et al., 1993) son propias del continente americano y probablemente infectaban a las poblaciones amerindias. Estas enfermedades son endémicas o se observan de manera esporádica, pero nunca pusieron en riesgo la supervivencia de la etnia En cambio los agentes responsables de los brotes epidémicos de más alta letalidad se consideran generalmente introducidos desde el viejo mundo en la población amerindia después de la conquista o desde Africa a través del tráfico de esclavos (el caso de la viruela y sarampión, el virus de la influenza, los virus de la hepatitis C y probablemente delta y el de la fiebre amarilla, los principales agentes de la malaria y la oncocercosis para sólo mencionar algunos).

22

4.3 El perfil epidemiológico A pesar de la importancia de los indicadores epidemiológicos para establecer prioridades, orientar los recursos y evaluar el impacto de las acciones de salud, la primera constatación al analizar los registros epidemiológicos es que éstos no son consistentes ni confiables y no permiten calcular las tasas mencionadas para la totalidad de la población ni siquiera en muchos casos para las áreas que presentan actualmente la mejor cobertura del sistema. Esto se debe a varios factores entre los cuales se encuentran: (1) dificultad para obtener registros confiables de nacimientos y muertes y datos demográficos basales, por la existencia de tabúes y barreras culturales; (2) falta de cobertura en una elevada proporción de la población (mayor del 75%) asociada a subregistro de morbilidad y mortalidad; (3) falta de capacidad resolutiva diagnóstica por deficiencias a nivel de laboratorio diagnóstico, de formación del personal médico y auxiliar o por limitaciones propias del trabajo de campo en un área selvática, (4) fallas en la capacidad local de análisis de datos que son imprescindibles para hacer cualquier clase de evaluación de impactos de las medidas en aplicación. Hechas estas salvedades, puede señalarse que datos reseñados por Yarzábal y Layrisse (1983) correspondientes al año 1980 de la Medicatura de Mavaca mostraban que la enfermedad diarreica, la infección respiratoria aguda, las helmintiasis intestinales y el paludismo fueron las causas más frecuentes de consulta. Datos de mortalidad recogidos en un período de diez años para la misma localidad indicaban al paludismo como la primera causa de muerte (40,1%) seguido por la malnutrición (9,8%), hepatitis y cirrosis hepática (7,5%) y heridas de guerra (5,3%). La enfermedad diarreica (2,3%) y la neumonía (0,7%) representaron causas poco frecuentes de muerte en los años analizados. En los años 1998 y 1999, durante la ejecución de un proyecto de atención integral en salud y de control de la malaria con mosquiteros impregnados con lamdacyalothrina fue posible recoger información demográfica básica, demostrándose una alta tasa de natalidad (53 por mil) y una mortalidad de 75 por mil. La tasa de natalidad hallada es similar a la reportada anteriormente para población yanomami por Neel y Weiss, 1975 (57,3 por mil) y por Scholnik, 1983 (55,2 por mil). Sin embargo la tasa de mortalidad, aún siendo mas del doble de la correspondiente al país, resulta mucho menor a la referida por Yarzabal y Layrisse mas de 20 años atrás (250 por mil) . Cuando se analiza la distribución de la mortalidad por localidad, se encuentra que allí donde el registro ha sido cuidadoso, la mortalidad de los shabonos intermedios es mayor del doble de la mortalidad en los shabonos cercanos. Asimismo la distribución por grupos de edades muestra que los niños menores de 1 año son los más afectados (hasta 80 muertes por 1.000) siguiéndole el grupo de 1 a 4 años. Datos del Distrito Sanitario del Alto Orinoco de los años 1998-99 muestran que las causas principales de consulta fueron virosis, diarrea, neumonía, y paludismo. En

23

el mismo período las causas más frecuentes de muerte fueron: causa desconocida, diarrea, cirrosis hepática, inmersión y neumonía, apreciándose que la malaria que se encontraba anteriormente entre las primeras causas de muerte no contribuyó a la mortalidad. A continuación se examinarán las enfermedades endémicas o epidémicas con impacto reconocido sobre la morbilidad o la mortalidad de la población yanomami. 4.4 Desnutrición. La desnutrición limita gravemente el desarrollo de una adecuada respuesta inmune contra las enfermedades infecciosas presentes, que se tornan más frecuentes y graves. Los problemas nutricionales se han observado en áreas donde han ocurrido cambios en el patrón de asentamiento, con incremento de la densidad poblacional que sobrepasa la capacidad de carga del ecosistema. Esto parece haber ocurrido en Parima B, donde se encontraron evidencias de desnutrición crónica, con trastornos del crecimiento en niños menores de 2 años y en adolescentes, así como diferencias significativas en la talla y peso en relación con población yanomami de áreas de selva baja. Esto es atribuible a la pobreza de los suelos en la Sierra de Parima y al agotamiento de la cacería (Yarzabal y Layrisse, 1983; Chiapino J., 1998). Problemas nutricionales agudos se han observado también en situaciones de epidemias que siguieron a las inundaciones que afectaron en Junio de 1996 al Alto Orinoco. Casos de desnutrición aguda fueron observados durante la epidemia de Honomi, en el Alto Orinoquito, con una mortalidad de 19,4%, parte de la cual puede ser atribuida a la imposibilidad de buscar alimentos en la selva por efecto de la epidemia, que incluyó casos de malaria, leptospirosis y hepatitis. Igualmente en las poblaciones yanomami del caño Casiquiare, afectadas por tuberculosis con una elevada tasa de incidencia (30,9 por mil), se observó desnutrición actual en 75% de los niños menores de un año y en el 13,8% de los preescolares. De acuerdo con Chiapino (1998): “Es un ciclo, si los Yanomami son enfermos no producen, si no producen no comen suficientemente y no logran recuperar su salud, tampoco hacen los trabajos del conuco a tiempo y padecen de hambre al año siguiente”. En el área de Mavaca y zona de influencia, en ausencia de epidemias o inundaciones, un estudio antropométrico indicó que el 7% de los varones y 8% de las niñas presentaban desnutrición actual, utilizando una combinación de indicadores, lo cual podría relacionarse con el incremento de la densidad poblacional que esta localidad ha experimentado.

24

4.5 Las enfermedades endemoepidémicas 4.5.1 Malaria De acuerdo con Yarzábal y Layrisse (1983) no existían informaciones fidedignas acerca de la presencia de esta endemia entre los yanomami hasta 1969, año en el cual una epidemia alcanzó una tasa de mortalidad de 10% entre los Yanomami de tierras bajas. De acuerdo con información proporcionada por la misión salesiana de Mavaca, en donde se hacía diagnóstico microscópico de la malaria, entre 1969 y 1978 se registraron 53 muertes por malaria, lo cual representó la tasa de mortalidad específica ms alta (40.1%) en un período de diez años. Aproximadamente diez años después´, en un estudio de corte transversal en las localidades de Ocamo y Mavaca se constata una grave situación en relación con la transmisión de la malaria, hallándose que la totalidad de los habitantes mayores de 1 año tenían evidencias serológicas de infección actual o pasada, en tanto que entre los mayores de 10 años 44% presentaban un bazo patológicamente aumentado de tamaño (índice esplénico). De éstos, 23,5% presentaban una severa complicación de la malaria crónica (esplenomegalia malárica hiperreactiva) (Torres et al., 1988). Dos años más tarde, Marcano (1991) realizó un estudio de corte transversal en las localidades de Ocamo, Mavaca y Platanal hallando un índice parasitario de 15.9%, con bajas cargas parasitarias y un índice esplénico de 72.4% lo cual sugiere transmisión estable de la malaria, en ausencia de medidas de control. En 1992 en un estudio de corte transversal en la localidad de Mavaca se constata en niños menores de 10 años, 17% de casos de infección malárica y 90% de esplenomegalia, así como niveles de hematocrito y hemoglobina significativamente disminuidos, todos indicadores de malaria no controlada en la comunidad (Pérez Mato, 1998) A esta situación de grave impacto de la malaria sobre la morbilidad y mortalidad, debe agregarse la presencia de cepas multiresistentes de parásitos maláricos en la región (Magris y Riggione, 1994). Estudios entomológicos indican que el vector principal, Anopheles darlingi, no reposa en la vivienda después de picar y tiene un pico de actividad hacia las 12 de la noche, por lo cual las nebulizaciones y los insecticidas de acción residual aplicado en las paredes de la vivienda no lo afectan. En promedio cada persona recibe 16.581 picadas por año, de las cuales 122 resultan infectantes, aproximadamente una picada infectante cada tres días. Frente a esta compleja situación la instauración de un programa especial de vigilancia epidemiológica, diagnóstico y tratamiento temprano y control de la malaria con medidas tradicionales y alternativas (uso de mosquiteros impregnados con insecticidas) ha producido ya los primeros impactos mensurables sobre la

