Planes docentes centrales Tratamiento de las diabetes 17 de mayo de 2007.

Planes docentes centrales

Tratamiento de las diabetes

17 de mayo de 2007


Tratamiento de las diabetesTratamiento de las diabetes

Profesores y revisores del tema:Barto Burguera - Servicio de Endocrinología del Hospital Son DuretaFrancisco Campoamor - Centro de Evaluación e Información del MedicamentoMercé Codina - Servicio de Endocrinología del Hospital Son DuretaMar Crespí - FAP de Mallorca, Servicio de Farmacia del Hospital Son DuretaPilar Gancedo Servicio de Medicina Interna del Hospital de ManacorAlberto Gómez Servicio de Endocrinología del Hospital Son LlatzerJordi Guerrero Servicio Medicina interna Hospital Monte ToroIsabel Socias- Médico Atencion Primaria de MallorcaLluis Masmiquel - Servicio de Endocrinología del Hospital Son LlatzerMarga Nigorra Servicio de Farmacia del Hospital de Son LlàtzerVicente Pereg - Servicio de Endocrinologia del Hospital Son DuretaManuel Rullan Centro de Salud PollençaMateo Segui Unitat Básica des CastellRaquel Utrillas Médico de Atención Primaria de Ibiza

Dirección y coordinación del curso:Beatriz Calderón – Centro de Evaluación e Información del MedicamentoMontse Vilanova – Centro de Evaluación e Información del Medicamento

Directora de la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares:Montse Vilanova – Centro de Evaluación e Información del Medicamento



Objetivo de la sesión:Objetivo de la sesión:

Análisis, valoración y aplicación de las evidencias derivadas de los ensayos clínicos, con el fin de

realizar una SELECCIÓN de antidiabéticos orales e insulinas para la Guía Farmacoterapéutica

Interniveles de Baleares y de definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos



CRITERIOS DE CONTROLCRITERIOS DE CONTROL

Objetivo

Plasma venoso

Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130

Glucemia postprandial (mg/dl) <180

HbA1c (%)1 <7

Lípidos

LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6)

TG mg/dl (mmol/l) ≤150 (1,7)

HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1)

Colesterol (mg/dl)2 <2003

Otros

Tensión arterial mmHg ≤130/80

Consumo de tabaco NO

European Diabetes Policy Group 1999. American Diabetes Association 2007



Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness *

Amputation or fatal peripheral blood vessel disease*

Stroke**

Deaths related to diabetes*

21%

37%

12%

43%

Heart attack*14%

* p<0.0001

** p=0.035

1%HbA1c

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.Diapositiva cedida por Dra. Codina

Actitud clínica Actitud clínica ante la ante la

diabetesdiabetes


Guía Clínica Nº 1 2004

Diabetes

Gerencia de Atención Primaria de Mallorca




Aproximación terapéuticaAproximación terapéutica

EDUCACIÓNEDUCACIÓN

¿Qué debo comer?

MEDICACION


Tratamiento de lasTratamiento de las diabetes tipo 1diabetes tipo 1

Regular la degradación de glucógeno, la gluconeogénesis, la lipólisis y la cetogénesis.

Tratamiento sustitutivo con insulina postprandial debe ser adecuado para la ingestión de carbohidratos y promover un empleo y almacenamiento normales de la glucosa.


Tratamiento de lasTratamiento de las diabetes tipo 2diabetes tipo 2

METFORMINA

SULFONILUREAS

GLITAZONAS

INSULINA

MEGLITINIDAS

ALFA GLUCOSIDASAS


TratamientoTratamiento de las diabetes tipo 2de las diabetes tipo 2

CAMBIO DE CAMBIO DE ESTILO DE VIDA ESTILO DE VIDA + METFORMINA+ METFORMINA

SULFONILUREA GLITAZONA INSULINA BASAL + FO

HbA1c≥7%

GLITAZONA SULFONILUREA

INSULINA BASAL Y PRANDIAL

+METFORMINA

+GLITAZONA????

