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SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVOCON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMA 014cFecha solicitud: 25/09/20

Fecha de Impresión: 25/09/20

N° SOLICITUD: 5587521 CÓDIGO DE SEGURIDAD: e1e165bb773b77b46a7d43c641e01e2f  

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CAMACHO ALVARADO JULIO CESAR

CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD ESTADO

V-23570850 SOLTERO(A) 041533055 CARACAS MIRANDA

N° TELÉFONOMONTO SOLICITADO(USD)

CORREO ELECTRÓNICO

0424-5048276 / 0212-2370434 500 camacho582@hotmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

MERCANTIL

DATOS DEL VIAJE

N° BOLETO DE IDA EMISIÓN BOLETO IDAEMPRESA DETRANSPORTE

MEDIO DETRANSPORTE PAÍS DESTINO VISA

0012174050121 23/09/2011 AMERICAN AIRLINES AÉREO ESTADOS UNIDOS 20093518570004

N° BOLETO DEVUELTA

EMISIÓN BOLETOVUELTA

EMPRESA DETRANSPORTE

MEDIO DETRANSPORTE

FECHA IDA VIAJEFECHA VUELTAVIAJE

0012174050121 23/09/2011 AMERICAN AIRLINES AÉREO 15/10/2011 19/10/2011

DECLARACIÓN JURADA

DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza aCADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por víadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.

____________________Firma del solicitante

____________________Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.

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Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD  DOCUMENTOS ANEXOS 

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIÓN PARA ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

JULIO CESAR CAMACHO ALVARADO

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:

V-23570850 5587521

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA: / / 

CHEQUEOCADIVI

FECHA: / / 

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS ENEFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014c-03).

PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIODE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

CÉDULA DE IDENTIDAD.

PASAPORTE.

VISA.

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoria CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, loactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios

_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal _________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-03

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