PLAN FUNCIONAL COMISIONES CLÍNICAS - hospital … · 6. GRUPOS DE MEJORA. 7. ANEXOS. ......

Hospital Universitario Virgen Macarena y Área Plan Funcional Comisiones Asistenciales

Aprobado por la Comisión Central de Calidad Asistencial Versión 03. 2010

1

PLAN FUNCIONAL COMISIONES CLÍNICAS Hospital Universitario Virgen Macarena y Área




2

ÍNDICE

1. JUSTIFICACIÓN.

2. NORMATIVA DE APLICACIÓN.

3. ESTATUTO DEL COMISIONADO.

4. REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES CLÍNICAS.

5. MISIÓN, FUNCIONES, COMPOSICIÓN Y OBJETIVOS DE LAS COMISIONES CLÍNICAS.

• COMISIÓN CENTRAL DE CALIDAD ASISTENCIAL.

• COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA.

• COMISIÓN DE INFECCIONES Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA.

• COMISIÓN DE MORTALIDAD.

• COMISIÓN DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.

• COMISIÓN DE TUMORES.

• SUBCOMISIONES.

• COMISIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS.

• COMISIÓN DE PROCESOS, PROTOCOLOS Y NORMALIZACIÓN.

• COMISIÓN DE TRANSFUSIONES.

• COMISIÓN DE TRASPLANTES.

• COMISIÓN DE ADQUISICIÓN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS.

6. GRUPOS DE MEJORA.

7. ANEXOS.



3

1. JUSTIFICACIÓN

Las Comisiones Clínicas (en adelante CC), son órganos participativos con función asesora en

las que los profesionales participan voluntariamente, manteniendo su actividad asistencial. Uno

de los objetivos fundamentales de las CC, es garantizar la participación de los profesionales del

hospital en la mejora constante de la calidad. Surge del reconocimiento de que la mejora de la

calidad en la asistencia sanitaria prestada, depende de la implicación de quien la realiza

directamente. Por tanto deben considerarse como una de las herramientas de gestión de la

calidad más importantes de los hospitales.

Las CC son un instrumento necesario para la definición de la práctica clínica adecuada en

situaciones concretas, y para promover la mejora continua de la institución de forma

multidisciplinar.

Cada una de las CC del hospital debe disponer de objetivos concretos acordes con los

objetivos fijados en el Contrato Programa así como con los objetivos propios del hospital.

Las CC del Hospital Universitario Virgen Macarena y Área (en adelante HUVM y Área) vienen

desarrollando desde hace varios años una importante labor orientada a la mejora continua y a

garantizar la calidad de la asistencia sanitaria.

El Estatuto del Comisionado y los Reglamentos de Funcionamiento han sido elaborados por la

Comisión Central de Calidad Asistencial (en adelante CCCA) y por el resto de CC del HUVM y

Área, sin embargo, cambios en la organización del HUVM y Área así como nuevas iniciativas

funcionales incorporadas en la CC, hace necesario revisar periódicamente el contenido de

estos documentos, actualizándolos, unificando criterios y fusionando todos ellos en el presente

Plan Funcional de la Comisiones Asistenciales del Hospital Universitario Virgen

Macarena y Área.

El Plan Funcional que a continuación se desarrolla inicialmente será de aplicación a las CC del

HUVM y Área para las que no existen órdenes específicas de rango superior, aunque a medio

plazo se pretende que todas las Comisiones del HUVM y Área - asistenciales o no -, se

adapten a las especificaciones generales presentes en este documento.

El presente Plan Funcional reemplaza a los documentos previos y entrará en vigor en la fecha

de su aprobación por la CCCA, a partir de la aprobación del acta donde esté registrada la

misma.



4

2. NORMATIVA DE APLICACIÓN

• Artículo 22 del Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el

Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales

gestionados por el Instituto Nacional de la Salud (BOE 91, de 16 de abril de 1987).

• Artículo 8 del Decreto 462/1996 de 8 de octubre por el que se modifica el Decreto

105/1986 de 11 de Junio, de ordenación de la asistencia sanitaria especializada y de

órganos de dirección de los hospitales (BOJA 127, de 5 de noviembre). Este decreto

introdujo cambios notables en los órganos asesores colegiados. Su objetivo ha sido

incrementar su representatividad, legitimidad y responsabilidad, dotándoles de una mayor

de capacidad de decisión para así fomentar una mayor corresponsabilidad de los

profesionales en la gestión asistencial de los mismos.

• Resolución 2/1997 de 30 de enero. Aprobación de los Reglamentos de elecciones a Junta

Facultativas y de Enfermería de las Áreas Hospitalarias del Servicio Andaluz de Salud.

• Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las administraciones públicas y

del procedimiento administrativo común. Capítulo II, artículos 22 al 27, ambos incluidos, en

los que se regula el régimen jurídico de los órganos colegiados: composición (presidente,

secretario, miembros), funciones, convocatorias y sesiones, actas, etc.

NORMAS INTERNAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA Y ÁREA

• Normas de funcionamiento de la Junta Facultativa del Área Hospitalaria Virgen

Macarena. Enero 2006. Artículo 10: Comisiones dependientes de la Junta Facultativa.

• Sentencia del Recurso Nº 4.102/96 contra el Decreto 462/1996, de 8 de octubre, por el

que se modifica el Decreto 105/1986, de 11 de Junio, sobre Ordenación de Asistencia

Especializada y Órganos de Dirección de Hospitales. Por la cual se anula el carácter

vinculante de las propuestas e informes que formulen las Juntas Facultativas y de

Enfermería.

NORMATIVA ESPECÍFICA DE APLICACIÓN A LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA

• Reglamento de Régimen, Gobierno y Servicios de las Instituciones Sanitarias de la

Seguridad Social (Orden del Ministerio de Trabajo de 7 Julio de 10972. B.O. E. Del 19),

contemplándose la CFT entre los órganos de gobierno consultivos de los hospitales.



5

• Orden 1 Febrero del 77, por la que se regulan los Servicios Farmacéuticos de

Hospitales. Preceptivamente el farmacéutico de hospital debe formar parte de la Comisión

de Farmacia en la que será secretario permanente el Jefe de Servicio.

• Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidad. Todas las personas cualificadas que

presten sus servicios en los Servicios sanitarios y de Investigación... tienen el derecho de

participar y el deber de colaborar en la evaluación y control del medicamento y productos

sanitarios.

• Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales

gestionados por el INSALUD, (R.D. de 15 de Abril 1.987, B.O.E. del 16) donde aparece

una Comisión Central de Garantía de Calidad de la cual dependerían otras Comisiones

Clínicas, entre las cuales esta la de “Farmacia y Terapéutica”.

• Ley 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento. Las administraciones sanitarias

adoptaran las medidas necesarias para que en las estructuras de atención especializada y

primaria se lleve a cabo la selección y valoración científica de los medicamentos y de su

empleo a través de Comisiones de Farmacia y Terapéutica o de cualquier otro medio

equivalente.

• Resolución 14/97 del S.A.S. Normativa sobre selección y adquisición de

medicamentos. En su articulo segundo dice “Corresponde a la Comisión de Farmacia y

Terapéutica de cada hospital seleccionar por aplicación rigurosa y objetiva de criterio

científicos, técnicos y económicos los medicamentos bajo denominación genérica que

deben figurar en la guía fármaco terapéutica del mismo. Solo excepcionalmente podrán

seleccionarse marcas concretas de especialidades farmacéuticas para el caso de aquellos

medicamentos que, a causa de su especificidad técnica, motivada por sus características

de biodisponibilidad y estrecho margen terapéutico, la propia Comisión califique de “no

sustituibles” por otros en la dispensación.

NORMATIVA ESPECÍFICA DE APLICACIÓN A LA COMISIÓN DE TRANSFUSIONES

• Real Decreto 1088/2005, de 16 de Septiembre, por el que se establecen los requisitos

técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios de

transfusión.

• Orden SCO/322/2007, de 9 de Febrero, por la que se establecen los requisitos de

trazabilidad y de notificación de reacciones y efectos adversos graves de la sangre y de los

componentes sanguíneos.

• Real Decreto 1343/2007, de 11 de Octubre, por el que se establecen normas y

especificaciones relativas al sistema de calidad de los centros y servicios de transfusión.



6

• Más legislación consultando la página de la Asociación Española de Hematología y

Hemoterapia (AEHH).

NORMATIVA ESPECÍFICA DE APLICACIÓN A LA COMISIÓN DE TRASPLANTES

• Decreto 91/1992, de 26 de Mayo, por el que se procedió a la ordenación del Programa de

Detección, Extracción y Trasplantes de Órganos y Tejidos.

• Orden del 7 de Octubre de 1992, por la que se regula la Participación de los Centros

Hospitalarios en el Programa de Detección, Extracción y Trasplantes de Órganos y Tejidos.

• Orden de 19 de Noviembre de 1997, que actualiza la participación de los Centros

Hospitalarios en el Programa de Detección, Extracción y Trasplante de Órganos y Tejidos.

• Orden de 22 de Marzo de 2007, por la que se actualiza la estructura y cuantía de las

compensaciones por la participación de los Centros Hospitalarios en el Programa de

Detección, Extracción y Trasplantes de Órganos y Tejidos.

• Más legislación consultando la página de la O.N.T.



7

3. ESTATUTO DEL COMISIONADO

ÁMBITO DE APLICACIÓN

Será de aplicación a las CC del HUVM y Área recogidas en el epígrafe posterior con las

excepción de las reglamentadas a través de una normativa específica vigente aunque a medio

plazo se pretende que todas las CC del HUVM y Área - asistenciales o no -, se adapten a las

especificaciones generales presentes en este documento.

COMISIONES CLÍNICAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA Y ÁREA

� Comisión Central de Calidad Asistencial

� Comisión de Infecciones y Política Antibiótica

� Comisión de Farmacia

� Comisión de Tumores

� Subcomisiones

� Comisión de Documentación Clínica

� Comisión de Mortalidad y Autopsias Clínicas

� Comisión de Procesos, Protocolos y Normalización

� Comisión de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

� Comisión de Transfusiones

� Comisión de Trasplantes

� Comisión de Adquisición de Nueva Tecnología

Además de estas Comisiones en el HUVM y Área existen otras Comisiones Reglamentadas a

través de la normativa específica existente.

MISIÓN DE LAS COMISIONES

Las CC del HUVM y Área se constituyen de acuerdo a la normativa vigente como los órganos

encargados de promover la calidad asistencial en el HUVM y Área, entendida ésta como la

provisión de servicios médicos y de enfermería accesibles, con un nivel profesional óptimo, que

logre la adhesión y la satisfacción del usuario.

FUNCIONES GENERALES DE LAS COMISIONES CLÍNICAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA Y ÁREA

1. Cumplir los objetivos de calidad incluidos en el Contrato Programa.

2. Cumplir los objetivos de calidad definidos por el hospital.

3. Constituir foros consolidados de debate y consenso para estimular y facilitar la puesta en

marcha de iniciativas de calidad.

4. Promover y colaborar en la formación continuada sobre aspectos ligados a la calidad de la

asistencia sanitaria.



8

5. Elaborar recomendaciones y protocolos clínicos.

6. Evaluar y en el caso de su aceptación, aprobar las recomendaciones y protocolos

elaborados por los Servicios y Unidades Clínicas.

7. Implantar sistemas de evaluación que permitan detectar problemas en la práctica clínica y

proponer planes de mejora para solucionarlos.

8. Implantar un Plan de Comunicación adecuado que garantice el conocimiento de los

profesionales del HUVM y Área de las actuaciones de la CC que puedan ser de interés

para mejorar la calidad de la práctica clínica.

9. Será responsabilidad de la Subdirección de Calidad elaborar un informe de la actividad

desarrollada por cada una de las Comisiones que será presentado a la Comisión Central

de Calidad Asistencial, a la Junta Facultativa y a la Junta de Enfermería como estrategia

que garantice el Plan de Comunicación establecido.

10. Emitir los informes sobre los temas de su competencia que les sean solicitados por los

Órganos Directivos del Centro.

11. Pactar todos los años sus objetivos específicos anuales y el proceso de evaluación de los

mismos con la CCCA.

12. Será responsabilidad de la Subdirección de Calidad elaborar la memoria anual en las que

se dejará constancia del número de reuniones realizadas y el acta de las mismas,

actividades desarrolladas por la Comisión, acuerdos más relevantes alcanzados y

propuesta de objetivos para el año siguiente. La memoria deberá ser presentada a las

Comisiones previa aprobación por la Dirección del Centro durante el mes de enero

del año siguiente.

COMPOSICIÓN

1. PRESIDENCIA

• La presidencia de las CC con composición facultativa mayoritaria recaerá sobre la

Dirección Médica del Hospital, en la figura del Director/a Médico/a, o del titular de la

Subdirección Médica en el que se delegue. En estas CC ostentará la Vicepresidencia la

Dirección de Enfermería o el titular de la Subdirección de Enfermería en el que se delegue.

• La presidencia de las CC constituida por profesionales de enfermería de forma mayoritaria

recaerá sobre la Dirección de Enfermería del Hospital, en la figura del Director/a de

Enfermería, o del titular de la Subdirección de Enfermería en el que se delegue. En estas

CC ostentará la Vicepresidencia la Dirección Médica o el titular de la Subdirección Médica

en el que se delegue.

• El presidente podrá delegar, la presidencia de una o varias CC en la persona que se

considere adecuada.

FUNCIONES

1. Presidir y moderar las reuniones de la Comisión.



9

2. Informar a la Comisión de cuantos asuntos relacionados con la calidad asistencial

estime oportunos.

3. Trasladar y defender las conclusiones tomadas por la CCCA y por el resto de CC

ante la Junta Facultativa y la Junta de Enfermería u otras instancias directivas del

Hospital.

2. VICEPRESIDENCIA

• De acuerdo con la aprobación de la Dirección del Centro la CCCA pondrá contar con dos

vicepresidentes uno representante de la Junta Facultativa y otro de la Junta de Enfermería.

• La Vicepresidencia de las Comisiones cuya composición sea mayoritariamente facultativa

la ostentará la Dirección de Enfermería o del titular de la Subdirección de Enfermería en el

que se delegue.

• La Vicepresidencia de las Comisiones cuya composición sea mayoritariamente de

enfermería la ostentará la Dirección de Médica o del titular de la Subdirección Médica en el

que se delegue.

FUNCIONES

1. Los Vicepresidentes de la CCCA podrá actuar como portavoces de la Comisión en

la Junta Facultativa y en la Junta de Enfermería.

2. Realizar las funciones de Presidente en ausencia de éste.

3. Presentar en la Junta Facultativa y en la Junta de Enfermería los informes

elaborados por las Comisiones, así como la Memoria Anual.

4. Comunicar a la Junta Facultativa y a la Junta de Enfermería la renovación de la

Comisión, según el artículo 15 de este reglamento.