HbA1C>7%

Se pasará al nuevo escalón terapeútico si HbA>1c7% durante 6 meses

HbA1c<7%

OK

HbA1C>7%

HbA1c≥7%

++ ++++

++++

EASD- ADA DM 2 (2006)



MONOTERAPIA: metformina

UKPDS . Lancet 1998 ( 352 ) p 854 ~ 865


Tratamiento de las diabetes tipo 2Tratamiento de las diabetes tipo 2

Biterapia:METFORMINA Y SULFONILUREA

Es la asociación con mayor experiencia de uso.

Consigue una reducción adicional de la HbA1c de 1-2 puntos.

Pacientes delgados y sin datos clínicos que sugieran insulinoresistencia.

METFORMINA Y TIAZOLIDINDIONA

Experiencia de uso más limitada.

Consigue una reducción adicional de HbA1c de 1 a 2 puntos.

Indicado en aquellos pacientes con síndrome metabólico. Obesidad, sobrepeso o perímetro abdominal > 102 cm en varón y 88 cm en mujeres; HTA, dislipemia (aumento TGC, descenso de HDL-Presencia de acantosis nigricans o poliquistosis ovárica. Esteatosis hepática o esteatohepatitis

METFORMINA E INSULINA

En estudios donde los regímenes que utilizaron antidiabéticos orales con insulina NPH a la hora de acostarse proporcionaron control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples)


Tratamiento de las diabetes tipo 2Tratamiento de las diabetes tipo 2

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

METFORMINA

SULFONILUREAS

GLITAZONAS

INSULINA

MEGLITINIDAS

ALFA GLUCOSIDASAS

Los fármacos se incorporan a

la Guía Interniveles de Baleares tomando como

criterios de selección la

eficacia, seguridad, adecuación y coste

comparados, o bien las que aporten mayores evidencias

en dichos criterios

ENSAYOS CLÍNICOS


Fármacos que estimulan Fármacos que estimulan la secreción de insulina:la secreción de insulina:

•Eficacia :No se ha demostrado en ningún ensayo clínico que alguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva Reducción en la glucemia basal de 50-60 mg/dl, y en 1.5-2% en la HbA1c.

•Seguridad: hipoglucemia, que se ha visto más frecuentemente asociada al uso de sulfonilureas de vida media larga, como la clorpropamida y glibenclamida.

Vida media (h) Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima( mg/día)

CLORPROPAMIDA 24-48 125 500

GLIBENCLAMIDA 10-16 2.5 - 5 15

GLICLACIDA 6-15 80 / 30(1) 320 / 120(1)

GLIPIZIDA 3-7 2.5 - 5 20

GLIQUIDONA 1-5 15 - 30 120

GLIPENTIDA 2.5 - 5 20

GLIMEPIRIDA 5-9 1 8

SULFONILUREAS



SELECCIÓN DE SULFONILUREAS

•Los episodios de hipoglucemia tienen mayor probabilidad de ocurrir con aquellas sulfonilureas de semivida larga, como clorpropamida y glibenclamida, por lo que en ancianos es más recomendable utilizar gliclazida o glipizida

•Si fallo renal gliquidona•Si insuficiencia hepática leve glipizida


Meglitinidas: Comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta duración, circunscrito al periodo postprandial (4 horas), por lo que facilita el horario de las ingesta

EFICACIA:•La repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras de glucemia y HbA1c (reducción de 0,5% en la HbA1c), con un mejor control de las glucemias postprandiales. •No ha demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por lo que su uso queda relegado para aquellos pacientes con horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen control glucémico con la terapia convencional

EN COMBINACIÓN:Repaglinida/metformina vs nateglinida/metformina:•Niveles más bajos y reducciones mayores respecto a nivel basal de HbA1c,•Reducciones significativas en la glucemia basal frente a la combinación,•Nivel similar de efectos secundarios.