25

salud pública: (1) reducción de la incidencia de la malaria en tres años consecutivos; (2) reducción de los índices esplénicos de 76% (año 1992) a 9% (1999); (3) aumento significativo de las cifras de hemoglobina; (4) desaparición de la mortalidad por malaria en el área de ejecución del programa. 4.5.2 Enfermedad Diarreica Esta es en muchas estadísticas la primera causa de morbilidad y una de las primeras causas de mortalidad, por deshidratación, superando en muchos años al paludismo. El grupo más afectado es el de los niños menores de 1 año y en segundo lugar los niños de 1 a 5 años. La incidencia alcanza a 200% en los menores de 1 año, lo cual significa que cada niño tiene en promedio 2 episodios de diarrea en el año. Las amibas y rotavirus han sido señalados como agentes de estos cuadros en la población yanomami (Yarzábal y Layrisse, 1983). Diversos estudios demuestran que los protozoarios y helmintos intestinales se encuentran con muy elevadas prevalencias en la población yanomami tanto de tierras altas como de zonas bajas de selva tropical, destacándose en estas áreas la estrongiloidiasis intestinal, que es causa importante de morbilidad infantil en otras áreas. La estrongiloidiasis afectaba a mas del 70% de los niños de 5 a 9 años de Platanal y áreas vecinas, estando actualmente esta patología bajo control a través de tratamientos semestrales de ivermectina y albendazol. 4.5.3 Infección Respiratoria Aguda Esta es una de las primeras causas de morbilidad, especialmente si se suman los cuadros de virosis respiratoria, bronquitis y neumonía. La virosis respiratoria y especialmente el virus de la influenza A variante H3N2 ha sido hallado en el Alto Orinoco en comunidades intermedias y aisladas, conociéndose que esta infección viral precede casi en el 50% de los casos al desarrollo de la neumonía bacteriana, que es una de las primeras causas de mortalidad en los niños menores de 1 año. Sindromes conqueluchoides que pueden confundirse con tos ferina, asociados a considerable letalidad han afectado recientemente a algunas comunidades yanomami, comprobándose el papel causal de otros agentes de infección respiratoria de origen viral (virus sincicial respiratorio). 4.5.4 Enfermedades inmunoprevenibles Las enfermedades inmunoprevenibles causan todavía un importante impacto sobre la morbimortalidad en poblaciones del tercer mundo (Warren, 1989). Más arriba se refirió la epidemia de sarampión de 1968, que fue la más grave, pero otras epidemias han ocurrido en años posteriores, especialmente en el año 1979 y

26

casos de tos ferina ha sido reportados en población no vacunada. En la localidad de Mavaca en los años 1998 y 1999 se logró una cobertura de vacunación superior al 80% para fiebre amarilla, BCG, polio y trivalente viral, que incluye sarampión. Sin embargo, la cobertura con la triple (DPT) y la vacuna para hepatitis fue menor del 50% por falta de disponibilidad oportuna del material biológico. El incremento de la cobertura del programa ampliado de vacunación, incluyendo vacunación contra tétanos, difteria y tos ferina (DPT), polio, hepatitis, fiebre amarilla y tuberculosis es una prioridad absoluta para población que no tiene ninguna clase de defensas contra estas enfermedades (especialmente áreas remotas e intermedias). 4.5.5 Tuberculosis La tuberculosis ha sido diagnosticada en la población yanomami brasilera y venezolana, con tasas de prevalencia que oscila entre 4,5 y 6,4%, que es una tasa más de cien veces superior a la reportada en el país. La tuberculosis se ha detectado en población yanomami en proceso de cambio cultural acelerado, acompañada de malnutrición, y con formas clínicas diseminadas, tanto en la frontera norte de la reserva de biósfera (márgenes del caño Casiquiare) como en la frontera sur con Brasil (Serranía de Parima). Esta enfermedad es crónica y difícil de controlar por la barrera cultural, y debe prestársele especial atención en áreas donde la coinfección con otros agentes parasitarios modifica desfavorablemente la capacidad de respuesta del organismo. La alianza estratégica entre la Unidad de Investigación Operativa en TBC del CAICET y el Programa Integrado de Control de la Tuberculosis, ha permitido mejorar los indicadores de logro del programa, diagnosticar precozmente los brotes descritos y hacer un seguimiento a los pacientes tratados. Sin embargo, la tuberculosis representa una seria amenaza a la salud de la población yanomami. 4.5.6 Hepatitis Las hepatitis virales constituyen un importantísimo problema de salud pública que afecta a la población yanomami. La hepatitis B cuyo genotipo F es autóctono de las poblaciones amerindias alcanza una altísima prevalencia en el Alto Orinoco, teniendo más del 90% de la población evidencias serológicas de infección actual o pasada. Una proporción variable de la población (hasta 20%) son portadores del antígeno viral, lo cual favorece la transmisión y predispone al desarrollo de severas complicaciones como la cirrosis postnecrótica o el hepatocarcinoma. Esta situación fue agravada por la introducción documentada en el área del agente de la hepatitis delta, que produce sobre-infecciones en portadores del virus B, provocando epidemias de muy alta letalidad (“Fiebre de Labrea”). Estas epidemias fueron observadas en brotes ocurridos en los años 1969, 1972 y 1975 donde varios casos fulminantes con vómito negro y fallo hepático ocurrieron en un corto

27

período de tiempo (Torres y Mondolfi, 1991). Mas recientemente se documentó la presencia en poblaciones yanomami relativamente aisladas. del virus de la hepatitis C, que evoluciona a la cronicidad con mucha mayor frecuencia que el virus de la hepatitis B. Esta situación ha llevado a incluir en el programa ampliado de vacunaciones en el área la vacunación contra hepatitis B, que protege a la vez contra la hepatitis Delta. 4.5.7 Enfermedades emergentes (Fiebre amarilla, Hantaan, leptospirosis; meningitis meningococcica) Dos epidemias de enfermedad ictérica febril de alta letalidad, en un caso con manifestaciones hemorrágicas ocurrieron en los años 1996 y 1998 en población yanomami, llevando al descubrimiento de agentes no reportados previamente en la región. En la primera de estas epidemias ocurrida en el año 1996 se observó una letalidad de 19,7%, identificándose además de enfermedades conocidas como endémicas en la zona (hepatitis viral, malaria), dos nuevas entidades patológicas emergentes: (1) la leptospirosis, una zoonosis transmitida por roedores que puede provocar formas severas icterohemorrágicas en el humano, reconociéndose la presencia de anticuerpos en más del 60% de la población; (2) virus Hantaan, agente de una fiebre hemorrágica viral transmitida también por roedores, cuyos anticuerpos se encontraron en el 17% de la población yanomami. En la segunda epidemia asociada a manifestaciones hemorrágicas se confirmó la presencia por primera vez en Amazonas de un brote de fiebre amarilla, con confirmación serológica en el 25 a 33% de las muestras y una letalidad global de 10,7%, pero que alcanzó en algunas comunidades a 34,4%. Otras enfermedades emergentes para la zona fueron los casos de varicela ocurridos en los años 1996 a 1997 y cinco casos graves de meningitis meningocóccica en el año 1999, que produjeron dos casos letales y que requirieron tratamiento preventivo de los contactos con Rifampicina. 4.5.8 Oncocercosis La oncocercosis o ceguera de los ríos es una grave enfermedad filariana que puede llevar a la ceguera y es transmitida por vectores (simulidos) en las serranías y sabanas de altura con niveles de hiperendemicidad, configurando un serio riesgo para la salud pública. Esta enfermedad se transmite también en forma hiperendémica en el área fronteriza de Brasil, y su control requiere de esfuerzos mancomunados binacionales. El programa de control y eliminación de la enfermedad es una iniciativa multinacional que a nivel de la población yanomami