5. Promocionar y difundir las actividades de la CCCA en el ámbito hospitalario.



10

3. SECRETARÍA

• La Secretaría de la CCCA será desempeñada por el titular de la Subdirección de Calidad.

• En la Comisión de Farmacia el Jefe de Servicio de Farmacia será su Secretario

Permanente (como propone la O.M de 1 de Febrero de 1977).

• En ausencia del Secretario actuará como – Secretario Suplente – el vocal del servicio

de Farmacia.

• Para el resto de CC el Secretario será un miembro de las mismas elegido por mayoría de

los votos del resto de los componentes de la citada Comisión.

• Los secretarios de las Comisiones, podrán cesar a petición propia o por decisión de la

CCCA en el caso de problemas graves de funcionamiento de las mismas.

FUNCIONES

1. Proponer al titular de la Subdirección de Calidad para su aprobación el Orden del

Día y la fecha de las reuniones.

2. Redactar y enviar la convocatoria de las reuniones, así como la documentación

necesaria a la que haga referencia el Orden del Día de cada reunión al titular de la

Subdirección de Calidad que se encargará de gestionar la actividad de las

Comisiones sujetas a este Plan Funcional.

3. Proponer las convocatorias que serán aprobadas por la Presidencia de la Comisión

y coordinar las reuniones ordinarias y extraordinarias de la Comisión con el titular

de la Subdirección de Calidad.

4. Elaborar las Actas de las reuniones de las Comisiones.

• Es deseable que las Actas sean remitidas a la Subdirección de Calidad que la

enviará a los miembros de las CC con la suficiente antelación que permita la

revisión de las mismas antes de la próxima sesión.

• La Subdirección de Calidad será responsable de la guarda y custodia de las

convocatorias, actas, documentos e informes generados por las Comisiones

sujetas a este Plan Funcional.

5. Verificar la asistencia a las reuniones y dar lectura del Acta de la reunión anterior.

6. Coordinar junto con el titular de la Subdirección de Calidad la recepción por

anticipado de los Informes elaborados por los distintos miembros o grupos de

trabajo de la Comisión y que deban ser incluidos en un Orden del Día para su

presentación, discusión y aprobación.

7. Promover y dinamizar las actividades de las Comisiones.

8. Asignar cometidos a expertos o auxiliares técnicos en los temas que por su

especial dificultad lo requieran.

9. Coordinar junto con la Subdirección de Calidad la elaboración de los informes de

las Comisiones.



11

10. Coordinar junto con la Subdirección de Calidad la memoria anual y presentarla en

la CCCA.

11. Sustituir al presidente y al vicepresidente en su ausencia.

4. VOCALES

• Las CC podrán estar compuestas por personal sanitario y no sanitario, docente

investigador y residentes siempre con carácter multidisciplinar y que hayan manifestado su

interés en participar en cada una de las Comisiones y hayan sido elegidos por la CCCA en

el proceso de selección desarrollado para este fin.

• El Equipo Directivo del HUVM y Área debe estar totalmente implicado en los trabajos y

acuerdos de las Comisiones, preferentemente formando parte de las mismas.

• Hay Comisiones en las que se considera imprescindible la participación de representantes

de determinados servicios, - miembros natos- y en caso de que no se presenten

candidatos, se solicitará la designación de un representante al Jefe de Servicio

correspondiente.

• Se limitará el número de vocales a un máximo de 10 profesionales por Comisión. Se podrá

exceder este número siempre que el trabajo a realizar por la Comisión lo justifique y cuente

con la Dirección del centro.

• Cada Comisión podrá proponer a la CCCA, en función de sus objetivos o de otras causas

justificadas la modificación del número de vocales, así como la incorporación de vocales

con un perfil específico.

• La ausencia reiterada de los vocales a las reuniones o la falta de participación en el trabajo

de las Comisiones serán causa de cese en la misma, por decisión de la CCCA, a propuesta

del Secretario de la Comisión correspondiente.

• Las CC pueden contar con la colaboración de miembros invitados si se estima oportuno.

Los miembros invitados actuarán con voz pero sin voto en las sesiones de la CC.

DERECHOS Y DEBERES

• DEBERES

• Asistir a las reuniones de forma activa con participación en los debates y

votaciones.

• Integrarse totalmente en su grupo de trabajo.

• Proponer nuevas tareas y trasladar a la Comisión iniciativas y sugerencias.

• Conocer técnicas de gestión y dinámica de grupos.

• Participar en la resolución de tareas encomendadas.

• Respetar la confidencialidad de la información personal que conozca por su

condición de componente de la Comisión, aún con posterioridad a su cese en

la misma.



12

• Difundir y promocionar la imagen de la CC correspondiente dentro y fuera del

Hospital.

• DERECHOS

• La participación de los profesionales del HUVM y Área en las CC será siempre

de forma voluntaria.

• La Dirección Médica y de Enfermería del HUVM y Área garantizarán la

disponibilidad del tiempo necesario para su asistencia a las reuniones tomando

las medidas organizativas necesarias para permitir la asistencia regular de los

profesionales a las Comisiones correspondientes sin detrimento de las

actividades asistenciales, docentes o investigadoras del Servicio o de la

Unidad.

• La evaluación de los miembros de cada Comisión será realizada por el

Presidente, Vicepresidente, Secretario y el titular de la Subdirección de Calidad

contemplando aspectos como la asistencia regular a las reuniones, la

participación, la actitud y el trabajo hacia la Comisión correspondiente.

• La participación en las CC implica una actitud relevante y positiva así como un

compromiso de los profesionales en la mejora continua de la organización. Por

ello, la Dirección del HUVM y Área (Dirección Médica, Dirección de Enfermería

o Subdirección de Calidad) facilitará a solicitud del profesional o por iniciativa

propia certificados en los que se refleje la participación en la Comisión y la

duración de esta colaboración.

• La participación activa de los profesionales en las CC se tendrá en cuenta

como un aspecto positivo a la hora de la evaluación anual del desempeño

profesional y de la distribución de los incentivos.

• Por otra parte, el desarrollo de la carrera profesional es ya una realidad. La

participación y contribución de los profesionales en el desarrollo del trabajo de

las CC, es un aspecto que está contemplado en el modelo de Acreditación de

Competencias Profesionales.

• La participación en las CC también podrá ser valorado por la Dirección del

HUVM y Área en los procesos de selección de mandos intermedios.

• Los miembros de las CC podrán presentar a la Dirección del HUVM y Área

solicitudes de actividades formativas internas o externas en temas relacionados

con la calidad en la asistencia sanitaria siempre que lo estimen oportuno.



13

5. SUBDIRECCIÓN DE CALIDAD

• El titular de la Subdirección de Calidad será vocal de todas las Comisiones y asumirá las

siguientes funciones:

1. Será un vocal con voz pero sin voto.

2. Contará con la colaboración de un técnico de función administrativa asignado a esta

Subdirección (con voz pero sin voto) que contribuirá al desarrollo adecuado de las

funciones encomendadas.

3. Coordinará la gestión de todas y cada una de las reuniones de las Comisiones sujetas

a esta Plan Funcional: elaboración de convocatorias; orden del día; etc.

4. Recibirá y custodiará las actas, los documentos y los informes elaborados por cada

Comisión.

5. Elaborará los informes mensuales de la actividad realizada por la Comisiones que será

presentados en la CCCA para su aprobación.

6. Elaborará la propuesta de objetivos anuales de todas las Comisiones. Efectuará la

evaluación semestral del grado de cumplimiento de los objetivos propuestos que será

presentada para su ratificación a cada uno de los Secretarios de las Comisiones y a la

CCCA.

7. Elaborará la Memoria Anual de las CC que previa aprobación por parte de la Dirección

de Centro será presentada a la CCCA y al resto de CC.

REUNIONES DE LAS COMISIONES ASISTENCIALES. CONVOCATORIAS

• Las CC del HUVM y Área (así como las Subcomisiones dependientes) se reunirán

ordinariamente al menos una vez al mes con un mínimo de 8 reuniones al año.

• Se podrán contemplar excepciones cuando la actividad de la Comisión así lo precise

convocándose reuniones bimestral o trimestralmente.

• También se podrán convocar reuniones con carácter extraordinario a petición del

Presidente o la mitad del total de los componentes de la Comisión.

• La convocatoria y el orden del día deberán ser enviadas a los miembros de las CC al

menos con 72 horas de anticipación. No se podrá efectuar ninguna modificación del orden

del día una vez este haya sido comunicado a los miembros de la Comisión.

• La sesión de la Comisión se considerará constituida con la asistencia de al menos la mitad

mas uno de los miembros, estando representada la presidencia, la vicepresidencia o el

titular de la Subdirección de Calidad.

• La duración de cada una de las sesiones de las Comisiones serán de una hora, no

prolongándose en ningún caso más de hora y media. Para ello se adecuarán los

contenidos a tratar en cada una de las reuniones de las CC.

• En el HUVM y Área, se ha establecido de forma consensuada con los componentes de las

CC un día y una hora fija al mes para las reuniones, con los siguientes objetivos:



14

• Garantizar la reserva de la sala más adecuada para las reuniones con la suficiente

antelación.

• Convocar todas las CC en orden dejando para la última la convocatoria de la CCCA.

De esta manera se garantizará la adecuada comunicación mensual de la actividad de

las CC a la CCCA, siendo un punto fijo del orden del día la presentación del informe de

actividad realizado por la Subdirección de Calidad.

• Por último, mensualmente se trasladará el informe mensual de la actividad de las CC a

la Junta Facultativa y a la Junta de Enfermería.

• Se podrá proceder a la anulación de la reunión o a un cambio de fecha de la CC

siempre que haya una causa justificada y esta situación sea refrendada por la

Presidencia, la Vicepresidencia y la Subdirección de Calidad.

• Cada una de las comisiones dispondrá de objetivos anuales cuyo cumplimiento será

evaluado con carácter semestral.

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE DECISIONES • Los acuerdos de la Comisión se tomará habitualmente por consenso.

• Si no fuera posible el consenso, para la aprobación de cualquier decisión de las CC se

requerirá al menos el acuerdo de la mitad más uno de los asistentes, siempre que el

número de vocales presentes sea representativo de la totalidad de los miembros de la

Comisión (al menos la mitad mas uno) y esté representada la Presidencia; la

Vicepresidencia o la Subdirección de Calidad.

• En el caso de empate la votación del Presidente de la Comisión o persona en la que él

haya delegado será determinante.

• El Secretario de cada una de las CC será el encargado de dejar constancia en el Acta de la

sesión el resultado de las votaciones.

PROCESO DE RENOVACIÓN DE LOS MIEMBROS

Las CC se constituirán con arreglo a la normativa vigente. El acceso a las CC del HUVM y Área

queda regulado de la siguiente forma:

a. De forma bienal, se abrirá un periodo de convocatoria para la renovación de profesionales

en las Comisiones. Dicho periodo será de 15 días naturales.

b. La convocatoria tendrá carácter multidisciplinar y podrá presentarse a estas convocatorias

todos los profesionales del HUVM y Área, incluyéndose los miembros componentes de las

CC existentes en ese momento.

c. Se garantizara la mayor difusión de la convocatoria con el objeto de que todos los

profesionales del HUVM y Área tengan la posibilidad de presentar la solicitud en tiempo y

forma.



15

d. Los candidatos deberán cumplimentar un modelo oficial de solicitud, reflejando los

aportados referentes a curriculum, cursos de formación relativos a la comisión que se

quiera presentar y motivación.

e. Todas las candidaturas se presentarán en la Dirección Médica o en la Dirección de

Enfermería dentro del plazo reflejado en la convocatoria.

f. Selección de componentes:

• La selección de los miembros de la CCCA se realizará por parte de un equipo

constituido por un representante de la Dirección Médica, otro de la Dirección de

Enfermería, un representante de la Junta Facultativa y otro de la Junta de Enfermería

que ejercerán como vicepresidentes de la CCCA una vez constituida y el titular de la

Subdirección de Calidad del HUVM y Área.

• La composición de la misma será notificada a los miembros de las Juntas

Facultativa y de Enfermería.

• La selección de miembros para el resto de CC será realizada por parte de los

miembros CCCA.

• La composición de la misma será notificada a los miembros de las Juntas

Facultativa y de Enfermería

g. En ambos casos, para la elección definitiva de los componentes de las CC se dispondrá de

un plazo máximo de 30 días, a partir del cierre de la convocatoria.

h. Criterios de Selección. Aplicables para la CCCA y el resto de CC.

• Garantizar la representatividad de todos los Servicios y Unidades directamente

relacionadas con las funciones a desarrollar por la Comisión.

• Contribuir a la participación del mayor número de profesionales del HUVM y Área

evitando, en la medida de lo posible la existencia de varios miembros de un Servicio o

Unidad.

• Se valorará los conocimientos en metodología de calidad y la experiencia previa como

componentes de CC aunque también se potenciará el acceso a las Comisiones de

nuevos profesionales que hayan manifestado su interés en participar.

• Se asegurará la representación de facultativos y profesionales de enfermería en todas

las CC del HUVM y Área.

• Se promoverá la participación de Residentes en cada una de las CC. La elección del

representante recaerá sobre la Comisión de Docencia. En este caso dispondrán de voz

pero no de voto.

• El número de candidatos seleccionados como vocales de las CC no excederá, siempre

que sea posible, el número de 10.

• En las CC se incluirá como vocal un miembro de la CCCA con el objetivo de garantizar

una adecuada comunicación de las Comisiones con la CCCA.

i. Una vez tomadas las decisiones oportunas se harán públicos los listados de los miembros

de cada una de las CC en proceso de renovación o creación.



16

j. Inmediatamente se convocará a las diferentes Comisiones para proceder a su reunión

constituyente. En dicha reunión, la Comisión se procederá a la elección del Secretario.

k. La Junta Facultativa y de Enfermería del HUVM y Área podrá presentar candidaturas a las

diferentes Comisiones en el periodo de convocatoria.

l. La CCCA podrá proponer de forma directa a los miembros de determinadas CC, dentro o

fuera del periodo de la convocatoria abierta a tal efecto.

m. Cada CC podrá proponer a la CCCA, en función de sus objetivos o de otras causas

justificadas, la modificación del número de vocales, así como la incorporación de vocales

con un perfil específico.

n. Las CC pueden contar con la colaboración de miembros invitados si se estima oportuno.

Los miembros invitados actuarán con voz pero sin voto en las sesiones de la CC.

o. La constitución, extinción, composición y cambios eventuales serán notificados a la CCCA

y a la Junta Facultativa y de Enfermería del HUVM y Área.