Fármacos que estimulan Fármacos que estimulan la secreción de insulina:la secreción de insulina:



La nateglinida, no debería recomendarse hasta que la combinación nateglinida y metformina se comparara en un ensayo clínico frente a la combinación metformina y sulfonilurea, que es la más evaluada

SELECCIÓN DE MEGLITINIDAS

Repaglinida es la meglitinida seleccionada para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares

Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima( mg/día)

REPAGLINIDA 0,5-1 (1) 16

NATIGLINIDA 30-60 360

(1) 1 mg si se trata de un cambio de otro antidiabético, recomendándose comenzar a las 24 horas de haber administrado el antidiabético que se suprime

Las meglitinidas, se pueden emplear en IR leve moderado


Fármacos que disminuyen la Fármacos que disminuyen la resistencia insulínica resistencia insulínica

GLITAZONAS

EFICACIA:El control glucémico medido como disminución de HbA1c alcanzado en los ensayos clínicos aleatorizados en monoterapia y biterapia con pioglitazona y rosiglitazona es similar al conseguido con los fármacos comparadores metformina y sulfonilureas.

El tratamiento con glitazonas consigue una reducción de los valores de la hemoglobina glicosilada en torno al 1-2%.


Tratamiento de la DIABETES: glitazonasTratamiento de la DIABETES: glitazonas

SEGURIDAD

Estudio ADOPT Estudio PROactive

Grupos tratamiento

% Fracturas Grupos de tratamiento

% Fracturas

Rosiglitazona 9,3% Pioglitazona 5,1%

Metformina 5,09% Placebo 2,5%

Glibenclamida 3,47%

RIESGO DE FRACTURAS ÓSEAS en mujeres, procedente del análisis de los datos del estudio ADOPT y PROactive, de rosiglitazona y pioglitazona respectivamente.

2,47 fracturas por cada 100 mujeres año tratados con rosiglitazona y 1,9 con pioglitazona


Tratamiento de las diabetes: glitazonasTratamiento de las diabetes: glitazonas

¿PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES?

Variable combinada: muerte por todas las causas, infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome coronario agudo, intervención endovascular o quirúrgica de arterias coronarias o de extremidades inferiores y amputación por encima del tobillo:

No disminuye las complicaciones macrovasculares de los pacientes DM 2 en prevención secundaria

Incrementa los casos de insuficiencia cardiaca.


Tratamiento de las diabetes: glitazonasTratamiento de las diabetes: glitazonas

La rosiglitazona rosiglitazona en pacientes con alto riesgo de desarrollar DM 2 disminuye la incidencia de diabetes, pero no disminuye la mortalidad total y además incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca.

En pacientes con riesgo de ser diabéticos: no utilizar la rosiglitazona, al menos hasta confirmar que hay algún tipo de beneficio adicional sobre las modificaciones del estilo de vida, en resultados en salud y descartar que no se incrementan los episodios de Insuficiencia cardiaca.

Variable combinada: muerte por cualquier causa o diagnóstico de diabetes.



SELECCIÓN DE GLITAZONAS

No se han comparado ambos fármacos en un solo ensayo hasta la fecha, lo que facilitaría determinar cuál de ellos es más eficaz en alcanzar un adecuado control

glucémico o en conseguir cambios en el colesterol.

Dosis inicial (mg/día) Máximo( mg/día)

PIOGLITAZONA 15 45

ROSIGLITAZONA 4 8


Fármacos que enlentecen la absorción de Fármacos que enlentecen la absorción de

hidratos de carbonohidratos de carbono

ALFA GLUCOSIDADASEFICACIA: Efecto sobre la hiperglucemia menor que con las sulfonilureas y la metformina: reducción de 25-30 mg/dl en la glucemia basal, 40-50 mg/dl en la glucemia postprandial, y de 0,5- 1 puntos en la HbA1c.

Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias postprandiales

SEGURIDAD:Problemas gastrointestinales son el principal efecto secundario y ocurren en el 30% de los pacientes tratados. Se han descrito movilización de transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.

SELECCIÓNNi el miglitol ni la acarbosa deben

ser seleccionados para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de

Baleares



INSULINAS

•Análogos de insulina de acción prolongada •Análogos de insulina de acción rápida

Tipo Inicio de acción Pico máximo Duración

Rápidas 10-30 min 1-4 h 5-6h

Aspart 9-18 min 1-3h 3-5h

Lispro 15 min 60min-1,2h 2-5h

NPH 1-2 h 4-8 h 14-20h

Glargina 1-2 h - 20-24h

Detemir 1-2 h 6-8 h 24h


Análogos de acción rápida:

Insulina lispro e insulina aspart

Ventajas respecto de la insulina regularVentajas respecto de la insulina regular::

- Efecto hipoglucemiante más precoz. Coincide con el mayor pico glucémico provocado por la ingesta, de modo que controla más eficazmente la glucemia posprandial.

