8/20/2019 Planilla de Solicitud de Crédito_Banco Provincial

1/2

R.I.F.: J-00002967-9 

Planilla Única de Solicitud de Créditos de Consumo 

CAMPA A:SINO INDIQUE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SOLICITUD DE CREDITO PARA VEHICULOS (PERSONA NATURAL) CONCESIONARIO 

NOMBRE:  TELEFONO:  TELEFONO (FAX):  NOMBRE: 

VENDEDOR 

CEDULA DE IDENTIDAD: 

CONDICIONES PRECIO DEL BIEN:  MONTO DEL CREDITO:  PLAZO:  FAMILIAR 

PARTICULAR 

DATOS DE LA OPERACI N CREDITO AUTO 

CAMION CAMIONETA 

TAXI  A O VEHICULO: 

NUEVO  USADO 

POLIZA DE SEGUROS 

FINANCIADA: SI  NO 

POLIZA EMITIDA POR: ESPECIFIQUE: 

SOLICITUD DE CREDITO BIENES Y SERVICIOS (PERSONA NATURAL) 

COMERCIO 

NOMBRE:  TELEFONO:  NOMBRE: 

VENDEDOR 

CEDULA DE IDENTIDAD: 

CONDICIONES PRECIO DEL BIEN:  MONTO DEL CREDITO:  PLAZO: 

DATOS DE LA OPERACION DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR) 

BIENES ELECTRONICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS MOBILIARIOS DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR 

COMPUTADORAS / ACCESORIOS EQUIPOS MEDICOS 

VIAJES OTROS: 

SOLICITUD DE CREDITO NOMINA INSTANTANEO (PERSONA NATURAL ASALARIADA) No. CUENTA NOMINA   ANTIGUEDAD COMO CLIENTE NOMINA 

CONDICIONES MONTO DEL CREDITO:  PLAZO: 

DATOS DE LA OPERACION DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR) 

BIENES ELECTRONICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS 

MOBILIARIOS DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR 

COMPUTADORAS / ACCESORIOS EQUIPOS MEDICOS 

VIAJES OTROS: 

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO (PERSONA NATURAL Y/O AVALADA) 

MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO 

MASTERCAD VISA 

BLACK 

BLUE 

SIGNATURE 

DORADA 

PLATINIUM 

CLASICA 

MARCAS 

 AVALADA  BEISBOL NACIONAL:  MLB: 

COMPARTIDAS 

VINOTINTO  OTROS: 

MASTERCARD BS.__________  BS.________________VISA  

PARENTESCO DEL AVALADO 

MADRE / PADRE 

PRIMER APELLIDO: 

HIJO (A)  CONYUGE NOMBRE Y APELLIDO DEL AVALADO:  C. I. : 

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO ADICIONALES 

1 SEGUNDO APELLIDO:  NOMBRES:  DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 

C.I. (V) 

ESTADO CIVIL: SV CD 

PROFESION U OFICIO:  PARENTESCO:  SI ES CONYUGE (A OS DE MATRIMONIO): 

C.I. (E)  PASAPOR(solo indicar pasaporte si es extranjero res

NACIONALIDAD: Nº ___________________________

SI ES NATURALIZADO N° C.I ANTENº ___________________________

LIMITE SOLICITADO:

 

NOMBRES: 

R. I. F. : ____________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 

C.I. (V)  C.I. (E)  PASAPOR(solo indicar pasaporte si es extranjero re

 ADICIONAL SOLICITADA: 

VISA 

MASTERCARD 

SEGUNDO APELLIDO: 2 

PRIMER APELLIDO: 

NACIONALIDAD:  ESTADO CIVIL: SV 

DC 

PROFESION U OFICIO:  PARENTESCO:  SI ES CONYUGE (A OS DE MATRIMONIO): Nº ___________________________

SI ES NATURALIZADO N° C.I ANTENº ___________________________

LIMITE SOLICITADO:  R. I. F. : ____________________

ADICIONAL SOLICITADA: VISA  MASTERCARD 

CAMPOS OBLIGATORIOS DATOS DEL SOLICITANTE 

PRIMER APELLIDO:  SEGUNDO APELLIDO:  NOMBRES:  DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 

C.I. (V) 

SEXO: 

M  F 

VIVIENDA:

 

 ALQUILADA PROPIA 

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:  ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: SV 

