J- 00002950-4 Solicitud de Crédito Automotriz Persona Natural Actualizado al 15-11-2012

Para uso exclusivo de la oficina:

Agencia/Banca

Nro. Agencia Cód. IBS

Monto recomendado Fecha Firma y Sello

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Datos del Solicitante

Nombres

Apellidos

Documento de Identidad V E P

D.I. Anterior (sólo naturalizados)

Cargas Familiares

Edad

Sexo F M

N° R.I.F

Estado Civil Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a)

Nivel Educativo Primaria Técnico Medio Universitario Bachillerato T.S.U. Postgrado Doctorado

Profesión u Oficio

Teléfono Celular

Lugar y Fecha de Nacimiento

Nacionalidad

Correo Electrónico

Datos Sobre tu Vivienda

Casa / Edif. / Res.

Torre

Piso

Apto. N°

Avenida / Calle

Urbanización

Ciudad

Estado

Zona Postal

Tipo de vivienda Propia De mis padres Alquilada De un familiar

Alquiler o Cuota Hipoteca

Años en esta Dirección

Teléfono Local

Datos Sobre tu Actividad Laboral

Dependiente Independiente Socio ó Accionista

Otros Nombre de la Empresa

Dirección

Ciudad

Estado

Teléfono Oficina

Fax Oficina

Zona Postal

Ramo del Negocio

Correo Electrónico

Cargo

Tiempo en la Empresa

Ingreso Mensual

Otros Ingresos

Indique el detalle de otros Ingresos

Empresa donde trabajó anteriormente

Tiempo en la Empresa

Ramo del Negocio

Fecha de Ingreso

Fecha de Egreso

Ingreso Mensual

Referencias Bancarias

Banco EXTERIOR Cuenta Cte. N° Cuenta Ahorro N°

Banco Cuenta Cte. N° Cuenta Ahorro N°

Banco Cuenta Cte. N° Cuenta Ahorro N°

Banco Tarjeta de Crédito N° Límite Saldo

Banco Tarjeta de Crédito N° Límite Saldo

Deuda Bancaria del Solicitante

Institución Financiera

Fecha de Otorgamiento

del Crédito

Tipo de Crédito

Frecuencia de pago del

capital Garantía

Monto Original

Cuota Mensual

Saldo al día

/ / Plazo Otorgado del

Crédito

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Totales 0,00 0,00 0,00

Datos de la Operación

Concesionario

Precio del Vehículo

Monto del Préstamo

Plazo

Tipo de Vehículo (marca, modelo, año)

Póliza Financiada Sí No

Póliza de Seguro emitida por

Monto de Financiamiento de la Póliza Financiadora Tarjeta de crédito

Plazo del Financiamiento de la Póliza

Datos del Cónyuge

Nombres

Apellidos

Documento de Identidad V E P

D.I. anterior (sólo naturalizados)

N° R.I.F

Edad

Dirección

Teléfono de contacto

Domiciliación de Pagos

Autorizo a Banco EXTERIOR CA, Banco Universal, a cargar mensualmente en mi cuenta, en el mismo banco, Nro. los saldos deudores del CRÉDITO AUTOMOTRIZ otorgado, los intereses, comisiones, gastos y demás cantidades de dinero que le adeudare, derivadas del referido crédito, en la siguiente forma pago por cuotas

