Poblaciones Vulnerables- Buenos Aires 27 de Junio 2013.

Poblaciones Vulnerables-

Buenos Aires 27 de Junio 2013

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Población Vulnerable

• Vulnerabilidad es la cualidad de vulnerable (que es susceptible de ser lastimado o herido ya sea física o moralmente) El concepto puede aplicarse a una persona o a un grupo social según su capacidad para prevenir, resistir y sobreponerse de un impacto. Las personas vulnerables son aquellas que, por distintos motivos, no tienen desarrollada esta capacidad y que, por lo tanto, se encuentran en situación de riesgo.

• Suele considerarse que los niños, las mujeres y los ancianos son sujetos en situación de vulnerabilidad.

• La vulnerabilidad también está dada por las condiciones sociales y culturales. En este sentido, una persona que vive en la calle es vulnerable a diversos riesgos (enfermedades, ataques, robos, etc.). Por otra parte, un individuo analfabeto también se encuentra en una situación de vulnerabilidad ya que difícilmente pueda acceder al mercado laboral y, por lo tanto, satisfacer sus necesidades

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• Imposibilidad de dar el consentimiento informado, por lo que pueden ser manipulados, engañados o maltratados al incluirlos en programas de investigación.

• Población vulnerable: Personas o grupos de personas que de forma absoluta o relativa no pueden proteger sus derechos o intereses

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• Fraude y abuso de los derechos de los pacientes

• 1938 EEUU Leyes reguladoras de la producción de medicación (Sulfamida – dietilen glicol)

• 1949 Código de Nuremberg (tras la 2ª Guerra Mundial) Consentimiento Informado

• Uso de prisioneros a cambio de libertad condicional

• Niños con discapacidades psíquicas

• Fraude y abuso de los derechos de los pacientes

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• Inyecciones con células cancerígenas en ancianos sin consentimiento

• Estudio de Sífilis de Tuskegee: iniciado en 1930, pacientes pobres de raza negra a los que prometían tratamiento eficaz. Continuó tras la evidencia de la efectividad de la Penicilina

• 1956 comercialización en Alemania Talidomida para mujeres embarazadas →anomalías cogénitas

• Estudios en EEUU con casi 200.000 pacientes

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Población vulnerable

• Niños (Grandes prematuros)

• Enfermos mentales

• Minorías étnicas-países en desarrollo• Presos• Económicamente débiles• Primer EC con medicamento• Enfermos críticos• Enfermos con dolor• Ancianos• Mujeres embarazadas

•Pueden ser utilizados – buscados como sujeto de investigación debido a su fácil disponibilidad en el entorno donde tiene lugar la investigación.•No pueden valorar de forma adecuada la información para tomar una decisión, o no son libres para tomarla.•Su situación (clínica, social, económica), aunque tengan conservada dicha capacidad, les hace mas fácilmente manipulables y vulnerables para conseguir su participación en proyectos de investigación.

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Población Vulnerable Siglo XIX

• “Primero fueron los animales, luego los huérfanos, después los retrasados mentales”

(D Rothman: Strangers at the bedside)

• “Debería quizá haber comenzado primero con experimentos enanimales, pero los sujetos mas adecuados, los terneros, erandifíciles de obtener y mantener debido al alto coste, y, por lo tanto, -con el permiso amistoso del profesor Medin- comencé los experimentos con niños procedentes del hospital”

(C Janson: siglo XIX. Experimentos de inoculación de la viruela)

• El 32% de los experimentos realizados en las dos últimas décadas del siglo XIX en Alemania,

utilizaron niños:

• Huérfanos.

• Paralíticos cerebrales.

• Niños de baja escala social.

• Moribundos

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Alemania 1931.

• Directrices para la innovación terapéutica y la experimentación humana.

• Especial cuidado en menores de 18 años.

• Evitar la explotación por razones sociales.

• Protocolo con los elementos del ensayo.

• Consentimiento obligatorio.

• La experimentación es inadmisible en niños si hay el mas ligero daño.

• La experimentación en moribundos es inadmisible.

• Necesidad de enseñar estos principios a los estudiantes.

(Ministerio del Interior de Alemania)

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Códigos éticos

Código Nuremberg 1946.

• Esencial el Consentimiento Informado.

• La persona implicada debe tener capacidad legal para dar el CI.

• Libre elección.

• Suficiente conocimiento y comprensión.

• Información necesaria.

• El deber y responsabilidad reside en cada individuo.

• El consentimiento no puede ser delegado impunemente.

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Códigos éticos

• Declaración de Helsinki y posteriores (1964-2008)

• Protección especial a poblaciones especialmente vulnerables. (Art. 5, 9, 17, 27, 28)

• Informe Beltmont (1978)

• Principio de respeto a las personas.

• Protección de aquellos cuya autonomía está de algún modo disminuida.

• Capacidad de autodeterminación o autonomía puede variar:

1. con el tiempo

2. Disminución capacidad mental

3. Circunstancias que restrinjan la libertad

• Evaluación periódica.

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Códigos éticos

• Investigación con sujetos vulnerables.

