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MESA REDONDA: MESA REDONDA:

Nuevas estrategias en patología hematológica frecuente

Anemia Ferropénica

MESA REDONDA Nuevas estrategias en

patología hematológica frecuente

Anemia Ferropénica Anemia Ferropénica

Dra. María Cristina Rapetti

Anemia Ferropénica Anemia Ferropénica

Hospital del Niño

San Justo

Buenos Aires

Epidemiología

Deficiencia de hierro: 2 billones de personas

(casi el 25% de la población Mundial)(casi el 25% de la población Mundial)

Anemia: 1,6 millones de personas

Organización Mundial de la Salud 2011

La causa más frecuente de

anemia en el mundo

es la deficiencia de hierro

Ambas son importantes problemas de la salud pu

blica mundial

La anemia por deficiencia de hierro se presenta

especialmente entre los 6 y especialmente entre los 6 y 24 meses de edad

Encuesta Nacional de Nutrición y Salud

2004-

2005

Dirección Nacional de Salud Materno InfantilDirección Nacional de Salud Materno Infantil

Ministerio de Salud y Ambiente de la NaciónMinisterio de Salud y Ambiente de la Nación

Prevalencia de anemia* en niñas/os de 6 meses a 5 años

Región Población(miles)

GBA 1.100

15.9

17.9

10.0Cuyo

GBA

Argentina

GBA 1.100

Cuyo 207

NEA 319

NOA 404

Pampeana 946

Patagonia 183

* Hemoglobina < 11 g/dL niños 6 meses a 4.9 años; < 11.5 g/dL niños de 5 a 5.9 años (WHO/UNICEF/UNU)

15.6

13.8

22.1

14.0

Patagonia

Pampeana

NOA

NEA

Prevalencia de anemia* en niñas/os de 6 a 23 meses

23.5

34.9

33.2

Cuyo

GBA

Argentina

* Hemoglobina < 11 g/dL (WHO/UNICEF/UNU)

30.9

30.1

44.0

33.2

23.5

Patagonia

Pampeana

NEA

NOA

Cuyo

Prevalencia de anemia en mujeres de 10 a 49 años según región

Región Población(miles)

Argentina 9.282

GBA 3.69914.6

20.7

17.1

Cuyo

GBA

Argentina

GBA 3.699

Cuyo 610

NEA 724

NOA 1.022

Pampeana 2.866

Patagonia 361

* Hemoglobina < 11 g/dL (WHO/UNICEF/UNU)

15.8

12.6

15.7

21.6

14.6

Patagonia

Pampeana

NOA

NEA

Cuyo

Causas de anemia ferropénica

1- Absorción insuficiente

2- Pérdidas aumentadas

3- Depósitos disminuidos

4- Aumento de requerimientos

Causas de anemia ferropénica1- Absorción insuficienteIngesta dietética insuficiente o inadecuadaSindrome de malabsorción2 -Pérdidas aumentadasHemorragias perinatalesHemorragias perinatalesEpistaxis, parasitosis, pérdidas menstruales3- Depósitos disminuidosPrematuros, Gemelares, Hemorragia intrauterina4- Aumento de requerimientos Crecimiento acelerado: Lactantes y AdolescenteEmbarazo, Lactancia

PROFILAXIS

A- Conductas perinatales

B- Conductas alimentariasB- Conductas alimentarias

C- Conductas farmacológicas

A- Conductas Perinatales

• Sostén de la adecuación del hierro corporal en la embarazada.

• Incremento del hierro de depósito al nacer. • Incremento del hierro de depósito al nacer. Se recomienda la ligadura tardía del cordón umbilical (1-3 minutos) con lo cual se logra aumentar los depósitos de hierro corporal en aproximadamente 30% y disminuir la incidencia de anemia ferropénica.

B- Conductas Alimentarias

• Promover la lactancia materna exclusiva para los primeros 6 meses de vida.

• Una vez comenzada la alimentación con sólidos introducir precozmente alimentos ricos en hierro

• La ingesta indiscriminada de alimentos fortificados en niños no carenciados de hierro conlleva el riesgo potencial de desencadenar enfermedad por sobrecarga de hierro (hemocromatosis)

C- Conductas Farmacológicas

Se debe administrar suplemento con hierromedicinal a los siguientes grupos de riesgo:

- Prematuros

- Gemelares- Gemelares

- Niños con bajo peso de nacimiento

- Niños que hayan sufrido hemorragias en el período perinatal

- Niños con patologías que impliquen malabsorción o pérdida crónica de hierro

C- Conductas Farmacológicas- Niños de término alimentados con leche de vaca sin fortificación

- Niños de término alimentados a pecho que reciben alimentación complementaria inadecuada con bajo contenido de hierroinadecuada con bajo contenido de hierro

