Poct2c

POCT se define como:

“Pruebas del laboratorio clínico que se realizan en el lugar donde se encuentra el paciente, caracteristicamente por personal clínico cuya formación primaria no es la de la practica de laboratorio, o por el mismo paciente (autoadministrada)”.

POCT se refiere a cualquier prueba realizada fuera del laboratorio central (o lab de Urgencias).

POCT se define como:

“Pruebas del laboratorio clínico que se realizan en el lugar donde se encuentra el paciente, caracteristicamente por personal clínico cuya formación primaria no es la de la practica de laboratorio, o por el mismo paciente (autoadministrada)”.

POCT se refiere a cualquier prueba realizada fuera del laboratorio central (o lab de Urgencias).

Definición de POCT Definición de POCT

Escenario del POCT (I) Escenario del POCT (I) Existe la necesidad de establecer una práctica basada

en la evidencia para el POCT.

El POCT se está convirtiendo de forma progresiva en una forma rápida y popular de obtener resultados de laboratorio.

Cuando se utiliza adecuadamente, el POCT puede mejorar los resultados obtenidos sobre los pacientes, proporcionando un resultado más rápido y acortando el tiempo de espera para una intervención terapeutica.

No obstante, cuando existe un sobreuso o se realiza incorrectamente, supone un riesgo para el paciente.

Existe la necesidad de establecer una práctica basada en la evidencia para el POCT.

El POCT se está convirtiendo de forma progresiva en una forma rápida y popular de obtener resultados de laboratorio.

Cuando se utiliza adecuadamente, el POCT puede mejorar los resultados obtenidos sobre los pacientes, proporcionando un resultado más rápido y acortando el tiempo de espera para una intervención terapeutica.

No obstante, cuando existe un sobreuso o se realiza incorrectamente, supone un riesgo para el paciente.

Escenario del POCT (II) Escenario del POCT (II) Para asegurar su “Buen uso” en la práctica clínica es

necesario analizar las evidencias (EBM) existentes

sobre el uso del POCT, especialmente enfocadas en:

1. Paciente / Salud

2. Efectividad

3. Análisis comparativo del TAT, frente al laboratorio

convencional

4. Operatividad / Control de su uso

5. Beneficio económico / Eficiencia

Para asegurar su “Buen uso” en la práctica clínica es

necesario analizar las evidencias (EBM) existentes

sobre el uso del POCT, especialmente enfocadas en:

1. Paciente / Salud

2. Efectividad

3. Análisis comparativo del TAT, frente al laboratorio

convencional

4. Operatividad / Control de su uso

5. Beneficio económico / Eficiencia

El POCT tiene justificación cuando sustituye o complementa, con posibles ventajas, a alguna de las prestaciones de los laboratorios centrales o de urgencias.

También tiene sentido en procesos de consolidación y concentración de Hospitales (las llamadas Redes Integradas de Salud) con un laboratorio único y laboratorios satélites de urgencias

Puede constituir además una importante alternativa a la externalización de las analíticas de los laboratorios satélites.

El POCT tiene justificación cuando sustituye o complementa, con posibles ventajas, a alguna de las prestaciones de los laboratorios centrales o de urgencias.

También tiene sentido en procesos de consolidación y concentración de Hospitales (las llamadas Redes Integradas de Salud) con un laboratorio único y laboratorios satélites de urgencias

Puede constituir además una importante alternativa a la externalización de las analíticas de los laboratorios satélites.

Bases para la discusión en la implantación del Pointof Care Testing (POCT). E. Casis, JL. Bedini 2001

“Territorio” del POCT

Vacío legal. Necesidad de legislación.

Responsabilidad del Laboratorio sobre las

mediciones POCT (selección, implantación,

seguimiento).

Control de calidad. Garantía de la calidad del

POCT.

Vacío legal. Necesidad de legislación.

Responsabilidad del Laboratorio sobre las

mediciones POCT (selección, implantación,

seguimiento).

Control de calidad. Garantía de la calidad del

POCT.

Aspectos críticos. 1

El laboratorio es responsable de estas mediciones, el problema es cómo se implantan las mismas en un determinado Centro.


Justificación clínica del POCT. Valorar la

justificación del POCT en términos de "outcome" y del

beneficio para el paciente (no sólo del tiempo de

respuesta).

Uso versus abuso del POCT (como repercute sobre

la actividad asistencial, ¿aumenta?, ¿disminuye?).

Seguimiento del POCT una vez puesto en marcha.

Justificación clínica del POCT. Valorar la

justificación del POCT en términos de "outcome" y del

beneficio para el paciente (no sólo del tiempo de

respuesta).

Uso versus abuso del POCT (como repercute sobre

la actividad asistencial, ¿aumenta?, ¿disminuye?).

Seguimiento del POCT una vez puesto en marcha.


Centralización versus descentralización.

Formación del personal usuario del POCT.

Panel de determinaciones disponible en POCT

(escaso).

Definir la figura del coordinador de POCT

(facultativo del laboratorio).

Mantenimiento de la instrumentación para POCT.

Protocolización y optimización de la demanda.

Comodidad del clínico como criterio para implantar POCT.

Presiones de los clínicos para implantar el POCT.

Presiones de la Industria para implantar el POCT.

Cambios en la organización del Laboratorio y de las

Unidades de Hospitalización como criterio para implantar

POCT.

Trazabilidad de las mediciones POCT.

Conexión de los equipos POCT a la red del Hospital y

Sistema Informático del Laboratorio.

Registro de las peticiones y resultados obtenidos con el

POCT en la Hª. Clínica del paciente.