C  D 

HIPOTECADA DE UN FAMILIAR 

OTRO (ESPECIFIQUE)  R. I. F. : ____________________

DOMICILIA RECIBOS CON LA ORGANIZACION: 

SI  NO 

VALOR DE LA VIVIENDA Bs:

 

N° DEPENDIENTES: 

C.I. (E)  PASAPOR

(solo indicar pasaporte si es extranjero re

Nº ___________________________

SI ES NATURALIZADO N° C.I ANTE

Nº ___________________________CLIENTE DE LA ANTIGUEDAD COMO

 

ORGANIZACION: CLIENTE: SINO 

TIEMPO QUE HABITA: FECHA DE ADQUISICION:

 

DIRECCION DE HABITACION ESTADO: 

CODIGO POSTAL: 

CIUDAD: 

TIPO DE VÍA (Calle, Av. Vereda, Transv.): 

MUNICIPIO: 

NOMBRE DE LA VIA: 

PARROQUIA:  URBANIZACION: 

TIPO DE INMUEBLE (Edf., Casa, Bloque Conj. Res.) NOMBRE DEL INMUEBLE: 

PISO / NIVEL:  N° APTO / LOCAL:  PUNTO DE REFERENCIA: 

EMAIL:  TELEFONO(S) HABITACION:  TELEFONO(S) MOVIL: 

SITUACION LABORAL NOMBRE DE LA EMPRESA:  RAMO (ACTIVIDAD):  PROFESION: 

CARGO:   ANTIGUEDAD:  SUELDO BASICO MENSUAL: 

8/20/2019 Planilla de Solicitud de Crédito_Banco Provincial

2/2

DIRECCION DE OFICINA ESTADO: 

CODIGO POSTAL: 

CIUDAD:  MUNICIPIO: 

TIPO DE VÍA (Calle, Av. Vereda, Transv.): 

PARROQUIA:  URBANIZACION: 

UNIDAD ADMINISTRATIVA  NOMBRE DE LA VIA:  TIPO DE INMUEBLE (Edf., Casa, Bloque C

NOMBRE DEL INMUEBLE:  PISO / NIVEL:  N° APTO / LOCAL:  PUNTO DE REFERENCIA: 

EMAIL:  TELEFONO(S) OFICINA:  TELEFONO(S) FAX: 

OTRO TRABAJO (ESPECIFIQUE) DESCRIPCION:   ANTIGUEDAD:  SUELDO MENSUAL Bs: 

DATOS DEL CONYUGE 

PRIMER APELLIDO:

 

SEGUNDO APELLIDO:

 

NOMBRES:

 

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

 

C.I. (V)C.I. (E)PASAPORTE 

(solo indicar pasaporte si es extranjero

EDAD:  NACIONALIDAD:  PROFESION:  EMPRESA DONDE TRABAJA:  CARGO:   ANTIGUEDAD:  SUELDO MENSUAL Bs: Nº _________________________SI ES NATURALIZADO N° C.I ANTNº _________________________

R. I. F. : ___________________

BALANCE 

 ACTIVOS 

EFECTIVO 

CUENTAS POR COBRAR 

INMUEBLES 

VEHICULOS, MUEBLES Y OTROS 

PERSONAL Bs 

PRESTAMO 

CUENTAS POR PAGAR 

HIPOTECAS POR PAGAR 

OTROS 

MANCOMUNADO PASIVOS  Bs 

PATRIMONIO=ACTIVOS-PASIVOS  

OTROS INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES 

CONCEPTOS 

SUELDO

 COMISIONES/ HONORARIOS 

OTROS 

TOTAL 

INGRESOS (MENSUALES)  INGRESOS DE CONYUGE  TOTAL  CONCEPTOS 

 ALQUILER/ GASTOS/ CREDITOS HIPOTECARIOS

 TARJETAS DE CREDITO 

GASTOS FAMILIARES (Colegio, Seguro, Otros) 

TOTAL 

EGRESOS (MENSUALE

REFERENCIAS 

BANCO 

BANCARIAS N° DE CUENTA 

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO TARJETA N°INSTITUCION 

REFERENCIAS COMERCIO/EMPRESA 

COMERCIALES DESDE  MONTO DE CR DITO 

REFERENCIAS PERSONALES (familiares que no vivan con usted) NOMBRE Y APELLIDOTELEFONOS 

DIRECCION PARA ENTREGA DE TARJETAS Y ENVIO DE CORRESPONDENCIA 

ENTREGA DE TARJETA(S) EN DIRECCION DE: 

