Polimedicado

ATENCIÓN AL PACIENTEANCIANOPOLIMEDICADO

SesiónIntercentros

29 Abril , 2011

Mª Nieves MendietaSara GuerreroIsabel Orlandis

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Introducción

• Introducción

• Concepto y Riesgos de Polifarmacia.

• Cambios en el anciano. Comorbilidad y prescripción.

• Problemas asociados a la prescripción en el anciano.

• Herramientas de prescripción en el anciano.

• Interacciones medicamentosas y RAM.

• Adherencia terapéutica.

• Normas para una prescripción adecuada.

• Conclusiones.


Paciente anciano polimedicado

• Gran impacto sanitario.

• Durante el 2006 un 72,7% del consumo de medicamentos se dispensó en recetas de pensionista.

• Media de fármacos en población anciana: 4,5-8 /pers/día.

POLIFARMACIA:

• Consumo diario de 4 o más fármacos

• No sólo se consideran los prescritos, sino también la automedicación , las plantas medicinales y los suplementos alimenticios

• Afecta en nuestro país a 1/3

de los ancianos.


Riesgos de la polimedicación

•Mayor utilización de medicación inadecuada.

● Mayor probabilidad de RAM.

● Mayor probabilidad de interacciones medicamentosas.

● Factor de riesgo de mortalidad en anciano.


Cambios en la farmacocinética y Farmacodinamia

PARÁMETRO EFECTO POR LA EDAD IMPLICACIONESCLÍNICAS

ABSORCIÓN Poco afectada. Interacción fco-fco.

DISTRIBUCIÓN Aumenta cociente agua/grasa

Disminuye albúmina

-Fármacos liposoubles-Fármacos hidrosolubles-Aumenta efecto de los fcosque se U a prot

METABOLISMO Disminuye flujo sanghepático

Disminuye metabolismo defármacos

-Fcos con mtb poroxidación(diazepam,fenitoína, ATD, verapamilo).-Conjugación afectada:lorazepam.

EXCRECIÓN Disminución de FG -Estimación de FG (nocreat)-Ajustar dosificación

FARMACODINAMIA Menos predecibleAlt en sensibilidad y nº dereceptoresEfectos más intensos.

Efecto prolongado demorfina-Mayor sedación (BZD).-Dismin beta adrenérgicos


COMORBILIDAD

• En un 35% coexisten 3 o más enfermedades, sobre todo patologías crónicas

• Destacan: alteraciones sensoriales, insomnio, problemas, osteoarticulares, problemas cardiovasculares, estreñimiento, HTA, DM alteraciones respiratorias crónicas y trastornos depresivos.

• A veces minimizamos los trastornos, aumentando riesgo de automedicación.

• Distintos especialistas

• Reagudizaciones de procesos crónicos: más fármacos.

superposición de tratamientos


El prescriptor

• En muchas ocasiones el médico prescriptor es el Médico de Familia.

• Fundamental: reconocer y conocer qué medicamentos son los necesarios, analizar globalmente el coste- beneficio del tratamiento , dosis y vía de administración, teniendo como referencia:

Edad

Medicación concomitante

Paciente

PatologíaDe

Base

Valorar


Receta electrónica


Instrucciones de la medicación para el paciente


PRINCIPALES PROBLEMAS ASOCIADOS A LAPRESCRIPCIÓN EN EL ANCIANO:

1. Infrautilización de la medicación apropiada:

• Misma magnitud de importancia que la polifarmacia como tal.

• Tratamientos con fármacos con buena evidencia según MBE y sin contraindicación.

• Miedo a la prescripción por causar RAM

• Ensayos clínicos generalmente centrados en jóvenes.



2. Medicación inadecuada:

• Aquellos fármacos que deberían ser evitados en los ancianos por riesgo de RAM / interacciones o por ser ineficaces.

• También cuando se dan dosis, frecuencias y duraciones del tto inapropiados para el anciano

• Prevalencia 11-65% (institucionalizados o no) de medicación inadecuada para las características de la población estudiada.

• DIVERSOS CRITERIOS ORIENTAN A LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN- HERRAMIENTA DE AYUDA:


Criterios de Beers

• Desarrollados en 1991-actualizados en 2003.

• Incluyen:

A) Fármacos que deberían ser evitados en > 65 años (porineficacia o por presentar riesgos innecesarios). B) Fármacos inadecuados en personas mayores con determinadas

patologías.

• Existen limitaciones:

• Algunos fármacos sí pueden estar justificados.

• No actualizados a la farmacología actual (distintos países).

• Basados en opiniones de expertos (escasa evidencia).


Criterios STOPP- START

• Desarrollados en el año 2008

• STOPP: ( Screening Tool of Older Person´s Prescription):

• Detección de las prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores.

• Son 69 criterios, organizados por sistemas.