BAJA DE LAS COMISIONES

Se causará baja en cualquiera de las Comisiones de las siguientes formas:

a. Baja voluntaria: Para causar baja voluntaria en una CC, el interesado dirigirá una

comunicación por escrito al titular de la Subdirección de calidad, quien lo comunicará a la

Presidencia, Vicepresidencia y Secretaría de la CC, indicando la fecha exacta de la baja.

b. A petición del Presidente o Vicepresidente de la Comisión: El Presidente o el

Vicepresidente de la Comisión correspondiente elevará a la CCCA por escrito las razones

por las que propone la baja de un Comisionado. La CCCA estudiará el caso y las

alegaciones, emitiendo un informe definitivo, que se remitirá a la Dirección del centro,

informando posteriormente a la Junta Facultativa y de Enfermería.

c. La ausencia reiterada de los vocales a las reuniones (falta de asistencia no justificada a

más de un tercio de las reuniones habidas durante un año o más de 3 ausencias

consecutivas, justificadas o no) o su inhibición sobre las actividades de la Comisión serán

causa del cese en la misma, por decisión de la CCCA, a propuesta del Secretario de la

Comisión correspondiente.

d. Será también causa de cese automático como miembro de la Comisión, el dejar de

pertenecer a la plantilla del HUVM y Área.

FORMACIÓN DEL COMISIONADO Una vez elegidos los componentes de las CC, es misión de la CCCA proveer de formación

suficiente a este, ya sea a través de la propia CCCA o a través de entidades externas de apoyo

en lo referente a metodología del trabajo en grupo, herramientas de calidad, metodología de

investigación...y todo aquello que la CCCA considere de especial relevancia para el desarrollo

óptimo de sus funciones.



17

PLAN DE COMUNICACIÓN • Una de las misiones de la CCCA es la coordinación del resto de CC.

• La presidencia de la CCCA la ostentará la Dirección Medica del HUVM y Área en la figura

del propio titular de la Dirección Médica o de la persona en la que delegue.

• Los Vicepresidentes de la CCCA, son representantes de la Junta Facultativa y de la Junta

de Enfermería contribuyendo a garantizar la comunicación entre la CCCA y las Juntas

Facultativa y de Enfermería.

• La Dirección Médica o de Enfermería está representada por el propio titular de la Dirección

Médica o de la Dirección de Enfermería o por un Subdirector como vocal en la CCCA.

• En cada una de las CC, uno de los vocales es un representante de la CCCA. De esta

forma se garantiza la comunicación entre las CC y la CCCA

• Por último la programación de las reuniones de las CC del HUVM y Área se ha fijado en

fecha y hora, siendo la última convocatoria la de la CCCA. De esta forma se garantiza la

comunicación entre las CC, la CCCA, la Junta Facultativa y la Junta de Enfermería

mensualmente.

• En el orden del día de la CCCA uno de los puntos fijos será la actualización de las

actividades de las CC.

• La CCCA podrá solicitar informes a las CC. Será misión del Secretario de la CCCA

solicitar el informe al Secretario de la CC en los casos en que se estime necesario.

• Las CC se comprometerán a elaborar y enviar las actas al Secretario de la CCCA

antes de la fecha prevista para la próxima reunión de la CCCA con el objeto de

disponer de la información sobre las actividades realizadas.

• De esta forma también se podrá establecer la periodicidad con la que se informará

a la Junta Facultativa y de Enfermería de la actividad desarrollada por las CC.

• La Dirección del hospital debe mantener con las CC una fluida y eficaz comunicación y

relación, haciendo partícipe a las mismas de todas aquellas cuestiones que atañen al

funcionamiento y desarrollo de la actividad hospitalaria. Esto queda garantizado con la

participación de la Dirección Médica, de la Dirección de Enfermería y del titular de la

Subdirección de Calidad en las CC y en el plan de comunicación establecido con las Juntas

Facultativa y de Enfermería reflejado en los epígrafes previos.



18

4. REGLAMENTO DE FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES ASISTENCIALES

CAPÍTULO I. DENOMINACIÓN, FUNDAMENTO, ÁMBITO Y DEPENDENCIA

• Artículo 1. En el HUVM y Área , la Comisión Central de Garantía de Calidad, regulada en

el articulo 22 del Real Decreto 521/1987 de 15 de Abril, por el que se aprueba el

Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales

gestionados por el Instituto Nacional de la Salud, se denominará Comisión Central de

Calidad Asistencial (CCCA) y será el máximo órgano de gestión de la calidad en el HUVM

y Área.

• Artículo 2. La CCCA nace en cumplimiento de la normativa vigente reflejada previamente

así como de los artículo 8.2 y 10 de las Normas de Funcionamiento de la Junta Facultativa

del HUVM y Área, en los que se establece la creación y funcionamiento permanente de la

CCCA y de varias Comisiones Clínicas.

• Artículo 3. Su ámbito de actuación se sitúa entre la Junta Facultativa, la Junta de

Enfermería y las Comisiones Clínicas. El destinatario final de los informes, conclusiones y

memorias de la CCCA serán la Junta Facultativa, la Junta de Enfermería y la Dirección del

centro.

• Artículo 4. Todas las Comisiones del HUVM y Área tendrán carácter multidisciplinar y se

agruparán dentro del término genérico de Comisiones Clínicas (CC).

• Artículo 5: Las CC estarán integradas por equipos de expertos y su misión será de

asesoramiento de la Dirección del HUVM y Área y la propuesta a la misma de las diversas

actuaciones que consideran oportunas y necesarias.

• Artículo 6: Todos los acuerdos y resoluciones tomadas por las CC serán elevados a la

CCCA.

• Artículo 7: El presente Plan Funcional que incluye el Estatuto del Comisionado, el

Reglamento de Funcionamiento así como la Misión, las Funciones y los Objetivos

específicos, será de aplicación a las siguientes CC:

• Comisión Central de Calidad Asistencial

• Comisión de Farmacia y Terapéutica

• Comisión de Infecciones y Política Antibiótica

• Comisión de Mortalidad

• Comisión de Documentación Clínica



19

• Comisión de Tumores.

• Subcomisiones.

• Comisión de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas

• Comisión de Procesos, Protocolos y Normalización

• Comisión de Transfusiones

• Comisión de Trasplantes

• Comisión de Adquisición de Nuevas Tecnología

• Artículo 8: El resto de Comisión del HUVM y Área – asistenciales y no asistenciales -

podrán adaptarse progresivamente al presente Plan Funcional.

• Artículo 9: Se podrá modificar el número y tipo de Comisiones a propuesta de la CCCA, de

la Junta Facultativa, siempre que se cuente con la aprobación del Equipo Directivo del

HUVM y Área.

CAPÍTULO II. MISIÓN, FINES Y METODOLOGÍA DE TRABAJO

• Artículo 10: Será misión de la CCCA promover la calidad asistencial en el HUVM y Área,

entendida ésta como la provisión de servicios médicos y de enfermería accesibles, con un

nivel profesional óptimo, que logre la adhesión y la satisfacción del usuario. Para ello

difundirá entre los profesionales del HUVM Y ÁREA la necesidad del compromiso de todos

con la mejora continua de la calidad asistencial.

• Artículo 11: Para cumplir con su misión, la CCCA y el resto de CC tendrán las funciones

reflejadas mas adelante, en el presente Plan Funcional.

• Artículo 12: Cada una de las CC trabajará de acuerdo a unos objetivos anuales

propuestos por la CCCA y acordes a los objetivos propios de la Organización o a los

establecidos en el Contrato Programa para cada anualidad.

CAPÍTULO III. COMPOSICIÓN, BAJAS, SUSTITUCIONES Y RENOVACIÓN

• Artículo 13: La selección de los miembros de la CCCA será misión de un representante de

la Dirección Médica, un representante de la Dirección de Enfermería un representante de la

Junta Facultativa y de la Junta de Enfermería y el titular de la Subdirección de Calidad del

HUVM y Área, tras la publicación de una convocatoria para la presentación de candidatos.

• Artículo 14: La selección de los miembros de las Comisiones Clínicas será misión de la

CCCA, tras la publicación de una convocatoria para la presentación de candidatos.



20

• Artículo 15: Las Comisiones, estarán compuesta por un número limitado de miembros (no

más de 10 miembros), salvo causa que lo justifique como se refleja en el “Estatuto del

Comisionado”.

• Artículo 16: Como componentes de la CCCA estarán un presidente (en representación de

la Dirección Médica), dos vicepresidentes (en representación de la Junta Facultativa y de la

Junta de Enfermería) y un secretario (el titular de la Subdirección de Calidad). El resto de

los miembros serán vocales.

• Artículo 17: Como componentes del resto de Comisiones estarán un presidente (en

representación de la Dirección Médica y/o de la Dirección de Enfermería), un

vicepresidente (en representación de la Dirección Médica y/o de la Dirección de

Enfermería) y un secretario (elegido entre los vocales de la comisión). El resto de los

miembros serán vocales.

• Artículo 18. La pertenencia a la Comisión es de carácter voluntario e igualmente cualquier

miembro puede causar baja de manera voluntaria. Para esto último, el interesado dirigirá

una comunicación escrita en este sentido al titular de la Subdirección de Calidad quien lo

notificará al Presidente, al Vicepresidente y al Secretario de la CC quien lo comunicará a la

Comisión. La Dirección Médica o la Dirección de Enfermería será la responsable de

transmitir la información a la Junta Facultativa y a la Junta de Enfermería.

• Artículo 19. Será motivo de baja obligatoria la ausencia injustificada a tres reuniones

consecutivas.

• Artículo 20: Cuando se produzca el cese de un miembro de una Comisión con anterioridad

a los seis meses de la siguiente renovación, se podrá nombrar a un sustituto elegido entre

los candidatos que se presentaron a la convocatoria de la renovación y que no fueron

seleccionados siempre que manifiesten de nuevo su interés en participar en la misma. Se

podrá proponer a nuevos candidatos como vocales si su perfil así lo justifica y siempre que

cuente con la Dirección del centro.

• Artículo 21: Los representantes de la Dirección Médica de la Dirección de Enfermería y el

titular de la Subdirección de Calidad serán miembros de las Comisiones Clínicas

asumiendo los cargos y funciones que se han reflejado en el “Estatuto del Comisionado”.

• Artículo 22: Los miembros de las Comisiones actuarán como expertos en los temas

específicos de cada Comisión y no podrán considerarse representantes de sus Servicios o

Unidades de procedencia.



21

• Artículo 23: La incorporación de nuevos miembros fuera de los periodos naturales de

renovación, se realizará por solicitud escrita del interesado dirigida a la Dirección Médica, a

la Dirección de Enfermería o a la Subdirección de Calidad quien la presentará, para su

valoración, por la CCCA.

• Artículo 24: Las Comisiones se someterán al proceso de renovación de sus miembros

cada dos años en al menos un 50% si las nuevas candidaturas lo permiten. La CCCA lo

pondrá en conocimiento de las Juntas Facultativa y de Enfermería y se procederá a la

publicación de la convocatoria elaborada a tal efecto. A esta convocatoria podrán

presentarse los miembros salientes.

CAPÍTULO IV. FUNCIONES DEL PRESIDENTE, VICEPRESIDENTE, SECRETARIO Y VOCALES

• Artículo 25: Las funciones del presidente, del vicepresidente así como los derechos y

deberes de los vocales están reflejados en el Estatuto del Comisionado, incluido

previamente en el presente Plan Funcional.

CAPÍTULO V. REUNIONES Y FUNCIONAMIENTO INTERNO

• Artículo 26: Las Comisiones se reunirán con una periodicidad mensual y se celebrarán un

mínimo de nueve reuniones anuales. Con carácter extraordinario las Comisiones podrán

reunirse tantas veces como las circunstancias lo requieran, bien a juicio de su Presidente o

a petición de un 50% de los miembros de la Comisión.

• Artículo 27: Los miembros de las Comisiones podrán comunicar a los Secretarios aquellos

asuntos que estimen deban ser incluidos en el Orden del Día de una próxima reunión.

• Artículo 28: El plazo mínimo para convocar las reuniones ordinarias será de 72 horas. La

convocatoria, en la que figurará fecha, hora y lugar de celebración, se acompañará del

Orden del Día a tratar, así como de la documentación correspondiente a los asuntos que

requieran estudio previo. La convocatoria, se hará por escrito, - a través del correo

electrónico o por carta - y se remitirá a todos los miembros de la Comisión. Las reuniones

extraordinarias se convocarán con un plazo mínimo de 48 horas por la vía más funcional

posible. No se permitirá la modificación del orden del día de la Comisión si esta ya ha sido

enviada a los miembros.

• Artículo 29: Para la válida constitución de una reunión de cualquiera de las Comisiones

que permita tomar acuerdos vinculantes, se requerirá la asistencia del Presidente o del



22

Vicepresidente, del titular de la Subdirección de Calidad y del Secretario, o de quienes les

sustituyan, y de la mitad, al menos, de los vocales de la Comisión.

• Artículo 30: Siempre que las Comisiones lo estimen oportuno podrán requerir informes a

personas ajenas a la misma, así como invitar a sus sesiones a quienes pudieran aportar

conocimientos o información sobre alguno de los temas tratados en sus reuniones. Estos

asesores tendrán voz en la Comisión pero no voto.

• Artículo 31: No podrán ser objeto de deliberación o acuerdo materias que no figuren en el

orden del día de la reunión, salvo que estén presentes todos los miembros de la Comisión

y sea declarada la urgencia del asunto por mayoría absoluta.

• Artículo 32. Los acuerdos se tomarán por consenso, y en su defecto por mayoría simple.

En caso de igualdad, decidirá el voto del Presidente.

• Artículo 33: El Secretario de cada Comisión levantará Acta de cada reunión, con mención

expresa de los acuerdos adoptados. El Acta se someterá a lectura, si procede y se

someterá a la aprobación en la siguiente reunión de la Comisión.

• Artículo 34: Las Actas de cada una de las reuniones de las Comisiones serán remitidas a

la Subdirección de Calidad para su guarda y custodia.

• Artículo 35: Anualmente el titular de la Subdirección de Calidad elaborará la Memoria de

Actividades, que deberá contar con el visto bueno de los Secretarios de las CC. En la

Memoria, además de las actividades de la Comisión, se recogerá la respuesta dada por la

Dirección del centro a las propuestas e informes de la Comisiones. Esta Memoria será

presentada a la Junta Facultativa y a la de Enfermería.

• Artículo 36: Podrán constituirse cuantos Grupos de Mejora sean necesarios para lograr los

objetivos de la misma y estarán sometidos a las recomendaciones incluidas en el presente

Plan Funcional.

• Cláusula final. Una vez aprobado por cada una de las Comisiones, por la CCCA y

presentado a la Junta Facultativa, este Plan Funcional sustituirá a los actuales

Reglamentos de cada una de las Comisiones Clínicas del HUVM y Área, vigentes hasta

ese momento o a las versiones previas de este Plan Funcional.



