I Jornada d’Atenció a la Gent Gran en Atenció Primària

Actualitzacions i reflexions en la pràctica clínica diària

L’aventura d’envellir

18 de novembre de 2011

Podem abordar igual la depressió en la

gent gran que en altres edats?

Josep M Bosch FontcubertaABS Encants. ICS. Barcelona

Visio positiva de la vellesa

Comporta la lluita per solucionar la crisi que suposa la presencia de dues forces.

Crisi d’identitatLes pèrdues com unaamenaça a l‘ autoimatge i l’autoestima.

Viure experiències valides enun context de relació adequat.

Redefinir el propi sistema devalors.

La reminiscència de creixement.

Crisi de pertinença

• El fenomen de la jubilació i de participació social.

• Paper de la transaccióintergeneracional del valors i el poder.

• Prevenció del tedi i la solitud.

Crisi d'autonomia

• Autonomia física.

• Autonomia psicològicao personal.

Factors de risc per a les depressions

• Sobre dades de metaanàlisi de més de 40 factors de risc de depressió en ancians de la comunitat.

Factors de risc acceptats: alteracions del son, discapacitat, antecedents de depressió, sexe femení i dol

Factors de risc incerts: pobre estat de salut, deteriorament cognitiu, viure sol i la presència de noves malalties mèdiques [pe patologia cerebrovascular.

Factors de risc no comprovats: una major edat, menor nivell educatiu, ser solter i disposar d'un escàs suport social.

L'interval mitjà entre la determinació del factor de risc i l'estat de depressió va ser aproximadament d'uns 24 mesos.

Epidemiologia de les depressions

• Incidència mínima predictiva : 24 casos/1.000 hab /any, (7 i 10 casos nous cada any). 30 casos Actius.

Prevalença simptomatologia depressiva (5-15%) depressió major (1-12%), depressió menor (8-40%)

En Residències: simptomatologia depressiva (10-40%), depressió major (2-20%), depressió menor (18-55%)

•Hospital: simptomatologia depressiva (11-45%), 10-16% per depressió major i un 25-40% per depressió menor

Problemes Diagnòstics- Èmfasi de la clínica en les queixes somàtiques més que en

les cognitives i de l'humor. Autoatribució somàtica.- Recurrència a estigmatitzar a pacients amb diagnòstics

psiquiàtrics- Presència de depressions lleus o inespecífiques- Temor als efectes secundaris dels fàrmacs antidepressius- Pensament erroni que les depressions reactives no són

patològiques- Limitacions en el temps de consulta en AP- Entrenament inadequat en psiquiatria entre els proveïdors

de l'Atenció Primària.

Manifestacions clíniquesClaus de la depressió en la gent gran:

Queixes somàtiques

Sentiments de desesperació

Ansietat i inquietuds

Anhedonia

Moviments alentits

Disminució en la cura i neteja personal

1. Bremner JD, et al. Hippocampal volume reduction . Am J Psychiatry. 2000;157(1):115-118.

2. Images courtesy of J Douglas Bremner, MD, Yale University.

Atrofia del hipocamp en la depressió1

Normal2 Depressió2

20

1. Sheline YI. Biol Psychiatry. 2000;48:791-800.2. Raison CL, et al. Trends Immunol. 2006;27:24-31.3. Gatt JM, et al. J Integr Neurosci. 2007;6:75-104.4. Carlson PJ, et al. NeuroRx. 2006;3:22-41.

5. Drevets WC. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:240-249.6. Blackburn-Munro G, et al. J Neuroendocrinol. 2001;13:1009-1023.7. APA. DSM-IV-TR. 2000.

Vulnerabilitat genética 3,4

Estrés1

Dolor 6

5

5

7

62

Depressió: components biològic i clínic.

SímptomesdepressiusEmocionalsCognitiusConductualsSomàtics

SistèmiquesManifestacions

Depressió6

Alteracióneuroendocrina

Alteració a nivell celular i subcelular 4

↓BDNF

Canvis estructurals (↓Hipocamp)1

Canvis Funcionals (disfunció Sist. Serotoninergic

i NA)1

29

Depressió i malaltia cardiovascular

1. Conrad A, et al. Journal of Psychiatric Research 42 (2008) 769–777. 2. Circulation 1995; 91(4): 9993.Lesperance F et al, Circulation. 2002;105:1049-1053

% s

ense

mor

talit

at

card

iaca

11 2 3 4 5Anys després del IAM

Depressió moderada o severa

Depressió lleu

Supervivència després d’un IAM en relació amb la presència de depressió (BDI) durant la hospitalització

BDI: Beck Depression Inventory

Els pacients amb depressió presenten un alt risc de MCV1 i la depressióempitjora el pronòstico de les MCVs i la mortalitat2,3

No depressió

24

Diagnòstic

• Història clínica detallada.