Declaraciones y Autorizaciones

La persona que se identifica y suscribe la presente Solicitud de CRÉDITO AUTOMOTRIZ, en lo adelante denominado EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL, declara y acepta bajo fe de juramento: 1) que ha llenado directa e íntegramente esta solicitud y que toda la información que ha suministrado a EL BANCO, contenida en el presente formulario y en sus documentos anexos, así como la información que consta en los documentos que ha(n) entregado a EL BANCO, es verdadera y cierta; por lo que autoriza(n) expresamente a EL BANCO para comprobarla, constatarla y/o verificarla, en cualquier momento, por los medios que estime convenientes e igualmente acudiendo a las fuentes de información adecuadas disponibles, en especial a las Centrales de Información de Riesgo y Desempeño Crediticio; 2) que para el caso que a juicio de EL BANCO, la información y los documentos suministrados por EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL, resultare en todo o en parte, falsa, incorrecta, insuficiente o contradictoria, EL BANCO se reserva el derecho de no procesar y/o negar la presente SOLICITUD de CRÉDITO AUTOMOTRIZ. Igualmente, EL SOLICITANTE/ REPRESENTANTE LEGAL y la(s) persona (s) quien (es) suscribe(n)plenamente identificada (s) en la presente solicitud de CRÉDITO AUTOMOTRIZ, otorga(n) su consentimiento y autorización expresa a EL BANCO, o a la persona que en el futuro sea el acreedor del CRÉDITO AUTOMOTRIZ en caso que sea otorgado por EL BANCO, para ejecutar en cualquier tiempo, las acciones que a continuación se señalan: a) Consultar, en las Centrales de Información de Riesgo y Desempeño Crediticio toda la información que EL BANCO considere pertinente para conocer el desempeño de EL SOLICITANTE/ REPRESENTANTE LEGAL como deudor(es), conocer su capacidad de pago o para valorar el riesgo crediticio; b) Enviar y reportar, en cualquier tiempo a las Centrales de Información de Riesgo y Desempeño Crediticio, la información de riesgo y desempeño Crediticio de EL SOLICITANTE/ REPRESENTANTE LEGAL , así como enviar los datos, tratados o sin tratar, tanto sobre el cumplimiento oportuno y sobre el incumplimiento, si lo hubiere, de las obligaciones crediticias de EL SOLICITANTE, de tal forma que éstas presenten una información veraz, datos útiles para obtener una información significativa; c) Guardar y conservar, tanto en EL BANCO como en las Centrales de Información de Riesgo y Desempeño Crediticio, la información del EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL, indicada en la presente autorización con las debidas actualizaciones y durante el período de tiempo que EL BANCO considere necesario; d) Suministrar, en cualquier tiempo, a las Centrales de Información de Riesgo y Desempeño Crediticio, cualesquiera datos relativos a las solicitudes de crédito de EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL así como cualesquiera datos e información relativa a sus relaciones comerciales, relaciones financieras y en general información socioeconómica, que EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL, haya(n) entregado a EL BANCO o que consten en registros públicos, bases de datos públicas o documentos públicos. La presente autorización la otorga EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL , en el expreso entendido de que no les impedirá ejercer su derecho a verificar y corroborar en cualquier tiempo, que la información suministrada es veraz, completa, exacta y actualizada, y en caso de que no lo sea, EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL, tendrá(n) el derecho a que se deje constancia de su desacuerdo, a exigir su rectificación, previa presentación de los documentos que correspondan, y a que se informen sobre las correcciones efectuadas. EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL en forma voluntaria autoriza expresamente a EL BANCO, para que cargue o debite, o realice débitos automáticos, total o parcialmente, incluso sin previo aviso, las cantidades de dinero que adeudare por concepto de cuotas o pagos derivadas del CRÉDITO AUTOMOTRIZ otorgado por EL BANCO en cualesquiera cuentas corrientes, de ahorro, de depósitos o colocaciones, cuentas denominadas nómina y aquellas cuentas a través de las cuales se paguen pensiones y jubilaciones, que mantuviere EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL en EL BANCO, o en sus sucursales, filiales o subsidiarias, afiliadas o relacionadas, de intereses de financiamiento, de intereses de mora, de comisiones, y cualesquiera otras acreencias o cargos derivadas del CRÉDITO AUTOMOTRIZ, una vez que estas sean exigibles. EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL, declara(n) bajo fe de juramento: que todas las operaciones que realice utilizando el dinero proveniente del CRÉDITO AUTOMOTRIZ, serán destinadas para actividades legales y licitas, y que los fondos que utilice(n) para el pago de la deuda derivada del CRÉDITO AUTOMOTRIZ, provienen de origen, fuentes y actividades legales y licitas, realizadas con estricto apego a la Ley, en cumplimiento de las normativas de Prevención Control y Fiscalización de las Operaciones de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo y a las demás leyes vigentes, y no están relacionadas ni vinculadas, directa o indirectamente con recursos o con las actividades ilícitas referidas en la Ley Orgánica de Drogas, la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada, el Código Penal, o en cualquier otra Ley aplicable o que las sustituya o modifique. EL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL declara(n) que han leído, analizado y comprendido a cabalidad la totalidad del contenido del texto que antecede, razón por la cual comprenden su significado alcance e implicaciones, por lo que conforme(s) firma(n) En la ciudad de , a los , días del mes de del año

Solicitante Cónyuge

Nombres y Apellidos

Documento de Identidad V E P

Nombres y Apellidos

Documento de Identidad V E P

Firma y Huella dactilar Firma y Huella dactilar

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