PLAN OPERATIVO POR PROCESO Y/O...

HOSPITAL DE LOS PATIOS

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Código: FMC01-09

PLAN OPERATIVO POR PROCESO Y/O DEPENDENCIA

Versión: 02

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FECHA: 10/02/2015




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FECHA: 10/02/2015

PROCESO Y/O SUBPROCESO:

ASISTENCIALES Y MISIONALES

RESPONSABLE: Gestor Asistencial

OBJETIVO INSTITUCIONAL:

Diseñar planeación de atención Coordinar la implementación de los procesos. Verificar cumplimiento de acciones sugeridas y recomendadas

META ACTIVIDAD RESPONSABLE INDICADOR TIEMPO DE EJECUCIÓN

Lograr el 90% de cumplimiento en atención de consultas de medicina general programadas en cada ips

Contratación médicos en base a capacidad instalada.

Gerencia y talento humano

Número de médicos contratados para la vigencia.

durante la vigencia

Dotación de consultorios según normatividad

Gerencia, financiero.

Numero de consultorios dotados y habilitados por ips.

Disponibilidad de citas

Gerencia financiero coordinador de Archivo clínico Talento humano

Números de citas asignadas

Lograr el 90% de los usuarios que solicitan citas médicas se encuentre a tres días

Contar con los equipos disponibles en tecnología

Gerencia Numero de citas adjudicadas menor a tres días

durante la vigencia Recurso humano medico

contratados Financiero




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Recurso humano capacitado Talento humano

En 2015 la ESE debe contar con área de esterilización funcionando adecuadamente

Adecuación de techo con énfasis en la resolución 2003.

gerencia, financiero y ambiente físico

cumplimiento al 100% de infraestructura según resolución 2003

durante la vigencia

Adecuación del área destinada a la autoclave.

estantería

Adecuación de Separación de áreas para lavado, secado y empaque.

Área para depósito de traperos y vestier de personal.

repotenciación de equipo de autoclave

Captación temprana de gestantes en CPN Incidencia de sífilis congénita en cero casos Adherencia del 90% al programa de hta Adherencia del 90% al programa de crecimiento y desarrollo. Disminución en descuentos en 50% por año por cada EPS. Cumplimiento general

seguimiento a plan operativo adelantado por la líder de procesos de promoción y prevención

Gestora Asistencial

Cumplimiento de total metas definidas en plan operativo/número total metas definidas en plan operativo.

durante la vigencia




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de metas de programas de pyp en un 90%

Menos del 2% de reingresos por la misma causa al servicio de urgencias.

Capacitación al personal en el tema médico.

Lider de Médicos 90% de personal médico capacitado

durante la vigencia

Empoderamiento, diseño y uso adecuado de IEC para brindar asesoría a los usuarios.

líder de médicos, Gestora Asistencial y Calidad.

50% de los pacientes que ingresen al servicio de urgencias se le deberá brindar información con el uso de IEC.

Seguimiento de casos de reingreso por auditoria incluyendo controles de seguridad al riesgo.

líder de médicos, Gestora Asistencial, Calidad y líder de Enfermería Hospitalaria.

90% de casos presentado y auditados/número total de casos de reingresos presentados y reportados.

En 2014 la ESE visitará al discapacitado en su domicilio para sus necesidades de salud

recepción de solicitudes de atención en domicilio

Siau total de solicitudes recepcionadas

durante la vigencia identificación y planificación de

las visitas por parte del equipo gestora asistencial

total de visitas realizadas/total de solicitudes recepcionadas para visita




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adecuación de un área administrativa para el servicio domiciliario.

Gerencia , Financiera y Ambiente Físico

área física destinada

adquisición de equipos (maletines, etc)

Gerencia, Financiera

compra de equipos

articulación y planeación de un equipo básico en salud (medico, enfermera, psicóloga, nutricionista, trabajadora social, auxiliar enfermería)

Gerencia, Financiera y Talento Humano.

equipo de básico de salud destinado para atención domiciliaria

realizar los pasos de los ciclos de acreditación comenzando por autoevaluación y continuar en cada vigencia con avances del 30%

realizar cierre de ciclo anterior

Todos los gestores y líderes de procesos

cierre de ciclo anterior en un 80%

durante la vigencia

realizar y presentar paso de autoevaluación de estándares de acreditación

presentación de informes

realizar y presentar paso de priorización de estándares y articulación con procesos institucionales


realizar y presentar paso de definición de calidad esperada


Realizar y presentar paso de medición de procesos priorizados.





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realizar y presentar paso de plan de mejoramiento


realizar y presentar paso de ejecución de plan de mejoramiento


realizar y presentar paso de evaluación de plan de mejoramiento ejecutado


realizar y presentar paso de aprendizaje organizacional


Realizar y presentar paso de seguimiento en comites a cargo.


Desarrollo del programa de preparación para la maternidad y la paternidad y la atención del parto humanizado, programa de estilos de vida saludable y programa de capacitación y empoderamiento a

planeación de cronograma de cada programa.

Cada líder de programa (martha ramirez, maria fernanda conde)

número total de pacientes intervenidos en cada programa

durante la vigencia

Presentación de necesidad para el desarrollo del programa.





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cuidadores de infantes (sipi).

Adquisición de equipos para el programa de gestantes (equipo de sonido, televisor, memoria usb, balones de pilates, colchonetas, aire acondicionado), estilos de vida saludable (equipo de sonido, juegos de mesa, adecuación de techo de la ips once de noviembre.) y programa de infantes (según planteado en necesidad de programa de gestantes.)