Protocolización y optimización de la demanda.

Comodidad del clínico como criterio para implantar POCT.

Presiones de los clínicos para implantar el POCT.

Presiones de la Industria para implantar el POCT.

Cambios en la organización del Laboratorio y de las

Unidades de Hospitalización como criterio para implantar

POCT.

Trazabilidad de las mediciones POCT.

Conexión de los equipos POCT a la red del Hospital y

Sistema Informático del Laboratorio.

Registro de las peticiones y resultados obtenidos con el

POCT en la Hª. Clínica del paciente.


Practicabilidad de los analizadores para POCT.

Coste real de las mediciones POCT.

Diferenciar claramente entre POCT, laboratorio satélite,

autocontrol, seguimiento.

Influencia de las variables pre y post analíticas en las

mediciones POCT y control de las mismas.

Adecuar el modelo de POCT a las necesidades del Centro.

Reticencias y desconfianza de los clínicos hacia el

laboratorio.

Necesidad de protagonismo del laboratorio, como

justificación para poner en marcha el POCT.

Practicabilidad de los analizadores para POCT.

Coste real de las mediciones POCT.

Diferenciar claramente entre POCT, laboratorio satélite,

autocontrol, seguimiento.

Influencia de las variables pre y post analíticas en las

mediciones POCT y control de las mismas.

Adecuar el modelo de POCT a las necesidades del Centro.

Reticencias y desconfianza de los clínicos hacia el

laboratorio.

Necesidad de protagonismo del laboratorio, como

justificación para poner en marcha el POCT.


Las agencias de acreditación exijen

La existencia de procedimientos escritos para la realización de las mediciones de POCT. (SOP, PNT)

Que se hagan controles de calidad adecuados.

Que los usuarios tengan formación especifica

Que se compruebe periódicamente la competencia de los mismos

Que se pueda asegurar la trazabilidad del resultado.

Las agencias de acreditación exijen

La existencia de procedimientos escritos para la realización de las mediciones de POCT. (SOP, PNT)

Que se hagan controles de calidad adecuados.

Que los usuarios tengan formación especifica

Que se compruebe periódicamente la competencia de los mismos

Que se pueda asegurar la trazabilidad del resultado.

CLIA´88 (Clinical Laboratory Improvement Amendments)

En cuanto a QC se exige como mínimo CLIA´88

Seguir las instrucciones del fabricante

Tener un manual de procedimientos

Calibrar o verificar calibración al menos cada 6

meses

Realizar el análisis de dos niveles de QC por día

Seguir las especificaciones de los procedimientos

de control

Realizar y documentar acciones correctoras

Objetivos analíticos y de organización:• Que test hay que hacer

• Que exactitud y precisión se requieren

• Que tiempo de respuesta se necesita

• Que promedio diario de test se van a hacer

• Que espacio hay para los equipos

• Como se van a almacenar los reactivos

• Que tipo de analizador se necesita

• Como de fácil es usarlo

• Como de fácil es el proceso de descontaminación

• Los resultados son compatibles con los del laboratorio central ono

• Que requerimientos de mantenimiento son necesarios

• Realización de un programa de entrenamiento

• Programa de QC, CLIA 88.

• Que test hay que hacer

• Que exactitud y precisión se requieren

• Que tiempo de respuesta se necesita

• Que promedio diario de test se van a hacer

• Que espacio hay para los equipos

• Como se van a almacenar los reactivos

• Que tipo de analizador se necesita

• Como de fácil es usarlo

• Como de fácil es el proceso de descontaminación

• Los resultados son compatibles con los del laboratorio central ono

• Que requerimientos de mantenimiento son necesarios

• Realización de un programa de entrenamiento

• Programa de QC, CLIA 88.

EBM y POCT. Consideraciónes en la revisión de estudios

1. La población del estudio es comparable al escenario

donde va a usarse el procedimiento de POCT ?

2. Existe algún sesgo de reclutamiento o randomización ?

3. Se contemplan los aspectos de cumplimiento con

respecto al personal que va a realizar el POCT?

4. Podemos asegurar que el personal implicado va a

realizar el POCT con el mismo énfasis que con el estudio?

5. Cual es el beneficio real, o la conveniencia del POCT;

existe algún peligro relacionado con el retraso en

respuesta del laboratorio (confirmación)?

1. La población del estudio es comparable al escenario

donde va a usarse el procedimiento de POCT ?

2. Existe algún sesgo de reclutamiento o randomización ?

3. Se contemplan los aspectos de cumplimiento con

respecto al personal que va a realizar el POCT?

4. Podemos asegurar que el personal implicado va a

realizar el POCT con el mismo énfasis que con el estudio?

5. Cual es el beneficio real, o la conveniencia del POCT;

existe algún peligro relacionado con el retraso en

respuesta del laboratorio (confirmación)?

EVIDENCE-BASED PRACTICE FORPOINT-OF-CARE TESTING. NACB 2006

EBM y POCT. Consideraciónes en la revisión de estudios.Preguntas a responder

Cual es el efecto en los resultados (Outcome) cuando se compara el POCT con el laboratorio central (identificar el tipo de comparación) para cribado de la enfermedad X (revisar la aplicación clínica) en el lugar donde se realice el POCT (revisar el tipo de pacientes sobre el que se realiza).

Puede el POCT para la enfermedad X (aplicación clínica / enfermedad) mejorar los resultados (enumerar los resultados de interés) en comparación con el laboratorio central?.

