PLANILLA DE INSCRIPCION.docx
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CURSOS DE CAPACITACIN Y ADIESTRAMIENTO PROFESIONAL
LLENAR Y ENVIAR POR CORREO A: [email protected]
Fecha: Da Mes Ao Curso: INSPECCION DE OBRAS CIVILES
Forma de pago Cheque Efectivo Transferencia
01062013Fecha: 07 y 08 de Febrero 2015
Duracin: 20 HORAS
MODALIDAD:PRESENCIAL
Fecha del depsito:
Lugar: COLEGIO DE INGENIEROS Numero de Deposito:
Direccin: SAN JUAN DE LOS MORROS
INFORMACION PERSONAL
Nombres:
Apellidos:
Cdula de Identidad o Pasaporte: Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento: Edad: Sexo : M F
Sector: Ciudad: Tel.: ( ) Cel.: ()
E-mail:
Nivel Acadmico:
Universitario: Estudiante Graduado
Post-grado: Estudiante Graduado
INFORMACION LABORAL
Labora actualmente: SI NOEn caso negativo, obviar Informacin Laboral. Empresa:
E-mail:
Tel.: ( ) Ext:Direccin:
Fax : ( ) Ext: Ocupacin:
AYUDENOS A SERVIRLE MEJOR
Va cmo se enter de este curso? (especificar) Boletn institucional: E-mail Website:
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En caso de alguna emergencia, llamar a: Tel.: ( ) Ext:
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