28

ha permitido poner bajo tratamiento y control a mas de 2.500 pacientes. Las primeras evaluaciones del beneficio del tratamiento con ivermectina han sido realizadas en la Serranía de Parima, demostrándose una marcada reducción de la intensidad de la infección, de la prevalencia de lesiones oculares y especialmente de lesiones de córnea (queratitis punctata). Asimismo se ha logrado una completa desaparición de los parásitos (microfilarias) de la cámara anterior del ojo, lo cual se asocia a una disminución del riesgo de desarrollar lesiones oculares. 5. LA INICIATIVA EN SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS Y LAS NUEVAS POLÍTICAS DEL PAIS EN RELACION AL PROBLEMA DE LA SALUD INDÍGENA. La preocupación por las graves consecuencias del deterioro de las condiciones de Salud que afectan a la población de la mayoría de los países, particularmente de los países subdesarrollados ha llevado a los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) a plantearse nuevas formas de abordaje de la salud en sus distintas dimensiones, para así reafirmar sus compromisos con los sectores más afectados entre ellos los pueblos indígenas. Así tenemos que para el año 1992, en el contexto del aniversario de los 500 años, los Estados Miembros de la OPS propusieron alternativas de salud para los Pueblos Indígenas. En 1993, se llevó a cabo el I Taller Hemisférico sobre Salud y Pueblos Indígenas en Winnipeg, Canadá, con la asistencia de 68 participantes pertenecientes a 18 países que representaban a organizaciones, pueblos y naciones indígenas de las Américas, a gobiernos, a organismos internacionales, a centros académicos y a organismos no gubernamentales. De este encuentro surgió una propuesta sustentada en cinco principios: - Necesidad de un enfoque integral de la salud - Derecho a la autodeterminación

- Respeto y revitalización de las culturas indígenas - Reciprocidad en las relaciones

- Derecho a la participación sistemática En ese mismo año el Consejo Directivo de la OPS adoptó los principios establecidos en Winnipeg acordando (1) “ Instar a los Estados Miembros de la OPS a que fortalezcan la capacidad técnica, administrativa y gerencial de las instituciones nacionales y locales responsables de la salud de las poblaciones indígenas, a fin de asegurar mayor acceso a los servicios de

29

salud y atención de calidad, contribuyendo así a mejores niveles de equidad. (2) Instar a los Estados Miembros de la OPS a que promuevan la transformación de los sistemas de salud y apoyen el desarrollo de modelos alternativos de atención de la población indígena, incluyendo la medicina tradicional y la investigación sobre su calidad y seguridad (3) Solicitar al director de la OPS, dentro de la disponibilidad de recursos, que promueva la participación de los indígenas y sus comunidades en todos los aspectos de trabajo de la Organización sobre salud de los pueblos indígenas”. Dentro de este contexto los Pueblos Indígenas, particularmente de la Amazonía Venezolana han venido trabajando en forma mancomunada en congresos indígenas estadales llevados a cabo desde 1993, algunas propuestas relacionadas con el tema de la Salud, planteadas a nivel nacional a través del Consejo Nacional Indígena de Venezuela (CONIVE), organización que agrupa a todos los pueblos indígenas de Venezuela y ha sido portavoz ante las entidades gubernamentales y privadas para hacer conocer las propuestas en materia de salud. Estas propuestas incluyen como punto central el funcionamiento de un espacio digno de diálogo entre los pueblos indígenas de Amazonas y el Ministerio de Salud y Desarrollo Social, donde se involucre al indígena como protagonista de su propio proceso para tener una vida acorde con lo que reza los artículos 119 y 122 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Asimismo se plantea la necesidad que el personal de salud que trabaje en comunidades indígenas tenga un asesoramiento previo acerca de la realidad del mundo indígena a través de talleres periódicos de interculturalidad en salud con las comunidades indígenas, representantes del Ministerio de Salud y otras organizaciones que realicen actividades en el sector indígena. Proponen asimismo, desarrollar un plan de atención integral en salud intercultural que sea efectivo y adaptar los sistemas de atención médica al ambiente local en lugar de intentar moldear el contexto local indígena a los sistemas de salud occidentales.

6. OBJETIVOS DE LA PROPUESTA (GENERALES Y ESPECIFICOS). 6.1 OBJETIVO GENERAL Garantizar el derecho a la vida de los yanomami y como parte fundamental el derecho a la salud, asegurando su derecho a ser atendidos en su integridad como

30

pueblo, sociedad y cultura milenaria, a conservar su lengua, cultura y el territorio que ocupan. 6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 6.2.1 Evaluar el estado nutricional de la población Yanomami y contribuir a

mantener y/o recuperar su estado nutricional respetando su modo de vida, producción, patrón de asentamiento y migraciones

6.2.2 Identificar y priorizar los problemas de salud del pueblo Yanomami, que

intervienen y afectan la calidad de vida del yanomami. 6.2.3 Reducir la tasa de mortalidad en niños menores de seis años, con

especial atención a la producida por malaria, infecciones respiratorias agudas y enfermedades diarreicas.

6.2.4 Fortalecer el sistema integrado de vigilancia epidemiológica y control de

las principales endemias reconocidas en esta población (malaria, oncocercosis, parasitosis intestinales y tuberculosis) y diseñar un sistema de registro de información acorde a las características demográficas y geográficas de la zona.

6.2.5 Reducir la aparición de brotes epidémicos de enfermedades emergentes y

reemergentes a través de una cobertura adecuada de vacunación (eruptivas virales, influenza, hepatitis y fiebre amarilla).

7. ESTRATEGIAS DE ACCION 7.1 Estrategias generales La apertura de un espacio para un debate profundamente interdisciplinario es una condición para la formulación e implementación de una auténtica política de salud en el Alto Orinoco. Una política de salud que conduzca al reconocimiento de la población yanomami en sus derechos y en sus obligaciones, y sobre todo, en las perspectivas de futuro que eviten su aniquilación física y cultural.

31

La interdisciplinariedad no puede darse a nivel de acciones, sino a nivel de conceptualización. No se trata de incorporar un antropólogo al equipo de campo para convencer a los yanomami que tomen las medicinas recomendadas por el médico o de recurrir a las fuerzas armadas para que suministren el transporte ... Se trata de hacer significativa la participación de todos los sectores que tengan intereses legítimos en la zona, y cuyo aporte sea ineludible para el éxito de la empresa. De lo que se trata es de desarrollar un verdadero pensamiento inter o transdisciplinario, que sólo puede lograrse en los niveles más altos de decisión en la zona. Este equipo, representado en la Unidad de Epidemiología y Análisis Estratégico, deberá estar dotado de amplia autonomía para el asesoramiento, la implementación y el seguimiento de las acciones a emprenderse en materia de salud en el Alto Orinoco. Este equipo deberá: (1) analizar y hacer conocer los logros alcanzados por los programas de salud pública en el Alto Orinoco para recuperar la autoestima y la confianza del personal en las propias capacidades; (2) redimensionar el sistema de salud haciendo énfasis en la prevención y el control a nivel comunitario más que en la atención curativa individual; (3) establecer prioridades para el uso de los recursos en función de indicadores epidemiológicos; (4) rediseñar las estrategias y evaluar el impacto de las medidas de control. Varios años atrás Warren (1989) señaló algunas estrategias para el control de las enfermedades endémicas en el mundo en desarrollo. Considerando el vasto número de problemas de salud que afectan a estas poblaciones, inmediatamente salta a la vista que no es posible atacar todos los problemas simultáneamente. El autor sugiere que para priorizar el control de una enfermedad con un enfoque poblacional, cuatro factores deben ser tomados en cuenta para cada enfermedad considerada: (1) prevalencia o incidencia, (2) morbilidad, (3) mortalidad y (4) factibilidad de control, incluyendo costos y eficacia. Dentro de la factibilidad de control debe incluirse en este escenario la aceptación social y la sustentabilidad de la medida propuesta. Este enfoque resalta la importancia de indicadores como morbilidad y mortalidad específicas para distintos grupos de edades, y especialmente mortalidad infantil y en menores de 5 años para establecer prioridades, orientar recursos y medir impactos de las medidas de control y la necesidad de incorporar científicos sociales e integrantes de la población indígena en el diseño de estas medidas. Dentro de las estrategias de acción fundamentales para llevar a cabo esta propuesta de salud, se contemplan las siguientes: 7.1.1 Fortalecimiento del Distrito. Para que el Distrito Sanitario funcione como una verdadera entidad técnica-operativa-administrativa, debe dotarse de autonomía, capacidad y recursos cuyo destino y ejecución pueda decidirse y efectuarse localmente, de acuerdo a