- Adolescentes con pérdidas menstruales excesivas

- Adolescentes embarazadas

- Desparasitación

C- Conductas Farmacológicas

No deben recibir suplementos de hierro los niños de término, eutróficos, alimentados con fórmulas en forma regular (100 g de con fórmulas en forma regular (100 g de polvo/día, equivalentes a 600 mL/día)

Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4:s68-s82/s68

R.N. de Término

• Dosis: 1 mg/kg/día

• Inicio: 2 meses

• Duración: hasta los 12 meses

R.N. de Pre-término

• 1.500 a 2.000 grs Dosis: 2 mg/kg/día

• 750 a 1.500 grs Dosis: 3-4 mg/kg/día

• < 750 grs Dosis: 5 - 6 mg/kg/día• < 750 grs Dosis: 5 - 6 mg/kg/día

• Inicio: durante el 1er mes

• Duración: hasta los 18 meses

R.N. con bajo peso al nacimiento

• Dosis: 2 mg/kg/día

• Inicio: durante el 1er mes• Inicio: durante el 1er mes

• Duración: hasta los 12 a 18 meses

Mujeres Adolescentes

• Dosis: 60 - 80 mg/día

• Duración: 3 meses consecutivos por año

Adolescente Embarazada

• Dosis: 60 mg/día

• Inicio: al comienzo del 2do trimestre

• Duración: Hasta el final del embarazo

• Anamnesis y Clínica

• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)

DiagnósticoDiagnóstico

• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)

• Respuesta al tratamiento

Causas de anemia ferropénica1- Absorción insuficienteIngesta dietética insuficiente o inadecuadaSindrome de malabsorción (enf. celiaca)2 -Pérdidas aumentadasHemorragias perinatalesHemorragias perinatalesEpistaxis, parasitosis, pérdidas menstruales3- Depósitos disminuidosPrematuros, Gemelares, Hemorragia intrauterina4- Aumento de requerimientos Crecimiento acelerado: Lactantes y AdolescenteEmbarazo, Lactancia

Manifestaciones Clínicas• La deficiencia de hierro es una enfermedad sistémica que afecta a múltiples órganos y tejidos, lo que hace que sus manifestaciones clínicas puedan ser muy variadas clínicas puedan ser muy variadas

• La anemia es el último estadio de esta deficiencia y la forma más frecuente de presentación de la enfermedad

Etapas de la deficiencia de hierro

NormalFerropenia Latente

Eritropoyesis limitada por ferropenia

Anemia Ferropénica

Hierro de reserva

FerritinaHemosiderinaSideroblastos

Normal Disminuido Ausente Ausente

El desarrollo es progresivo

Sideroblastos

Hierro circulante

FerremiaTIBC% saturación

Normal Normal Disminuido Disminuido

Hierro del eritrón

Hemoglobina Normal NormalLeve

disminuciónMuy

disminuido

Manifestaciones No Hematológicas

• La principal manifestación no hematológica es el compromiso del SNC, por su impacto en la maduración neurológica del niño

• Pueden ser causadas por la anemia o por la deficiencia de hierro sin anemia.

• Pueden ser causadas por la anemia o por la deficiencia de hierro sin anemia.

• Pueden ser transitorias y reversibles o permanentes e irreversibles a pesar del tratamiento, si se producen en etapas precoces de la vida.

• Anamnesis y Clínica

• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)

Diagnóstico

• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)

• Respuesta al tratamiento

Estudios de laboratorioANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA

• Hemoglobina y hematocrito: disminuidos.

• Recuento de reticulocitos: normal.

• Recuento de plaquetas: normal o elevado.

• Recuento leucocitario: normal.

• Índices hematimétricos: • Índices hematimétricos: –Volumen corpuscular medio (VCM): disminuido.

–Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): disminuida.

–Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) o red blood cell

distribution width (RDW): elevada.

• Morfología eritrocitaria: hipocromía, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia

Pruebas que evalúan el estado del hierro

• Hierro del compartimiento funcional- Ferremia: disminuida.- Capacidad total de saturación de hierro: aumentada.- Porcentaje de saturación de la transferrina: disminuido- Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada.

por lo general no es necesario recurrir a ellas

- Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada. - Receptores solubles de transferrina: aumentados.

• Hierro del compartimiento de depósito- Ferritina sérica: disminuida.- Hemosiderina en médula ósea: disminuida/ausente.