Cual es el efecto en los resultados (Outcome) cuando se compara el POCT con el laboratorio central (identificar el tipo de comparación) para cribado de la enfermedad X (revisar la aplicación clínica) en el lugar donde se realice el POCT (revisar el tipo de pacientes sobre el que se realiza).

Puede el POCT para la enfermedad X (aplicación clínica / enfermedad) mejorar los resultados (enumerar los resultados de interés) en comparación con el laboratorio central?.


EBM y POCT. Consideraciónes en la revisión de estudios.Preguntas a responder. Componentes clave.

1. Cómo — Aplicación Clínica (Cribado,

Diagnóstico, Monitorización)

2. Qué — Tipo de comparación realizada (Lab

central vs POCT)

3. Dónde — Población de pacientes o localización

clínica (Urgencias, Casa del paciente,

Estaciones clínicas, etc)

4. Porqué — Resultados (clinicos, operativos,

económicos)

1. Cómo — Aplicación Clínica (Cribado,

Diagnóstico, Monitorización)

2. Qué — Tipo de comparación realizada (Lab

central vs POCT)

3. Dónde — Población de pacientes o localización

clínica (Urgencias, Casa del paciente,

Estaciones clínicas, etc)

4. Porqué — Resultados (clinicos, operativos,

económicos)


EBM y POCT. Escenarios más habituales.

• Bilirubina• Marcadores Cardiacos• Coagulacion• Cuidados Críticos (UVI)• Diabetes• Detección de Drogas • Enfermedades Infecciosas • Sangre oculta en Heces• PTH Intraoperatoria• pH, gases• Función Renal• Reproduccion

• Bilirubina• Marcadores Cardiacos• Coagulacion• Cuidados Críticos (UVI)• Diabetes• Detección de Drogas • Enfermedades Infecciosas • Sangre oculta en Heces• PTH Intraoperatoria• pH, gases• Función Renal• Reproduccion

Niveles de Evidencia.

I La evidencia incluye resultados consistentes procedentes de estudios bien diseñados, bien realizados, y llevados a cabo en poblaciones representativas.

II La evidencia es suficiente para determinar efectos, pero la fuerza de la evidencia es limitada por el número, calidad, o consistencia de los estudios individuales; generalización a la práctica rutinaria, o tiene naturaleza indirecta.

III La evidencia es insuficiente para estimar los efectos en resultados de salud a causa de la poca potencia de los estudios,defectos en su diseño o desarrollo, vacios en la cedena de la evidencia, o falta de información.

Niveles de Evidencia.

I La evidencia incluye resultados consistentes procedentes de estudios bien diseñados, bien realizados, y llevados a cabo en poblaciones representativas.

II La evidencia es suficiente para determinar efectos, pero la fuerza de la evidencia es limitada por el número, calidad, o consistencia de los estudios individuales; generalización a la práctica rutinaria, o tiene naturaleza indirecta.

III La evidencia es insuficiente para estimar los efectos en resultados de salud a causa de la poca potencia de los estudios,defectos en su diseño o desarrollo, vacios en la cedena de la evidencia, o falta de información.


Fuerza de las recomendaciones

A La NACB recomienda fuertemente su adopción; existe una fuerte evidencia de que mejora de forma importante los resultados de salud y concluye que los beneficios superan ampliamente a los peligros de su uso.

B La NACB recomienda su adopción; existen, por lo menos, evidencias débiles de que mejora los resultados de salud y concluye que losbeneficios superan a los peligros de su uso

C La NACB recomienda su NO adopción, hay evidencias de su falta de efectividad, o los peligros superan a los beneficios.

I La NACB concluye que la evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones; falta evidencia, es de poca calidad o conflictiva, y no se puede determinar el balance entre riesgos y beneficios.

Fuerza de las recomendaciones

A La NACB recomienda fuertemente su adopción; existe una fuerte evidencia de que mejora de forma importante los resultados de salud y concluye que los beneficios superan ampliamente a los peligros de su uso.

B La NACB recomienda su adopción; existen, por lo menos, evidencias débiles de que mejora los resultados de salud y concluye que losbeneficios superan a los peligros de su uso

C La NACB recomienda su NO adopción, hay evidencias de su falta de efectividad, o los peligros superan a los beneficios.

I La NACB concluye que la evidencia es insuficiente para hacer recomendaciones; falta evidencia, es de poca calidad o conflictiva, y no se puede determinar el balance entre riesgos y beneficios.


La existencia de un coordinador (Director) de POCT, mejora su calidad?

Guia clínica . Se recomienda la existencia de un coordinador (redes de pequeña extensión) o un comité interdisciplinario (además) para dirigir redes de POCT. (búsqueda bibliográfica).

Fuerza de la recomendación : ANivel de Evidencia: II y III (Estudios controlados, estudios descriptivos y documentos de consenso de opinión de expertos)

Guia clínica . Se recomienda la existencia de un coordinador (redes de pequeña extensión) o un comité interdisciplinario (además) para dirigir redes de POCT. (búsqueda bibliográfica).

Fuerza de la recomendación : ANivel de Evidencia: II y III (Estudios controlados, estudios descriptivos y documentos de consenso de opinión de expertos)

Bilirrubina Transcutánea. POCTLa medición transcutánea de Bilirrubina, mejora los resultados clínicos, disminuye la estancia media, o hace descender la frecuencia de reingresos en recien nacidos en comparación con la medición de bilirrubina en suero?.

