Poli Traumatism o 2
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Manejo del PacientePolitraumatizado Grave
Dra. Josémily Bravo
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DEFINICIÓN – POLITRAUMATIZADO:
Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas graves, periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una repercusión
circulatoria y/o respiratoria.1
Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas, o de una si pone en peligro la supervivencia o existe riesgo de secuelas
graves.2
1. JORGE ALBERTO OSPINA, Manejo inicial del paciente politraumatizado, Director Médico Clínica Country.2. 2. A. CONCHA TORRE, A . MEDINA VILLANUEVA. Protocolos de Urgencias – Primera valoración y
tratamiento inicial del paciente politraumatizado.
CAUSAS:
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ALGUNOS DATOS….
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CLASIFICACIÓN
A.Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o incapacidad permanente o transitoria).
B.Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
C.Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o lesiones irreversibles.
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Manejo del Paciente Politraumatizado
Revisión Primaria
Revisión Secundaria
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Revisión Primaria
A. Evaluación del ABCD y Resucitación
B. Auxiliares de la revisión Primaria
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Evaluación del ABCD
A (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical
B (Breathing) Respiración y Ventilación
C (Circulation) Circulación con control de hemorragias
D (Disability) Déficit Neurológico
E (Exposure/Envirommental) Exposición, control ambiental
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A (Airway)
1. Causas de obstrucción de la vía aérea
2. Reconocimiento del problema
3. Manejo del problema
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Causas de la obstrucción de la vía aérea en el paciente traumático
• Alteración de la conciencia• Trauma
–Maxilofacial–Laríngeo–Traqueal
• Compresión Extrínseca–Trauma cervical–Neumomediastino
• Aspiración de cuerpos extraños
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Traumatismo Maxilofacial
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Traumatismo Cervical
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Signos de obstrucción de la vía aérea superior en el paciente traumático
• Agitación, estupor (hipoxia-hipercapnia)• Cianosis • Ruidos respiratorios:estridor, gorgoreo, ronquido• Anomalías en la fonación• Aumento del trabajo respiratorio (Taquipnea)• Uso de la musculatura accesoria. Tiraje.
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A. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Sigue una secuencia:Medidas iniciales
Medidas de mantenimientoMedidas Definitivas
1. MEDIDAS INICIALES
Consisten en administrar O2 inmediatamente, la remoción de detritus, vómito, sangre ,
secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía aérea
superior.
La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un
aspirador.
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Manejo del Problema
Técnicas de mantenimiento de la vía aérea (Manual)
Apertura BucalRevisión de la cavidad bucal: Aspiración,
eliminación de cuerpos extrañosManiobras para permeabilizar la vía aérea
– Head tilt/ chin lift (Hiperextensión de la cabeza)
– Jaw Thurst
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Head Tilt / Chin lift
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Jaw Thurst
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Manejo del ProblemaTécnicas de mantenimiento de la vía aérea
(Instrumental)Cánula orofaríngea (Guedel o Mayo)Intubación orotraqueal o nasotraquealMascarilla LaríngeaCombitube
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Cánula de Guedel
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Tubo Endotraqueal
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Mascara Laríngea
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Combitube
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Combitube
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Manejo del ProblemaTécnicas de mantenimiento de la vía aérea
(Quirúrgico)
Cricotiroidotomía con agujaCricotiroidotomíaTraqueostomía
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Cricotiroidotomía con aguja
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Cricotiroidotomía
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Traqueotomía
1 2
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Traqueotomía3 4
5 6
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B (Breathing)
1. Reconocimiento del problema
2. Signos objetivos de ventilación inadecuada
3. Manejo del problema
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Signos objetivos de ventilación inadecuada
• Asimetría toráxica • Respiración superficial • Disnea, taquipnea• Disminución de la expansibilidad• Disminución o ausencia de ruidos respiratorios• Tiraje
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C (Circulation)
1. Volumen sanguíneo – Gasto cardíacoa. Estado de Conciencia
b. Color de la Piel
c. Pulso
d. Llenado capilar
2. Control Hemorragias externas
3. Valoración del shock
4. Tratamiento
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Valoración del Shock
Tensión ArterialFrecuencia CardíacaFrecuencia RespiratoriaNivel de ConcienciaDiuresisCalidad del pulsoLlenado capilar
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Tratamiento• Identificar y cohibir la
hemorragia (presión directa, férulas neumáticas)
• Permeabilizar 2 vías venosas de grueso calibre (Nº 14). Si es necesario femoral.
• Extracción de muestras para análisis de laboratorio y tipo de sangre
• Perfusión de líquidos: sobrecarga inicial, con 500cc a 2000cc cristaloides: Ringer Lactato en 5 a 20 minutos
• Restitución de sangre
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D (Disability)
A Alerta
V Respuesta a estímulos Verbales
D Respuesta a estímulos Dolorosos
I Inconsciente
O
Escala de Coma de Glasgow
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Área Evaluada Puntaje
Apertura ocularEspontáneaAl estímulo VerbalAl dolorNinguna
4321
Respuesta MotoraObedece a órdenesLocaliza el dolorFlexión normal (retiro)Flexión anormal (decorticación)Extensión (descerebración)Ninguna (flacidez)
654321
Respuesta VerbalOrientadaConversación confusaPalabras inapropiadasSonidos incompresiblesNinguna
54321
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E (Exposure/Envirommental)
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Auxiliares de la revisión primaria
A. Monitorización Electrocardiográfica
B. Catéteres Urinarios Gástricos
C. Monitoreo signos vitales
D. Oximetría de pulso
E. Estudios diagnósticos
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Estudios diagnósticos
Radiología lateral de columna cervical Radiología anteroposterior (AP) de tóraxRadiología anteroposterior (AP) de pelvisUltrasonido abdominal Lavado peritoneal
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Lavado peritonealIndicaciones
Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, toráxica o esquelética
Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia
Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal
Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple
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Lavado peritonealIndicaciones
Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo
Lesión grave de la región inferior del tórax Heridas penetrante de un hemitórax por debajo
del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral
Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.