Gerencia. Financiera y Ambiente Físico.

compra de equipos según necesidad

Cumplimento de un 90% de las agendas de consulta médica externa

seguimiento a la programación de agendas y productividad de médicos de consulta externa

líder de médicos productividad esperada/productividad ejecutada

durante la vigencia

Satisfacción en un 90% por consulta médica externa

sensibilización y empoderamiento de política de buen trato

Gestora Asistencial

número de quejas analizadas y con plan mejoramiento/número total de quejas en el periodo

durante la vigencia




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seguimiento al informe de siau en referencia a la satisfacción de consulta externa

número de pacientes atendidos por consulta externa con satisfacción / número total de pacientes atendidos por consulta externa encuestados.

infecciones asociadas a la atención en salud flebitis por venopuncion complicaciones por uso y paso de sondas vesicales cumplimiento de aislamiento de pacientes por medidas universales medición de administración segura de medicamentos medición uso antibióticos identificación segura de pacientes frecuencia de caídas frecuencia de ulceras por presión seguridad de proceso dispensación

Seguimiento y verificación de las acciones desarrolladas por el líder de procesos hospitalarios.

Gestora Asistencial




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porcentajes de solicitudes de esterilización atendidas por servicios

Seguimiento a las solicitudes de esterilización generadas por cada servicio.

Gestora Asistencial, jefe del servicio de Urgencias

Numero de órdenes de esterilización por servicio/total de órdenes de esterilización generadas por servicio

toda la vigencia

porcentaje de paquetes esterilizados según método utilizado

seguimiento y verificación a los paquetes según el método(Vapor)

Gestora Asistencial, jefe del servicio de Urgencias

Numero de paquetes esterilizados/total de paquetes estériles

durante la vigencia

riesgos identificados en el proceso

verificación de los controles biológicos y quimicos. Adquisicion de indicadores químicos. Compra de anaqueles según normatividad

Gerente, Financiera ,Gestora Asistencial,Jefe del servicio de urgencias y Vigilancia

Números de reportes notificados

durante la vigencia

seguimiento a incidentes y eventos adversos

notificación de incidentes y eventos adversos presentados

todos los trabajadores de la ESE

durante la vigencia

análisis de incidentes y eventos adversos en comité de seguridad paciente

comité seguridad paciente

número de incidentes reportados y analizados/ número total de incidentes reportados

establecer acciones de mejoramiento y/ controles y barreras a los riesgos y errores encontrados


numero de barreras y controles al riesgo implementadas




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presentación del análisis al grupo asistencial involucrado



PROCESO: ASISTENCIAL SUBPROCESO: NUTRICIÓN (APOYO)

RESPONSABLE: GESTORA IAMI


ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD GRUPOS VULNERABLES: MADRES GESTANTES, NIÑOS Y ADULTOS MAYORES


Atención a madres gestantes con integralidad, calidad, calidez y Lineamientos IAMI

Capacitaciones temas Educativos a las familias Gestantes, según Lineamientos IAMI, en el Curso Preparación para la Maternidad y Paternidad responsable.

Gestora IAMI y Equipo Interdisciplinario de Curso para la Maternidad y todo funcionario que participe en Control Prenatal.

Capacitaciones realizadas según Cronograma/ Capacitaciones Programadas según cronograma

Durante el tiempo del Contrato




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Aplicación de Técnicas de Consejería en Lactancia Materna a Madres Lactantes que lo requieran

Gestora IAMI y Consejeras en Lactancia

Garantizar la intervención con niños(as) y sus cuidadores para que estos niños tengan un Crecimiento y Desarrollo Armónico y Dinámico

Planeación, coordinación y ejecución del Programa Salud Integral Para la Infancia (SIPI), el cual consiste en orientar y capacitar a las madres de niños(as) de 0 a 5 años en técnicas que les ayuden a garantizar su Crecimiento y Desarrollo Armónico y Dinámico. Intervención Nutricional de aquellos niños(as) que requieran atención y valoración nutricional

Gestora IAMI y Equipo Interdisciplinario de Programa SIPI: Enfermería, Psicología, Odontología, Fisioterapia

Capacitaciones realizadas según cronograma/Capacitaciones programadas según cronograma Número de niños atendidos según programación/ Número de niños programados

Durante el tiempo del contrato

Participar en acciones programadas en el Club de estilos de Vida saludable relativas a

Capacitaciones con temas educativos relacionados con Nutrición: Plan A: Alimentación

Gestora IAMI y demás Profesionales participantes en la atención integral del

Capacitaciones realizadas según cronograma/ Capacitaciones programadas según cronograma





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Educación en Temas relativos a Nutrición

saludable, Estrategia Cinco al Día, Alimentación del Paciente Hipertenso y Diabético. Taller de preparación de alimentación saludable

Club de estilos de Vida saludable

Apoyo a acciones colectivas del Plan Operativo Anual de Nutrición

Actividades del POA de Nutrición 2.015

Gestora IAMI en apoyo al POA de Nutrición 2.015 (Salud Pública)

Actividades realizadas/Actividades Programadas (anual)





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SERVICIOS HOSPITALARIOS

RESPONSABLE: Coordinador de servicios hospitalarios


Realizar acciones encaminadas al cumplimiento de los requisitos de habilitación en miras a la acreditación de los servicios hospitalarios de la ESE Hospital Local de Los Patios.





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Empoderar al

paciente, familia y

personal asistencial,

frente a la politica de

seguridad del

paciente en los

servicios hospitalarios

de la ESE HLP,

Fortalecer el habito del reporte del evento

adverso, como una situacion no punitiva.

Coordinadora de

Enfermeria de los

Servicios

Hospitalarios

Nº de eventos reportados

durante el año.

Durante el

año 2015.

Diseñar estrategia IEC enfocada hacia la

seguridad del paciente.

Pagina web diseñada e

implementada.