Guia Clínica . La estimación de hiperbilirrubinemia con el uso de la medición transcutánea de bilirrubina puede ser útil para redicir la frecuencia de reingresos de recien nacidos con hiperbilirrubinemia y controlar la evolución de la bilirrubina en recien nacidos. Hasta el momento solo se ha publicado un estudio que analice esta cuestión. Son necesarios más estudios para evaluar si la medición transcutánea de Bilirrubina, mejora los resultados clínicos, disminuye la estancia media, o hace descender la frecuencia de reingresos en recien nacidos en comparación con la medición de bilirrubina en suero.

Fuerza de la recomendación : I

Nivel de evidencia: III (experiencia clínica, estudios descriptivos y opinión)

La medición transcutánea de Bilirrubina, mejora los resultados clínicos, disminuye la estancia media, o hace descender la frecuencia de reingresos en recien nacidos en comparación con la medición de bilirrubina en suero?.

Guia Clínica . La estimación de hiperbilirrubinemia con el uso de la medición transcutánea de bilirrubina puede ser útil para redicir la frecuencia de reingresos de recien nacidos con hiperbilirrubinemia y controlar la evolución de la bilirrubina en recien nacidos. Hasta el momento solo se ha publicado un estudio que analice esta cuestión. Son necesarios más estudios para evaluar si la medición transcutánea de Bilirrubina, mejora los resultados clínicos, disminuye la estancia media, o hace descender la frecuencia de reingresos en recien nacidos en comparación con la medición de bilirrubina en suero.

Fuerza de la recomendación : I

Nivel de evidencia: III (experiencia clínica, estudios descriptivos y opinión)

La medición transcutánea de bilirrubina, se asocia con un menor consumo de sangre en comparación con la medición de bilirrubina en suero?. La medición transcutánea de bilirrubina hace descender la incidencia de complicaciones asociadas con la toma de sangre, como infecciones u osteomielitis? (búsqueda bibliográfica).

La medición transcutánea de bilirrubina, se asocia con un menor consumo de sangre en comparación con la medición de bilirrubina en suero?. La medición transcutánea de bilirrubina hace descender la incidencia de complicaciones asociadas con la toma de sangre, como infecciones u osteomielitis? (búsqueda bibliográfica).

Bilirrubina Transcutánea. POCT

Guia Clinica . No existe suficiente evidencia para juzgar el impacto de la medición transcutánea de bilirrubina en el número total de muestras recogidas en recien nacidos. Por otra parte, si es que existe algún efecto derivado de la toma de muestras de sangre, como infección u osteomielitis, no ha sido estudiado adecuadamente.

Fuerza de la recomendación: I

Guia Clinica . No existe suficiente evidencia para juzgar el impacto de la medición transcutánea de bilirrubina en el número total de muestras recogidas en recien nacidos. Por otra parte, si es que existe algún efecto derivado de la toma de muestras de sangre, como infección u osteomielitis, no ha sido estudiado adecuadamente.

Fuerza de la recomendación: I

Pruebas de función renal

La determinación de BUN (Urea) o creatinina a la cabecera del paciente (vs. Laboratorio convencional) , puede mejorar el tiempo de respuesta para el tratamiento, hacer descender el tiempo de espera, o la estancia media de pacientes ingresados, Servicio deUrgencias, Dialisis, Laboratorio de diagnóstico cardiovascular o pacientes en quimioterapia?. (Busqueda bibliográfica)

Guia Clínica . Se recomienda en contra de la determinación (POCT) de Ureo o creatinina en el departamento de Urgencias. Existen algunas evidencias de que el POCT no es efectivo en este entorno..

Fuerza de la recomendación: C

Nivel de evidencia : II


Guia Clínica . Se recomienda en contra de la determinación (POCT) de Ureo o creatinina en el departamento de Urgencias. Existen algunas evidencias de que el POCT no es efectivo en este entorno..

Fuerza de la recomendación: C


Pruebas de función renal


Guia Clínica . Sin embargo se recomienda que los clínicos puedan disponer de resultados POCT de creatinina o Urea en el laboratorio de diagnóstico cardiovascular; existen evidencias de que en este entorno esta disponibilidad mejora los resultados en los pacientes y que los beneficios son superiores a los riesgos..

Fuerza de la recomendación: B



Guia Clínica . Sin embargo se recomienda que los clínicos puedan disponer de resultados POCT de creatinina o Urea en el laboratorio de diagnóstico cardiovascular; existen evidencias de que en este entorno esta disponibilidad mejora los resultados en los pacientes y que los beneficios son superiores a los riesgos..

Fuerza de la recomendación: B


Pruebas de función renal. Tira de Orina

Medición Lugar Guia Clinica Recomendación

Densidad UU, Ing, Amb Sin datos I

pH, para IR UU, Ing, Amb Sin datos I

pH, Neonatal UCI, Amb Sin datos I

Proteinuria UU, Ing, Amb En contra C

Hematuria UU, Ing, Amb Sin datos I

Prot/pre eclampsia UU, Amb En contra C

Cuidados Críticos

La definición utilizada para situación de “cuidados

críticos” es la de aquellos pacientes que están siendo

tratados por disfunción severa de órganos críticos,

traumatismos severos, heridas quirurgicas mayores,

anestesia general, spesis severa, o cualquier situación que

requiere cuidados específicos para mantener la vida. Las

localizaciones habituales de estos pacientes son: Unidades

de Cuidados Intensivos, Quirófanos, Departamentos de

Urgencias, Unidades de quemados, Unidades de dolor

torácico, Unidades de AVC, Sistemas de transporte Urgente

(Ambulancias, helicopteros etc,).