• Anamnesis y Clínica

• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)

DiagnósticoDiagnóstico

• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)

• Respuesta al tratamiento

Prueba TerapéuticaPrueba TerapéuticaSulfato ferroso en dosis terapéuticas

3-6 mg/kg/día de hierro elemental

Respuesta EritropoyéticaRespuesta Eritropoyética5-10 días

Pico reticulocitario (recuento ≥ 2%)

a los 30 días

Aumento de hemoglobina ≥ 1 g/dL

Respuesta EritropoyéticaRespuesta Eritropoyética

DetecciónDetección• En el lactante

Realización sistemática de hemograma completo y ferritinahemograma completo y ferritina

en los recién nacidos de término: entre los 9 y los 12 meses de edad en los prematuros entre los 6 y los 9 meses de edad

DetecciónDetección

• En adolescentes mujeres luego de que han presentado la menarca:Se recomienda realizar hemograma, ferremia, capacidad total de fijación Se recomienda realizar hemograma, ferremia, capacidad total de fijación del hierro (CTSH o TIBC), porcentaje de saturación y ferritina

TratamientoTratamiento

El tratamiento debe apuntar a

• Corregir la anemia

• Almacenar hierro en depósitos • Almacenar hierro en depósitos

• Corregir la causa primaria

Vía oral• Es de elección. • La dosis es 3-6 mg/kg/día (calculada en mg de hierro elemental)

• Fraccionada en 1-3 tomas diarias.• El preparado de elección es el sulfato ferroso • El preparado de elección es el sulfato ferroso que debe administrarse alejado de las comidas (media hora antes o dos horas después), ya que muchos alimentos disminuyen la absorción de hierro hasta un 40-50%.

Vía oral

• Cuando la intolerancia al sulfato impide realizar el tratamiento debe intentarse con otros preparados de ellos el que mejor tolerancia presenta es el hierro polimaltosapresenta es el hierro polimaltosa

Tiempo de administraciónTiempo de administración

Es variable

Una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe continuarse en igual dosis durante un tiempo igual al que en igual dosis durante un tiempo igual al que fue necesario para alcanzar la normalización

La prolongación del tratamiento sirve para reponer depósitos de hierro.

ControlesControles

Los pacientes con hemoglobina < 8 g/dL al momento del diagnóstico

Cada 7 días hasta alcanzar dicho valor y luego Cada 7 días hasta alcanzar dicho valor y luego cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.

ControlesControles

Los pacientes con hemoglobina ≥ 8 g/dL al momento del diagnóstico

Cada 30 días hasta alcanzar valores normales Cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.

ControlesControles

Se recomienda realizar un hemograma de control a los 3 meses de haberse

suspendido el tratamiento para suspendido el tratamiento para detectar posibles recaídas

Causas de falla terapéutica Causas de falla terapéutica

• Incumplimiento del tratamiento

• Prescripción inadecuada

• Falta de resolución de la causa (enf.celíaca)• Falta de resolución de la causa (enf.celíaca)

• Enfermedad coexistente

• Coexistencia con otra patología hematológica

• Error diagnóstico

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial• Anemias microcíticas hipocrómicasTalasemia menor

Anemia de la inflamaciónAnemia de la inflamación

Se debe tener en cuenta que estas patologías pueden coexistir con ferropenia

Muchas

Gracias

Muchas

GraciasGraciasGracias

Garby L et al. Acta Paediatr 1963; 52: 537

VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINAVALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA

Según Peso de NacimientoSegún Peso de Nacimiento

Hierro en el hombre adulto

Depósitos

Pérdidas

G.R.G.R.

Pérdidas

Hierro en el lactante de 1 año de edad

Depósitos

Hierro reciclado 95%95%

Hierro de la dieta

5%

Depósitos

Hierro de la dieta

30%30%Hierro reciclado 70%

Cambios en el primer

año de vidael primer

año de vida

300

350

400

Hemoglobina

Cambios del hierro corporal durante el primer año de vida

mg d

e H

ierr

o

0

50

100

150

200

250

R.N. 4 meses 12 meses

Hemoglobina

Mioglobina

Depósitos

mg d

e H

ierr

o

� Pueden ocurren aún con deficiencia de hierro leve (Hb < 11,0 g/dL)

� El período más sensible parece ser entre los 9 y 24 meses coincidiendo con un período de

Trastornos psicológicos y cognitivos

9 y 24 meses coincidiendo con un período de crecimiento y diferenciación cerebral y rápido desarrollo psicomotor

Incremento de la masa de glóbulos rojos

300

200

Edad en años

100

200

Requerimientos e ingesta diaria de hierro

1,0

1,5

10

15

Edad en años

00

0

5

5 20 25

0,5

10 15

Cantidad de Fe ingerido

Composición de la dieta

Metabolismo del HierroMetabolismo del Hierro• Ingesta y Absorción

Cantidad de Hierro absorbidoCantidad de Hierro absorbido

Regulación de la absorción por la mucosa intestinal

Estado Nutricional del Hierro

Estado Nutricional del Hierro

Contenido de la dieta

Biodisponibilidad

Estado Nutricional del Hierro

Estado Nutricional del Hierro

Pérdidas Requerimiento para crecimiento

BIODISPONIBILIDAD (Cantidad de hierro que es absorbido por el organismo)

Hierro No HemHierro Hem

(Cantidad de hierro que es absorbido por el organismo)

Alimentos facilitadoresácido ascórbico, fructosa, ácido cítrico,

ácido láctico, factor cárneo

Alimentos inhibidoresfosfatos, fitatos, calcio, fibras,

oxalatos, tanatos, polifenoles