Realizar actividades de educacion y

seguimiento al personal asistencial en:

o Deberes y dechos del usuario.

o Politica institucional de serguridad del

paciente.

o Promocion de la cultura de seguridad.

o Lavado de Manos

o 5 Correctos de la administracion de

medicamentos

o manejo de tecnica aseptica y

antiseptica.

o Prevencion de Caidas.

o Prevencion de las ulceras por presion.

Nº de capacitaciones

realizadas / Nº de

capacitaciones

realizadas.

Nº de seguimientos

realizados / Nº de

seguimientos

programados.




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o Prevencion de infecciones asociados

al cuidado.

o Venopuncion y canalizacion, en

prevencion a la flebitis.

Implementar la utilizacion de estrategias de

prevencion y proteccion enfocadas a la

seguridad del paciente.

Nº de estrategias

implementadas.

Involucrar al usuario en la su atencion, en

cuanto a los derechos y deberes de los

pacientes y la politica de seguridad del

paciente. 1 educacion al mes.

Nº de capacitaciones

realizadas / Nº de

capacitaciones

programadas.

Educacion al paciente

continua y permanente.

Operativizar un

proceso claro de la

dispensicion y

utilizacion de insumos

* Involucrar al personal de enfermeria y

farmacia en la adecuada utilizacion de los

insumos y farmacos.

Coordinadora de

Enfermeria de los

Servicios

Hospitalarios

Nº de inconsistencias.

Nº de medicamentos

vencidos.

Durante el

año 2015.




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y farmacos, con el fin

de dismuir las

incosistencias en el

inventario de los

mismos.

* Modificar stock de medicamentos de los

servicios hospitalarios, operativizando la

utilizacion de plantillas.

Brindar atencion

integral al paciente, a

traves del trabajo

grupal con los

diferentes programas

y servicios.

Garantizar la consulta hacia los diferentes

programas de domiciliaria, promocion y

prevencion.

Coordinadora de

Enfermeria de los

Servicios

Hospitalarios

Nº de pacientes remitidos

durante el año.

URGENCIAS

Brindar atencion

segura al usuario

patiense a traves de la

atencion oportuna,

reduciendo posibles

Mantener la oportunidad de

atencion en el servicio de

urgencias.

Vigilar la resolutividad del paciente

en el servicio de urgencias (Desde

Gerencia.

Talento Humano

y Financiera.

Nº de pacientes

atendidos en menos de

25 minutos / Nº Total de

pacientes atendidos.




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riesgos y

complicaciones.

el ingreso hasta que se defina

conducta.)

Coodinador

Medico y

Enfermeria.

Nº Total de pacientes

revalorados para definir

conducta en menos de 2

horas / Nº total de

pacientes por revalorar.

SALA DE PARTOS

Realizar demanda inducida del parto

humanizado, a traves de la promocion del

servicio, mediante llamadas telefonicas a

las proximas puerperas pertenecientes al

programa de control prenatal de la ESE

HLP.




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Servicios

Hospitalarios




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LABORATORIO CLINICO

RESPONSABLE: COORDINADORA DE LABORATORIO CLINICO


Prestar servicios de apoyo a los procesos asistenciales (médico y enfermería) mediante la realización oportuna y eficiente de los exámenes de laboratorio de primer nivel, que contribuya con fines diagnósticos, preventivos y de control al tratamiento de los usuarios

90% en oportunidad en la entrega de resultados de consulta externa a los archivos correspondientes de las diferentes IPSs en el mismo día de procesados los exámenes solicitados.

Procesar los exámenes de laboratorio para ser entregados a los archivos correspondientes el mismo día de ser procesados.

Bacteriologa(s)

Resultados entregados en menos de 24 horas/Total de resultado entregados en los archivos correspondientes.

Mensual

Cumplir con el Reporte anual a los entes de control que nos vigilan y

Realizar el reporte anual de la aplicabilidad del control de calidad

Bacteriologa(s)

Formato de reporte y envió de resultados de control de calidad




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supervisan el control de calidad externo, para el reporte de química clínica y hematología.

externo de los analitos que se realizan en el laboratorio clínico de la entidad

externo para socialización de resultados obtenidos por el ente calificador.

anual

100% de cumplimiento con el cronograma de mantenimiento de los equipos biomédicos del laboratorio clínico.

Realizar solicitud de mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos biomédicos del laboratorio clínico por parte de la persona encargada

Bacterióloga(s) e Ingeniero Biomédico

Cronograma y soportes de mantenimientos realizados a los equipos periódicamente

Mensualmente

80% cumplir con el reporte de eventos adversos presentados en el laboratorio

Realizar registro de eventos adversos presentados en el formato respectivo

Bacterióloga(s)

Formato de reporte de evento adverso, análisis del mismo y planes de mejoramiento

Mensualmente

Mantener actualizado el mapa de riesgos institucional, con base en los riesgos reportados y analizados por parte del equipo de

Realizar actualizaciones y ajustes al mapa de riesgos

Bacterióloga(s)

Registros de riesgos encontrados, medición del riesgo y controles determinados dentro de la matriz institucional

Mensualmente




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trabajo del laboratorio clínico.

Permanente Actualización, socialización y adopción de los manuales existentes con las nuevas normas propuestas para las técnicas correctas en el laboratorio.

Realizar actas de reunión, donde se evidencie la actualización y socialización de los manuales y protocolos de laboratorio clínico.

Bacterióloga(s)

Manuales actualizados y actas de socialización.

Cada vez que se requiera




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IMAGENOLOGÍA

RESPONSABLE: RADIOLOGO Y TECNOLOGO DE RAYOS X


Prestar servicios de apoyo al profesional médico mediante la realización de rayos X y ecografías en forma oportuna que contribuya con fines diagnósticos, preventivos y de control al tratamiento de los usuarios


95% de la población atendida recibirá educación de los requisitos de preparación previa para algunos exámenes.