La definición utilizada para situación de “cuidados

críticos” es la de aquellos pacientes que están siendo

tratados por disfunción severa de órganos críticos,

traumatismos severos, heridas quirurgicas mayores,

anestesia general, spesis severa, o cualquier situación que

requiere cuidados específicos para mantener la vida. Las

localizaciones habituales de estos pacientes son: Unidades

de Cuidados Intensivos, Quirófanos, Departamentos de

Urgencias, Unidades de quemados, Unidades de dolor

torácico, Unidades de AVC, Sistemas de transporte Urgente

(Ambulancias, helicopteros etc,).

Como hemos visto previamente, las 2 cuestiones básicas a las que tenemos que dirigir nuestra atención para cualquier analito, entorno clínico, situación de enfermedad y resultados en salud son los siguientes:

1. Existen evidencias contrastadas de que un TATT más rápido para los resultados de un determinado analito en un entorno concreto,para pacientes con una enfermedad (o estado patológico) definida, mejora los resultados de la intervención en los mismos?.

2. El uso del POCT para un determinado analito en pacientes con procesos patológicos concretos, puede mejorar los resultados de la intervención cuando se compara al uso del laboratorio convencional?.

Como hemos visto previamente, las 2 cuestiones básicas a las que tenemos que dirigir nuestra atención para cualquier analito, entorno clínico, situación de enfermedad y resultados en salud son los siguientes:

1. Existen evidencias contrastadas de que un TATT más rápido para los resultados de un determinado analito en un entorno concreto,para pacientes con una enfermedad (o estado patológico) definida, mejora los resultados de la intervención en los mismos?.

2. El uso del POCT para un determinado analito en pacientes con procesos patológicos concretos, puede mejorar los resultados de la intervención cuando se compara al uso del laboratorio convencional?.

Cuidados Críticos

TATT, Tiempo de respuesta terapéutico

Cuidados Críticos. Gases Arteriales (ABG)

Localización Guia Clínica Fuerza de larecomendación

Nivel de Evidencia

UCISe recomienda que se considere un TTAT más rápido

como una via para mejorar los resultados clínicos.(vs Labcentral)

B I

UCI El uso de POCT es una vía de reducción de costes I II

UrgenciasSe recomienda que se considere un TTAT más rápido

como una via para mejorar los resultados clínicos.(vs Labcentral)

B II

Cirugía Cardiaca

Se recomienda que se considere un TTAT más rápido como una via para mejorar los resultados clínicos.(vs Lab

central)B II

Cuidados Críticos. Otros POCT

Analito Guia Clínica Fuerza de larecomendación

Nivel de Evidencia

GlucosaFuerte recomendación de que se considere un TTAT

más rápido para mejorar los resultados clínicos.(vs Lab central)

A I

LactatoFuerte recomendación de que se considere un TTAT

más rápido para mejorar los resultados clínicos.(vs Lab central)

A I

MagnesioSe recomienda que se considere un TTAT más

rápido como una via para mejorar los resultados clínicos.(vs

Lab central)

B II

Saturación de Oxígeno.Oximetría pulso

Se recomienda que se considere un TTAT más rápido

como una via para mejorar los resultados clínicos.(vsLab central)

B II

CarboxiHb Recomendado en pacientes concretos B II

Meta HB Recomendado en pacientes concretos B II

Cuidados Críticos. Electrolitos (Na, K, Cl, Ca++)

ElectrolitosFuerza de la recomendación

Nivel de Evidencia

Dept. Urgencias

Se recomienda el uso de POCT para Potasio como

una via para mejorar los resultados en estos pacientes.

B II

UCINo hay evidencias de que el PCOT para

electrolitos mejore los resultados en UCI

I III

Calcio Iónico

Dept. UrgenciasSe recomienda el uso del POCT para calcio

iónico enpacientes con paro circulatorio

B II

QuirófanoNo hay evidencias de que el PCOT para

calcio iónicomejore los resultados

I III

UCI

Se recomienda que se considere un TTAT más rápido

como una via para mejorar los resultados clínicos.(vs Lab central)

B II

Guia Clínica

Coagulación. 1. Existen evidencias de que el POCT en coagulación puede mejorar los resultados? 2. Cual es la evidencia de que los “estandares de salud” en POCT coagulación son

apropiados? aPTTGuia Clínica. Se recomienda que el uso del POCT para aPTT sea considerado como una alternativa segura y efectiva al laboratorio convencional para anticoagulación y control de hemostasia.

Fuerza de la recomendación: BNivel de evidencia: I y II

Guia Clínica. Se recomienda fuertemente que se evaluen los rangos terapéuticos , patrones de flujo de trabajo, y coste de los análisis y en el caso de ser necesario se modifiquen durante la puesta en marcha del POCT del aPTT para asegurar la optimización de los protocolos de tratamiento..

Fuerza de la recomendación : ANivel de evidencia: II

Coagulación. II PT/INR

Indicación Guia Clínica Fuerza de larecomendación

Nivel de Evidencia

Ensayo de PT y control de

hemostasia.

Se recomienda que el uso de POCT sea considerado como seguro y efectivo. B I

Optimización de protocolos de tratamiento

Se recomienda fuertemente que se evaluen los rangos

terapéuticos , patrones de flujo de trabajo, y coste de los análisis y en el caso

de ser necesario se modifiquen.