- Menor duración de acción, que se traduce en menor incidencia de hipoglucemias posprandiales

- Flexibilizan los horarios de administración respecto a la insulina regular: se administran inmediatamente antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. Sin embargo, en la DM 2 requieren la administración concomitante de insulinas retardadas al ser su efecto más corto que la insulina regular y puede haber hiperglucemias antes de la comida siguiente.

- El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular.


FÓRMULAS PREMEZCLADAS

Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) Insulina Aspart Retardada

•Su fabricación ha sido necesaria para realizar las mezclas de insulina en un mismo “bolígrafo”.

•Se trata de insulina lispro o aspart retardadas con protamina.

•Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro + NPL o aspart + aspart retardada) parecen tener también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la ingesta.

•Las cifras de HbA1c son similares con las mezclas de análogos que con las mezclas de insulina regular.



En Diabetes tipo 1: Podrían ser útiles en pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando se considera importante flexibilizar su administración en relación a las comidas.Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largo plazo de estos análogos, así como más información acerca de su uso en niños, embarazadas y ancianos.

Diabetes tipo 2:

Debido a los discretos beneficios mostrados en este grupo de pacientes, ya que la insulina se suele asociar a antidiabéticos orales, su uso rutinario no está justificado. Además queda por establecer el efecto a largo plazo en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.

Se considera la insulina lispro o aspart (en función del paciente) de elección en el tratamiento de la

diabetes tipo 1.

SELECCIÓN análogos rápidos

?


Análogos de acción prolongada:

Ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la

insulina NPH:

•Reducción de hipoglucemias nocturnas•Mayor comodidad de administración: dosis única diaria, en el caso de insulina glargina•No aumento de peso, en el caso de insulina detemir.

Insulina glargina e insulina detemir

La insulina glargina tiene más experiencia de uso y tiene la ventaja de su administración en dosis única diaria. Con respecto al precio, los dos análogos son más caros que la insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste

Glargina vs Detemir.


SEGURIDAD: Muestra un perfil de seguridad similar a la NPH. Presenta menos hipoglucemias nocturnas que insulina NPH administrada una vez al día, y un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día.

El NICE recomienda, en pacientes tratados con NPH que consiguen un buen control metabólico con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina glargina. Además su coste es muy superior .

GLARGINA

EFICACIA: En DM1 y DM2 y comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la glucemias como de la HbA1c

En DM 2 los estudios randomizados no han observado que la insulina glargina consiga un control metabólico significativamente en este tipo de pacientes. También se produce una menor ganancia ponderal con insulina glargina


DETEMIR

EFICACIA: En DM1 y DM2 cuando se compara con insulina NPH, consigue un control glucémico similar (nivel de HBA1c), con menos hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal

SEGURIDAD:No hay datos de seguridad a largo plazo de la insulina detemir (> 6 meses)Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1

Respecto al peso, en general los pacientes tratados con insulina detemir tendían a mantener o disminuir su peso, y los tratados con insulina NPH lo tendían a aumentar.

El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor de las mejoras teóricas que presenta



En Diabetes tipo 1:

Utilizar de NPH con o sin insulina rápida, con buen control metabólico y sin hipoglucemias.

INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y cuando se utilizan análogos de acción rápida.

INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso

Diabetes tipo 2:

La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos.

SELECCIÓN ANÁLOGOS LENTOS



FÁRMACOS SELECCIONADOS PARA LA GUÍA FÁRMACOS SELECCIONADOS PARA LA GUÍA INTERNIVELES de ILLES BALEARS (GFIB)INTERNIVELES de ILLES BALEARS (GFIB)

Diabetes tipo 1

FÁRMACOS DE ELECCIÓN: SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA

TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA

Insulina regularInsulina lisproInsulina aspart

Insulina NPH Insulina glargina Insulia detemir

Diabetes tipo 2

FÁRMACOS DE ELECCIÓN: SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA

TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA

Insulina NPH - -

Metformina /SulfonilureasPioglitazona y rosiglitazona

Repaglinida

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