Se realizan folletos informativos, donde se describen los requisitos necesarios para realizar un correcto examen de imagenología

Tecnólogo de Rayos X.

# de folletos entregados en el mes

Mensual

95% de la población femenina atendida en el servicio recibirán la educación adecuada para realizarles Ecografía Transvaginal

Se entregara previamente antes de realizado el examen formato de consentimiento informado.

Tecnólogo de rayos X

# de consentimientos informados firmados/# de ecografías trasvaginales realizadas *100%

Diario

95% en oportunidad en la entrega de resultados de

Realizar los exámenes de rayos X para ser

Resultados entregados en menos de 1 horas/Total de




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imagenologia en menos de 1 hora al servicio de urgencias.

entregados a urgencias en menos de 1 hora.

Tecnólogo de rayos X resultado entregados en el servicio de urgencias.

Mensual

90% en oportunidad en la entrega de resultados de consulta externa a los archivos correspondientes de las diferentes IPSs en el mismo día de realizados los exámenes solicitados.

Realizar los exámenes de Imagenología para ser entregados a los archivos correspondientes el mismo día.

Tecnólogo de rayos X

Resultados entregados en menos de 24 horas/Total de exámenes realizados.

Mensual

80% de población atendida sin barreras.

Brindar atención oportuna e inmediata a toda la población que requiera del servicio de imagenologia

Tecnólogo de rayos X y/o Radiólogo

# de pacientes no atendidos/Total de pacientes atendidos en el periodo

Mensual

Adoptar y socializar manual de procesos y procedimientos de imagenologia.

Realizar y actualizar los manuales de procesos y procedimientos de rayos X y ecografías

Tecnologo de Rayos X y Radiologo

# de manuales actualizados y socializados

Permanente.




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PROCESO DE PROMOCION Y PREVENCION/VACUNACION

RESPONSABLE: JENNY YOHANNA MENDOZA GELVEZ


DETERMINAR ACTIVIDADES Y METAS DE VACUNACION PARA EJECUTAR DURANTE EL AÑO 2015


95% DE CUMPLIMIENTO GENERAL DE VACUNACIÓN

VACUNAR EL TOTAL DE LA POBLACION OBJETO.

LIDER DE VACUNACION

total de vacunas aplicadas durante el periodo/ total de metas de vacunas determinadas para el periodo

ANUAL

COBERTURA DEL 95 % DEL PROGRAMA DE VACUNACIÓN

VACUNAR LA POBLACION MENOR DE 5 AÑOS

LIDER DE VACUNACION

Población vacunada del municipio/ población total beneficiaria al

ANUAL




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MUNICIPAL ESTABLECIDA.

programa de vacunación del municipio

TRAZADOR 1 AÑO

VACUNAR EL TOTAL DE LA META ESTABLECIDA.

LIDER VACUNACION total niños de un año vacunados/ total de niños de un año a vacunar

ANUAL

GESTIÓN PEDIDOS

REALIZAR LA SOLICITUD DE PEDIDOS SEGÚN CRONOGRAMA

LIDER VACUNACION numero de biológico solicitado en el periodo/ numero de biológico aplicado

ANUAL

GESTIÓN DE PERDIDAS

REGISTRAR LAS PERDIDAS GENERADAS CON LA APLICACIÓN DEL BIOLOGICO.

LIDER DE VACUNACION

numero de pérdidas de biológico presentadas durante el periodo/ numero biológico aplicados durante el periodo

ANUAL

CUMPLIMIENTO DE APLICACIÓN DE BCG


LIDER VACUNACION numero de biológicos de BCG aplicados durante el periodo/

ANUAL




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numero de biológicos de meta de bcg según periodo

CUMPLIMIENTO PENTAVALENTE 3


LIDER VACUNACION numero de biológicos de pentavalente 3 aplicados durante el periodo/ numero de biológicos de pentavalente 3 aplicados durante el periodo

ANUAL

PORCENTAJE DE ESAVIS NOTIFICADOS OPORTUNAMENTE

NOTIFICAR LOS ESAVI QUE PRESENTE DURANTE EL PERIODO VIGENCIA 2015.

LIDER VACUNACION número de los ESAVI y envió de fichas / número de casos de ESAVI notificados

ANUAL




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VIGILANCIA SALUD PUBLICA

RESPONSABLE: Coordinador de Salud Pública


Realizar acciones encaminadas al cumplimiento de los requisitos de habilitación en miras a la acreditación en relación a la vigilancia epidemiológica de la ESE Hospital Local de Los Patios.

La ESE HPL tendrá un cumplimiento del 95% en la entrega de informes mensuales elaborados y enviados a los respectivos entes

Elaborar, recopilar y enviar informes mensuales y trimestrales de Vigilancia Salud Publica:BAI, BAC, TBC, Lepra, Leishmaniasis, TSH, SAMEN, informe de Saser,

Profesional responsable VSP

*Informes de Vigilancia en salud publica enviados

Durante la vigencia 2015

Elaboración de los Coves Institucionales

Nº de COVES realizados /Nº de COVES Programados

Seguimiento institucional al 80% de los eventos de salud pública notificados

Realizar el seguimiento institucional a los eventos de salud pública como TB,


*Número de registro y seguimientos realizados




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Lepra, Sífilis gestacional,

congénita dengue

Reporte del 100% de los casos generados en la ESE HLP y direccionados a la oficina de vigilancia

Mantener el archivo epidemiológico físico y sistematizado, con soporte de fichas epidemiológicas.


Nº de fichas realizadas/Nº de casos reportados en el SIVIGILA


La ESE HLP cuenta con un sistemas de información para la vigilancia en Salud Publica funcionando y operando en un 100%

Coordinar, gestionar y capacitar sobre Eventos de Interés en Salud Publica al personal de salud de la red de la institución.


