7/17/2019 Planilla Civ Solicitud Inscripcion

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COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS ÁREAS SOMBREADAS 

ESENTO MI TÍTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DELERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDOUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CÉDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TÍTULO

TULO: ING.CIVIL CÓDIGO: 10

ONFERIMIENTO

ECHA GRADO: 29-05-2015 UNIVERSIDAD: UNIVERSIDAD DEL ZULIA CÓDIGO: 3

BRO FÓLIO No: 4210 al 4280REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN BAJO EL NÚMERO: FECHA:

EGISTRO PÚBLICO

FICINA/LUGAR: MARACAIBO, ESTADO ZULIAFECHA: 16-06-2015 No REGISTRO: 76 No FÓLIO: 151-152No TÓMO: 156

TRO TÍTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV:

ATOS PERSONALES DEL SOLICITANTEPELLIDOS: URDANETA CHIRINO NOMBRE: VÍCTOR ALFONSO C.I.: 18576040 SEXO: M

CHA NAC: 30-09-1989 LUGAR NAC: Zulia, Maracaibo EDO CIVIL: Soltero EMAIL: VICO_ALFONSO@HOTM

ACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CÓDIGO:

ACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CÓDIGO:

RECCIONES DEL SOLICITANTE

ABITACIÓN: Av. 2 NUEVA VENECIA CASA #91-82, SECTOR SANTA LUCIA

UDAD: Maracaibo CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Zulia CÓDIGO: 5

LÉFONO LOCAL: 02617211829 TELÉFONO CELULAR: 04246389208

FICINA:

UDAD: CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: CÓDIGO: 0

LÉFONO LOCAL: CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: CENTRO DEL EDO ZULIA

EFERENCIA PERSONAL

OMBRE: JOAN MARQUES ESTADO: Zulia CIUDAD: Maracaibo TELÉFONO: 04126495288

ABITACIÓN: Urb. ALTOS DE LA VANEGA, Av. 65CASA # 99R84

RMA SOLICITANTE

PORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

SO INTERNO

FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________ 

EPTADO:

FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No