23

5. MISIÓN, FUNCIONES, COMPOSICIÓN Y OBJETIVOS DE LAS COMISIONES CLÍNICAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA Y ÁREA

COMISIÓN CENTRAL DE CALIDAD ASISTENCIAL

Misión

La Comisión Central de Calidad Asistencial es un órgano asesor cuya misión es promover la

calidad asistencial en el HUVM y Área, entendida ésta como la provisión de servicios médicos y

de enfermería accesibles, con un nivel profesional óptimo, que logre la adhesión y la

satisfacción del usuario.

La Comisión Central de Calidad Asistencial está compuesta por facultativos y profesionales

de enfermería que participan voluntariamente, manteniendo su actividad asistencial y que

han sido elegidos por la Dirección del Hospital de acuerdo con la opinión de la Junta

Facultativa y la Junta de Enfermería tras una convocatoria abierta para la selección de

candidatos.

Su ámbito de actuación se sitúa entre la Junta Facultativa, la Junta de Enfermería y las

demás Comisiones Clínicas del Hospital.

Funciones

o Fomentar la formación de sus componentes y del resto de profesionales del Área

Hospitalaria en aspectos relacionados con la Calidad en la Asistencia Sanitaria.

o Conocer, difundir y coordinar las actividades relacionadas con la implantación del Modelo

Andaluz de Acreditación en el Área Hospitalaria.

o Analizar y proponer Planes de Mejora Continua para el Área Hospitalaria.

o Identificar y seleccionar objetivos del contrato programa ligados a la calidad.

o Identificar y analizar situaciones susceptibles de mejora.

o Implantar acciones de mejora, efectuando el seguimiento de las mismas.

o Participar en las convocatorias y en la elección de los miembros de las Comisiones Clínicas

del Hospital.

o Impulsar el trabajo de las Comisiones Clínicas del Hospital, asignado objetivos y evaluando

los indicadores propuestos para la monitorización del cumplimiento de los objetivos

o Establecer un plan que garantice una comunicación periódica de las actividades realizadas

por las Comisiones Clínicas del Hospital a la Comisión Central de Calidad Asistencial y de

ésta a la Junta Facultativa y a la Junta de Enfermería y a la Dirección del Área Hospitalaria.

o La aprobación definitiva de los documentos (protocolos; procedimientos; documentos

informativos,...) elaborados por el resto de Comisiones.



24

Composición

Presidencia

Dr. D. Miguel Angel Rico Corral (Director Médico)

Vicepresidencia Dª. Carmen Castilla Álvarez (Directora de Enfermería y de Atención al Ciudadano)

Vicepresidencia Dr. D. José Ramón Molas Coten (FEA, Nefrología)

Secretaría Dra. Dª. Marta del Nozal Nalda (Subdirectora de Calidad)

Vocal Dª. Elena Gallardo Morales (DUE, Centro Coordinador de Procesos Estratégicos) D. Juan Carlos Palomo Lara (Sustituto) (DUE, Centro Coordinador de Procesos Estratégicos)

Vocal Dr. D. Antonio Barco Sánchez (FEA, Servicio de Bioquímica)

Vocal Dr. D. José Luís Rubio Cordero (Director de la UGC Cirugía Pediátrica)

Vocal Dr. D. Fernando Oliva Mompeán (Jefe de Servicio, Cirugía General)

Vocal Dª. Mª Carmen Montiel Saldaña (Supervisora, Oncología Médica)

Vocal Dª. Aranzazu Escalante González (Jefe de Bloque, Hospitalización)

Vocal Dr. D. Miguel Angel Gamero García (FEA, Neurociencias – Neurología)

Vocal Dr. D. Rafael Vera Cruz (Médico de Urgencias)

Vocal Dª. Sofía Vergara Santos (DUE, Medicina Interna 7º-B)

Personal de apoyo a la gestión de las CC

Dª. Ana Mª Vilaplana García (Técnico de función administrativa, Subdirección de Calidad)



25

COMISIÓN DE INFECCIONES Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA

El funcionamiento de esta Comisión está regulado por el Estatuto del comisionado y el

Reglamento de Funcionamiento de las Comisiones incluido en el presente Plan

Funcional.

Misión

Su misión es conocer los índices de infección nosocomial y el uso de antibióticos en el Área

Hospitalaria Virgen Macarena y establecer medidas de prevención y control de la infección

nosocomial así como facilitar el uso adecuado de los antimicrobianos.

Funciones

o Promover la formación de los profesionales del Área Hospitalaria en la prevención y el

control de la infección nosocomial.

o Estudiar y evaluar las infecciones nosocomiales más frecuentes, elaborar y actualizar los

protocolos y normas para control de la infección nosocomial y la prevención de brotes

epidémicos.

o Valorar el uso de antimicrobianos en el Área Hospitalaria y establecer procedimientos para

un uso correcto de los antibióticos y un seguimiento adecuado de la política antimicrobiana

del hospital.

o Estudiar las resistencias bacterianas más habituales dentro del hospital y elaborar

recomendaciones y guías de prescripción antibiótica que contribuyan a un mejor control de

dichas resistencias.

o Colaborar con la Comisión de Farmacia del Hospital en la inclusión de nuevos

antimicrobianos estableciendo sus indicaciones y restricciones.

o Promover las mejores practicas estimulando la implantación de Guías de Práctica Clínica

adaptadas a las circunstancias propias del Hospital o elaborando de forma consensuada

procedimientos específicos

o Evaluar resultados de las medidas implantadas.

o Establecer un plan de comunicación que garantice la difusión de sus actividades a la

Comisión Central de Calidad Asistencial y a todos los profesionales del hospital.



26

Composición

Presidencia Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral (Director Médico) Delega en el Dr. D. José Gallardo Bautista (Subdirector Médico)

Vicepresidencia Dª. Carmen Castilla Álvarez (Directora de Enfermería y de Atención al Ciudadano) Delega en Dª. Lola García Perea (Jefa de bloque de promoción y formación en salud)

Subdirección de Calidad Dra. Dª. Marta del Nozal Nalda (Subdirectora de Calidad)

Secretaría Dra. Dª. Mª Dolores del Toro López (FEA. UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)

Vocal Dr. D. Jesús Rodríguez Baño (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)

Vocal Dr. D. Juan Antonio Vera Goñi (FEA, Hematología)

Vocal Dr. D. Bartolomé Fernández Torres (FEA, Servicio de Anestesiología Reanimación).

Vocal Dra. Dª. Mª Isabel Nieto Díaz-Bernardos (FEA, Servicio de C.O.T.)

Vocal Dra. Dª. Margarita Beltrán García (FEA, Servicio de Farmacia)

Vocal Dra. Dª. Carmen Navarro Bustos (FEA, Coordinadora de Urgencias)

Vocal Dr. D. Julio López Méndez (FEA, Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública)

Vocal Dr. D. Álvaro Pascual Hernández (Director de la UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)

Vocal Dra. Dª. Cristina Torres Arcos (FEA, Cirugía General)

Vocal Dr. D. José Ramón Molas Coten (FEA, Nefrología)

Vocal Dr. D. Pedro Terol Barrero (FEA, Servicio de Pediatría)

Vocal Dr. D. Ángel Arenzana Seisdedos (Jefe de Sección, Cuidados Críticos y Urgencias)

Vocal Dª. Carmen Lupión Mendoza (DUE, UGC Microbiología y Enfermedades Infecciosas )

Vocal Dª. Caridad García Briz (DUE, UGC Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Hospital de San Lázaro)

Vocal Dª. Isabel Fernández Rodríguez (DUE, Medicina Preventiva)

Vocal Dª. Mª Teresa Quesada Pérez (Supervisora, Unidad de Cuidados Críticos)

Vocal Dra. Dª. Fátima Caracuel de Castro (FIR, Farmacia)

Vocal Dr. D. Luís Eduardo López Cortés (MIR, Medicina Interna)

Vocal Dra. Dª. Carmen del Castillo Jiménez (MIR, Microbiología Clínica)

Vocal Dra. Dª. Beatriz Martín Pérez ( MIR, Cirugía General)





27

COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA



Funcional.

Misión

Su misión es promover el uso racional del medicamento en el Área Hospitalaria Virgen

Macarena, a través de:

• La selección y valoración científica de los medicamentos, su utilización y los efectos sobre

los pacientes.

• La mejora de la efectividad, seguridad y coste desarrollando una adecuada política del

medicamento y efectuando un seguimiento fármaco terapéutico periódico.

Funciones

o Solicitudes de Inclusión / Exclusión. Selección de los fármacos que estarán disponibles

para el tratamiento de los pacientes ingresados y ambulatorios y que se recogerán en la

Guía Fármaco terapéutica (GFT), con criterios de eficacia, seguridad, coste/efectividad,

aportación al arsenal terapéutico ya existentes y repercusión en el área sanitaria. En lo

posible, cada medicamento que se introduzca en la guía ira acompañado de un protocolo

de uso y de un estudio fármaco económico.

• Metodología de trabajo:

• Cualquier médico o farmacéutico del hospital puede solicitar la inclusión o

exclusión de fármacos de la guía fármaco terapéutica. Para ello debe dirigirse por

escrito, en el impreso aprobado para este proceso -Guía GINF-, a la secretaria de

la Comisión de Farmacia, justificando su petición y a ser posible aportando las

fuentes bibliográficas de las citas añadidas. En el reverso del impreso aprobado

para solicitud de medicamentos a CFT, figuran las normas para su

cumplimentación.

• La Comisión de Farmacia y Terapéutica selecciona los fármacos disponibles en

base a los siguientes criterios:

• Que la indicación para la que se solicita el fármaco esté aprobada por el

Ministerio de sanidad.

• Que el nuevo fármaco demuestre en ensayos clínicos de calidad alguna

ventaja en eficacia, seguridad o eficiencia frente a los fármacos ya incluidos en

la CFT para la indicación estudiada.

• Que el uso clínico para el que se solicita sea una patología habitualmente

atendida en nuestro Centro.



28

• Para la valoración de la inclusión de nuevos antibióticos, se solicitará un

informe a la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica previo a la

prestación y a la toma de decisiones en el seno de la Comisión de

Farmacia.

• Tras la reunión de la CFT, y en un plazo, a ser posible, no superior a una

semana, tras la celebración de la reunión, los acuerdos relevantes de la

Comisión así como la relación de medicamentos incluidos/excluidos, deberá

ser enviada a la Dirección Médica por la Secretaria de la Comisión, quien a su

vez la enviará a los solicitantes.

• Para no demorar los acuerdos tomados, con independencia de la aprobación

definitiva del acta, estos serán comunicados a los interesados por la

Secretaría de la Comisión de Farmacia y la Dirección Médica, tras celebración

de la misma.

o Revisión periódica de la GFT. Edición bienal y actualización continua mediante el sistema

que se estime oportuno. Análisis de la misma en cuanto a “Valor Intrínseco” de los

medicamentos que contiene y existencias de equivalentes terapéuticos.

o Difusión de la GFT y promoción de su utilización en las distintas Unidades Asistenciales y

Servicios.

o Recomendación de la implantación y desarrollo de una política de uso racional de

medicamentos.

o Elaboración de protocolos de utilización de medicamentos, así como implantación de

métodos que garanticen su cumplimiento, priorizando medicamentos de elevado riesgo o

elevado coste.

o Evaluación y propuesta de medidas de racionalización/adecuación en el uso y

administración de los medicamentos, tales como:

o Uso restringido de determinadas medicaciones, en razón de su toxicidad,

efectos adversos graves, indicaciones exclusivas o alto coste. Diseño de

listado para la GFT.

o El empleo alternativo de determinados principios activos por equivalentes

terapéuticos más eficientes.

o Educación en todos aquellos aspectos relacionados con el uso correcto de los

medicamentos, promoviendo programas de información y actualización terapéutica.

o Elaboración y difusión de Boletines Informativos periódicos sobre nuevos

medicamentos, etc.

o Sesiones con los Servicios y Unidades asistenciales, para informar de

novedades terapéuticas, nuevos programas, guías de intercambio automático

por principios equivalentes.

o Cursos de actualización sobre uso racional, minimización de errores en la

prescripción-administración de fármacos, etc.



29

o Difusión de folletos informativos para los pacientes sobre cumplimentaron de la

medicación, peligro de la automedicaron y polifarmacia, etc.

o Detección de problemas en el uso de medicamentos, intervención y posterior análisis.

o Implantación de un programa de fármacovigilancia para detección, seguimiento y

evaluación de reacciones adversas a medicamentos, en colaboración con el Centro

Andaluz de Fármacovigilancia.

o Fomento de la Instauración y ampliación del sistema de distribución de medicamentos en

dosis unitarias. Sustitución progresiva en todos los Servicios Clínicos de la hoja de órdenes

medicas de la historia por la de unidosis autocopiables, tras consenso con la Comisión de

Historias Clínicas.

o Colaboración en el desarrollo del programa de garantía de calidad del centro.

o Establecimiento de indicadores para la evaluación de la calidad de la farmacoterapia para

conseguir entre otros:

o Que las prescripciones se adecuen a la GFT. Comunicación semestral a los

Servicios Clínicos del grado de seguimiento de la guía, tras la edición de la

misma.

o Que las prescripciones “especiales” se ajusten a la reglamentación recogida en

la GFT.

o Que se utilicen los mínimos fármacos de valor intrínseco no elevado (VINE).

o Que se detecten los errores de prescripción.

o Que se detecten y comuniquen oficialmente las reacciones adversas a los

medicamentos, empleando la “tarjeta amarilla”.

o Aprobación de los stocks de planta de medicamentos.



30

Composición

Presidenta Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral

(Director Médico) Dr. D. Pedro Ramírez Garrucha (Subdirector Médico)

Vicepresidencia D.ª. Carmen Castilla Álvarez (Directora de Enfermería y de Atención al Ciudadano) Delega en D. Manolo Alés Reina (Subdirector de Enfermería)

Subdirección de Calidad Dra. D.ª Marta del Nozal Nalda (Subdirectora de Calidad)

Secretaría Dr. D. Gabriel Ramírez Soto (FEA, Director de la UGC de Farmacia)

Vocal Dr. D. José Manuel López Millán (Jefe de Servicio de Anestesiología-Reanimación y Unidad Integral de Estudio y Tto. Del Dolor)

Vocal Dr. D. Rafael J. Hidalgo Urbano (Jefe de Sección de Cardiología)

Vocal Dr. D. Francisco Javier Romero Vázquez (FEA, Digestivo)

Vocal Dr. D. Antonio Monzón Moreno (FEA, Farmacia)

Vocal Dra. Dª. Inmaculada Marchante Cepillo (FEA, Hematología)

Vocal Dr. D. José Antonio Durán Quintana (Jefe de Servicio de Farmacología Clínica)

Vocal Dr. D. Mariano Aguayo Canela (Jefe de Servicio de Medicina Interna)

Vocal Dr. D. José Gutiérrez Alés (Jefe de Sección de Ginecología y Obstetricia)

Vocal Dr. D. José Antonio Milán Martín (Jefe de Servicio de Nefrología)

Vocal Dr. D. David Vicente Baz (FEA, Oncología Médica)

Vocal Dra. Dª. Mª del Mar Romero Pérez (FEA, Pediatría)

Vocal Dra. D.ª Adoración Valiente Méndez (FEA, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)

Vocal Dr. D. Tomás Guzmán Valencia (Jefe de Servicio de Cuidados Críticos)

Vocal Dra. Dª Carmen Navarro Bustos (FEA, Coordinadora de Urgencias)

Vocal Dra. D.ª Mariola Caraballo Camacho (Técnico de Farmacia. Distrito Sevilla)

Vocal Dr. D. Juan Carlos Montero Torrejón (Técnico de Farmacia. Distrito Sevilla-Norte)

Vocal Dr. D. Manuel Fernández González (FIR, Farmacia)

Vocal Dra. Mª Isabel manzano Martín (MIR, Farmacología Clínica)





31

COMISIÓN DE TUMORES



Funcional.