Nº de capacitaciones realizadas/ Nº de capacitaciones programadas


Seguimiento institucional al 80% de los eventos de salud pública notificados

Elaborar o actualizar e implementar planes de contingencia de los eventos objeto de vigilancia en salud pública que lo requieran.


*Planes de contingencia realzados


Desarrollo de estrategias de educación hacia el usuario en las salas de espera de la ESE HLP

Desarrollar estrategia Información Educación y Comunicación - IEC, que


Nº de estrategias implementadas





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permitan minimizar los riesgos de enfermar y morir de la población.




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GESTIÓN DE LA CALIDAD, MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

RESPONSABLE: Gestor de calidad


Diseñar, implementar planes de auditoria. Establecer responsables. Verificar cumplimiento de acciones sugeridas y recomendadas


cumplir con todos los requisitos del SUH en cada IPS

Realizar ciclo de auditoria, proponer sugerencia, establecer responsables y verificar cumplimiento.

gestor calidad

número de datos auditados con cumplimiento total/número total de datos auditados

trimestral

captar el 90% de las gestantes para CPN


gestor calidad


trimestral




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FECHA: 10/02/2015

cero casos de sífilis congénita


gestor calidad


trimestral

adherencia del 90% al programa DE HTA


gestor calidad


trimestral

adherencia del 90% al programa DE CYD


gestor calidad


trimestral

Lograr el 90% de cumplimiento en atención de consultas de medicina general programadas en cada ips

Contratación médicos en base a capacidad instalada.

Gerencia y talento humano

Número de médicos contratados para la vigencia.

durante la vigencia

Dotación de consultorios según normatividad

Gerencia, financiero. Número de consultorios dotados y habilitados por ips.

Disponibilidad de citas

Gerencia financiero coordinador de Archivo clínico Talento humano

Números de citas asignadas

Lograr el 90% de los usuarios que solicitan citas

Contar con los equipos disponibles en tecnología

Gerencia durante la vigencia




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FORMATO

FECHA: 10/02/2015

médicas se encuentre a tres días

Recurso humano médico contratados

Financiero Número de citas adjudicadas menor a tres días Recurso humano capacitado Talento humano

Menos del 2% de reingresos por la misma causa al servicio de urgencias.

Capacitación al personal en el tema médico.

Líder de Médicos 90% de personal médico capacitado

durante la vigencia

Empoderamiento, diseño y uso adecuado de IEC para brindar asesoría a los usuarios.

Líder de médicos, Gestora Asistencial y Calidad.

50% de los pacientes que ingresen al servicio de urgencias se le deberá brindar información con el uso de IEC.

Seguimiento de casos de reingreso por auditoria incluyendo controles de seguridad al riesgo.

Líder de médicos, Gestora Asistencial, Calidad y Líder de Enfermería Hospitalaria.

90% de casos presentado y auditados/número total de casos de reingresos presentados y reportados.

realizar los pasos de los ciclos de acreditación comenzando por autoevaluación y continuar en cada vigencia con avances del 30%

realizar cierre de ciclo anterior

Todos los gestores y líderes de procesos

cierre de ciclo anterior en un 80%

durante la vigencia

realizar y presentar paso de autoevaluación de estándares de acreditación


realizar y presentar paso de priorización de estándares y articulación con procesos institucionales





Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

realizar y presentar paso de definición de calidad esperada


Realizar y presentar paso de medición de procesos priorizados.


realizar y presentar paso de plan de mejoramiento


realizar y presentar paso de ejecución de plan de mejoramiento


realizar y presentar paso de evaluación de plan de mejoramiento ejecutado


realizar y presentar paso de aprendizaje organizacional


Realizar y presentar paso de seguimiento en comités a cargo.


Desarrollo del programa de preparación para la maternidad y la paternidad y la atención del parto humanizado, programa de estilos de vida saludable y programa de capacitación y

Planeación de cronograma de cada programa.

Cada líder de programa (Martha Ramírez, maría Fernanda conde)

número total de pacientes intervenidos en cada programa

durante la vigencia

Presentación de necesidad para el desarrollo del programa.





Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

empoderamiento a cuidadores de infantes (sipi).

Adquisición de equipos para el programa de gestantes (equipo de sonido, televisor, memoria usb, balones de pilates, colchonetas, aire acondicionado), estilos de vida saludable (equipo de sonido, juegos de mesa, adecuación de techo de la ips once de noviembre.) y programa de infantes (según planteado en necesidad de programa de gestantes.)

Gerencia. Financiera y Ambiente Físico.

compra de equipos según necesidad

seguimiento a incidentes y eventos adversos

notificación de incidentes y eventos adversos presentados

todos los trabajadores de la ESE

número de incidentes reportados y analizados/ número total de incidentes reportados

durante la vigencia

análisis de incidentes y eventos adversos en comité de seguridad paciente


establecer acciones de mejoramiento y/ controles y barreras a los riesgos y errores encontrados


número de barreras y controles al riesgo implementadas

presentación del análisis al grupo asistencial involucrado


Cumplimiento del programa y plan de auditorias

realizar cronograma de planes de auditoria

gestor calidad Número de planes de auditoria ejecutados/número de

durante la vigencia




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FORMATO

FECHA: 10/02/2015

ejecutar planes de auditoria gestor calidad

planes de auditoria planeados.

presentación de informes a gerencia

gestor calidad

Acciones correctivas presentación de acciones correctivas implementadas

cada líder y gestor de procesos

número de acciones correctivas

durante la vigencia

Acciones preventivas presentación de acciones preventivas

cada líder y gestor de procesos

número de acciones preventivas

durante la vigencia




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FORMATO

FECHA: 10/02/2015

PROCESO Y/O SUBPROCESO: FACTURACION

RESPONSABLE: Facturadores

OBJETIVO INSTITUCIONAL: Realizar la facturación de las actividades y procedimientos generados por la prestación de servicios de salud a los usuarios atendidos dentro de la ESE sin importar su régimen de afiliación, contado con los soportes necesarios para su cobro, cumpliendo con los requisitos establecidos por norma.