A II

Monitorización anticoagulación

oral

Se recomienda que el uso de POCT sea considerado como seguro y efectivo. B II y III

Monitorización anticoagulación

oral

El POCT debe ser realizado por personal adecuadamente entrenado B I, II, III

ACTCoagulación. III

Indicación Guia Clínica Fuerza de larecomendación

Nivel de Evidencia

Cirugia Cardiaca Se recomienda fuertemente la monitorización del ACTen anticoagulación con Heparina y neutralización. A I y II

Cirugia Cardiaca No hay evidencias para recomendar tiempos especificos para la monitorización del ACT I

CardiologíaIntervencionista

Se recomienda fuertemente la monitorización del ACTen anticoagulación con Heparina y neutralización. A II

CardiologíaIntervencionista

Se recomienda utilizar tiempos objetivo para ACT, que difieren si se utilizan concomitantemente inhibidores

plaquetarios. B II

Oxigenación trans-membrana

Extracorpórea

Se recomienda fuertemente la monitorización del ACTen anticoagulación con Heparina. A III

Oxigenación trans-membrana

Extracorpórea

Se recomiendan tiempos de ACT diana que dependen del POCT utilizado. B III

Otras aplicaciones No hay evidencias para su recomendación I

POCT de marcadores cardíacos: Intersección de medicina basada en la evidencia, guias clínicas y práctica clínica.

Placa Arteriosclerótica

Ruptura de la Placa

Activación Plaquetar

Isquemia Miocardica

Infarto de Miocardio

Marcadores de Isquemia: Candidatos potenciales

Albúmina modificada por Isquemia.

Peptidos Natriuréticos

Mieloperoxidasa

MMP

Factor de Crecimiento Placentario

Colina en Sangre Total

Nourina-1

CD40L soluble

Dímero D

PCR, IL-1, IL-6

Acidos Grasos Libres

Troponina

Proteina A Asociada a embarazo (PAPP-A).

Moléculas de adhesión

Glutation Peroxidasa 1

Glucógenp Fosforilasa BB (GPBB)

Factor Antiplaquetario 4 / Ac Antiheparina

Proteina precursora del trombo

Lp-PLA2

LDL-ox/ LDL modificada por MDA

FisiopatologíaFisiopatología Marcador BioquimicoMarcador Bioquimico

Enfermedad CoronariaEnfermedad Coronaria

Inflamación CoronariaInflamación Coronaria

Inestabilidad Placa/ RupturaInestabilidad Placa/ Ruptura

Isquemia MiocardicaIsquemia Miocardica

Necrosis MiocardicaNecrosis Miocardica

Sobrecarga VentricularSobrecarga Ventricular

Factores de Riesgo (comoColesterol)

Factores de Riesgo (comoColesterol)

PCR, sCD40L, MPOPCR, sCD40L, MPO

Colina, PAPP-AColina, PAPP-A

FFAu, IMAFFAu, IMA

Troponinas Cardiacas, CK-MB, Mioglobina

Troponinas Cardiacas, CK-MB, Mioglobina

BNP, NT-proBNPBNP, NT-proBNP

Evolución de los principales Marcadores Cardíacos

Patrones Temporales

1 2 3

Límite IAM

Límite de referencia

7

Troponina (IAM)

CK-MB

Troponina (microinfarto)

MYO

Días

0.10.1

1.51.5

Estructura del complejo de TroponinaEstructura del complejo de Troponina

Complejo de Troponina

Complejo de Troponina

TnITnI TnCTnC TnTTnT

Actina

Tropomiosina

Importancia de muestras seriadas

• El diagnostico del IAM no puede basarse en unamuestra simple.

• Situaciones agudasproducen un patrón de aumento y caida

• Situaciones crónicaspueden mostrarelevaciones mantenidasde cTnI.

Definición de IAM. Criterios para IAM agudo, en evolución o reciente.

Típicamente, aumento y caida gradual (Troponina) o elevación y vaida más rápidos (CK-MB) de marcadores Bioquímicos de necrosis, con al menos uno de los siguientes :

Síntomas IsquémicosDesarrollo de Ondas Q patológicas en ECGCambios en ECG indicativos de Isquemia (Elevación o descenso de ST)

El punto de desisión (punto de corte) para IAM es el mayor de los siguientes:

Valor correspondiente al p99 de población de referenciaMenor valor con un CV inferior al 10%.

Las mediciones debem realizarse en el momento de la presentación del paciente, a la 6-9 horas, y a las 12h, si las muestars anteriores eran negativas y el nivel de sospecha elevado.

Stratus CS

Nivel de Imprecisión para valores bajos de cTnI.ClinChem2004:50;327-333.

Protocolos de muestreo para la detección del IAM

Protocolos de muestreo para la detección del IAM

NACB En Ingreso

+ 2 a 4 horas+ 6 a 9 horas+ 12 a 24 horas *

En Ingreso+ 2 a 4 horas+ 6 a 9 horas+ 12 a 24 horas *

Tipo de MarcadorMarcador Precoz

Mioglobina

Marcador tardío

Troponina

IFCCEn Ingreso+ 4 horas+ 8 horas *

En Ingreso+ 4 horas+ 8 horas+ 12 h. omañana siguiente

* Muestra opcional* Muestra opcional

Sources: International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) and National Academy of Clinical Biochemistry

Valor de la determinación de CKMB

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

Sin Elevación ST Con Elevación ST

Angina Inestable IAM no Q IAM Q

MarcadoresCardiacos

MarcadoresCardiacos

Recomendaciones NACB para POCT de Marcadores CardiacosUso de marcadores cardíacos para los Síndromes Coronarios Agudos

Guia Clínica: Los miembros de los diferentes grupos implicados (UU, Cardiologos, asistencia primaria, Laboratorio Clínico, Administración etc), deben trabajar colectivamente para elaborar un protocolo acelerado para el uso de los marcadores cardíacos en la evaluación de pacientes con SCA.