Misión

La atención del paciente oncológico requiere la participación de profesionales de diversas

especialidades médicas y quirúrgicas. La misión de esta Comisión es contribuir a garantizar

que los pacientes atendidos en el hospital con diagnóstico de cáncer, independientemente de

su localización, reciban la mejor atención posible, de elevada calidad científico-técnica, tanto en

sus aspectos clínicos como psicológicos y sociales y en los plazos adecuados.

El registro hospitalario de tumores tiene como objetivo la recogida continua, sistemática y

exhaustiva de los tumores diagnosticados en el hospital así como de las características de los

pacientes afectados.

De ésta Comisión dependen las siguientes Subcomisiones:

o Subcomisión de tumores de mama

o Subcomisión de tumores de pulmón

o Subcomisión de tumores colorrectales

o Subcomisión de tumores de cabeza y cuello

o Subcomisión de melanoma

o Subcomisión de tumores ginecológicos

o Subcomisión de tumores urológicos

o Subcomisión de linfomas y tumores hematopoyéticos

o Subcomisión de tumores neuroendocrinos

o Subcomisión de tumores oculares en el adulto

o Subcomisión de tumores infantiles

o Subcomisión de tumores del Sistema Nervioso Central

Funciones

o Normalización y estandarización de la asistencia oncológica en el hospital, mediante el

desarrollo de guías clínicas o protocolos, elaborados, discutidos y consensuados por las

correspondientes Subcomisiones específicas dependientes de esta Comisión.

o Analizar, evaluar y velar por el cumplimiento de los protocolos que se aprueben.

o Detectar y proponer soluciones a los problemas de coordinación en la asistencia a los

pacientes.

o Desarrollo y apoyo al registro hospitalario de tumores, como fuente más importante de

datos sobre la calidad de la asistencia oncológica en el hospital.

o Establecimiento de objetivos diagnóstico-terapéuticos (retraso diagnostico, retraso

terapéutico, uso adecuado de metodología diagnostica, problemas en el seguimiento de los



32

enfermos, inclusión en ensayos clínicos, morbilidad y mortalidad, supervivencia, etc.) y

vigilancia de su cumplimiento.

o Cumplimiento de los objetivos que se trasladen desde la Comisión Asistencial del Plan

Integral Oncológico de Andalucía (PIOA).

Composición

Presidente Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral (Director Médico) Delega en el Dr. José Gallardo Bautista (Subdirector Médico)

Vicepresidencia Dª. Carmen Castilla Álvarez (Directora de Enfermería y de Atención al Ciudadano). Delega en: Dª. Aranzazu Escalante González (Jefa de bloque, Hospitalización)

Subdirección de Calidad

Dra. Dª. Marta del Nozal Nalda (Subdirectora de Calidad)

Secretaría Dr. D. Luis de la Cruz Merino (FEA, Servicio de Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Juan José Ríos Martín (FEA, Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Francisco Márquez Maraver (Jefe de Sección de Ginecología y Obstetricia)

Vocal Dr. D. Luís C. Capitán Morales (Jefe de Sección de Cirugía General)

Vocal Dr. D. Ángel Nogales Muñoz (FEA, Cirugía General)

Vocal Dra. Dª. Lara Ferrándiz Pulido (FEA, UGC de Dermatología)

Vocal Dr. D. Francisco J. Moreno Pardo (Médico, Servicio de Documentación Clínica)

Vocal Dra. Dª. Alicia Rodríguez Fernández (FEA, Servicio de Hematología)

Vocal Dr. D. Juan Castro Montaño (Jefe de Servicio de Medicina Nuclear)

Vocal Dr. D. Manuel Eduardo Codes M. de Villena (Jefe de Sección de Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Antonio Barco Sánchez (FEA, Bioquímica)

Vocal Dr. D. Amadeo Jesús Wals Zurita (FEA, Oncología Radioterápica)

Vocal Dr. D. Tomás Fco. Herrero Salado (Jefe de Sección de Otorrinolaringología)

Vocal Dª. Carmen Zambrano Olivo (Supervisora quirófano 2ª planta)

Vocal Dr. D. Jesús Saénz de Zaitigui (FEA, Radiodiagnóstico)

Vocal Dra. Dª. Ana Fernández-Teijeiro Álvarez (Jefe de Sección de Oncología Pediátrica)

Vocal Dra. Dª. Ana Vallejo Benítez (MIR, Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Ernesto Sánchez Sánchez (FEA, Urología)

Vocal Dra. Rocío Corrales Millán (MIR, ORL)





33

Metodología de Trabajo

• Promover la elaboración de protocolos. La Comisión velará por que la mayoría de las

situaciones clínicas, y sobre todo las más frecuentes, estén convenientemente

protocolizadas. Para ello recomendará a las distintas Subcomisiones el establecimiento de:

- Un programa de revisión de los protocolos existentes:

+ Acordará líneas generales que todo protocolo debe contener, así como el formato de

presentación, con especial atención a las fuentes de información basadas en pruebas

(evidencia).

+ Analizará la calidad de los protocolos y asegurara que abarquen los aspectos más

relevantes del problema (diagnóstico, tratamiento, seguimiento).

- Elaboración de nuevos protocolos:

+ Establecerá las necesidades de protocolización de forma consensuada y contactará,

a través del Presidente o del Secretario, con los servicios implicados, a fin de que

dichos protocolos se elaboren ajustándose a unos plazos de tiempo y a unas

características generales.

+ Estos protocolos deberán alcanzarse por consenso entre los diferentes especialistas

y ser realistas (ajustados al medio).

+ También estos nuevos protocolos requerirán actualización periódica.

- Publicación de los protocolos por los medios que se establezcan: Papel, Web del

hospital, etc.

• Analizar los puntos asistenciales críticos, en lo referente al cáncer en general y

dependiendo de la localización, en el Hospital concreto donde se ubica, a fin de que la

asistencia sea la adecuada, y elaborara un cuadro de indicadores para el seguimiento de

los mismos, cuyo resultado se presentara en las distintas reuniones de la Comisión

- La elaboración de los indicadores debe nutrirse de la información habitual del Centro o,

en su caso, hacer que estos nuevos parámetros de interés se incorporen al cuadro de

indicadores del Centro, respetando su calidad. Entre estos indicadores cabe destacar

para evaluar o incorporar:

+ Demoras en pruebas diagnósticas.

+ Demoras en cirugía, quimioterapia y radioterapia.

+ Protocolos existentes.

+ Unidades multidisciplinarias.

+ Indicadores ligados a la implantación de procesos.

• La Comisión realizara un análisis del proceso asistencial del paciente con cáncer

mediante las indagaciones que estime oportuno, planteándose de forma anual los estudios

que, en su opinión o en la de la Dirección, tengan especial interés. Para ello podrá utilizar:

- Diseños específicos: Estudios de supervivencia, revisión de historias clínicas, etc.



34

- Auditorias de historias clínicas.

- Otros.

• La Comisión de Tumores del Hospital, a través de la información requerida a las distintas

Subcomisiones, habrá de presentar un informe anual de explotación de datos en el que

conste:

- Distribución de casos por variables demográficas, de localización, histología, etc.

- Análisis de demoras

- Tipos de tratamiento e intención de los mismos.

- Recomendaciones: Estudios de supervivencia y de calidad asistencial.

SUBCOMISIONES DE TUMORES

El funcionamiento de las Subcomisiones está regulado por el Estatuto del comisionado y

el Reglamento de Funcionamiento de las Comisiones incluido en el presente Plan

Funcional. (Modificado de acuerdo con las Directrices del Plan Integral de Oncología. PIOA)

Misión

Las Subcomisiones de Tumores son grupos de trabajo específicos cuya misión es la

coordinación y la mejora continua del diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los

pacientes en cada una de las áreas tumorales específicas.

Integrantes

Están formadas por los expertos de cada una de las áreas de interés en el manejo de las

localizaciones tumorales concretas.

Funciones

o La elaboración y revisión periódica de los protocolos de diagnóstico, tratamiento y

seguimiento de cada una de las áreas específicas de influencia.

o Evaluación de la correcta aplicación de los protocolos por parte de los servicios implicados.

o Presentación y discusión sobre casos clínicos y toma de decisiones diagnósticas y

terapéuticas.

o Facilitar información periódica a la Comisión de Tumores sobre las actividades realizadas.

o Establecer un plan de comunicación eficaz con los Grupos de Implantación y Desarrollo de

los Procesos Asistenciales Oncológicos, con el objetivo final de reducir la variabilidad y

optimizar los esfuerzos.



35

Objetivos

Garantizar el mejor manejo del paciente mediante la aplicación consensuada y debatida de las

mejores estrategias de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes, así como

mediante la coordinación más adecuada de todos los profesionales que intervienen en la

misma.

Los procedimientos alcanzados deberán ser asumidos por la Dirección el centro que velará por

su cumplimiento y pondrá en marcha las modificaciones necesarias para reducir los obstáculos

que pudieran presentarse (cuellos de botella, falta de acuerdo entre profesionales).

Método de trabajo

Trabajo preliminar

1. Diseño y consenso del protocolo de diagnóstico tratamiento y seguimiento de las

diferentes localizaciones tumorales. El resultado final debe ser un Protocolo

consensuado elaborado de acuerdo a una metodología basada en la evidencia y el

mejor consenso posible.

2. Diseño de la organización asistencial necesaria para la asistencia habitual de los

pacientes así como para los pacientes excepcionales. Deberá describirse los flujos de

pacientes más adecuados que disminuyan las demoras y las duplicidades.

3. Diseño de indicadores de estructura, de proceso y de resultados del trabajo de la

subcomisión.

o Integrantes y su número

o Sesiones realizadas

o Casos acordados y debatidos

o Demoras intra-proceso

o Seguimiento de los protocolos y violaciones de los mismos

o Evaluación de los protocolos

o Mejoras introducidas

o Actividades científicas

4. Diseño de un sistema de registro de la actividad de la subcomisión

Estos procedimientos (protocolo y organización asistencial) una vez debatidos y aprobados

deberán ser conocidos y asumidos por la Dirección Médica del centro.

Trabajo ordinario

• La subcomisión deberá tener fecha establecida, hora de inicio y finalización, el coordinador

de la sesión y el secretario.

• En cada reunión se procederá a la presentación de los casos-problema de acuerdo con

una sistemática aprobada por la propia subcomisión

• Registro de pacientes, tratamiento indicado y evolución.



36

Trabajo posterior o periódico.

1. Realizar evaluaciones periódicas de la práctica clínica en nuestro Centro. Tanto desde un

punto vista clínico, vigilando la adecuada aplicación de la Guía de Procedimientos, como

de tipo organizativo (buena coordinación entre unidades clínicas, minimización de las

demoras, etc.).

2. Como continuación del objetivo anterior, trabajar en la implantación del “Proceso

Asistencial de Cáncer de que se trate.

3. Promover la actualización permanente de los contenidos de esta Guía como resultado de la

continua adquisición de conocimientos en medicina y especialmente en oncología.

4. Participar activamente en las grandes líneas de investigación actualmente en marcha, para

el mejor diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón, especialmente en aquellas áreas

donde aún existen importantes lagunas de conocimiento científico.

5. Fomentar la implicación de la Administración, cuando se detecten necesidades de recursos

materiales o humanos, para un manejo adecuado de los pacientes con esta patología. En

este punto, es especialmente importante destacar ya, la necesidad de contar con una

unidad de cirugía de tórax en el Centro.



37

Subcomisión de cáncer de mama

Presidencia

Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral (Director Médico)

Secretaría Dra. Dª. Paola Fernández Zamora (Servicio de Cirugía General)

Vocal Dª Rosario Domínguez Gil (DUE Ginecología)

Vocal Dr. D. Antonio Cordón Gamiz (Servicio de Cirugía General)

Vocal Dr. D. Carlos Miguez Sánchez (Servicio de Oncología Radioterápica)

Vocal Dr. D. David Medina Varo (Cirugía Plástica y Reparadora)

Vocal Dr. D. Francisco Escudero Fernández (Servicio de Radiología)

Vocal Dr. D. José Ibáñez Martínez (Servicio de Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. José Ramón Armas Padrón (Servicio de Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Juan Antonio Virizuela Echaburu (Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Juan Novo Cabrera (Servicio de Obstetricia y Ginecología)

Vocal Dr. D. Luis de la Cruz Merino (Servicio de Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Manuel Eduardo Codes Manuel de Villena (Servicio de Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Manuel la Calle Marcos (Servicio de Obstetricia y Ginecología)

Vocal Dr. D. Pablo de la Riva Pérez (Servicio de Medicina Nuclear)

Vocal Dr. D. Pedro Yañez Fernández (Servicio de Radiodiagnóstico)

Vocal Dra. Dª Soledad Gómez Benitez (Radiodiagnóstico)

Vocal Dra. Dª Gema del Estad Cabello (Servicio de Radiodiagnóstico)

Vocal Dra. Dª. Teresa Cambil Molina (Servicio de Medicina Nuclear)



38

Subcomisión de cáncer de pulmón

Presidencia Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral (Director Médico)

Secretaría Amadeo J. Wals Zurita (Oncología Radioterápica)

Vocal Marta del Nozal Nalda (Subdirección de calidad)

Vocal Antonio García Escudero (Anatomía Patológica)

Vocal Luis de la Cruz Merino (Oncología Médica)

Vocal Estefanía Luque Crespo (Neumología)

Vocal Juan Carlos Girón Arjona (Cirugía de Tórax)

Vocal Gregorio Gallardo Valera (Cirugía de Tórax)

Vocal Juan Antº Virizuela Echaburu (Oncología Médica)

Vocal Salvador Recio Gallardo (Radiodiagnóstico)

Vocal Carlos Míguez Sanchez (Oncología Radioterapica)

Vocal Sebastián Umbría Jiménez (Anatomía Patológica)

Vocal Alejandro García de la Oliva (Radiodiagnóstico)

Vocal Antonio B. Millán Rodríguez (Medicina Interna 7ª)

Vocal José Antonio Pérez de león (FEA MI)

Vocal Román Cerro González (FEA MI)