Generar Radicación 100% de lo facturado dentro del mes

Entrega de eventos día a día por parte de los facturadores. Tener control de

Auxiliares administrativos – Coordinador de facturación

cuentas radicadas a tiempo/ total cuentas elaboradas todas las cuentas

Mensual

Evitar devoluciones por error de la Entidad responsable de Pago

Realizar verificación en el FOSYGA para comprobar derecho de cada paciente

Auxiliares administrativos Facturas devueltas/ Facturas generadas

Mensual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

Entrega de HC posterior a las 24 horas

Recepcionar HC por medio del libro de eventos. Realizar la facturación de los servicios. En un tiempo no mayor de 24 horas realizar entrega a archivo clínico

Auxiliares administrativos Historias que permanecen en facturación de eventos/ HC de eventos

Mensual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

PROCESO Y/O SUBPROCESO: ARCHIVO CLINICO

RESPONSABLE: Auxiliares Administrativos

OBJETIVO INSTITUCIONAL: Garantizar la protección, conservación e integridad de la HC, según la normatividad vigente.


Localización de HC en el momento solicitado.

Tener control de los traslados realizados de las HC entre IPS Archivarlas correctamente en el sitio correspondiente Hacer Controles periódicos de los estantes para verificar que no exista nada archivado en sitio erróneo

Auxiliares administrativas

historias clínicas extraviadas/ total de historias clínicas solicitadas

Mensual

NO exista perdida de procedimientos y exámenes

Hacer recepción de los exámenes y procedimientos con firma. Archivarlas de forma inmediata y de forma correcta. En caso de no estar la HC en el archivo, verificar con facturación la ubicación de la HC y tener presente al momento que llega la HC a archivo.

Auxiliares administrativas

Exámenes extraviados/ total de exámenes entregados

Mensual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

PROCESO Y/O SUBPROCESO: COMUNICACIONES

RESPONSABLE: Gestor TICS

OBJETIVO INSTITUCIONAL: Mantener a la Comunidad informada con los hechos ocurridos dentro de la ESE


Publicación de las Actividades Realizadas, y noticias relevantes dentro de la entidad

Los coordinadores deberán notificar al área de sistemas las actividades programadas con el texto a publicar El encargado de sistemas realizara las fotos de la actividad mientras sean a nivel institucional.

Líderes de Procesos – Gestor TICS

Actividades Publicadas/ Actividades Notificadas

Mensual

Tener respuesta de todos los documentos externos

Tener presente los documentos recepcionados en la ESE que requieren contestación. Hacer seguimientos a los tiempos estipulados.

Archivo Central Cantidad de oficios Enviados/ Cantidad de oficios recepcionados

Mensual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

Notificar de forma mensual cuales no recibieron la contestación pertinente.

PROCESO Y/O SUBPROCESO: SISTEMAS Y ESTADISTICAS

RESPONSABLE: Gestor TICS

OBJETIVO INSTITUCIONAL: Realizar oportunamente la información necesaria dentro de la entidad, según la normatividad vigente, y contratos establecidos


Realización de envió de informes reglamentarios para la ESE

Realizar envió de los informes al correo de [email protected]


numero de informes enviados en fechas estipuladas durante el mes/ número total de

Mensual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

Los informes serán incluidos dentro de la matriz generada para este seguimiento

informes planeados para enviar

Publicación de informes Según la normatividad vigente en un 100%

Realizar envió de los informes al correo de [email protected] Los informes serán incluidos dentro de la matriz generada para este seguimiento


numero de informes Publicados en WEB/ número total de informes planeados para Publicar

Semestral, anual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015


PRESUPUESTO

RESPONSABLE: SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVA


MANTENER EL EQUILIBRIO EN LAS FINANZAS DE LA E.S.E. HOSPITAL LOCAL LOS PATIOS


100%

Cumplir con los compromisos que se adquieren en el mes, de forma oportuna.

Subdirector Administrativo

nivel de recaudo

12 meses

50%

Oficiara las diferentes EPS para llevar a cabo la liquidación de contratos de prestación de servicios


Liquidación de contratos

12 meses

90%

Mantener la cartera actualizada y depurar aquella que exceda cinco (05) años. Apoyar a procesos de cobros


Valor cartera total

12 meses




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

coactivos y persuasivos

95% Apoyar la radicación de cuentas a las diferentes entidades dentro de los primeros quince días hábiles siguientes. Circularización de Cartera. Seguimiento a glosas


Oportunidad flujo de los recursos

12 meses

80%

Que se logre recuperar cartera de vigencias anteriores, utilizando para ello mesas de conciliación compromisos de pago y cobros por la vía legal.


Rotación de cartera

12 meses




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

RESPONSABLE: Gestor de Talento Humano


Realizar las actividades de gestión del talento humano para dar cumplimiento a los estándares de acreditación.


Realizar los pasos de los ciclos de acreditación comenzando por autoevaluación y continuar en cada vigencia con avances del 30%

Ejecución de pasos de ciclo PAMEC.