32

prioridades determinadas por el equipo de epidemiología y análisis estratégico que el Jefe de Distrito y el Epidemiólogo Regional integrarán. 7.1.2 Equipo local multidisciplinario. En función de lo anterior, el distrito deseado contará con un epidemiólogo distrital y un científico social, quienes en conjunto con el Jefe de Distrito y representantes de las organizaciones indígenas tendrán, entre otras responsabilidades, elaborar un plan operativo anual, velar por la ejecución de los programas, y analizar la información epidemiológica que se genere en la zona. De esta manera, el aspecto operativo de la ejecución de los programas de salud pública recaerá sobre el equipo de salud local en su totalidad, sin que el Ministerio de Salud y Desarrollo Social pierda su función normativa sobre dichos programas. 7.1.3 Programa de formación de médicos rurales. Dada la complejidad e importancia de la zona, se desea que el personal que conforme el equipo de salud en esta propuesta, participe en un programa de capacitación y formación continua, de dos años de duración, que incluya al inicio el entrenamiento necesario en los diversos programas de salud pública (EDA, IRA, malaria, parasitosis, oncocercosis, TBC), de tal manera que cuando dicho personal llegue al campo lo haga con un cierto nivel de experiencia que le permita ejecutar y supervisar correctamente estos programas. El contacto con la población yanomami se hará al inicio en las zonas en fuerte cambio cultural, en donde la presencia médica es habitual (v.g. en donde están ubicados todos los AR-II), para luego conformar los equipos de atención itinerante, en donde la responsabilidad es mayor, y en donde la complejidad de la actividad implica necesariamente un criterio sólido en diversos aspectos de la práctica médica. Se pretende que este programa de formación tenga correlación académica en los baremos nacionales, y que le permita o facilite al médico que participe en él, optar por estudios de cuarto nivel en áreas afines: Medicina Familiar, Medicina Tropical, Salud Pública, Epidemiología. 7.2 Estrategias específicas: 7.2 .1 En áreas en fuerte cambio cultural. 7.2.1.1 Aumento de la cobertura de los programas de salud pública. La cobertura de los programas en las áreas cercanas al ambulatorio (es decir, comunidades cercanas e intermedias) debe alcanzar a la mayoría de la población.

33

A diferencia de lo que ocurre con las comunidades lejanas, se pretende que la atención médica en estas zonas sea continua, y que a corto plazo se pueda evaluar el impacto de algunas medidas específicas de control de las principales endemias. 7.2.1.2 Introducción de medidas de saneamiento ambiental. En las áreas cercanas a los ambulatorios, en donde ya han ocurrido cambios considerables en cuanto al modo de producción, organización y subsistencia en las comunidades yanomami e inevitablemente existe aglomeración de personas, es imperativa la introducción de medidas de saneamiento ambiental, especialmente en lo referente a la utilización del agua, disposición de excretas y manejo de la basura. 7.2.2 En comunidades aisladas. 7.2.2.1 Objetivos. Tal y como se ha explicado anteriormente, la cobertura actual de los servicios de salud en el Distrito Alto Orinoco alcanza sólo el 20% de la población Yanomami. En consecuencia, constituye una parte muy importante dentro de esta propuesta de atención integral en salud para el pueblo Yanomami, el modelo de atención a las comunidades aisladas y/o de difícil acceso, cuyo objetivo fundamental es dar cobertura mínima a las comunidades de difícil acceso en el Alto Orinoco, produciendo el menor cambio cultural que se conoce está asociado a incrementos en la transmisión de enfermedades (cambio de los patrones de asentamiento, subsistencia y migraciones). Este aumento de la cobertura permitirá realizar actividades de los programas de control de endemias y enfermedades inmunoprevenibles, a través de equipos de salud que se desplacen hacia las comunidades, las cuales, a pesar del aislamiento geográfico, están expuestas a numerosos agentes infecciosos, que en algunos casos han producido epidemias con una alta mortalidad (v.g. epidemias en Honomi -1996- y Hokotopiwei -1998-). 7.2.2.2 Acceso. El acceso a estas comunidades es difícil, y debe hacerse progresivamente, iniciándose el modelo de atención en aquellas comunidades lejanas ya identificadas, por parte de los equipos de atención itinerante. Simultáneamente, un equipo de trabajo, denominado equipo de reconocimiento debe ubicar geográficamente nuevas comunidades y preparar la propuesta de abordaje. El acceso, por lo tanto, comprende por una parte abordaje terrestre y/o fluvial, con apoyo aéreo a través de helicópteros de la Fuerza Armada Nacional, una vez

34

establecidos los lugares estratégicos para la apertura de helipuertos. El mantenimiento posterior de los mismos será responsabilidad de las comunidades. 7.2.2.3 Equipos de trabajo. Los equipos de trabajo serán multidisciplinarios e interinstitucionales, conformados de la siguiente manera:

Equipo de reconocimiento: · médico o enfermero graduado con experiencia previa de trabajo en

comunidades yanomami; · antropólogo; · agentes de salud (2); · guía-traductor. · caleteros (7).

Equipos de atención itinerante:

· médico o enfermero graduado con experiencia previa de trabajo en comunidades yanomami;

· antropólogo; · odontólogo; · higienista o asistente dental; · agentes de salud (2); · guía-traductor. · caleteros (7).

7.2.2.4 Perfil del personal. El personal seleccionado debe estar consciente de la importancia de la asistencia a estas comunidades, y sensibilizado acerca del necesario respeto para la aproximación a un universo cultural diferente. Debe tener pleno conocimiento y capacidad de ejecución de cada uno de los programas de control que se aplicaran en estas zonas. Debe realizar entrenamientos para realizar caminatas largas por áreas montañosas, selváticas y de sabanas. Debe estar adecuadamente inmunizado y realizarse un examen físico previo, asi como evitar que miembros de los equipos con enfermedades infecciosas agudas participen en las actividades, ya que representan un riesgo para las comunidades visitadas. Todo el personal que laborará en este modelo de atención, deberá participar en talleres de capacitación, que tienen como objetivo:

· Conocer nociones socio-antropológicas sobre la población sujeto · Conocer los programas que se van a ejecutar y el rol que cada persona

juega en la adecuada ejecución de los mismos.

35

· Conocer el sistema de registro de información epidemiológica 7.2.2.5 Actividades. Dentro de las actividades que debe cumplir este equipo de trabajo se encuentran:

· Obtención de datos demográficos. · Cumplimiento de los programas de control de: malaria, parasitosis

intestinales, oncocercosis, tuberculosis. · Ejecución del sistema de vigilancia en inmunizaciones. · Asistencia médica curativa. · Recolección y análisis de la información epidemiológica

7.2.2.6 Tiempo de permanencia de los equipos en las comunidades. Aunque puede ser estimado previamente, el mismo se determinará in situ de acuerdo al tamaño de la población y a los problemas encontrados. Para este fin, es vital mantener la comunicación con el equipo a través de radios portátiles y/o teléfonos satelitales. 7.2.2.7 Frecuencia de los abordajes. Las comunidades incluidas en este modelo de atención deberán ser visitadas un mínimo de cuatro a seis veces al año. Este es el número mínimo de visitas que permitirían cumplir con los programas de control antes mencionados. 7.2.2.8 Creación de unidades de apoyo. Existen área críticas ya identificadas, dispersas en territorio Yanomami, que constituyen sitios estratégicos, los cuales, al ser dotados de una infraestructura mínima permitirían abordar dicha área, y abren la posibilidad de contar con presencia de agentes de salud en forma regular. Se han propuesto cuatro áreas para implementar la creación de estas unidades de apoyo, a saber: Sierra de Unturán, Valle del Siapa, Delgado-Chalbaud y Kopariwetheri. El personal que integrará estas unidades de apoyo será el siguiente:

· Médico;

· Antropólogo;

36

· Agentes de Salud (3) 8. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO: MODELO DE AUTONOMIA LOCAL 8.1 COORDINACION DEL DISTRITO, EJECUCIÓN DE POLÍTICAS. Dentro de las prioridades de la actual gestión de salud en el estado Amazonas está el fortalecimiento de los Distritos Sanitarios en general, y especialmente el Distrito Sanitario No. 4 Alto Orinoco. Se entiende un Distrito Sanitario como una unidad técnico-operativa con autonomía administrativa dependiente de la Dirección Regional de Salud. Después del Distrito Sanitario No. 1, Atures, el Distrito Alto Orinoco posee el mayor número de Ambulatorios Rurales II (ARII) y por ende el mayor número de médicos. Esto refleja la complejidad administrativa y la demanda de recursos que actualmente es de muy baja eficiencia. Actualmente el Distrito no tiene autonomía administrativa alguna. Todos los requerimientos para el funcionamiento, desde el combustible, equipos, material médico-quirúrgico y pago de personal se hace desde y en la Dirección Regional de Salud en Puerto Ayacucho. Sin perder el carácter dependiente desde el punto de vista normativo y de contraloría, el Distrito Sanitario de Alto Orinoco tendrá un presupuesto propio que estará incluido dentro del presupuesto de la Dirección Regional de Salud del Estado Amazonas. Este presupuesto incluiría los gastos de personal y funcionamiento ordinario. Los recursos extraordinarios provenientes del presente proyecto para la ejecución de las actividades detalladas más adelante serán administrados por el Consejo Regional de Salud, de acuerdo a la figura jurídica que se adopte. El Distrito Sanitario Nº 4 estará subordinado a la Dirección Regional de Salud ante quien rendirá cuentas periódicas. La Dirección Regional de Salud mantendrá informado al Consejo Regional de Salud, instancia asesora de la Dirección, donde se coordinan las acciones estatales en salud y que está conformada por representantes de la Iglesia, Fuerza Armada, CVG, Gobernación, Ministerio del Ambiente, Organizaciones Indígenas, la Dirección Regional de Salud y el CAICET. El Distrito Sanitario, a través de su Jefe, elaborará el proyecto de presupuesto anual para el funcionamiento ordinario y de personal dependiente del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. También participará en la elaboración del presupuesto para la realización del presente proyecto. La ejecución presupuestaria estará a cargo del Jefe del Distrito y un representante designado por el Consejo Regional

37

de Salud. La ejecución presupuestaria tendrá control previo (aprobación del proyecto de presupuesto) y posterior (ejecución de fondos asignados) por parte de la Administración de la Dirección Regional de Salud y del Consejo Regional de Salud. Además podrá incorporar recursos provenientes de la cooperación técnica nacional e internacional y de acuerdos y convenios que sean conocidos y aprobados por la Dirección y el Consejo Regional de Salud. 8.2 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS 8.2.1 Infraestructura y Equipos. Parte de la infraestructura existente en el Distrito, se encuentra deteriorada, es insuficiente, y no está adecuada ni a las características de la población ni a las condiciones climáticas de la zona. Además, no se cuenta con el personal ni con el presupuesto necesario para realizar mantenimiento en forma regular. Las prioridades actuales son las siguientes: 1- Construcción en La Esmeralda del Centro de Atención Integral al Indígena que cuente con servicios de: Odontología, Laboratorio, Unidad de transfusión, Radiodiagnóstico y Hospitalización (actualmente en construcción con recursos del Fondo Único Social). 2- Construcción de nuevos Ambulatorios Rurales Tipo I en Cejal, Acanaña, Culebra. 3- Construcción y reparación de Ambulatorios Rurales Tipo II (ARII) (Mavaca y Toky, respectivamente). 4- Construcción de las residencias para personal médico en Mavaca, Platanal y Toky. 5- Dotación de agua potable, energía eléctrica alternativa (paneles solares), y equipos de cadena de frío en todos los AR-II del distrito. 6- Construcción de Bases de Apoyo en Serranía de Unturán, Valle del Siapa, Delgado-Chalbaud y Kopariwetheri. Estas infraestructuras servirán para alojar personal y mantener equipos insumos necesarios para el apoyo de los equipos itinerantes de salud en sus recorridos periódicos por comunidades distantes de estas Bases de Apoyo. 7- Construcción del local de la oficina de logística en Puerto Ayacucho en la sede de la Dirección Regional de Salud (ver 8.2.4.7) 8.2.2 Personal. La consolidación del Distrito Sanitario Nº 4 como una entidad técnico operativa requiere el concurso de profesionales de otras áreas, y de médicos especialistas

38

en el área de epidemiología, pediatría y medicina familiar. En este sentido, es necesaria la participación de científicos sociales como antropólogos y sociólogos, y de un médico epidemiólogo a nivel distrital, con capacidad y autonomía para la toma de decisiones basadas en la información generada a nivel local. El aumento del número de médicos en la zona, dentro del marco de atención a comunidades lejanas, permitiría mejorar la cobertura actual de los servicios de salud. Este personal médico estaría destinado a conformar los equipos de atención médica itinerante. Debe contratarse personal de enfermería de alto nivel (enfermeros graduados) para la conformación de los equipos antes mencionados. La capacidad resolutiva a nivel distrital se vería ampliada y reforzada con bioanalistas, auxiliares de laboratorio, enfermeros graduados y odontólogos, así como de un técnico radiodiagnóstico, y enfermeros con experiencia en el área de hemoterapia. Todo el personal de salud deberá recibir incentivos académicos y económicos. Es inaplazable contratar en forma regular el personal local (yanomami y ye’kwana) formado como microscopistas, lo cual mejoraría la calidad de los servicios prestados (vigilancia epidemiológica), especialmente en la detección temprana de los casos de malaria, así como contratar personal obrero que se dedique en forma regular a las labores de mantenimiento de la infraestructura y equipos de los AR-II. Se contempla dentro de esta propuesta, hacer extensivo a todo el personal que trabaje en ella, el aumento de 40% decretado por el Gobierno Nacional para los médicos que trabajen en zonas fronterizas. Esta remuneración adicional permitiría hacer más atractiva a personal foráneo su incorporación al trabajo de campo en condiciones más difíciles que las existentes en otra áreas. 8.2.3 Materiales e Insumos. Debido a la dificultad de acceso hacia la zona, es necesario: 1.- Implementar un sistema de suministro regular de insumos (medicamentos, material médico-quirúrgico, equipos, repuestos; alimentos para el personal de salud; alimentos y suplementos nutricionales para los pacientes); la adquisición y el embalaje del mismo debe hacerse en forma coordinada con los vuelos programados hacia las localidades de La Esmeralda y Parima B. 2.-Contar con un depósito distrital de medicamentos y material médico-quirúrgico, ubicado en La Esmeralda, el cual debe estar dotado con suficientes insumos para garantizar el funcionamiento regular del distrito por un mínimo de tres meses; desde La Esmeralda se realizará la distribución de los insumos al resto de los ambulatorios tipo I y tipo II, a excepción de Parima B que por razones de logística

39

recibirá los insumos desde Puerto Ayacucho por vía aérea. Las solicitudes de medicamentos y material médico-quirúrgico se realizarán en forma trimestral. 8.2.4 Logística. Uno de los aspectos críticos del trabajo en la zona lo constituyen las distancias y la dificultad de acceso hacia las comunidades lejanas. Debe firmarse un convenio de alto nivel (Ministros de Salud y Desarrollo Social, y Defensa), con el fin de garantizar: 8.2.4.1.- Vuelos con frecuencia mensual hacia La Esmeralda y Parima B, para el traslado de personal, insumos, equipos y alimentos. Estos recursos serían distribuidos desde La Esmeralda hacia el resto del distrito por vía fluvial. Los recursos destinados a Parima B deben llegar obligatoriamente por vía aérea ya que es la única forma de acceso. 8.2.4.2.- Horas de vuelo necesarias (en helicóptero) para realizar el abordaje aéreo de todas las comunidades lejanas un mínimo de cuatro veces al año. Adicionalmente, el Plan de Salud Yanomami contempla los recursos necesarios para: 8.2.4.3.- Construcción de depósitos para combustible en los diferentes ambulatorios. 8.2.4.4.- Garantizar el suministro oportuno y suficiente de combustible. 8.2.4.5.- Garantizar el suministro de embarcaciones adecuadas que permitan un traslado rápido y seguro del personal y los pacientes dentro del distrito. 8.2.4.6.- Garantizar el suministro de motores fuera de borda, repuestos y mantenimiento regular de los mismos. 8.2.4.7.- Para articular eficazmente estos niveles y acciones, es imprescindible la creación de una unidad de apoyo logístico (oficina de logística), con sede en Puerto Ayacucho, con capacidad (expresada a través de personal, vehículos y equipos) para agilizar el envío y recepción de insumos, medicamentos y materiales desde y hacia el Distrito. Esta unidad es una necesidad para todos los distritos del interior del estado, por lo cual a través de su creación se pretende reforzar todo el sistema de salud regional y no solamente al Distrito Sanitario Alto Orinoco. 8.2.5 Comunicaciones.