39

Subcomisión de cáncer colorrectal

Presidencia


Secretaría Dr. D. Ángel Caunedo Álvarez (Servicio Aparato Digestivo)

Vocal Dr. D. Federico Arguelles Arias (FEA Aparato Digestivo)

Vocal Dr. D. Luis C. Capitán Morales (Jefe de Sección de Cirugía General)

Vocal Dr. D. Juan Carlos Gómez Rosado (Servicio de Cirugía General)

Vocal Dr. D. Enrique Linares Santiago (Servicio de Aparato Digestivo)

Vocal Dr. D. José López Pérez (Servicio de Cirugía General)

Vocal Dra. Dª. Carmen Mesa Sáenz (Servicio de Radioterapia)

Vocal Dr. D. Salvador Recio Gallardo (Servicio de Radiodiagnóstico)

Vocal Dra. Dª. Ana Sánchez Gómez (MIR Servicio Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Javier Valdés Hernández (Servicio Cia General y Digestiva)

Vocal Dr. D. David Vicente Baz (Oncología Médica)

Vocal Dra. Dª. Sofía Pereira Gallardo (Servicio de Anatomía Patológica)



40

Subcomisión de tumores cabeza y cuello

Presidencia


Secretaría Dr. D. Tomás Fco. Herrero Salado (Otorrinolaringología)

Vocal Dra. Dª. Teresa García Manrique (Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Fernando Henao Carrasco (Oncologia Médica)

Vocal Dr. D. José Ramón Armas Padrón (Anatomía Patológica)

Vocal Dra. Dª. Ana Sánchez Gómez (Anatomía Patológica)

Vocal Dra. Dª. Rosa Mª Aresté Fosalba (Oncología Radioterápica)

Vocal Dr. D. Francisco Refolio Sánchez (Radiodiagnóstico)

Vocal Dr. D. Benjamín López Izquierdo (Neurocirugía)

Vocal Dr. D. José Antonio Coello Suances (Odontología)

Vocal Dra. Dª. Clara Salazar Fernández (Cirugía Maxilofacial)

Vocal Dr. D. Francisco Mayorga Jiménez Cirugía Maxilofacial

Vocal Dr. D. Rodrigo Lozano Rosado (Cirugía Maxilofacial)

Vocal Dr. D. Francisco Aguilar Vera (Otorrinolaringología)

Vocal Dra. Dª. Rocío Corrales Millán (Otorrinolaringología)

Vocal Dr. D. David Medina Varo (Cirugía Plástica)

Vocal Dr. D. Manuel Jesús Herrero Salado (Cirugía Plástica)

Vocal Dr. D. Andrés Ruiz de Casas (Dermatología)

Vocal Dra. Dª. Teresa Ojeda Vila (Dermatologia)

Vocal Dra. Dª. Mª Dolores Jiménez Sánchez (Dermatología)

Vocal Dr. D. Jose Neila Iglesias (Dermatología)



41

Subcomisión de melanoma


Secretario Dr. D. David Moreno Ramírez (Servicio de Dermatología)

Vocal Dr. D. Juan José Ríos Martín (Servicio de Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Luis Errazquin Sáenz de Tejada (Jefe de Servicio de Oncología Radioterápica)

Vocal Dra. Dª. Mª Teresa Cambil Molina (Servicio de Medicina Nuclear)

ocal Dr. D. Manuel Eduardo Codes Manuel de Villena (Jefe de Servicio de Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Luís de la Cruz Merino (Servicio de Oncología Médica)

Vocal Dra. Dª. Clara Isabel Salazar Fernández (Servicio de Cirugía Maxilofacial)

Vocal Dr. D. Pablo Antonio de la Riva Pérez (Medicina Nuclear)

Vocal Dra. Dª. Lara Ferrándiz Pulido (Dermatología)

Vocal Dr. D. Ángel Nogales Muñoz (Cirugía General)

Vocal Dr. D. Omar Haraji Tiliani (Cirugía Cardiovascular)

Vocal Dr. D. Andrés Ruiz de las Casas (Dermatología)

Vocal Dra. Dª. Silvia Gallana Álvarez (Cirugía Maxilofacial)

Vocal Dr. D. José Miguel Barquero Aroca (Servicio de Cirugía Cardiovascular)

Vocal Dr. D. Francisco Peral Rubio (Servicio Dermatologia)

Vocal Dra. Dª. Teresa García Manrique (Servicio Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Alejandro García de la Oliva (Servicio de Radiología)



42

Subcomisión de tumores ginecológicos

Presidencia


Secretario Dr. D. Francisco Márquez Maraver (Jefe de Sección de Obstetricia y Ginecología)

Vocal Dr. D. Alfredo Polo Velasco (Servicio de Obstetricia y Ginecología)

Vocal

Dr. D. Julián Jiménez Gallardo (Servicio de Obstetricia y Ginecología)

Vocal Dr. D. Luís Fernández Ollero (Servicio de Radiodiagnóstico)

Vocal Dr. D. Isicio Ortega Medina (Servicio de Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. David Vicente Baz (Servicio de Oncología Médica)

Vocal Dra. Dª. María del Carmen Laviana Cuetos (Servicio de Oncología Radioterápica)

Vocal Dr. D. José López Pérez (Servicio de Cirugía General)

Subcomisión de tumores urológicos

Presidencia Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral (Subdirector Médico)

Secretaría Dr. D. Ernesto Sánchez Sánchez (F.E.A Urología 2 – B)

Vocal Dr. D. José Antonio Sánchez Calzado (Jefe de Sección de Oncología Radioterápica)

Vocal Dr. D. Ricardo González Cámpora (Jefe de Servicio de Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Juan A. Virizuela Echaburu (F.E.A. Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Antonio Carlos González Baena (F.E.A. Urología)

Vocal Dr. D. José Luis Moyano Calvo (F.E.A. Urología 2 –B)

Vocal Dr. D. Manuel Ángel Gutiérrez González (F.E.A. Urología 2 –B)

Vocal Dr. D. Antonio Barco Sánchez (F.E.A. Servicio de Bioquímica)

Vocal Dra. Ana Illescas Vacas (F.E.A. Servicio Oncología Radioterápica)

Vocal Dra. Carmen del Prado Alba (MIR-1 Servicio de Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Jesús Sáenz de Zaitigui Fdez (FEA Radiodiagnóstico)



43

Subcomisión de linfomas y tumores hematopoyéticos

Presidente Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral Director Médico

Secretario Dr. D. Luis de la Cruz Merino FEA. Oncología Médica

Vocal Dr. D. Manuel Eduardo Codes M. de Villena Jefe de Servicio Oncología Médica

Vocal Dr. D. Esteban Nogales Fernández R-3 Oncología Médica

Vocal Dr. Rafael Duro Millán FEA Hematología

Vocal Dra. Dª Amada Juana Reyes Rodríguez FEA Hematología

Vocal Dra. Dª Inmaculada Marchante Polvillo FEA Hematología

Vocal Dr. D. José Luis Villar Rodríguez FEA Anatomía Patológica

Vocal Dra. Dª Montserrat Mora Cabezas R-4. Anatomía Patológica

Vocal Dar Dª Ana Mª Vallejo Benítez R-4. Anatomía Patológica

Vocal Dra. Dª Mª de la Cinta Calvo Morón FEA Medicina Nuclear

Vocal Dr. D. Amadeo Wals Zurita FEA Oncología Radioterápica

Vocal Dr. D. José A. Porfirio Camacho FEA Radiodiagnóstico

Vocal Dr. José López Pérez Jefe Sección Cirugía Urgencias

Vocal Dr. D. Enrique Peral Gutiérrez - Ceballos FEA Medicina Interna ATICA

Vocal Dr. D. Carlos Holgado Silva FEA Medicina Interna B

Vocal Dra. Dª. Ana Fernández-Teijeiro Álvarez Jefe de Sección Oncología Pediátrica

Vocal Dr. Javier Herce López FEA Cirugía Maxilofacial

Vocal Dr. D. Manuel Sánchez Moliní Glez-Meneses MIR-5 Cirugía Maxilofacial



44

Subcomisión de tumores neuroendocrinos


Secretaría Dr. D. Manuel Eduardo Codes M. de Villena (Jefe de Servicio Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Ricardo González Cámpora (Jefe de Servicio Anatomía Patológica)

Vocal Dra. Cinta Calvo Morón (FEA Medicina Nuclear)

Vocal Dr. D. Juan Castro Montaño (Jefe de Servicio Medicina Nuclear)

Vocal Dr. D. Federico Arguelles Martín (Aparato Digestivo)

Vocal Dr. D. Tomás Martín Hernández (Endocrino)

Vocal Dr. D. Ángel Nogales Muñoz (Cirugía General)

Subcomisión de tumores oculares en el adulto Presidencia Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral

(Director Médico) Secretaría Dr. D. Francisco Espejo Arjona

(Oftalmología) Vocal Dra. Dª. Isabel Relimpio López

(Oftalmología) Vocal Dr. D. Carlos Miguez Sánchez

(Oncología Radioterápica) Vocal Dr. D. José Antonio Terrón León

(Radiofísica hospitalaria) Vocal Dr. D. Carlos Caparros Escudero

(Radiodiagnóstico) Vocal Dr. D. Manuel Codes Villena

(Jefe de Servicio de Oncología Médica) Vocal Dra. Dª. Lourdes Coca Gutiérrez

(Oftalmología) Vocal Dra. Dª. Mª Jesús Díaz Granda

(Oftalmología) Vocal Dra. Dª. Mª José Cano Gómez

(Oftalmología) Vocal Dª. Carmen Espinola Guzmán

(DUE, Oftalmología)



45

Subcomisión de tumores infantiles Presidencia Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral

(Director Médico) Secretaría Dra. Dª. Ana Fernández-Teijeiro Álvarez

(Jefe de Sección Oncología Pediátrica) Vocal Dra. Nuria Conde Cuevas

(Oncología Pediátrica) Vocal Dr. D. David García Aldana

(Oncología Pediátrica) Vocal Dra. Dª. Macarena González Cruz

(Oncología Pediátrica) Vocal Dr. D. Antonio Martínez de Sancha

(Radiología) Vocal Dr. D. José Luis Rubio Cordero

(Director de la UGC Cirugía Pediátrica) Vocal Dra. Dª. Cinta Calvo Morón

(Medicina Nuclear) Vocal Dr. D. Ángel Rollón Mayordomo

(Jefe de Sección Cirugía Maxilofacial) Vocal Dr. D. Francisco Romero de la Puerta

(Cirugía Plástica) Vocal Dr. D. José Carpio Elías

(Traumatología) Vocal Dr. D. Benjamín López Izquierdo

(Neurocirugía) Vocal Dr. D. Ricardo González Cámpora

(Jefe de Servicio de Anatomía Patológica) Vocal Dr. D. Amadeo Wals Zurita

(Oncología Radioterápica) Vocal Dr. D. Francisco Espejo Arjona

(Oftalmología) Vocal Dra. Dª. Isabel Relimpio López

(Oftalmología) Vocal Dr. D. Rubén Ángeles Figueroa

(Oftalmología) Subcomisión de tumores del Sistema Nervioso Central.

Presidente Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral (Director Médico)

secretario Dr. D. Javier Brugal Molina SECRETARIO (F.E.A.de Anatomía Patológica

Vocal Dra. Dª. Carmen Mesa Sáenz (F.E.A. Oncología Radioterápica)

Vocal Dr. D. Ricardo González Cámpora (Jefe de Servicio de Anatomía Patológica)

Vocal Dra. Dª. Mª del Mar Barros Pérez (F.E.A. Oncología Médica)

Vocal Dr. D. Jaime Boceta Osuna (Medicina General SCCU)

Vocal Dr. D. Carlos Caparros Escudero (FEA de Radiología)

Vocal Pérez Piñas, Isabel FEA de Radiología

Vocal Dr. Benjamin López Izquierdo (FEA Neurocirugía)



46

COMISIÓN DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA



Funcional.

Misión

La Comisión de Documentación Clínica tiene como misión promover los mecanismos

necesarios para mejorar la calidad de las historias clínicas y lograr que la Historia Clínica sea

en todo el momento el instrumento que garantice la continuidad de la asistencia del paciente,

su derecho a la privacidad y confidencialidad de sus datos clínicos y que permita el desempeño

de las responsabilidades y la salvaguarda de los derechos del propio equipo asistencial,

siempre de acuerdo con la legislación vigente relativa a la confidencialidad y la autonomía de

los pacientes.

Funciones

o Definir la estructura de la Historia Clínica garantizando su constante adaptación a las

necesidades del Hospital.

o Elaboración y reforma del Reglamento de Uso de la Documentación Clínica

o Normalizar el formato y ordenación de los documentos básicos de la historia clínica.

o Evaluar cualquier nuevo documento que se quiera incorporar a la historia clínica y aprobar

o denegar su implantación.

o Actualizar el listado de procedimientos realizados en el hospital y que requieran la

cumplimentación de Consentimiento Informado y evaluar el grado de cumplimiento.

o Velar por la adecuada cumplimentación de los informes de alta y proponer acciones de

mejora.

o Estudiar los circuitos y sistemas de petición, transporte y almacenamiento de historias

clínicas.

o Velar por la confidencialidad de la información médica.

o Promover la formación continuada de los profesionales del hospital sobre la estructura y

contenido de la Historia Clínica y la confidencialidad de la información médica.

o Establecer un plan de comunicación que garantice la difusión de sus actividades a la

Comisión Central de Calidad Asistencial y a todos los profesionales del hospital.

o Colaboración en la mejora continúa del funcionamiento del Archivo Central de Historias

Clínicas.

o Colaboración en la mejora continúa de calidad de la codificación de las Historias Clínicas.

o Conocer y analizar los indicadores asistenciales del CMBD.

o Promover y llevar a cabo actividades de evaluación de la calidad de la Historia Clínica.



47

Composición

Presidencia Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral

(Director Médico) Vicepresidencia D.ª. Carmen Castilla Álvarez

(Director de Enfermería y de Atención al Ciudadano) Delega en Dª. María Montaña Ramírez de Vergel Jaén (Subdirectora de Enfermería)

Subdirección de Calidad Dra. D.ª. Marta del Nozal Nalda (Subdirectora de Calidad)

Secretaría Dr. D. Juan Carlos Gómez Rosado (FEA. Servicio de Cirugía General y Digestiva)

Vocal Dr. D. Fernando González Yanes (FEA, Anestesiología y Reanimación)

Vocal D.ª Dolores Albalá Márquez (DUE, Dermatología)

Vocal Dr. D. José Sala Turrens (Jefe de Servicio de Documentación Clínica)

Vocal Dra. D.ª Ana Mª Carrión Martínez (Médico de Admisión y Documentación Clínica, Servicio de Documentación Clínica)

Vocal Dra. Dª. Manuela García Sánchez (FEA, Servicio de Cuidados Críticos)

Vocal D. Carlos Domínguez Morales (Supervisor de Recursos Materiales)

Vocal Dra. Dª. Mercedes Granero Asencio (FEA, UGC de Neonatología)

Vocal Dra. Dª. Amparo Postigo Madueño (FEA, UGC de Otorrinolaringología)

Vocal Dª. Aranzazu Escalante González (Jefa de Bloque, Hospitalización)

Vocal Dra. Dª. Mª Isabel Pavón Real (Médico de Admisión. Servicio de Atención al Usuario)

Vocal Dra. Dª. Isabel Blasco Esquivias (Médico de Urgencias)

Vocal Dª. Mª Luisa Undabeytia López (Supervisora de Urgencias)

Vocal Dr. D. Román Calvo Jambrina (FEA, Cardiología)

Vocal Dª. Carmen Polvillo Verdugo (Coordinadora de Enfermería, Consultas del Policlínico)





48

COMISIÓN DE MORTALIDAD



Funcional.