Gestora Talento Humano

Promedio de autoevaluación de talento humano en vigencia 2015

Siguiente semestre

Realizar en plan de capacitaciones anual de acuerdo a las necesidades de cada proceso y subproceso

Solicitar a coordinadores los temas de capacitaciones acorde a las necesidades del servicio para solicitar por medio de convenio docencia servicio a los temas de educación dirigidos al recurso humano

Gestora del Talento Humano

No de Recurso Humano capacitados / Total de Recurso Humano

Semestral


GESTION DEL TALENTO HUMANO




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

Realizar en plan de capacitaciones anual de acuerdo a las necesidades de cada proceso y subproceso

Por medio de la verificación de competencias , se le solicitara al Recurso humano , el cumplimiento de competencias con la participación activa al plan anual de capacitaciones por medio de la lista de verificación por competencias que se anexa a la hoja de vida

Gestora del Talento Humano

No de capacitaciones ejecutadas / No capacitaciones planeadas

Semestral

Fortalecer las relación convenio docencia servicio con las instituciones educativas del departamento

Solicitar por medio de comité de convenio docencia servicio , conformación de convenio con otras instituciones educativas para el cumplimiento de metas de cobertura en capacitaciones

Gestora del Talento Humano y Representante del Comité Docencia Servicio Gestora Asistencial

No de TH Asistenciales capacitados /No capacitaciones programadas

semestral

Realizar inspecciones de puestos de trabajo para el mejoramiento de la calidad ,la seguridad y salud del Talento Humano de la ESE

Las inspecciones se realizaran por procesos , con el apoyo de cada coordinador de sup -proceso y un representante del comité copaso , diligenciando la lista de chequeo elaborada por el Gestor del Ambiente físico

Gestor del Talento Humano, Comité COPASO, Gestor del ambiente físico y Coordinador del subproceso.

No de Inspecciones Realizadas / No de inspecciones planeadas

Trimestral y una anual

Realizar seguimiento a los accidentes laborales que se presenten durante el periodo

El seguimiento se realizara con el apoyo del comité copaso ,

Gestor del talento Humano comité COPASO

No de accidentes de trabajo /No de trabajadores

Semestral




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

para estudio de los accidentes laborales que se presente .

Se realizara rotación de personal cada 6 meses

La rotación de personal se realizara teniendo en cuenta los siguientes aspectos: -perfil profesional -competencias -desempeño -necesidad del servicio o proceso

Gestora del talento humano y coordinador de proceso

No de rotaciones en el semestre

semestral

Determinar el índice de ausentismo en un periodo

Se determinara el índice de ausentismo mediante matriz de Excel y sofword de ARL , el cual arroja el costo , por porcentajes , total de horas

Gestora del talento humano

Total horas trabajadas / total de horas perdidas

anual

Determinar índice de ausentismo de enfermedad laboral en un periodo

Se determinara el índice de ausentismo por enfermedad laboral , mediante matriz de Excel y sofword de ARL , el cual arroja el costo , por porcentajes , total de horas

Gestora del talento humano

Total de horas trabajadas / total de horas perdidas por enfermedad

anual

Realizar inducción al Talento Humano de nuevo que ingrese a la ESE Hospital local de los patios

Se realizara la inducción al personal una vez se haya iniciado la contratación con el diligenciamiento de la hoja de ruta

Gestor del Talento Humano

No de trabajadores nuevos con inducción / total de trabajadores nuevos en un periodo

anual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

Realizar re inducción al Talento Humano antiguo de la ESE Hospital de los patios

Mediante entrevista de socialización de la plataforma estratégica de la ESE Hospital local de los patios con la Dra Martha Ramirez

Gestora de Talento Humano

No de trabajadores con re inducción/ total de trabajadores

anual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

PROCESO Y/O SUBPROCESO

GESTION DE AMBIENTE FISICO – GESTION DE LA INFRAESTRUCTURA FISICA Y MANTENIMIENTO

RESPONSABLE PROCESO

Gestor de Ambiente Físico

OBJETIVO INSTITUCIONAL

Planear, estandarizar y ejecutar las actividades relacionadas con la conservación y mantenimiento de la infraestructura y dotación de la institución de tal forma que se cumpla con la adecuada prestación de los servicios de salud prestación de servicios de salud con calidez, seguridad del paciente y humanización.

META ACTIVIDAD RESPONSABLE INDICADOR TIEMPO EJECUCION

Mantenimiento de la infraestructura de las 4 IPS

Realizar las actividades de mantenimiento y adecuación de infraestructura programadas mensualmente para cada una de las IPS

Líder de ambiente físico Personal de mantenimiento

# de mantenimientos programados ejecutados / # total de mantenimientos programados * 100

Mensualmente

Atender las solicitudes de mantenimiento

Realizar las actividades de mantenimiento solicitadas por medio

Líder de ambiente físico Personal de mantenimiento

# de solicitudes de mantenimiento no atendidas / # total de

Mensualmente




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

de formato solicitud de mantenimiento

solicitudes de mantenimiento * 100

Realizar el 100% de los mantenimientos preventivos/correctivos

Supervisar las actividades de mantenimiento preventivo/correctivo que realizan los contratistas de mantenimiento

Líder de ambiente físico Personal de mantenimiento/contratistas

# de mantenimientos correctivos/preventivos realizados / # total de mantenimientos preventivos/correctivos programados * 100

Mensualmente

Realizar y ejecutar el 100% del cronograma de mantenimiento de ambulancias

Definir un cronograma de mantenimiento para las ambulancias y carros institucionales, supervisar el cumplimiento de los mantenimientos programados para cada una de las ambulancias y carros institucionales.

Líder de ambiente físico Conductores

# de mantenimientos ejecutados por cada vehículo / # total de mantenimientos programados por cada vehículo

Mensualmente




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

PROCESO Y/O SUBPROCESO

GESTION DE AMBIENTE FISICO – SERVICIOS GENERALES

RESPONSABLE PROCESO

Gestor Ambiente Físico

OBJETIVO INSTITUCIONAL

Planear, estandarizar y ejecutar las actividades relacionadas con los servicios generales, limpieza y aseo de todas las áreas de la institución de tal forma que se cumpla con la adecuada prestación de servicios de salud con calidez, seguridad del paciente y humanización.