Fuerza de la recomendación: ANivel de Evidencia: III

Guia Clínica: Los miembros de los diferentes grupos implicados (UU, Cardiologos, asistencia primaria, Laboratorio Clínico, Administración etc), deben trabajar colectivamente para elaborar un protocolo acelerado para el uso de los marcadores cardíacos en la evaluación de pacientes con SCA.


Guia Clínica: Este protocolo debe ser aplicable para el diagnóstico o descarte del IAM, tanto en el departamento de UU como en otras áreas de hospital.

Fuerza dela recomendación: BNivel de Evidencia: III

Guia Clínica: Este protocolo debe ser aplicable para el diagnóstico o descarte del IAM, tanto en el departamento de UU como en otras áreas de hospital.

Fuerza dela recomendación: BNivel de Evidencia: III


Guia Clínica: En la práctica clínica rutinaria, la recogida de muestras debe referirse (tiempo transcurrido desde..) al momento de presentación del paciente en UU y (si es posible) al momento del inicio del dolor torácico.


Guia Clínica: El laboratorio debe realizar los análisis de marcadores cardíacos con un TAT máximo de 1h, idealmente 30 min, o menos. El TAT se define como el tiempo transcurrido desde la toma de muestra (sangre) hasta la disponibilidad del resultado.

Fuerza de la recomendación: ANivel de Evidencia: II

Inicio de los Síntomas

Decisión de acudira Centro Sanitario Llegada a UU Exploración

ECGSolicitud MCExtracción deSangre

POCT

LaboratorioConvencional

Análisis

Generación de Informe

Revisión por elMédico

Maniobras Terapéuticas

RESULTADOCLINICO


Proceso temporal y puntos controlables


Guia Clínica: Las instituciones que no pueden ofrecer de forma consistente TATsinferiores a 1h, deben implementar sistemas de POCT.

Fuerza de la recomendación: BNivel de Evidencia: II

Guia Clínica: Las especificaciones de funcionamiento y caracteristicas para el laboratorio central y POCT no deben de ser diferentes.


Guia Clínica: Aunque se reconoce que las determinaciones cualitativas ofreceninformación útil, se recomienda que los sistemas de POCT ofrezcan resultados cuantitativos.

Fuerza de la recomendación: BNivel de Evidencia: II.

Guia Clínica: Las instituciones que no pueden ofrecer de forma consistente TATsinferiores a 1h, deben implementar sistemas de POCT.

Fuerza de la recomendación: BNivel de Evidencia: II

Guia Clínica: Las especificaciones de funcionamiento y caracteristicas para el laboratorio central y POCT no deben de ser diferentes.


Guia Clínica: Aunque se reconoce que las determinaciones cualitativas ofreceninformación útil, se recomienda que los sistemas de POCT ofrezcan resultados cuantitativos.

Fuerza de la recomendación: BNivel de Evidencia: II.

Síndrome Coronario AgudoSíndrome Coronario Agudo

Sin Elevación ST Con Elevación ST

Angina Inestable IAM no Q IAM Q

MarcadoresCardiacos

MarcadoresCardiacos

No hay evidencias del beneficio del tratamiento en las primeras 24 h tras el inicio de los síntomas.

No hay evidencias del beneficio del tratamiento en las primeras 24 h tras el inicio de los síntomas.

El retraso en el inicio del tratamiento, definitivamente tieneImpacto en los resultadospara el paciente (<6-12h).

70 % 30 %

POCT de Marcadores Cardíacos. Resumen

• La determinación de Troponina T o I es una piedra angular en la evaluación de los SCA.

–Muestras seriadas: presentacion, 6-9 hrs, >12 hrs

•No hay evidencias de que la disminución del tiempo de inicio del tratamiento durante las primears 24h tras el inicio de los síntomas se asociecon mejores resultados de salud.

•Las mediciones POCT pueden permitir mejorar el flujo de los pacientes a través del sistema sanitario.

•El POCT para Marcadores Cardíacos debe tener las mismasespecificaciones que en caso del laboratorio central.

•EL TAT de consenso que debe alcanzarse debe ser de 30 min a 1 hr TAT.

Otros Marcadores Cardiacos (POCT)

Cardiomiocito

Brain Natriuretic Peptide (BNP)

preproBNP (134 aa)preproBNP (134 aa)

Péptido Señal (26 aa)proBNP (108 aa),

Sangre

BNP 77- 108 (1-32)NT-proBNP 1-76

Secreción

Natriuretic Peptides in assessment of left ventricular dysfunctionadapted from: J. Mair et al. Scand J Clin Lab Invest 1999; 59 (suppl 230) : 132-142

(forma fisiológicamente activa)


En qué circunstancias puede ayudar su determinación?

Situaciones agudas

Disnea – diferenciar causas pulmonares de cardíacas (buena evidencia).

Dolor torácico – Factor de Riesgo adicional para mal pronostico en SCA. Valor adicional a la cTnI, basado en un mecanismo de elevación distinto.

Situaciones Crónicas.

Fallo Cardiaco no conocido – Medirlo en pacientes con hipertensión o enfermedad coronaria conocida.

Monitorización terapeutica / ajuste de dosis (datos evolutivos).

Capacidad pronostica bien establecida.

En qué circunstancias puede ayudar su determinación?

Situaciones agudas

Disnea – diferenciar causas pulmonares de cardíacas (buena evidencia).

Dolor torácico – Factor de Riesgo adicional para mal pronostico en SCA. Valor adicional a la cTnI, basado en un mecanismo de elevación distinto.

Situaciones Crónicas.