40

El sistema actual de radiocomunicaciones es ineficiente, presentándose serias dificultades en la transmisión y recepción de información epidemiológica desde los diferentes AR-I y AR-II. Se propone modernizar el sistema de comunicaciones en todos los ambulatorios rurales del distrito de la siguiente manera: 8.2.5.1.- Suministro de radios de un canal a todos los AR-I del Distrito. 8.2.5.2.- Suministro de radios multibanda, computadora e interfase radio/computadora para disponer tanto de comunicación por vía radial como de correo electrónico en cada AR-II del distrito. 8.2.5.3 .- Suministro de radios portátiles y/o teléfonos satelitales a los equipos de atención itinerante, con el objetivo de mantener comunicación permanente con los mismos (permitiéndose el intercambio de información epidemiológica, realización de interconsultas y notificación de eventualidades). 9. ACTIVIDADES DEL PROYECTO 9.1 ATENCION INTEGRAL DE SALUD. Es política de la actual gestión del Ministerio de Salud y Desarrollo Social el fortalecer el Primero y Segundo Nivel en Atención en (Rodríguez Ochoa, 1999). Para este fortalecimiento se parte de la estrategia del Modelo de Atención Integral de Salud, modelo que representa un cambio cultural en la prestación de servicios de salud desde los establecimientos, pensado en función de las necesidades del usuario y no en las facilidades del prestador. Este modelo se caracteriza “por la aplicación de un enfoque biopsicosocial del proceso salud-enfermedad y por una atención integral y continua de las necesidades de la población con énfasis en las actividades de Promoción y Prevención con el fomento de los factores de la vida a nivel individual, familiar y social”. El modelo parte de la unificación de las actividades de servicios y programas a ser ofrecidos en y desde los establecimientos del primer nivel de atención. Esta característica debe ser considerada y analizada para la adaptación de la estrategia en población rural dispersa y especialmente para población indígena yanomami. Actualmente la cobertura de los establecimientos de salud existentes ( ARII y ARI), no supera el 20% de la población estimada del área, de manera que las actividades de algunos programas sólo alcanzan a cubrir los habitantes de las comunidades cercanas a los establecimientos.

41

Con este proyecto se persigue que la prestación de servicios se diseñe y organice en los establecimientos locales y se ejecute en comunidades cercanas, intermedias y lejanas del área de influencia de estos establecimientos de salud para lo cual se requiere de modelos ágiles de integración de programas con equipos itinerantes que garanticen la cobertura periódica y contínua de la población indígena yanomami. Las actividades a ser integradas deben corresponderse con las necesidades prioritarias de salud de la población. Deben determinarse en función de los actuales perfiles epidemiológicos y de la factibilidad de ejecución las actividades que se desarrollarán en comunidades cercanas, intermedias y lejanas, teniendo presente el impacto cultural de las acciones. Las necesidades prioritarias de salud en toda el área son: · Prevención y Tratamiento de las enfermedades diarréicas agudas · Prevención y Tratamiento de las enfermedades respiratorias agudas. · Prevención y Tratamiento de las enfermedades transmitidas por vectores:

Malaria y Oncocercosis especialmente. · Cuidados del Embarazo, Parto y Puerperio y sus complicaciones, · Cuidados neonatales · Inmunizaciones · Prevención y Tratamiento de la desnutrición proteico-calórica · Prevención y Tratamiento de la Tuberculosis. · Acceso a agua potable 9.2 PROGRAMAS DE CONTROL DE ENDEMIAS Hasta el año 1999, la política y la acción en salud del entonces MSAS, se caracterizó por la puesta en acción de programas de atención médica y de control de enfermedades, que llegaban de manera fragmentada a las comunidades, siguiendo pautas que no consideraban las especificidades de la población, con multiplicidad de esfuerzos y altos costos económicos. Desde hace tiempo se ha reconocido que debido a las características de la población yanomami y del territorio que ocupan, es necesario que las acciones en salud se realicen en forma integrada y no fragmentada por entidad nosológica y/o programas. Dentro de la nueva estrategia de abordaje integral de salud a la población, aspectos básicos lo constituyen la promoción y prevención a través de los programas de salud pública y de atención médica. En el área yanomami, los programas deben responder al perfil epidemiológico de las comunidades. En años recientes, mediante investigación epidemiológica y operativa se identificaron las

42

principales enfermedades endemo-epidémicas de esta población (diarreas, infecciones respiratorias agudas, desnutrición, malaria, oncocercosis, hepatitis, parasitosis intestinales, tuberculosis, enfermedades immunoprevenibles y otras), lo cual permitió el diseño, implementación, seguimiento y evaluación de las actividades de control para algunas de estas endemias. La finalidad de continuar con los programas de control existentes, e introducir nuevos programas es disminuir la morbi-mortalidad como uno de los componentes que eleve la calidad de vida. Es fundamental continuar con una visión dinámica del estudio de estas enfermedades, especialmente aprovechando la investigación epidemiológica y operativa, con el uso de nuevas tecnologías ya disponibles para adecuar las medidas de intervención y control al contexto de cambio biológico, ecológico, cultural y social. 9.2.1 ENFERMEDAD DIARREICA

· Diagnóstico y tratamiento precoz de la deshidratación · Promover el uso de las sales de rehidratación oral · Estudiar la factibilidad de crear unidades de rehidratación oral inicialmente

en los shabonos cercanos. · Estudio de los factores de riesgo para las diarreas y alternativas de control

9.2.2 INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)

· Diagnóstico y manejo adecuado para reducir las complicaciones graves · Difundir el conocimiento de cómo reconocer las IRA entre las madres · Fomentar medidas de prevención (lactancia materna, protección del humo

del fogón y otras) 9.2.3 ESTADO NUTRICIÓNAL

· Fortalecer las practicas tradicionales de caza, pesca, recolección y cultivo de alimentos.

· Estudiar la aplicación de alternativas agronómicas para el mejoramiento de cultivos de conucos en las comunidades que lo ameritan

· Intervenir de forma transitoria en situaciones de emergencia para resolver problemas de desnutrición en grupos y áreas específicas, a través de suplementos nutricionales.

43

9.2.4 MALARIA

· Incrementar las actividades de vigilancia pasiva y activa en las comunidades cercanas e intermedias.

· Establecer las pautas terapéuticas adecuadas al patrón de sensibilidad a drogas del Plasmodium falciparum y facilidades operacionales para el cumplimiento del tratamiento en el 100% de los casos diagnosticados

· Realizar evaluaciones epidemiológicas periódicas con toma masiva de láminas en comunidades lejanas

· Comparar las medidas tradicionales y alternativas de aplicación de insecticidas en cuanto a impacto sobre los indicadores epidemiológicos, aceptabilidad social y costos.

· Promover el uso e intercambio de mosquiteros impregnados con repelente. · Continuar los estudios de quimiosensibilidad de las plasmodios prevalentes. · Continuar y ampliar los estudios entomológicos para conocer la dinámica de

transmisión de malaria. · Estudiar alternativas para el diagnóstico rápido.

9.2.5 ONCOCERCOSIS

· Continuar el tratamiento con ivermectina (población mayor de 5 años) y con albendazol (población menor de 5 años) en las comunidades ya estudiadas y bajo control.