META ACTIVIDAD RESPONSABLE INDICADOR TIEMPO EJECUCION

95% de cumplimiento de aseo y limpieza de las áreas de la institución

Supervisar el cumplimiento de actividades programadas de aseo y limpieza por cada una de las áreas de cada servicio.

Líder de ambiente físico Personal servicios generales

# áreas aseadas / # áreas programadas

Mensualmente




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

Disminuir al 5% el ausentismo laboral del personal de servicios generales

Supervisar el cumplimiento de los turnos asignados por áreas para controlar el ausentismo laboral

Líder de ambiente físico

# días ausencia de servicios generales / # días programados por turno

Anualmente

Programar y ejecutar el 100 % de los simulacros de evacuación.

Programar y ejecutar actividades de simulacros de evacuación contra emergencias

Líder de ambiente físico COPASO

# total simulacros ejecutados / # total de simulacros programados

Anualmente




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015


ALMACEN Y SUMINISTROS

RESPONSABLE: Profesional Administrativo


Proporcionar a la institución los insumos necesarios para su correcto funcionamiento.


90 % de necesidades solicitadas sean ejecutadas.

Realizar seguimiento para que las solicitudes de cada líder de proceso aprobadas, sean ejecutadas en el menor tiempo posible.

Líder almacén y suministros

Diligenciamiento y gestión de la minuta de compra

8 días




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

Mantener inventario actualizado.

Periódicamente realizar seguimiento a los inventarios de cada área, de acuerdo a las notificaciones de traslado.


Número de solicitudes de traslado ejecutadas

6 meses

100 % de los proveedores cumplen con los requisitos de entrega de los productos requeridos.

Verificar que el producto cumpla con las características establecidas dentro del contrato u orden de compra


Unidades devueltas/ Unidades solicitadas

Mensual

90 % de las áreas cuenten con los insumos necesarios para un óptimo servicio de salud.

Entregar insumos o bienes solicitados, logrando de esta forma que los servicios no se queden sin insumos al momento de atender al usuario.


Despacho de insumos y activos.

Mensual; Área de urgencias semanal.

95 % de cumplimiento por parte de los proveedores en los tiempos establecidos en las minutas contractuales.

Verificar que el material recibido sea el entregado en el tiempo establecido de conformidad con lo solicitado

Líder almacén y suministros Pedidos rechazados por

jefe de almacén/ total compras generadas por cien.

Mensual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

Verificar que cada área cuente con los insumos necesarios para la buena ejecución de sus actividades, supliendo y priorizando sus necesidades.

Determinar punto de equilibrio y reposición de insumos de mayor demanda.


Punto de equilibrio de insumo o bien más solicitado.

Trimestral




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015


CONTROL INTERNO

RESPONSABLE: JEFE DE CONTROL INTERNO


Proteger los recursos públicos mediante la verificación y seguimiento a la gestión, previniendo los riesgos, garantizando la eficiencia y eficacia en el logro de la misión institucional, teniendo en cuenta la planeación para el desarrollo institucional


Planear y Ejecutar el 100%

de las Auditorias de

Gestión en la ESE Hospital

Local del Municipio de Los

Patios,

Planeación y ejecución de

auditorías internas de

gestión de acuerdo a la

priorización de aquellos

subprocesos más

susceptibles. Siendo la

Auditoria Interna parte

integral del MECI como

uno de los Componente

del Módulo de Evaluación

y Seguimiento

Jefe de Control Interno

100% de ejecución en las

auditorías internas.

Mensual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

100 % de cumplimiento a la normatividad existente en cuanto a la presentación y publicación de informes por parte de la Oficina de Control Interno con el fin de mostrar a la alta dirección de la entidad el estado del Sistema de Control Interno, y los resultados obtenidos en la labor evaluadora y en la de acompañamiento o asesoría.

Elaboración y presentación de informes: 1-Informe ejecutivo anual de control interno vigencia 2014 al DAFP 2-Informe Control Interno Contable vigencia 2014. 3- Informe sobre derechos de autor Software vigencia 2014. 4-Informe cuatrimestral pormenorizado de control interno vigencia 2015 de acuerdo a la ley 1474 de 2011. 5-Informe semestral del estado de trámite de quejas y reclamos vigencia 2015.


100% de ejecución en en la presentación y publicación de informes a entes de control u a la alta dirección de la entidad.

Anual

Cuatrimestral

Semestral




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

Realizar el 100% de las

Reuniones programadas

del Comité de

Coordinación de Control

Interno de la entidad en las

fechas estipuladas según

lineamientos de la Ley 87

de 1993.

Programar y ejecutar las

respectivas reuniones del

Comité de Control Interno

o Grupo Directivo cuando

sean requeridas y levantar

las respectivas actas.


100% de ejecución de las reuniones programas por el Comité de Control Interno.

Bimensual

Realizar y dar

cumplimiento al 100% del

Plan Operativo Anual POA

de la oficina de Control

Interno donde se

determina sus objetivos,

metas y actividades que

pretende llevar a cabo

durante el periodo.

Elaboración del plan de

acción de la oficina de

Control Interno para la

vigencia 2015.


100% de ejecución y cumplimiento del POA de la oficina de control interno.

Anual

Ejecutar el respectivo

Seguimiento y evaluación

al 100% de los Planes

operativos elaborados por

Evaluación y seguimiento

planes de acción de los

diferentes procesos de la

entidad.

Jefe de Control Interno 100% de ejecución en el seguimiento al plan de acción de la entidad.

Anual




Versión: 02

FORMATO

FECHA: 10/02/2015

parte de los líderes de los

subprocesos para la

vigencia 2015; tomando en

cuenta los indicadores

establecidos.

PLAN OPERATIVO POR PROCESO Y/O...

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