• Avaluar antecedents mèdics.

• Exploració física general i neurològica.

• Examen de l'estat mental.

• Analitzar si pot ser secundària (fàrmacs? patologíes?).

• Valorar el nivell de repercussió funcional.

• Administrar test de cribratge. (GDS)

Evolució clínica• La depressió en l'ancià és un procés amb alt risc de recurrències i

amb tendència a la cronicitat, perquè en gairebé 1 / 3 dels pacients que la pateixen aquesta es "cronifica".

En general els individus ancians que desenvolupen una depressió:Requereixen de més temps per recuperar-que els seus homòlegs més joves.Utilitzen més els serveis de salut.Generen majors costos.Desenvolupen una pitjor evolució amb la presència de malalties coexistents.Presenten una major morbi-mortalitat (sobretot per causes cardiovasculars).

Les depressions és Poden definir com una Malaltia sistèmica, crònica i Recurrent

Diagnostico de episodio Depresivo Mayor. DSM IV-TR

• Deben incluir al menos 5 criterios de los síntomas relatados en la Tabla 5, los cuales deben hallarse presentes la mayor parte de cada día de las dos últimas semanas y representar un cambio en el funcionamiento previo. Al menos debe hallarse presente uno de los siguientes síntomas: humor deprimido o pérdida de interés o de placer.

• # Cualquiera de estas presentaciones es una “señal de alarma” que nos indica que debe realizarse una posterior evaluación. La combinación de irritabilidad, quejas somáticas y aislamiento social es especialmente sugestivo de depresión en pacientes de 85 y más años.

6-12 mesos

No Depressió

Remisió

Sde. Depressiva

Recuperació

2-3 mesosAGUDA CONTINUACIÓ MANTENIMENTFases del tractament

Recaiguda

Progressió malaltia

Resposta

Recurrència

anysKupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl 5):28-34.

Curs clínic de la depressió

38

Tractament• El tractament farmacològic continua essent, avui en dia, la pedra

angular de la teràpia antidepressiva.

• El tractament farmacològic és el aconsellat davant un trastorn depressiu moderat o sever, tant en els pacients ancians com moltancians (de 76 a 99 anys d'edat).

• El tractament farmacològic mostra una superioritat respecte a altres formes de tractament (per exemple, la Psicoteràpia) en el tractament de la depressió major en l'ancià.

• El tractament amb antidepressius tricíclics (AD), Inhibidors de la recaptació de la serotonina (ISRS) i inhibidors de la monoaminooxidasa (IMAO) són eficaços tant en el tractament de pacients de la comunitat com institucionalitzats, quan es comparen amb el placebo.

Tractament• Les guies de pràctica clínica, l'opinió de nombrosos experts en

geriatria, així com l'experiència clínica diària, aconsellen la utilització d'aquells fàrmacs amb menys efectes secundaris i amb un millor perfil sobre la base de l'existència d'altres problemes clínics concomitants (comorbiditat ).

• S'aconsella iniciar el tractament farmacològic amb la meitat o fins i tot un quart de la dosi, que en pacients més joves, i anar incrementant paulatinament fins a trobar la mínima dosi eficaç. En molts casos, però, caldrà arribar a dosis plenes per assolir l'objectiu terapèutic.

• El tractament de manteniment s'ha de fer amb les mateixes dosis que en la fase aguda.

Elecció del fàrmac antidepressiu

• En l'actualitat i aconsellen utilitzar en primer lloc el grup d'antidepressius del tipus Inhibidors de la Recaptació de la Serotonina (ISRS) i duals (recaptació de serotonina i Norepinefrina) per:

Perfil de major seguretatMillor tolerància, i amb menors taxes d'abandonament terapèuticSimilar o superior resposta terapèutica a altres AD.Fàcil utilització en l'Atenció Primària.Suficient experiència acumulada en la seva utilitzaciódes de fa més d'una dècada.