• “Dado su estado de dependencia y su capacidad fundamentalmente comprometida para dar un consentimiento libre, deberían se protegidos frente al peligro de ser incluidos en investigaciones únicamente por una conveniencia administrativa o porque son fáciles de manipularcomo resultado de su enfermedad o su condición económica”

• CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) 2002.

• “...debe haber una justificación especial para requerir a individuos vulnerables que participen en investigaciones, y si son seleccionados, deben aplicarse los medios adecuados para proteger sus derechos y salud”.

• http://www.cioms.ch/frame_guidelines

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Códigos éticos

• Carta Europea de los Derechos de los Niños Hospitalizados (Doc. A 2-25/86):

• Conducida de manera ética.

• Los niños no son adultos pequeños.

• Investigación de los interrogantes no resueltos en investigaciones en adultos.

• Valorar el beneficio potencial.

• Valorar los riesgos.

• Información adecuada.

• Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos

• (2005)

• Art. 7 y 8. “Al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica médica y las tecnologías conexas, se debería tener en cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y grupos especialmente

vulnerables deberían ser protegidos y se debería respetar la integridad personal de dichos individuos”

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Proyecto de ley

• a) Las investigaciones biomédicas sobre mujeres embarazadas que no tengan como fines y probabilidad significativa el producir un beneficio directo para su salud o para el embrión, el feto o el niño después del nacimiento, sólo podrán ser realizadas previo consentimiento de la mujer si la investigación tiene mínimo riesgo tanto para la mujer como para el embrión o feto y no puede ser realizada con una efectividad comparable en mujeres no embarazadas, y si tiene como objetivo alcanzar conocimiento que pueda beneficiar a otras mujeres en la reproducción o a otros embriones, fetos o niños;

• b) Las investigaciones en niños, niñas y adolescentes sólo podrán ser realizadas cuando los objetivos de las mismas procuren alcanzar conocimiento significativo para el beneficio de la salud y el bienestar de esas poblaciones; esas investigaciones no puedan realizarse en individuos adultos; se haya obtenido un consentimiento legalmente aceptable y el asentimiento de los participantes; la investigación no sea contraria a los mejores intereses del niño, niña o adolescente, y no exista rechazo de éstos a su realización;

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Proyecto de ley

• c) Las investigaciones biomédicas sobre neonatos, en razón de su especial vulnerabilidad al daño, además de cumplir con los principios aquí enunciados y con las exigencias generales para niños, niñas y adolescentes, deberán ser evaluados con criterios extremadamente rigurosos de ponderación de la relación entre riesgos y beneficios y ser autorizadas por la Autoridad de aplicación;

• d) Las investigaciones biomédicas sobre adultos mayores deberán prestar especial atención a la evaluación de las condiciones para el cuidado propio de la salud y el bienestar y a las situaciones de personas con deterioro cognitivo leve.

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Proyecto de ley

.- Personas altamente dependientes de la atención en salud

• .niños sujetos al calendario oficial de vacunaciones;

• personas discapacitadas altamente dependientes de cuidado y atención;

• personas con deterioro cognitivo moderado o severo;

• pacientes psiquiátricos graves, se encuentren o no internados;

• personas en situaciones de emergencia en salud;

• .pacientes en estado crítico con cuidados intensivos;

• pacientes con enfermedades terminales.

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Población Vulnerable ENSAYOS CLINICOS EN PEDIATRIA

• El presidente B. Clinton (1997) recomienda a la FDA que facilite la investigación de una lista de medicamentos potencialmente útiles en pediatría con el fin de ampliar información para poder utilizarlos en esa población

WHO. Promoting safety of medicines for children.2007

• Toxicidad.

• Formulaciones inapropiadas.

• Errores en la administración (RN).

• Riesgo de contaminación de las preparaciones.

• Envases no adecuados.

• Interacción de medicamentos y remedios tradicionales.

• Mala interpretación de las instrucciones.

• Desconocimiento de la seguridad a largo plazo.

• Información disponible escasa o inadecuada.

• Necesidad de Investigación de medicamentos

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• ¿Por qué no se realizan los EC necesarios?

• Percepción de que no son necesarios.

• GRUPO DE POBLACIÓN VULNERABLE

• NO PUEDEN DAR CONSENTIMIENTO INFORMADO

• NO PUEDEN VALORAR RIESGO / BENEFICIO.

• Razones metodológicas: Grupo de edad amplio. Crecimiento y desarrollo.

• Farmacodinamia. Patología.

• Razones económicas. Mercado reducido. No retorno inversión.

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Población VulnerableENSAYOS CLINICOS EN PEDIATRIA

• Rechazo a dar a niños medicamentos que no han sido evaluados. Fisiopatología distinta.

• Imposibilidad de acceder a beneficios potenciales de ciertos medicamentos.

• Desconocimiento eficacia, dosis, pautas, seguridad.

• Formas galénicas adecuadas para la edad.

• Es preferible el EC al experimento diario.