Misión

La misión de esta Comisión consiste en valorar la calidad de la asistencia realizando un

análisis de la mortalidad producida en el hospital a través del cual, se puedan detectar

deficiencias que conduzcan a la implantación de medidas correctoras y a la evaluación de la

eficacia de las mismas.

Funciones

o Estudiar y analizar la mortalidad hospitalaria, sus causas más frecuentes, su evolución en

el tiempo y su relación con el proceso asistencial hospitalario.

o Informar a los diferentes servicios sobre las principales causas de mortalidad.

o Detección y análisis pormenorizado de los casos de mortalidad no previsible por servicio.

o Emprender acciones encaminadas a mejorar el conocimiento clínico de las causas de

fallecimiento y a reducir el porcentaje de muertes hospitalarias sin filiación causal, en

especial, estimulando la realización de autopsias clínicas.

Composición


Vicepresidencia Dª. Carmen Castilla Álvarez (Directora de Enfermería)


Secretaría

Dr. D. Mariano Aguayo Canela (Jefe de Servicio de Medicina Interna)

Vocal Dr. D. José Ramón Armas Padrón (FEA, Servicio de Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Diego Toro Ibáñez (Jefe de Servicio de Anestesiología y Reanimación)

Vocal Dr. D. Fernando Oliva Mompeán (Jefe de Servicio de Servicio de Cirugía)

Vocal Dra. Dª. Ana Mª Carrión Martínez (Médico de Admisión y Documentación, Servicio de Documentación)

Vocal Dra. Dª. Mª Luisa Cantón Bulnes (FEA, Servicio de Medicina Intensiva)

Vocal Dr. D. Fernando Garrachón Vallo (FEA, Medicina Interna)

Vocal Dra. Dª. Leonor Bardallo Cruzado (FEA, Neonatología)



49

Vocal Dr. D. Emilio J. de Mingo Fernández (Jefe de Sección Otorrinolaringología)

Vocal Dr. D. José Luis Gálvez San Román (Médico de Familia de SCCU. Servicio de Urgencias)

Vocal Dr. D. Miguel Gili Miner (Jefe de Sección de Medicina Preventiva)

Vocal Dr. D. José Sala Turnes (Jefe de Servicio de Documentación Clínica)

Vocal Dra. Dª. Mercedes Díaz Rodríguez (FEA, Cirugía General y Digestivo)

Vocal Dra. Dª. Ana Mª Muñoz Valero (MIR, UCI)





50

COMISIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN Y HERIDAS CRÓNICAS



Funcional

Misión

La misión de esta Comisión, es establecer la política y las estrategias asistenciales en materia

de prevención y tratamiento de las úlceras por presión y heridas crónicas así como promover y

desarrollar la redacción y aplicación de guías de prácticas clínicas que unifiquen criterios y

eviten la variabilidad en el manejo de este tipo de lesiones.

Funciones

o Sensibilizar a los distintos colectivos profesionales de la importancia del manejo y vigilancia

de las HPP y HC, mediante el uso de campañas y acciones formativas e informativas.

o Proponer el estudio de este tipo de lesiones en lo referente a la prevención y tratamiento,

para aportar innovaciones y mejoras basadas siempre en la evidencia científica disponible.

o Velar por el adecuado uso de la Guía de Práctica clínica existente en el Área HVM y

asesorar en la implementación y adecuación de otras guías existentes.

o Estar en contacto y coordinados con los distintos circuitos de suministro de materiales

necesarios para el tratamiento y prevención de estas lesiones

o Promover, tutelar y evaluar sistemas de medición que orienten sobre la situación de las

HPP y HC en cada momento.

o Proponer políticas correctoras en caso de desviaciones de estándares establecidos

o Aportar resultados de indicadores de otros centros para comparar su situación con el

HUVM Y ÁREA

o Velar y controlar el mapa de riesgo de HPP y HC en nuestros pacientes

o Controlar y asesorar los estudios que se emitan y presente a eventos y revistas en

colaboración con las unidades de Investigación y Calidad.



51

Composición

Presidencia Dª. Carmen Castilla Álvarez

(Directora de Enfermería y de Atención al Ciudadano) Delega en Dª. Rosa Morillo Cadierno (Supervisora, Centro Coordinador de Procesos Estratégicos)

Vicepresidencia Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral (Director Médico) Delega en el Dr. Miguel Álvarez Nevado (Subdirector Médico)


Dra. Dª. Marta del Nozal Nalda (Subdirectora de Calidad)

Secretaría Dª. Concepción Romero Brioso (DUE, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)

Vocal D. Antonio Erasto Villar Rojas (DUE. Unidad Central de Gestión de UPP y HC; Unidad de Telecuidados)

Vocal D. Enrique García Bernal (DUE, Supervisor de Medicina Interna, 8º A)

Vocal Dª. Mª Isabel Balsera Trejo (DUE, Supervisora, Medicina Interna. Hospital de San Lázaro)

Vocal Dª. Elena Carbayo Pérez (DUE, Servicio de Nefrología, 7ºD)

Vocal D. Aurelio Castilla Garrido (DUE, Dermatología)

Vocal Dª Rocío Lara Arriano (Auxiliar de Enfermería, Neurología)

Vocal Dª. Mª Dolores González Caro (DUE, Coordinadora de Cuidados Críticos)

Vocal D. José Robles Carrión (DUE, UCI)

Vocal D.ª Cristina Becerra Pérez (Supervisora 8ª)

Vocal Dª Josefa Salcedo Contreras (Auxiliar de enfermería, Coordinadora de Urgencias)





52

COMISIÓN DE PROCESOS, PROTOCOLOS Y NORMALIZACIÓN



Funcional

Misión

La misión de esta Comisión, es promover y tutelar la labor de redacción, revisión, validación y

actualización de protocolos y procedimientos, así como promover acciones encaminadas al

desarrollo del proceso enfermero

Funciones

o Detectar necesidades de normalización de prácticas y situaciones asistenciales.

o Impulsar la redacción de nuevos protocolos y procedimientos articulando la metodología

para la elaboración y diseño.

o Velar por el cumplimento de los mismos estableciendo medidas de control.

o Proponer sistemas de correcciones en las desviaciones detectadas.

o Proponer la renovación y actualización de los protocolos existentes, articulando la

metodología para su renovación.

o Supervisar y controlar los profesionales que, no siendo de la comisión, puedan colaborar

en protocolos y procedimientos específicos.

o Establecer sistemas de comunicación que permitan el conocimiento de los protocolos, así

como sus actualizaciones.



53

Composición

Presidencia Dª Carmen Castilla Álvarez

(Directora de Enfermería y de Atención al Ciudadano) Delega en Dª. Mercedes Gallego Ramos (Subdirectora de Enfermería)

Vicepresidencia Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral (Director Médico)


Secretaría Dª. Carmen Barroso Gutiérrez (DUE, Centro Coordinador de Procesos Estratégicos)

Vocal Dra. Dª. Concepción González Rodríguez (FEA, Servicio de Bioquímica Clínica)

Vocal Dra. Dª. Adoración Valiente Méndez (FEA, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología)

Vocal D. Sebastián Jiménez Gómez (DUE, Medicina Interna 8ª)

Vocal Dr. D. José Luís Arias Jiménez (FEA, Medicina Interna)

Vocal Dra. Dª. Mª Ascensión González García (FEA, Unidad de Cuidados Críticos)

Vocal Dra. Dª. Elena Pérez González (FEA, Pediatría)

Vocal Dª. Mª del Rosario Velázquez González (DUE, Hemato-Oncología Pediátrica)

Vocal Dª. Mª José Andrea Romero Hidalgo (DUE, Medicina Interna 8º A)

Vocal Dª. Ana Mª Morales Peña (DUE, Endocrinología y Nutrición)

Vocal Dª Joaquina Barreto Becerra (DUE, Urgencias)

Vocal Dª Mª Ángeles Castañeda Palma (Enfermera Gestora de Casos, Centro Coordinador de Cuidados)

Vocal D. Fco. Javier Vega Vázquez (DUE, UCI)

Vocal Dra. Cecilia Peñas Espinar (MIR, Medicina Interna)





54

COMISIÓN DE TRANSFUSIONES



Funcional.

Misión

La Comisión de Transfusiones tiene como misión asegurar la calidad y seguridad del ejercicio

transfusional.

Funciones

• Velar por el cumplimiento de las normas de Acreditación de Bancos de Sangre de la

Asociación Española de Hematología y Hemoterapia, de la Sociedad Española de

Transfusión Sanguínea y del Consejo de Europa.

• Determinar los estándares y procedimientos de la práctica transfusional adaptados a las

actividades clínicas que se realicen en el Área Hospitalaria Virgen Macarena.

• Efectuar el análisis y la evaluación periódica de la práctica transfusional.

• Realizar el análisis y la evaluación de las reacciones adversas asociadas a la transfusión.

• Desarrollar programas de educacion que fomenten el uso óptimo de los componentes

sanguíneos y sus derivados.

• Desarrollo e implantación de medidas preventivas y/o correctoras dirigidas a la seguridad.

• Revisar y analizar las estadísticas del Banco de Sangre.

• Cuantas otras funciones considere que puedan ayudar a fomentar un uso óptimo de la

sangre, componentes y derivados, y al ahorro de su consumo.

Composición

Presidencia

Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral (Director Médico) Delega en el Dr. Miguel Álvarez Nevado (Subdirector Médico)

Vicepresidencia Dª Carmen Castilla Álvarez (Directora de Enfermería y de Atención al Ciudadano) Delega en D. Domingo Morón Romero (Jefe de bloque)

Vocal Dra. Dª Marta del Nozal Nalda Subdirectora de Calidad

Secretaría Dra. Dª. Ana Mª Gómez Ojeda (FEA, Hematología)

Vocal Dra. Elena Franco Cama (Directora del Centro Regional de Transfusión Sanguínea)

Vocal Dª. Esperanza Blanco Reina (Jefa de Bloque H. San Lázaro)

Vocal Dr. D. Antonio Ramón Fernández López (Jefe de Sección Anestesiología y Reanimación)

Vocal Dr. D. Antonio Figueredo Manrique (Jefe de Sección de Hematología)



55

Vocal Dra. Dª. Mª de la O García Sánchez (Médico, Urgencias)

Vocal Dª Mª José Gónzalez Carranza (DUE, Nefrología 7º-D)

Vocal Dra. Dª. Mª Dolores Gutiérrez Rodríguez (FEA, Hematología)

Vocal Dª. Mª Ángeles López Campos (DUE, Cirugía de Tórax 2º-A)

Vocal Dr. D. Alfonso Martínez Morán (FEA, Urología)

Vocal Dª. Inmaculada Ruiz Romero (DUE, Observación)

Vocal Dr. D. Francisco Vela Casas (FEA, Pediatria)

Vocal Dr. D. Borja Cidocha Morcilla (MIR, Hematología)





56

COMISIÓN DE TRASPLANTES


Reglamento de Funcionamiento de las Comisiones incluido en el presenta Plan

Funcional.

Misión La Comisión de Trasplantes tiene como misión primordial la participación en la planificación,

organización, control y ejecución de toda la actividad trasplantadora en el Área Hospitalaria

Virgen Macarena, así como en la evolución de la calidad en la detección, extracción e

implantación de órganos y tejidos.

Funciones

• Análisis y estudio de la situación del Área Hospitalaria Virgen Macarena, para proponer

medidas encaminadas a la acreditación del mismo en detección, extracción y trasplante.

• Potenciar las donaciones intrahospitalarias de órganos y tejidos, así como a su máximo

aprovechamiento intra y extrahospitalario.

• Velar por el cumplimiento de la normativa vigente en materia de extracción y/o implantes de

órganos y tejidos.

• Velar por la calidad de la asistencia en materia de trasplante y donación de órganos y

tejidos. Para ello se elaborará un Programa de actuación y coordinación de los diferentes

grupos hospitalarios involucrados en la actividad. (Análisis de la calidad científico-técnica

del trasplante)

• Informar sobre la actividad de donación y trasplante.

• formar sobre las diferentes propuestas de la Organización Nacional de Trasplantes (O.N.T.)

transmitidas a través de la Coordinación de Trasplantes del Área Hospitalaria Virgen

Macarena.

• Informar y aconsejar sobre las normas de reparto de gratificaciones e incentivos del SAS y

Ministerio de Sanidad.

• Revisión y actualización periódica de todos los Protocolos de actuación tanto de donación

como de trasplante, que aseguren la adecuada selección de los receptores, el proceso de

trasplante y el seguimiento postoperatorio inmediato y a largo plazo que garanticen la

calidad de todo el procedimiento terapéutico.

• Búsqueda de posibles soluciones a los problemas y necesidades planteados en referencia

a la donación-trasplante.