HABITACION  OFICINA  OTRO ESPECIFIQUE: 

ENVIO DE CORRESPONDENCIA, INCLUIDOS ESTADOS DE CUENTA: 

HABITACIÓN  OFICINA   APARTADO POSTAL N° 

*SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO 

DIRECCION E-MAIL 

DECLARACION SOLICITANTE Y/0 ADICIONALES 

EL SOLICITANTE Y/O LOS ADICIONALES AUTORIZAN AL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, A VERIFICAR LOS DATOS AQUÍ SUMINISTRADOS. EL SOLICITANTE IDENTIFICADO EN LA CASILLA (DATOS DEL SOLICITPERSONAS IDENTIFICADAS EN LOS RECUADROS CONTENIDOS EN LA CASILLA (SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO ADICIONALES) DECLARAN QUE EL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, LES HIZO ENTREGA DE UN EJEMPLAR DEL DOCPUBLICA» QUE REGULA LAS CONDICIONES GENERALES DE LAS TARJETAS DE CRÉDITO VISA Y MASTERCARD DEL BANCO, EL CUAL SE ENCUENTRA INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL DISESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA, EN FECHA 14.01.13, BAJO EL Nº 27, DEL LIBRO 1-C, PRO. Y PUBLICADO EN LA PÁGINA 25 DEL DIARIO ÚLTIMAS NOTICIAS EN SU EDICIÓN DE FECHA 15.03.2013, Y QUE POR HABER LEÍDO PREVIAMENTE SU CONDE ACUERDO EN UN TODO, CON LOS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE DICHO DOCUMENTO, ESTAMPAN SUS FIRMAS A CONTINUACIÓN COMO CONSTANCIA DE ACEPTACIÓN DEL MISMO. EN CONSECUENCIA, DE SER EMITIDAS POR EL BANDE CRÉDITO A QUE SE CONTRAE LA PRESENTE SOLICITUD, SE OBLIGAN FRENTE AL BANCO A DAR ESTRICTO CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES QUE, CONFORME A LA CITADA «OFERTA PUBLICA», LE RESULTEN APLICABLES Y HACER TARJETAS DE CRÉDITO EN LA FORMA ESTABLECIDA EN LA REFERIDA «OFERTA PUBLICA». 

En la Ciudad de ______________________________a los ____________dias del mes ______________________ de _______________.  

RESOLUCION GESTIONADO POR: 

APROBACION DE CREDITO 

VERIFICACION DE DATOS 

(SISTEMA VS.EXPEDIENTE) 

NOMBRES Y APELLIDOS: 

NOMBRES Y APELLIDOS: 

NOMBRES Y APELLIDOS: 

DE  LA  SOLICITUD CARGO: 

CARGO: 

CARGO: 

(PARA USO EXCLUSIVO DEL BBVA PROVINCIAL) FIRMA: 

FIRMA: 

FIRMA: 

FECHA: 

FECHA: 

FECHA: 

CENTRO MARKETING DIRECTO / OFICINA N° DE PRESTAMO 

NOMBRE:  ARTÍCULO 216 LEY DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO: QUIENES CON LA INTENCIÓN DE DEFRAUDAR A UNA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO Y A LOS EFECTOS DE CELEBRAR OPERACIONES BANCARIAS, FINANCIERAS, CREDITICIAS O CA MBIARIAS, PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN, BALANCES, ESTADOS FINANCIEDOCUMENTOS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RES ULTEN SER FALSOS, ADULTERADOS O FORJADOS O QUE CONTENGAN INFORMACIÓN O DATOS QUE NO REFRAZONABLEMENTE SU VERDADERA SITUACIÓN FINANCIERA, SERÁN PENADOS C ON PRISIÓN DE DIEZ A QUINCE AÑOS Y CON MULTA IGUAL AL CIEN POR C IENTO (100%) DEL MONTO TOTAL DI

LUGAR Y FECHA:  RECIBIDO POR: (NOMBRE/FIRMA Y SELLO) 

*SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO 

(Firma Tarjetahabiente Títular)  (Firma Tarjetahabiente Adicional 1)  (Firma Tarjetahabiente Adicional 2)  (Firma Avalado) 

*SOLO APLICA PARA CREDITO DE VEHICULOS, CREDITO DE NOMINA INTANTANEO Y CREDITO  DE BIENES Y SERVICIOS 

(Firma Solicitante)

 

(Firma Cónyuge)