· Continuar las evaluaciones epidemiológicas rápidas para ampliar la cobertura del programa de control

· Continuar con evaluaciones epidemiológicas a profundidad para medir el impacto del tratamiento

· Incorporar el uso de técnicas de PCR en la realización de evaluaciones entomológicas para profundizar el conocimiento y el impacto del tratamiento en la dinámica de transmisión

9.2.6 PARASITOSIS INTESTINALES

· Tratamiento a población blanco (niños de edad escolar y preescolar) con un régimen semestral de ivermectina o albendazol en forma integrada con el control de la oncocercosis.

44

9.2.7 TUBERCULOSIS

· Localización activa de adultos tosedores y toma de muestras de esputo para su procesamiento en la comunidad, laboratorios distritales y/o regionales.

· Vacunación del 100% de niños menores de 15 años en comunidades cercanas e intermedias

· Vacunación de niños y adultos sin cicatriz de BCG en las comunidades lejanas

· Mantener estudio de sensibilidad de las micobacterias a las drogas anti-tuberculosas.

· Realizar encuestas de tuberculina para determinar prevalencia de infección en comunidades cercanas, intermedias y lejanas

· Validación de métodos serológicos para el diagnóstico de infección y enfermedad

· Determinar el patrón genético de las cepas de M. tuberculosis prevalentes a través de técnicas de biología molecular.

9.2.8 ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

· Utilizar tecnología alternativa para la cadena de frío del Distrito Sanitario que garantice la adecuada conservación de productos biológicos

· Cumplir con el sistema de vigilancia e inmunizaciones · Evaluar la eficacia de los esquemas de vacunación en uso para las

poblaciones cercanas, intermedias y lejanas 9.2.9 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

· Localización activa de casos de sífilis y gonorrea en comunidades cercanas intermedia y lejanas.

· Tratamiento del 100% de los casos diagnosticados · Promover el uso de preservativos en los Yanomami que salen a centros

poblados (particularmente a Puerto Ayacucho). · Realizar estudios de seroprevalencia para VIH y sífilis en comunidades

cercanas, intermedias y lejanas.

45

9.3 SANEAMIENTO AMBIENTAL

· Estudiar la factibilidad del uso de bombas manuales de aguas para el control de enfermedades de transmisión hídrica y/o filtros de agua.

· Diseñar un sistema de disposición de desperdicios de los ambulatorios, misiones y de la comunidad.

· Estudiar alternativas de tratamiento de suelos para control de parasitosis intestinales y diarreas, particularmente en las comunidades cercanas

· Estudiar alternativas para la disposición de excretas.

9.4 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA El sistema de vigilancia epidemiológica para el área yanomami, debe permitir la recolección, procesamiento y análisis de la información estratificada de acuerdo a la localización de las comunidades. Este sistema debe permitir la caracterización epidemiológica de las enfermedades en un contexto de cambio de la dinámica de transmisión de las enfermedades y de cambio cultural. Para esto es importante:

· Instalar un laboratorio en la cabecera del Distrito Sanitario con una red operativa del flujo de información y muestras. Este Laboratorio debe integrar la Red de Laboratorios de Salud Pública del Estado y estará bajo la coordinación del CAICET a través de la Unidad de Diagnóstico de Laboratorio.

· Establecer una red computarizada de información en los ARII que garantice la comunicación oportuna de la misma

· Estudiar el uso de sistemas de información geográfica en el sistema de vigilancia epidemiológica y control

· Promover la investigación operativa como fuente de conocimiento que permita la adecuación de las medidas de control de las enfermedades endemo-epdémicas en la zona

10. FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS Se está consciente que las actividades de formación consideradas en este plan son apenas un aspecto puntual dentro de la problemática y necesidades educativas en la región. Escapa a las posibilidades de este Plan el pretender dar respuesta al problema educativo de la población yanomami pero se adelantan iniciativas y estrategias.

46

En lo referente a Educación para la Salud se propone la estructuración de equipos multidisciplinarios que analicen contenidos y objetivos que se imparten actualmente en las escuelas interculturales bilingües de la zona. Se propone la elaboración conjunta de programas de Educación para la Salud a impartirse a la población escolar. Se propone formar recursos humanos con capacidad ética, intelectual y técnica para aproximarse con respeto a un universo cultural diferente. Dentro de la concepción de la salud integral como un derecho de los pueblos indígenas, y del reconocimiento de la diferencia, se trata de implementar nuevos paradigmas educativos, que permitan actuar de manera eficaz con herramientas técnicas modernas sin chocar con las concepciones explicativas del universo de la población yanomami Para este fin es necesario formar personal a todos los niveles: promotores de salud, bachilleres en salud egresados de la enseñanza media, técnicos superiores en salud pública y medicina tropical y profesionales de la salud, proponiéndose: (1) Formación de promotores de salud que estén capacitados para diagnosticar y

tratar los principales problemas de salud en el área, que conozcan y ejecuten las actividades de los programas de salud pública y de vigilancia epidemiológica través de la realización de talleres realizados en el área de reserva de Biosfera, con conocimiento de y respeto hacia la población en la cual desarrollen sus actividades. La capacitación se efectuará a través de la realización de talleres efectuados en el Area de Reserva de Biosfera.

(2) Formación de Bachilleres en Salud, egresados de la enseñanza media, con

mención en Salud, a través de un programa de formación y docencia que ya está funcionando en el Area de Reserva de Biosfera

. (3) Formación de Técnicos Superiores Universitarios (TSU) en Salud Pública y

Medicina Tropical, con capacidad para realizar y evaluar actividades de los programas de salud pública y de vigilancia epidemiológica que se desarrollan en el área, con conocimiento y respeto de la población hacia la cual van dirigidos

(4) Formación de médicos, enfermeros universitarios y otros profesionales

(bioanalistas, biólogos) a través de CURSOS DE AMPLIACIÓN DE CONOCIMIENTOS EN MEDICINA TROPICAL Y SALUD PÚBLICA, intensivos, de tres meses de duración, con énfasis en epidemiología, antropología médica, salud pública, medicina tropical y conocimiento de los programas de salud pública y control de endemias. Podrán participar en este curso profesionales de cualquier área del país o de otros países, pero se dará preferencia a los que estén desempeñando o vayan a desempeñar funciones en el Distrito Sanitario del Alto Orinoco o en otros Distritos Sanitarios con población indígena del país.

47

(5) Formación y capacitación de los Yanomami para la participación, mediante la

realización de talleres. (6) Elaboración de material didáctico bilingüe en materia de salud, con

participación del MSDS, Ministerio de Educación y las Universidades Nacionales.

(7) Para desarrollar algunos de estos objetivos es fundamental contratar a un profesional del área de la Educación, para diseñar algunos aspectos de la propuesta, y hacerle el seguimiento correspondiente a la misma. (8) Se ha contemplado un programa de formación de personal, a través de becas, dirigido a personal de la zona, y que permita formar y capacitar a:

· Un técnico radiólogo; · Un hemoterapista; · Asistente de laboratorio; · Asistente de odontología (higienista dental); · Técnicos en mantenimiento de motores fuera de borda.

11. PARTICIPACIÓN SOCIAL La acción del MSDS se fundamenta en ciertos principios que orientan su política, entre ellos se encuentra la participación social, principio que supone que “el ejercicio de lo público no se agota en lo estatal, orientada a la consolidación de espacios legítimos y formales de intercambio y expresión de los ciudadanos, implicando la redistribución del poder como propiedad colectiva ejercida por los sujetos sociales tradicionalmente excluidos, siendo posible la solución de los problemas a través de la participación activa de los ciudadanos en la toma de decisiones que impactan sobre el desarrollo social y la salud” En concordancia con los artículos 83, 84 y 85 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, con el artículo 7 del Convenio Nº 169 de la OIT y por último, con el Proyecto de Ley de Salud del MSDS del 20/12/2000, que considera dentro de sus disposiciones generales, en el Capítulo III La Participación Ciudadana y Control Social, se propone que ésta se ejerza como un derecho político y ciudadano en los distintos niveles del distrito sanitario del Alto Orinoco, a través de mecanismos y canales de participación que se establecerán en consulta con las comunidades y líderes comunitarios según recomendaciones surgidas de consultas efectuadas ante organizaciones indígenas regionales y locales . Estos canales de participación deben establecerse y funcionar en los niveles municipal y local con la participación de los actores sociales presentes tales como: representantes de pueblos indígenas, instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Este proceso debe realizarse con el mayor respeto de las formas tradicionales de representación en las comunidades yanomami y de sus

48

prácticas tradicionales de salud. Este debe instrumentarse a corto plazo en las comunidades que se han definido en este documento como cercanas e intermedias. Se estima que en las comunidades remotas este proceso se establecerá de acuerdo con la voluntad del pueblo yanomami. Se propone el desarrollo de las actividades siguientes:

(1) Creación de una instancia local de salud con capacidad de toma de decisiones y seguimiento de gestión, donde estén involucrados los diferentes actores locales.