Fallo Cardiaco no conocido – Medirlo en pacientes con hipertensión o enfermedad coronaria conocida.

Monitorización terapeutica / ajuste de dosis (datos evolutivos).

Capacidad pronostica bien establecida.

BNP/ pro-BNP

POCT posiblemente

adecuado

POCT mucho

más cuestionable


BNP/ pro-BNPComplicaciones para su uso

Monitorización terapeutica.

Situaciones agudas- la administracion of BNP como fármaco , ya aceptada. Se hace necesario diferenciar la forma endógena de la exógena (en este sentido la determinación del NT-proBNP presentaventajas).

Situaciones Crónicas – algunas actuales (Beta-Bloqueantes), otras futuras( Inhibidores de Vasopeptidasa, VPI) pueden alterar la eliminación del BNP.

Pacientes Renales

El aclaramiento del NT-proBNP puede estar alterado en el fallo renal. El BNP se degrada rápidamente en la circulación.

Complicaciones para su uso

Monitorización terapeutica.

Situaciones agudas- la administracion of BNP como fármaco , ya aceptada. Se hace necesario diferenciar la forma endógena de la exógena (en este sentido la determinación del NT-proBNP presentaventajas).

Situaciones Crónicas – algunas actuales (Beta-Bloqueantes), otras futuras( Inhibidores de Vasopeptidasa, VPI) pueden alterar la eliminación del BNP.

Pacientes Renales

El aclaramiento del NT-proBNP puede estar alterado en el fallo renal. El BNP se degrada rápidamente en la circulación.


BNP vs. NT-proBNP

Ventajas NT-proBNP

Vida Media más larga t1/2: 69 vs 3 min.

o Mayor estabilidad in vitro : 48 h. Vs 4 h. A temperatura ambiente

Concentraciones endógenas más elevadas

Problemas del BNP con nuevos tratamientos. (Nesiritide)

Desventajas NT-proBNP

Pacientes Renales El aclaramiento del NT-proBNP puede estar alterado en el fallo renal. El BNP se degrada rápidamente en la circulación.

Ventajas NT-proBNP

Vida Media más larga t1/2: 69 vs 3 min.

o Mayor estabilidad in vitro : 48 h. Vs 4 h. A temperatura ambiente

Concentraciones endógenas más elevadas

Problemas del BNP con nuevos tratamientos. (Nesiritide)

Desventajas NT-proBNP

Pacientes Renales El aclaramiento del NT-proBNP puede estar alterado en el fallo renal. El BNP se degrada rápidamente en la circulación.

11NH2

COOH

disulfide bridge

98

126

N-terminal (NT) propeptide biological activepeptide

BNP NT-proBNP

DDDD

¿Qué es el Dímero D?¿Qué es el Dímero D?

El dímero D es un producto específico derivado de la fragmentación del coágulo de fibrinaEl dímero D es un producto específico derivado de la fragmentación del coágulo de fibrina

Otros Marcadores Cardiacos (POCT). Dímero D


PLGPLG

PLPL

FibrinaFibrina

Cel Endotelial

PLPLFibrinógenoFibrinógeno

ActivaciónActivación

Activación de la FibrinolisisActivación de la Fibrinolisis

DDDD

Fragmentación

No se forma Dímero DNo se forma Dímero D

Significado del Dímero D: Existencia de activación de coagulación y proceso de fibrinolisis reactivaSignificado del Dímero D: Existencia de activación de coagulación y proceso de fibrinolisis reactiva

PRIMARIAPRIMARIA

Aplicación clínica del dímero-DAplicación clínica del dímero-D

Exclusión

Prueba diagnóstica de afecciones tromboembólicasPrueba diagnóstica de afecciones tromboembólicas

TVP Trombosis Venosa ProfundaTVP Trombosis Venosa Profunda

CID Coagulación Intravascular DiseminadaCID Coagulación Intravascular Diseminada

SECUNDARIASECUNDARIA

Metástasis del carcinoma de mama y ovarioMetástasis del carcinoma de mama y ovario

Exclusión

Control diagnóstico

Pronóstico

Factor Riesgo

Control

Trombosis arterial y tras angioplastiaTrombosis arterial y tras angioplastia

Terapia fibrinolíticaTerapia fibrinolítica

EP Embolia PulmonarEP Embolia Pulmonar


POCT posiblemente

adecuado

Conclusiones

Los procedimientos POCT son útiles siempre que cumplan los criterios adecuados:

Eficiencia diagnóstica

TAT o TTAT significativamente mejores que el Lab Central, y que esta mejora sea significativa para la obtención de buenos resultados clinicos

Existencia de un coordinador de POCT y un comité interdisciplinario que vigile:

La evolución del POCT en el Centro

Los criterios de calidad en los equipos de POCT existentes

La capacitación de los usuarios del POCT

Formación continuada

Adecuación de los equipos de POCT a las recomendaciones aceptadas y para los usos para los que están recomendados.

Relación coste/beneficio adecuada

Los procedimientos POCT son útiles siempre que cumplan los criterios adecuados:

Eficiencia diagnóstica

TAT o TTAT significativamente mejores que el Lab Central, y que esta mejora sea significativa para la obtención de buenos resultados clinicos

Existencia de un coordinador de POCT y un comité interdisciplinario que vigile:

La evolución del POCT en el Centro

Los criterios de calidad en los equipos de POCT existentes

La capacitación de los usuarios del POCT

Formación continuada

Adecuación de los equipos de POCT a las recomendaciones aceptadas y para los usos para los que están recomendados.

Relación coste/beneficio adecuada

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