Elecció del fàrmac antidepressiuLa clau del tractament antidepressiu és la seva

individualitzacióActuant en base a:

•La gravetat de la depressió.•Presència de patologia associada.•Existència de possibles interaccions farmacològiques.•Tractaments previs (i el seu nivell de resposta).•Estat físic actual.

Causes reconegudes de menor resposta terapèutica

• Comorbiditat (per exemple, cardiopatia).• Deteriorament cognitiu.• Edat més primerenca del primer episodi depressiu.• Existència d'estressors aguts o crònics.• Escàs suport social.• Presència de depressió endògena.• Major i més severa simptomatologia ansiosa i / o depressiva.• Insomni-objectiu o subjectiu-.• Episodi depressiu en un individu molt gran.• Insatisfacció vital.• Presència de simptomatologia depressiva de llarga durada és un

índex de pitjor resposta al tractament farmacològic, com seria el cas de la distímia, o la depressió crònica.

• Existència de recurrències o de recaigudes.

Duració del tractament

• La durada del tractament d'un primer episodi depressiu en un individu major de 65 anys és aconsellable que es mantingui un mínim d'entre 10-12 mesos, o durant almenys 10 mesos des de la desaparició dels símptomes.

• En cas d'aparició d'un segon episodi depressiu en els últims tres anys, els experts, i les guies terapèutiques, recomanen un tractament mínim de tres anys.

• Quan se succeeixen 2 o més recurrències en els últims 3-5 anys, en pacients majors de 50 anys, o davant una difícil resposta terapèutica prèvia, s'aconsella (després d'una discussió oberta amb el pacient i / o els seus familiars), un tractament de manteniment indefinit.

• Mateixos fàrmacs • per tots els pacients• Dosi inadequades• Monitorització no

adequada de la remisió

Abordatge basat en l’hàbit

Abordatge impacient i rápid

• El tractament es canvia massa ràpid I sovint

• Tractament combinat massa aviat

• Canvi de múltiples tractaments al mateix temps

Tractament òptim

• Individualització del tractament escollit

• Us adequat de les dosi• Monitortizació fins arribar

a aconseguir la remisio complerta

• Educació del pacient• Considerar intervencions

no farmacològiquesTractament farmacològic: Abordatges

53

Psicoteràpia.• Entre les diverses formes de tractament psicoterapèutic (teràpia

cognitiva, teràpia interpersonal, teràpia de resolució de problemes, a més de la psicoteràpia dinàmica i el counselling no directiu), i segons alguns treballs, no hi ha evidència d'una major efectivitat entre elles.

• Sembla, però, que les teràpies millor contrastades en el tractament de la depressió en l'ancià són la teràpia interpersonal i la teràpia cognitiva.

• La psicoteràpia es recomana com a tractament de les depressions lleus-moderades, o com a tractament adjunt al farmacològic en les depressions severes. Malgrat això hi ha escassa informació sobre assajos clínics aleatoris per sustentar l'eficàcia i l'efectivitat d'aquests tractaments en Atenció Primària.

Psicoteràpia

• S'ha descrit que la teràpia de resolució de problemes, desenvolupada per terapeutes entrenats, és superior al placebo en el tractament de la depressió major, amb un manteniment dels seus efectes més enllà dels 50 mesos.

• La informació disponible descriu en una metaanàlisi, que la psicoteràpia cognitiva, així com la teràpia dinàmica, són significativament més eficaços que el placebo.

• Alguns estudis descriuen una similar resposta terapèutica entre la psicoteràpia i el tractament farmacològic en el cas de la depressiólleu-moderada, encara que la informació disponible és escassa per arribar a conclusions fermes.

Psicoteràpia

• La conferència Nacional dels Estats Units sobre el tractament de la depressió en l'ancià conclou que les psicoteràpies (en les que inclouen la psicoteràpia interpersonal, la teràpia cognitiva, la teràpia de resolució de problemes, i potser les aproximacions psicodinàmiques) són igual d'efectives que els fàrmacs AD al tratameinto de la depressió lleu-moderada.

• Els estudis que descriuen i comparen les aproximacions psicoterapèutiques, mostren limitacions metodològiques, sobretot en referència a l'escassa descripció del mètode utilitzat, el desenvolupament de les sessions, durada de les mateixes, nivell de capacitació dels professionals, així com de les mostres estudiades i l'adscripció nosològica del tipus de depressió.