• Paradoja: Pueden ser mas vulnerables al estar expuestos a medicación no probada

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• The International Conference on Harmonization E11 reconoce 5 categorias

• Recién Nacidos Pretérmino

• Recién Nacidos a término

• Lactantes y párvulos (28 días a 23 meses)

• Niños (2 a 11 años)

• Adolescentes (12 a 16-18 años)

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Legal Representatives

• Definition of Legal Representative in Local Law

• The notion legal representative refers back to current local law and consequently may include natural or legal persons, an authority and/or a body provided by national law

Many investigators with little or no knowledge of law Most orphan children have authorized legal representatives There are a large number of children who do not have a legally

authorized representative


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Legal representative (of the subject)

• Children of illiterate and economically unstable parents are likely to be more vulnerable

• Orphan or a child whose parents are prisoners should not be used in clinical research

• If children that fall into one of the subsets of increased vulnerability, will be included in any study that fact should be mentioned in the protocol, and the institutional review board (IRB) should acknowledge in its letter of permission that it is aware of that fact and has permitted the use of such children


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Informed Consent

• There are difficulties in comprehension, given the sophisticated scientific concepts included in the informed consent form, which are difficult to translate to the local language. This difficulty has tempted some researchers to avoid going into such details by simplifying the contents and thus not providing enough information for subjects to make informed choices

• When consent was sought by nurses, higher percentage of parents refused, compared with those cases when consent was sought by doctors, suggesting that parents feel unable to refuse a doctor's request


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Documents to Support the Informed Consent Information

• Birth Certificate

• Parents Identification Card

• Judicial Authorization under applicable laws

Población Vulnerable ENSAYOS CLINICOS

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Assent Respect the children’s decision

Comprehension level. Information about the study must be provided to children in language appropriate for their age

Such “assent” includes the child’s right to refuse to participate or withdraw from the study at any time

May be over-ridden by parental consent in therapeutic trials where the child’s welfare is endangered by not participating

Active written “assent” should be obtained from children of appropriate intellectual age (often 7 years of age, but defined by the local IRB)


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Clinical Trials in Adolescents

• Pregnancy testing and review of sexual activity and contraceptive use may be appropriate

• Within this age group, adolescents are assuming responsibility for their own health and medication. Noncompliance is a special problem, particularly when medicinal products (for example, steroids) affect appearance

• Recreational use of unprescribed drugs, alcohol, and tobacco should be specifically considered


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RISK, DISTRESS, BENEFIT

Critical to the ethical conduct of any clinical studies in children is the need to: minimize risk

minimize distress

maximize direct and indirect benefit

optimize the risk-distress/benefit ratio

optimize the way how procedures are explained by the investigator to ensure parents understanding

optimize training to the trial team by the CRA


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Recruitment / Retention and Drop out

Relationship with parents/family Informed consent/assent Frequent visits and parents work Frequent visits and school attendance Opinion of other doctors, relatives

and community Quality of life Availability of other treatments


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Recruitment and Retention

Misconceptions and lack of awareness …

Public and patients Afraid of being treated as guinea pigs Afraid of drugs adverse events Afraid of placebo treatment Afraid of excessive procedures Afraid of losing time and money Drop out because informed consent was confusing There are other treatments equally effective Poor patient-physician relationship


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Recruitment and Retention

It is necessary to increase education of the medical community and the public about rationale and benefits of trials and the potential dangers of using

healthcare interventions that have not been appropiately studied


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Clinical Assessment - Differences with Adult Trials

• Require different methods for different ages (Prematures # infants # toddlers # older children # adolescents)

• Normal values of vital signs and physical measurements vary with age.

• Difficulties in assessment of some symptoms: pain, headache, neurologic symptoms, anorexia, nauseas, etc….


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LAB Assessment - Differences with Adult Trials

• Procedures have to be minimally invasive

• Lower quantities of blood draws are required

• Normal values vary with age.

• Results in proper time (Beneficency)


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Pharmacologic issues - Differences with Adult Trials

• Different pharmacokinetics according to age

• Different formulations for different ages (oral solutions/tablets/capsules)

• Meds./kg or surface area

• Interaction with other drugs

• Concomitant med´s: vitamins, vaccines, minerals

• Influence of palatability


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Eventos Adversos – Diferencias con los Estudios de Adultos

• Más frecuentes en Pacientes Pediátricos

› Inf Respiratorias altas

› Otitis Media Aguda

› Fiebre

› Diarrea

Aun no siendo relacionadas a la droga en estudio deben ser reportados


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Desviaciones al Protocolo

• Algunas dosis son omitidas ( perdidas) por intercurrencias infecciosas

• Frecuente reprogramar las visitas

› Parientes enfermos

› Efectos Adversos Serios

› Extracciones de sangre dificultosas


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Monitoring Pediatric Trials

• El equipo de monitoreo tiene que ser experimentado para poder ayudar a ordenas y tomar las acciones necesarias


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Monitoreo de Estudios Pediátricos

• El ¨Paciente es MAS importante que el Protocolo …


¡Muchas Gracias!

InVentiv HealthBuenos Aires Office

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