(2) Promoción de reuniones y asambleas locales, ordinarias y extraordinarias de las comunidades yanomami, con carácter informativo, consultivo y de evaluación.

12. COOPERACIÓN TECNICA Tanto para la formación de recursos humanos, así como para el entrenamiento técnico, el desarrollo de investigación operativa orientada a la solución de problemas de salud, y el establecimiento de convenios, es indispensable la cooperación con otras instituciones del país y de otros países, especialmente de los que tienen frontera común con el Estado Amazonas venezolano. Entre las Instituciones y Organizaciones que deben ser destacadas porque existen ya relaciones de trabajo, acuerdos o convenios previos o porque es indispensable su participación se encuentran: (1) Regionales: Gobernación del Estado Amazonas, Alcaldía del Alto Orinoco,

Organización de Pueblos Indígenas de Amazonas (ORPIA), Vicariato, Fuerzas Armadas, Centro de Acción Popular (CESAP-AMAZONAS), Ministerio del Ambiente, Ministerio de Educación, Oficina Regional de Asuntos Indígenas, Dirección Regional de Asuntos Indígenas.

(2) Nacionales: Consejo Nacional Indígena de Venezuela (CONIVE), Dirección

de Asuntos Indígenas (Ministerio de Educación), Escuela de Antropología y Escuelas de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, Servicio Autónomo Instituto de Biomedicina, Instituto de Medicina Tropical e Instituto de Inmunología de la Universidad Central de Venezuela, Instituto Nacional de Higiene e Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) en Caracas; , Escuela de Malariología en Maracay, Centro de Investigaciones Parasitológicas "Witremundo Torrealba" en Trujillo, "Centro de Investigación

49

en Enfermedades Tropicales" (CIET) en San Carlos y Universidades Nacionales.

(3) Internacionales: Organización Panamericana de la Salud, Instituto de

Medicina Tropical de Manaus, Instituto de Pesquisas da Amazonía (Manaus), Distrito Sanitario Yanomami del Estado Roraima, Brasil, Centro de Enfermedades Infecciosas de Atlanta (CDC), Centro de Epidemiología de las Enfermedades Infecciosas de Oxford (CEID).

50

13. BIBLIOGRAFIA

Anderson R. y May R., 1991 Infection disease of humans Oxford Univ. Press, Oxford Anduze P., 1958 Shailili-Ko. En: Pablo Anduze en Amazonas: Obras Selectas Tomo I pp-1-417 Black F.L., 1994 Infeccao, Mortalidade e Populacoes Indigenas: Homogeneidade biológica como possível razao para tantas mortes. En: Saude & Povos Indígenas Ed. Feocruz, Rio D Blitz L. , Puyol F. et al., 1998 Antigenic diversity of Hepatitis B virus strains of Genotype F in amerindians and other population groups from Venezuela- Journal of Clinical Microbiology 36(3): 648-651 Bórtoli G., 2000 Comunicación personal Botto C., 1991 La situación de salud de la población yanomami. En: La Iglesia en Amazonas. 54-55: 11-15 Botto C., 1997 Impactos ambientales en la salud : la experiencia del CAICET En: Educacao, Ciencia e Tecnología. Bases para o desenvolvimento sustentavel da Amazonia. Associacao de Universidades Amazonicas/UNESCO Serie Cooperacao Amazónica. Belem pp. 335-354 Botto C., 1998 Informe de Gestión de CAICET/ Puerto Ayacucho/ 103 pp

Bruce A., 1993 La masacre de los yanomami de Haximú La Iglesia en Amazonas 62-63: 32-39 Bruce A., 1997 Terra, ecología e saude indígena: o caso Yanomami. En: “Homem, Ambiente e Ecología no Estado Roraima. Barbosa R.I, Ferreira E.J., Castellón E.G. Ed,. INPA, Manaus

Chagnon N., 1992 Yanomamö Ed . George and Louise Spindler Orlando 4ª ed. Chiapino J.., 1998 Proyecto de Biosfera. Informe preliminar en el campo de la salud y la alimentación. Puerto Ayacucho Multigrafiado Eberhard-Metzer C., 1996. Las epidemias. Acento Ed., Madrid.

51

Echeverría G., Leon-Ponte M., Noya O., Botto C., Gallo D. y Bianco N.., 1993 First description of endemic HTLV-II infection among venezuelan amerindians. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 6: 1368-1372. Fundacao Nacional da Saude Projeto Saude Yanomami Informantes anónimos de Tlatelolco, 1985 En: Crónicas Indígenas. La visión de los vencidos. Ed. M. León- Portilla, Madrid

Lizot J., 1984 (Historia, Organización y Evolución del Pueblo Yanomami. Lizot J., 1998 Situación cultural y acción sanitaria. El caso Yanomami. Consultoría Programa Eliminación de la Oncocercosis para las Américas. Puerto Ayacucho/CAICET Magris M. y Riggione F., 1994 Susceptibilidad de Plasmodium falciparum in vitro a la cloroquina, amodiaquina, quinina y pirimetamina/sulfadoxina en el Estado Amazonas, Venezuela. XLIV Congreso Anual ASOVAC, Coro Marcano T., 1991 Estudo do perfil da malaria em comunidades Yanomami da regiao amazónica. Tese de Mestrado em Medicina Tropical. Instituto Oswaldo Cruz. Fiocruz. Version multigrafiada Mondolfi A., 1983 “Consideraciones demográficas y epidemiológicas“ En “Los Yanomami venezolanos: Propuesta para la creación de una reserva indígena yanomami” Ed. Edicanpa, Caracas Neel J., CenterwallW.R., Chagnon N. y Casey H., 1970 Notes on the effect of measles and measles vaccine in a virgin-soil population of South American Indians. American Journal of Epidemiology 91: 481

Neel J.V y Weiss K.M., 1975 The genetic structure of a tribal population, the Yanomama Indians XII Biodemographic studies. Am.J. Phys. Antrpol. 42: 25-52-

Pérez Mato S., 1998 Anemia and malaria in a Yanomami amerindian population from the southern Venezuelan Amazon. Am. J. Trop. Med. Hyg. 59(6): 998-1001

Rodríguez Ochoa, R., 1999 Lineamientos políticoestratégicos en Salud. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Caracas Scholnik S., 1983 Aspectos demográficos de la población yanomami de Sierra Parima, Territorio Federal Amazonas, Venezuela. CAICET Public. Cientif. Nº 2: 111-126

52

Tierney, Patrick. Darkness in El Dorado, WW Norton & Company, New York . 2000 Torres J. y Mondolfi A., 1991 Protracted outbreak of severe delta hepatitis: experiences in an isolated amerindian population of the Upper Orinoco Basin. Rev. Infect. Dis. 13: 52-55 Torres J., Noya O., Mondolfi A., Peceño C., Botto C., 1988. Hyperreactive malarial splenomegaly in Venezuela. Am. J. Trop. Med. Hyg. 39(1) : 11-14 Urihi Boletím da Comissao pela Criacao do Parque Yanomami Warren K.S., 1989 Selective primary health care and parasitic diseases. E: New strategies in Parasitology. K. M McAdam Ed., London Yarzabal L. y Layrisse Z., 1983 Estado de Salud de la población yanomami. En: La reserva de Biosfera Yanomami: una auténtica estrategia para el desarrollo nacional Ed. N. Arbelo, Caracas, pp. 80-117.