La Entrevista Motivacional en les depressions

• En la preparació prèvia al tractament• Per treballar les resistències al canvi

(estigma, reatribució somàtica, reestructuració cognitiva i emocional, treball de la ambivalència, inici tractament, manteniment teràpia, prevenció de recaigudes)

• Com element integrador de altres teràpies

Teràpia Electroconvulsiva (TEC)

• La Teràpia Electroconvulsiva (TEC) és un tractament eficaç en la depressió severa de l'ancià, i s'ha de tenir sempre en compte en cas de manca de resposta al tractament previ (farmacològic), en casos que requereixin una resposta ràpida per risc vital (per exemple, pacients amb greu desnutrició o important fragilitat), en presència de símptomes psicòtics o d'estupor catatònic.

• Les respostes terapèutiques se situen al voltant del 80%.

Teràpia Electroconvulsiva (TEC)

• Malgrat l'existència d'informacions confuses, fins i tot entre els mateixos professionals de la salut, la TEC continua sent el tractament més efectiu per a la depressió, especialment si aquesta es presenta amb símptomes psicòtics, com ara delusiones o al ·lucinacions. No obstant això, segueix sent infrautilitzada o sovint no es troba disponible per al tractament de l'ancià amb depressió.

• Un dels principals efectes adversos és la presència d'amnèsia temporal, tant anterògrada com retrògrada.

• Encara falten estudis per millorar les conclusions sobre la TEC en l'ancià, a causa del relatiu escàs nombre d'assaigs clínics controlats, el nombre escàs de pacients, així com les limitacions i deficiències en la presentació dels resultats.

Conceptes Claus

• La depressió és una síndrome clínica amb una elevada tendència a la cronicitat i a la recurrència.

• La depressió és la responsable d'una considerable càrrega global de discapacitat en el col · lectiu de gent gran.

• La depressió en l'ancià té uns elevats índexs de prevalença, sobretot quan coexisteixen altres malalties.

• Hi ha encara en l'actualitat una baixa sospita, el que condueix a un infradiagnòstic i un infratractament d'aquest.

Conceptes Claus

Els factors de risc acceptats de depressió en l'anciàsón:Trastorns del son, discapacitat, antecedents de depressió, sexe femení i presència de duels

Altres factors de risc més actuals es refereixen a la gent gran cuidadors de néts o de malalts amb demència.

La depressió menor ha de considerar seriosament com a objectiu per a la prevenció i el tractament.

Errors més freqüentsCreure que la depressió és una inevitable conseqüència

de l'envelliment.

Els antidepressius en Atenció Primària són infrautilitzats, infradosificados i prematurament discontinuats.

Pensar que una major edat, un menor nivell educatiu, ser solter o tenir un menor suport social són factors de risc de depressió (GR A).

Infravalorar la depressió menor ja que aquesta: multiplica per 5.5 el risc de depressió major, augmenta l'excés d'incapacitat, presenta majors taxes de mortalitat, provoca un major deteriorament de la salut i un ús més eficient dels serveis sanitaris.

Errors més freqüents

No tenir en compte que un tret típic de la depressió, com l'humor deprimit, pot ser menys prominent, en l'ancià, que altres símptomes (anorèxia, insomni, pèrdua d'interès, ..)

No preguntar sobre pensaments suïcides en tots els pacients que presenten símptomes de depressió, ja que no hi ha evidència que augmenti la probabilitat de conducta suïcida al realitzar-les.

Situació actual• Menys del 25% dels pacients segueixen un

tractament adequat• Hi ha una raonable bona predisposició dels

professionals de la APS malgrat les limitacions

• Es un problema de salut DPO independent• Força variabilitat en la pràctica

Algunes propostes• Paper vicari dels tutors clínics (estudi

COMCORD)• Afavorir l'atenció longitudinal• Revisió dels fulls de problemes i els

MEAPS• Millorar les habilitats front el diagnòstic i el

tractament• Objectivar els resultats (GDS, Hamilton)• Trencar amb la inèrcia de les avaluacions

sumatives

Formació

• Treballar les actituds del professional• En habilitats de entrevista clínica i relació

assistencial• Motivar als qui mes ho precisen• Avaluacions formatives mitjançant

feedback efectiu• Sessions de Problem Based Interview• Formació en TRP, TCC, EM per a

professionals de la APS

Conclusions• Cal una mirada atenta.

• Desenvolupar respostes empàtiques.

• Desenvolupar flexibilitat per adaptar-nos a cada cas i circumstancia.

• Sorprendre'ns en cada encontre, inclús de les coses senzilles.