• Demostrada mayor sensibilidad que los criterios de Beers a la hora de identificar los pacientes con riesgo de efectos adversos.


Criterios STOPP: ejemplo

A. Sistema Cardiovascular 3) Betabloqueantes cardioselectivos en EPOC (riesgo broncoespasmo)

8) Antagonistas del Ca++ en estreñimiento crónico (lo agravan).

B. SNC 10) Uso prolongado de neurolépticos en parkinsonismo (empeoran

síntomas extrapiramidales).

C. Sistema Respiratorio 2) Corticosteroides sistémicos en vez de inhalados para EPOC

(exposición a efectos secundarios)


Criterios STOPP- START

• START (Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment):

• Consta de 22 items englobados en 6 grupos según la patología de base.

• Llaman la atención del médico sobre tratamientos indicados y aprobados.

• Estos fármacos deben ser considerados en > 65 años y que tengan las enfermedades que constan en la tabla, cuando no exista contraindicación para su uso.


Criterios START: ejemplo

A. Sistema cardiovascular 2) AAS o clopidogrel con antecedentes de enfermedad arteriosclerótica coronaria,

cerebral o periférica en pacientes en RS.

6) IECA en IC crónica.

B. Sistema respiratorio 2) Corticosteroide inhalado pautado en asma/EPOC mod-grave, cuando FEV1 es

< 50%.

C. SNC 2) AD en presencia de síntomas depresivos moderados-graves durante al menos

3 meses


Otras herramientas de prescripción

Además de estos criterios, existen otras herramientas que pueden ayudar a la prescripción:

Criterios IPET (Improving Prescribing in the Elderly Tool) realizados en base a los 14 errores más frecuentes que se pueden realizar en una prescripción.

Criterios MAI (Medication Appropiatness Index): Consideran 10 criterios implícitos como medida de prescripción adecuada sin referencia explícita a determinados fármacos que son complicados en el paciente mayor.

Criterios ACOVE (Assesing Care of Vulnerable Elders):

Indicadores de calidad de atención en el anciano frágil,

292 indicadores, con 26 condiciones.



3.Sobreutilización• 97% de los que viven en residencias y el 61% de los que viven en

domicilio consumen algún fármaco innecesario.

• No todos los fármacos prescritos tienen clara indicación y no todos los administrados tienen una utilidad terapéutica demostrada.

• Automedicación es frecuente (prevalencia 31.2%)

• Promoción directa de los fármacos a los consumidores


Sobreutilización

Existen varios motivos por los que un paciente recibe un fco no indicado:

Pacientes con enfermedades crónicas y múltiples fármacos están en especial riesgo.


Cascada de prescripción



4. Interacciones medicamentosas• Supone la alteración del efecto de un fármaco como consecuencia de la

acción del otro.

• El resultado de interacción puede ser sinérgico, potenciador o antagonista.

• A veces no somos conscientes de los medicamentos que toman nuestros pacientes (automedicación, plantas medicinales… )

• Varios tratamientos a la vez por distintos

profesionales.



5. Reacciones adversas a medicamentos (RAM)• OMS: Cualquier respuesta a un fco que sea nociva o indeseable y que se produzca en las dosis utilizadas en el hombre para la

profilaxis, diagnóstico o tratamiento.

• Las que se producen en colectivo geriátrico afectan: Sistema cardiovascular. Sistema nervioso. Sistema urinario.

• A diferencia de los jóvenes: piel y sistema digestivo.

• Especial importancia en ancianos por Presentaciones Atípicas.


RAM como Síndrome Geriátricos


Reacciones adversas a medicamentos



6. Adherencia al tratamiento• OMS: incumplimiento terapéutico como la magnitud con que el paciente sigue las

instrucciones médicas.

• Proceso complejo, influido por múltiples factores, relacionados con: paciente, profesional, sistema sanitario, la enfermedad y los propios fármacos.

• A MAYOR COMPLEJIDAD DEL TRATAMIENTO,MENOR CUMPLIMIENTO DEL PACIENTE.

• 1/3 -1/2 NO cumplen los tratamientos de forma adecuada.

• Para no cumplidores:

“Test Morisky-Green” “Comunicación de autocumplimiento


Otros problemas implicados

• Factores de confusión

• Errores de medicación

• Distintos niveles asistenciales (cambios de medicación, duplicación de fármacos...).

http://1.bp.blogspot.com/_cOjvzy8Kevk/SrAdc3pLeUI/AAAAAAAANcE/06oBalivTBc/s1600-h/SINDROME+DEFICIT+ATENCION.png


Prescripción adecuada

NORMAS PARA UNA ADECUADA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES GERIÁTRICOS:

1) THINK BEFORE PRESCRIBING: a)¿Es el medicamento necesario?

b)¿Existe alguna manera NO farmacológica de tratar el episodio?.

c)¿Estoy tratando la causa o los síntomas?

d)¿Riesgo-beneficio?

e)¿Será el paciente capaz de tomar el fármaco?

f) ¿Estará el paciente de acuerdo?