57

Composición

Presidencia


Vicepresidencia Dª. Carmen Castilla Álvarez (Directora de Enfermería y de Atención al Ciudadano) Delega en D. Luis Silva García (Jefe de Bloque)


Secretaría Dr. D. Emilio Álvarez Márquez (FEA, UCI)

Vocal Dr. D. Alfonso Martínez Morán (FEA, Urología)

Vocal Dª. Ana Mª Coronil Jiménez (DUE, UCI. Coordinadora de Trasplantes)

Vocal Dra. Dª. Sonia Ibáñez Cuadros (FEA, UCI. Coordinadora de Trasplantes)

Vocal Dra. Dª. Mª Ángeles Quesada García (FEA, Neurología)

Vocal D. José Robles Carrión (DUE, UCI)

Vocal Dª. Mª del Prado Gómez Martín (Jefa de Bloque de Quirófanos)

Vocal Dr. D. José Ramón Armas Padrón (FEA, Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Fernando López Vizcaya (Jefe de Sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología)

Vocal Dra. Dª. Francisca Calzado Luengo (FEA, Urgencias)

Vocal D. Francisco José Jiménez Abellán (DUE, Quirófanos de Urgencias)

Vocal

Dra. Beatriz Ponte Zuñiga (Jefe de Sección, Oftalmología)

Vocal Dr. D. José Antonio Milán Martín (Jefe de Servicio de Nefrología)

Vocal Dra. Dª. Mª Aurora Cruz Ortega (Jefe de Sección del Servicio de Anestesiología y Reanimación)

Vocal Dra. Dª. Blanca Gascó Martos (MIR, Nefrología)



Hospital Universitario Virgen Macarena y Área

COMISIÓN DE ADQUISICIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA

Misión

Las distintas tecnologías sanitarias, tanto diagnósticas como terapéuticas, juegan un papel

cada vez mas importante en el cuidado de la salud. El Área Hospitalaria Virgen Macarena está

inmersa en un proceso de cambio e innovación con el objetivo último de renovar la tecnología

disponible y dotar a la organización de las nuevas tecnologías que se consideren pertinentes y

adecuadas a la evolución planificada de la cartera de servicios del Área. El alto grado de

variabilidad en la práctica médica y la incertidumbre acerca del impacto real de muchos

procedimientos médicos sobre la salud dificultan la toma de decisiones por lo que se hace

necesaria la constitución de esta Comisión

La misión de la Comisión de Adquisición de Tecnologías es evaluar las tecnologías sanitarias

fundamentalmente en términos de efectividad, seguridad, adecuación y costes para el Centro,

con la finalidad básica de proveer de soporte técnico y asesoramiento para las decisiones de

los gestores de los hospitales en política sanitaria.

CONCEPTO DE TECNOLOGÍA Una nueva tecnología puede ser:

• Un cambio sustancialmente novedoso o una nueva indicación de equipos o productos ya

existentes en la terapéutica, diagnóstico, prevención o rehabilitación.

• Es un nuevo equipo específico o la modificación, de modo significativo, de las formas o

sistemas organizativos de atención de pacientes o un cambio que afecta potencialmente a

amplios sectores de población o que determina un claro impacto económico.

• No debe encontrarse en fase de investigación básica o experimental.

• La nueva tecnología no debe tratarse de una tecnología excluida de las prestaciones

sanitarias por el Real Decreto 63/1995

Funciones

• Estudiar las propuestas para la incorporación de nuevas tecnologías e informar a la

Dirección del Centro acerca de su oportunidad y conveniencia.

• Asesorar en la implantación de nuevas tecnologías sanitarias.

• Evaluar la utilización de tecnología sanitaria en el Centro.

• Promover en el ámbito hospitalario el uso racional y científico de las tecnologías sanitarias.

• Diseño de Proyectos de Investigación sobre el impacto de las nuevas tecnologías en la

calidad asistencial

• Promover la transferencia de los resultados de los proyectos de investigación a la práctica

clínica


Normas de funcionamiento

1. La Comisión de Adquisición de Nuevas Tecnologías (CANT) dependerá funcionalmente de

la Comisión Central de Calidad Asistencial por lo que se regirá por el Plan Funcional de las

Comisiones Asistenciales del Área Hospitalaria Virgen Macarena (HUVM Y ÁREA). La

decisión ejecutiva final será de la Comisión de Compras del HUVM Y ÁREA.

2. La Presidencia de la Comisión será desempeñada por la Dirección Médica del Área

Hospitalaria Virgen Macarena, o por delegación en el titular de la Subdirección Médica que

se determine.

3. La Secretaría de la Comisión será desempeñada por uno de los miembros de la Comisión

elegido entre los vocales de la misma.

4. El titular de la Subdirección de Calidad, que desempeña la Secretaría de la Comisión

Central de Calidad participará en las convocatorias de la Comisión colaborando y

facilitando el trabajo del Secretario de la misma.

5. Los Vocales serán nombrados inicialmente por la Dirección del HUVM Y ÁREA con el

objeto de facilitar la puesta en marcha inmediata del trabajo de la Comisión. Posteriormente

y en el plazo de 2 años, se procederá a la renovación de la misma de acuerdo al Plan

Funcional de las Comisiones Clínicas del HUVM Y ÁREA.

6. Se contempla la posibilidad de contar con Miembros Invitados que serán profesionales

que por su formación o experiencia se considere pertinente su participación en

determinadas reuniones de la Comisión.

7. Reuniones de las Comisiones:

• La Comisión se reunirá a demanda en función de las necesidades.

• La Convocatoria será realizada por escrito por la Subdirección de Calidad de

acuerdo con el Secretario de la Comisión y con Presidente. En la convocatoria

constará del orden del día, del lugar de celebración de la reunión y de la fecha de

la misma. Se adjuntará a la convocatoria toda la documentación que se estime

necesaria.

a. Las fechas y el horario de las reuniones se adaptará a as necesidades de

los miembros de la Comisión con el objeto de garantizar la asistencia a la

misma.

b. El Director Médico o persona en la que delegue facilitará la asistencia a las

reuniones de la Comisión, subsanando los obstáculos de tipo laboral que

puedan acontecer.

c. En el orden del día se podrá solicitar la presencia del peticionario de la

nueva tecnología con el objeto de defender su propuesta y responder a las

dudas de los miembros de la Comisión.

• Se podrá proponer una reunión extraordinaria a petición de los miembros de la

misma siempre que la Presidencia de la Comisión lo estime oportuno.


Composición

Presidencia Dr. D. Miguel Ángel Rico Corral

(Director Médico) Subdirección de Calidad Dra. Dª. Marta del Nozal Nalda

(Subdirectora de Calidad) Secretaría Dr. D. Serafín Sánchez Gómez

(Jefe de Servicio de Otorrinolaringología) Vocal Andrés Fuentes Pérez

(Dirección Económica) Vocal Dr. D. Víctor Sánchez Margalet

(FEA Servicio de Bioquímica) (Coordinador de la Unidad de Investigación)

Vocal Dr. D. Ángel Nogales Muñoz (FEA, Cirugía General)

Vocal Pendiente de identificar (FEA, Medicina Interna)

Vocal Dr. D. Antonio Benítez Roldán (FEA, Servicio de Digestivo)

Vocal Dr. D. José Luis Villar Rodríguez (FEA, Anatomía Patológica)

Vocal Dr. D. Rafael Ruiz Salmerón (Jefe de Servicio de Hemodinámica)




6. GRUPOS DE MEJORA

• Son grupos de trabajo constituidos con un encargo único específico, con un plazo de

funcionamiento definido y limitado en el tiempo concluido el cual deberán presentar un

informe sobre el asunto que fue objeto de su constitución y se disolverán.

• Están formados por grupos de profesionales con carácter multidisciplinar y expertos en

determinadas materias.

• El número de componentes de los GM será variable y estará en función del trabajo

encomendado. Sin embargo en ningún caso superará el número de 7 a 10 componentes.

• Uno de los miembros deberá asumir la Coordinación del GM siendo su responsabilidad

el adecuado desarrollo de las reuniones, la distribución de tareas, el cumplimiento de

los objetivos propuestos en tiempo y forma y la emisión del informe sobre el trabajo

encomendado.

• La constitución de los Grupos de Mejora (GM), su tutela y la validación de sus resultados

será una función encargada a los Secretarios de las CC.

• Los GM pueden constituirse:

• A instancias de las CC para asesorarlas en algún área determinada.

• A petición de la Dirección Hospitalaria.

• Por elevación de una propuesta a la Dirección, a iniciativa de los profesionales

integrantes.

• La Dirección Gerencia podrá modificar el número y composición de los GM si lo considera

necesario para una mejor adecuación de los mismos a las líneas de acción prioritarias del

HUVM Y ÁREA.

Funciones

o Elaborar recomendaciones de actuación, protocolos clínicos, informes..., en relación a su

tema de interés.

o Facilitar en el tiempo acordado el informe de las actividades realizadas y remitirlo al

Secretario de la Comisión peticionaria del mismo.

o Colaborar en la difusión e implementación de sus conclusiones y protocolos una vez

aprobadas, a los profesionales implicados en las mismas.

o Elaborar actas de sus reuniones que faciliten el seguimiento de sus actividades.


7. ANEXOS

ANEXO I. MODELO DE CONVOCATORIA PARA LA SELECCIÓN/

RENOVACIÓN DE MIEMBROS DE LAS COMISIONES

COMISIÓN CLÍNICAS / COMISIÓN ...

CONVOCATORIA PARA LA RENOVACIÓN DE MIEMBROS

Las Comisiones Clínicas son una de las estructuras de participación de los

profesionales del hospital en la mejora constante de la calidad y surgen del reconocimiento de

que la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria prestada depende de la implicación de

quien la realiza directamente / La Comisión ... es un órgano participativo de carácter asesor,

formada por profesionales del hospital y cuya función principal es promover la mejora continua

de la prestación sanitaria para garantizar una asistencia continuada, integral, personalizada y

de calidad a los ciudadanos.

De acuerdo con lo previsto en el artículo 24 del Reglamento de Funcionamiento de las

Comisiones Asistenciales “Las Comisiones se someterán al proceso de renovación de sus

miembros cada dos años en al menos un 50% si las nuevas candidaturas lo permiten. La

CCCA lo pondrá en conocimiento de las Juntas Facultativa y de Enfermería y se procederá a la

publicación de la convocatoria elaborada a tal efecto. A esta convocatoria podrán presentarse

los miembros salientes”.

Por ello, se informa a todos los profesionales del hospital interesados en participar en

las Comisiones que el plazo de presentación de candidaturas estará abierto hasta el -- de -------

de ----.

La misión de cada una de las Comisiones Clínicas viene recogida en el Plan Funcional,

documento que contempla, entre otros aspectos, el Estatuto del Comisionado y los

Reglamentos de Funcionamiento. La misión establecida para cada una de ellas son las

siguientes:

• Comisión de ---:

o (…)

Los interesados presentarán su solicitud, incluidos los miembros actuales de las

Comisiones Clínicas, de acuerdo con el formato adjunto, en la secretaría de la Dirección

Médica o de la Dirección de Enfermería dentro del plazo reflejado en la convocatoria.

La selección de los miembros de las Comisiones se realizará, entre los candidatos

presentados, por la CCCA una vez constituida.

Sevilla, -- de ------- de ----

Fdo: Fdo: Director Médico Directora de Enfermería


COMISIONES CLÍNICAS

Sr. Presidente de la Comisión Central de Calidad Asistencial: D.- _______________________________________ que desempeño mi labor asistencial en

el Servicio/UGC de ________________________ con la categoría profesional de

___________________________ le comunico mi interés en formar parte de la siguiente

Comisión (señalar con una “x” la que proceda, no debiéndose seleccionar más de dos

opciones):

□ Comisión Central de Calidad Asistencial

□ Comisión de Farmacia y Terapéutica

□ Comisión de Infecciones y Política

Antibiótica

□ Comisión de Mortalidad y Autopsias

Clínicas

□ Comisión de Documentación Clínica

□ Comisión de Tejidos y Tumores

□ Comisión de Úlceras por Presión y Heridas

Crónicas

□ Comisión de Procesos, Protocolos y

Normalización

□ Comisión de Transfusiones

□ Comisión de Trasplantes

Sevilla, ___, de ________de ________.

Fdo: ____________________________

Teléfono de contacto: Correo electrónico: (Es imprescindible cumplimentar ambos aspectos para la gestión de las convocatorias)

Exponga un breve resumen curricular Exponga los motivos de su interés en participar en la Comisión

Solo se admitirá una solicitud por profesional


ANEXO II. MODELO DE CONVOCATORIA PARA LAS REUNIONES Y

ORDEN DEL DÍA

Sevilla, …… de ………….. de..........

COMISIÓN ...

Se convoca a todos los miembros de la Comisión ... el próximo viernes día ... de ... de … a

las ... horas en la sala de reuniones de la segunda planta del Hospital Universitario Virgen

Macarena con el siguiente:

ORDEN DEL DÍA

1. Aprobación del acta de la reunión anterior

2.

3.

4.

5. Ruegos y preguntas

Fdo: Secretario/a de la Comisión


ANEXO III. MODELO DE ACTA

COMISIÓN DE …(nombre de la Comisión)

Acta de la reunión … (ordinaria/extraordinaria) de la Comisión Nº 2006/0…* Fecha: Hora: Lugar: Asistentes a la reunión (nombre y apellidos)

Ausentes (nombre y apellidos) (hacer referencia a si ha justificado su ausencia o no)

DESARROLLO DE LA REUNIÓN, CONCLUSIONES Y ACUERDOS ADOPTADOS (asignación de responsable si procede) 1º punto del orden del día: Transcribir el texto del mismo • • • 2º punto del orden del día: Transcribir el texto del mismo • • • 3º punto del orden del día: Transcribir el texto del mismo • • • 4º punto del orden del día: Transcribir el texto del mismo • • • DOCUMENTACIÓN APORTADA

• • • MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO (si procede)

• • • RUEGOS Y PREGUNTAS (si procede)

• • • HORA DE FINALIZACIÓN: CONVOCATORIA DE LA PRÓXIMA REUNIÓN Fecha: Hora Lugar * Numerar de forma correlativa cada una de las actas Fdo: Fdo: Presidente/a de la Comisión Secretario/a de la Comisión


ANEXO IV. MODELO DE INFORME MENSUAL

INFORME DE LAS COMISIONES CLINICAS

REALIZADAS DURANTE EL MES DE _____ DE ____

COMISIÓN DE INFECCIONES Fecha

COMISIÓN DE MORTALIDAD Fecha

ANEXO V. MODELO DE INFORME SEMESTRAL DE CUMPLIMIENTO DE

OBJETIVOS

COMISIÓN DE ______ OBJETIVO Nº 1:

RESULTADOS

ANEXO VI. MODELO DE MEMORIA ANUAL

COMISIÓN ______ INTRODUCCIÓN

COMPONENTES METODOLOGÍA DE TRABAJO

ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR LA COMISIÓN Y ACUERDOS ADOPTADOS


Título del Documento: PLAN FUNCIONAL DE LAS COMISIONES CLÍNICAS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA Y ÁREA. Versión 03. 2010. Responsable de su elaboración Subdirección de Calidad

Responsable de su aprobación Comisión Central de Calidad Asistencial

Fecha de la aprobación Septiembre 2010

Fecha de la Implantación Septiembre 2010

Fecha prevista para su revisión y actualización Año 2012

Fdo: Miguel Ángel Rico Corral Presidencia de la CCCA

Dirección Médica

Fdo: José Ramón Molas Coten Vicepresidencia de la CCCA

Junta Facultativa

Fdo: Carmen Castilla Álvarez Vicepresidencia de la CCCA

Junta de Enfermería

Fdo: Marta del Nozal Nalda Secretaría de la CCCA


PLAN FUNCIONAL COMISIONES CLÍNICAS - hospital … · 6. GRUPOS DE MEJORA. 7. ANEXOS. ......

Documents

Transcript of PLAN FUNCIONAL COMISIONES CLÍNICAS - hospital … · 6. GRUPOS DE MEJORA. 7. ANEXOS. ......