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Ventajas Desventajas
Simplicidad en su ejecución; puede ser practicado por personal júnior y en la misma camilla del paciente
Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía
Certeza y precisión diagnósticas
Mínima morbilidad Bajo costo
Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("supersensiblidad" que puede llevar a algunas laparotomías necesarias: la sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de >98%)
Falla en cuanto a detectar lesiones retroperitoneales y del diafragma
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Lavado peritoneal y Ultrasonido abdominal
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Revisión Secundaria
A. Historia clínica
B. Examen físico
C. Auxiliares de la revisión secundaria
D. Monitoreo – reevaluación
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Historia clínica
A Alergias
M Medicamentos tomados habitualmente
P Patología Previa
LI Libaciones y últimos alimentos
A Ambiente y eventos relacionados con el trauma
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Ambiente y eventos relacionados con el traumaTipos de lesiones
1) Trauma cerrado
2) Trauma penetrante
3) Lesiones por quemadura o congelamiento
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Examen físico
Cabeza
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Examen físico
Trauma Maxilofacial
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Examen físico
Columna cervical y cuello
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Examen físico
Tórax
![Page 52: Poli Traumatism o 2](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022020920/55cf8c815503462b138d1f89/html5/thumbnails/52.jpg)
Examen físico
Abdomen
![Page 53: Poli Traumatism o 2](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022020920/55cf8c815503462b138d1f89/html5/thumbnails/53.jpg)
Examen físico
Periné / Recto / Genitales
![Page 54: Poli Traumatism o 2](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022020920/55cf8c815503462b138d1f89/html5/thumbnails/54.jpg)
Examen físico
Músculo / Esquelético
![Page 55: Poli Traumatism o 2](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022020920/55cf8c815503462b138d1f89/html5/thumbnails/55.jpg)
Examen físico
• Neurológico
![Page 56: Poli Traumatism o 2](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022020920/55cf8c815503462b138d1f89/html5/thumbnails/56.jpg)
Auxiliares de la revisión secundaria
![Page 57: Poli Traumatism o 2](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022020920/55cf8c815503462b138d1f89/html5/thumbnails/57.jpg)
Cirugía de control de dañosParte I: Quirófano
• Control de hemorragias• Control de la
contaminación• Cierre abreviado
Parte II: UCI• Recalentamiento central• Corrección de la
coagulopatía• Estabilización
hemodinámica • Apoyo ventilatorio
Parte III: Quirófano• Identificación de lesiones
desapercibidas• Reparación definitiva• Cierre definitivo de la pared si es
posible
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Selección del pacienteCriterios anatómicos
Traumatismo del tronco cerrado o penetrante de alta energíaLesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiplesLesiones en múltiples regiones anatómicas (tórax y abdomen)Hemorragia exsanguinante multifocal o multicavitariaLesiones complejas pancreaticoduodenales
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Selección del paciente
Criterios Fisiológicos
Inestabilidad hemodinámica
Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutos
Acidosis metabólica grave (pH < 7.30)
Hipotermia (T < 35ºC)
Coagulopatía clínica (60% de la mortalidad).
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Etapas del control de daños• Fase I – Operación inicialSe efectúa laparotomía de urgencia, se
aspira el hemoperitoneo y se establece valoración inicial de las lesiones. Su resultado depende de una decisión rápida que incluye:Control de la hemorragiaControl de la contaminaciónCierre abreviado
![Page 61: Poli Traumatism o 2](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022020920/55cf8c815503462b138d1f89/html5/thumbnails/61.jpg)
Etapas del control de daños• Fase II– Operación inicialLa finalidad de esta fase es completar la resucitación,
corregir la hipotermia, la coagulación y la acidosis, preparando al paciente para la cirugía definitiva. En la mayoría el es entre las 24 y las 72 horas. Si durante se detecta sangrado activo o hipertensión intraabdominal se debe trasladar de nuevo al quirófano, aún sin estabilización fisiológica Reintervención no planificada
![Page 62: Poli Traumatism o 2](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022020920/55cf8c815503462b138d1f89/html5/thumbnails/62.jpg)
Etapas del control de daños• Fase III – Reintervención planificada
Se realiza cuando los parámetros fisiológicos (hemodinamia, acidosis, temperatura, coagulación)
Se explora la cavidad: búsqueda de lesiones desapercibidas, reestablecimiento de la continuidad intestinal, reparación de lesiones vasculares y por último retiro del empaquetamiento
Existen casos en que el cierre primario sin tensión no es posible, implementándose la “Bolsa de Bogotá” y procediendo a un cierre definitivo con el fin de disminuir la posibilidad de reacción inflamatoria y fístulas intestinales, al disminuir el edema y la distensión se cierra definitivamente
![Page 63: Poli Traumatism o 2](https://reader031.fdocuments.co/reader031/viewer/2022020920/55cf8c815503462b138d1f89/html5/thumbnails/63.jpg)