Prescripción adecuada

NORMAS PARA UNA ADECUADA PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES GERIÁTRICOS:

2) Prescripción razonada (diagnóstico preciso y objetivoterapéutico claro).3) Considerar tratamientos no farmacológicos.4) Revisión periódica de la medicación ( todos ).5) Interrumpir terapia innecesaria.6) Considerar como posible RAM cualquier nuevo síntoma.7) Sustituit por alternativas más seguras.8) Dosis recomendadas en ancianos (aclaramiento FG)9) Monitorización fármacos problemáticos.10) Promover la adherencia al tratamiento.


Revisión periódica de la medicación

• Consenso claro basado en la bibliografía: recomienda

revisiones periódicas cada 6-12 meses en función del nº de fármacos y de cada cambio de medicación.

• Método “brown bag”.

• Siguiendo estas instrucciones: 20% retirada de fármacos y un 29% de cambios.

• Otra herramienta: (autorreflexión del sanitario): “Cuestionario de Hamdy”


Cuestionario de Hamdy


Recomendaciones para ajustar el tratamiento

• Determinar la función renal.

• FG y ajustar dosis.

• Las guías recomiendan usar la ecuación de Cockcroft-Gault o bien la MDRD.

• Siempre se recomienda revisar la posología de cada fármaco


Promoción de la adherencia terapéutica:

• Se recomienda realizar en la práctica clínica diaria diferentes intervenciones para promoverla

• Insistir en la revisión de fármacos prescritos, simplificar pautas y mejorar la información

• Tarea multidisciplinar (médico/enfermera/paciente/cuidador/familia)

• Existen problemas que dificulta el cumplimiento ( problemas de visión, deterioro cognitivo, enfermedades neurológicas)

• Utilidad de los Sistemas Personales de Dosificación

(SPD).


“Feasibility study of a systematic approach fordiscontinuation of multiple medications in olderadults” (2010). Garfinkel D, et al. ARCH INTERN MED

• Good Palliative-Geriatric Practice algoritm (70 pacientes no institucionalizados)

• Edad media. 82.8.• Comorbilidad: 43 pacientes (61%) tenía 3 o más procesos patológicos, y

el 26% 5 o más.• Seguimiento 19 meses.• Media medicación: 7.7 fármacos.• Indicación de NO continuar con medicaciones fue de 311 fármacos en 64

pacientes.



• Explicación al paciente, familiar o cuidador del posible impacto en la supervivencia y calidad de vida

• Supresión paulatinaHipotensores: si TA< 150-160/90Nitratos: en pacientes sin anginas en los 6 meses anterioresIBP: pacientes sin AP de ulcus, HGI o dispepsia en el ultimo añoBDZ: indicada su supresión siempreAINE: indicada su supresión siempreHipoglucemiantes: si HbA1C =<8%

• Supresión electiva: digoxina, diuréticos, estatinas, antidepresivos, antipsicóticos, AAS, levo-dopa, anticoagulantes, dipiridamol,pentoxifilina, K, Fe…


Algoritmo para la buena práctica en geriatríaGarfinkel D, et al. ARCH INTERN MED

Hay consenso basado en pruebas para utilizar el fármaco en la indicación, a la dosis habitual en pacientes de esta edad y grado de minusvalía;

Los beneficios superan los riesgos



• Sólo 2% de las medicaciones tuvo que reiniciarse por indicación principal.

• La retirada de la medicación fue correcta en el 81%.

• Ningún paciente refirió empeoramiento y de hecho, el 88% refirió una mejoría global del estado de salud

• 14% (10 pacientes) fallecieron durante el seguimientos (13 meses)

• NINGÚN FALLECIMIENTO ATRIBUÍBLE O RELACIONADO CON EL CESE DE LOS FÁRMACOS.



Conclusiones:

• Es factible disminuir la carga de medicación y fármacos en pacientes institucionalizados.

• Esta herramienta sería adecuada para la /realización de estudios controlados y para diversos ajustes clínicos de tratamiento.


Prevención cuaternaria

• Marc Jamouller: Intervención que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria excesiva del sistema sanitario, evitando el exceso de cuidados médicos.

• Si la Medicina es “primmum non nocere”, la prevención cuaternaria debería primar sobre cualquier acto médico.

• Compromiso ético profesional.

• Promoviendo la resistencia a la medicalización

de la vida diaria.


GRACIAS POR LA ATENCIÓN

“El arte de la medicina consiste enentretener al paciente mientras laNaturaleza cura la enfermedad”(Voltaire)

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