POLIMIOSITIS ( PM )

La evolucin de la afectacin muscular suele ser simtrica y proximal e insidiosa, desarrollndose en semanas o meses (subaguda), y generalmente es ms rpida que las distrofias musculares (aos), con las que podra confundirse. El comienzo del cuadro viene marcado por la presencia de d i facultad inicial para la realizacin de actividades diarias, tales como levantarse de una silla, subir escaleras o levantar los brazos.Aparece disfagia por afectacin de la musculatura estriada de la faringe y del tercio superior del esfago. Las mialgias no son un sntoma habitual, y slo el 2 0 % de los pacientes las presentan a la palpacin muscular. La afectacin de los msculos oculares y faciales es excepcional.La PM como entidad aislada es rara, siendo ms frecuente que aparezca asociada a alguna alteracin del tejido conjuntivo (LES, esclerosis sistmica, etc.) o infeccin vrica o bacteriana.

Manifestaciones clnicasLa forma de presentacin ms comn de estas enfermedades es la debilidad muscular, que suele afectar de forma caracterstica a la musculatura esqueltica proximal, es decir a la cintura escapular y pelviana, dificultando las actividades que precisan del normal funcionamiento de estos msculos, como tender la ropa, peinarse, subir escaleras o levantarse de la silla, entre otras. Esta debilidad se acompaa de una marcha mioptica o anserina con oscilacin de la cadera en cada paso. La musculatura facial suele estar respetada.Los msculos flexores del cuello y la musculatura estriada de la orofaringe se afectan con frecuencia; estos ltimos causan la disfagia que presentan los pacientes con miositis, que en ocasiones puede ser tan intensa que se manifieste por regurgitacin nasal del contenido alimentario durante la deglucin y, ocasionalmente, favorecer la neumona por broncoaspiracin. Parece que con mayor frecuencia estos pacientes presentan sndrome de apnea del sueo debido al colapso de la va area superior por debilidad de la musculatura orofarngea (observacin personal, resultados no publicados). Las mialgias son un sntoma que puede aparecer, pero son poco frecuentes.No parece haber diferencias en lo relativo a la afectacin muscular entre dermatomiositis y polimiositis, pero s en cambio en los pacientes con MCI. Suele considerarse la sospecha de esta ltima entidad cuando el cuadro clnico es trpido, no responde al tratamiento convencional y, de forma caracterstica, el paciente presenta debilidad muscular asimtrica y con afectacin proximal y distal junto a gran atrofia de los msculos cudriceps, que se traduce en cadas frecuentes, y de los flexores profundos de los dedos, que contribuye a la dificultad que tienen estos pacientes para desenroscar un tornillo o deshacer un nudo. A diferencia de la dermatomiositis y la polimiositis que predominan en el sexo femenino, como en la mayora de las enfermedades sistmicas autoinmunitarias, la MCI es ms frecuente en varones y se considera la miopata adquirida ms frecuente a partir de los 50 aos.Las manifestaciones cutneas son caractersticas de la dermatomiositis, y podemos distinguir un amplio abanico de lesiones, la mayora de ellas con un cierto componente de fotosensibilidad, por lo que suelen aparecer en zonas expuestas al sol. Se consideran patognomnicas el edema palpebral de color lila o en heliotropo (por ser ste el color de esta flor) y los ndulos de Gottron, reas eritematosas discretamente descamativas e infiltradas que aparecen sobre los nudillos de las manos. Lesiones similares pueden observarse en zonas de extensin, como codos y rodillas, y tambin en la lnea de insercin del cuero cabelludo y en la nuca. Otras lesiones cutneas localizadas en la zona del escote en forma de V o en la espalda en forma de chal tienen tambin relacin con la estimulacin lumnica. En general, no se recomienda la biopsia cutnea por su inespecificidad diagnstica. En ocasiones, las lesiones cutneas caractersticas pueden aparecer en ausencia de afectacin muscular, y cuando esta situacin persiste durante al menos 2 aos sin que finalmente aparezca signo alguno de miopata, se habla de dermatomiositis amioptica, que no siempre tiene un curso benigno, ya que puede asociarse a cncer o desarrollar una neumopata intersticial aguda de mal pronstico.Un subgrupo de pacientes presenta una caracterstica eccematosa en la zona lateral de los dedos de las manos que se denomina lesin manos de mecnico y que se relaciona con la presencia de anticuerpos anti-Jo-1. La paniculitis y la calcinosis pueden adquirir protagonismo clnico en los pacientes con dermatomiositis, especialmente en su forma juvenil, pero tambin en el adulto. No es infrecuente apreciar edema con fvea en las fases agudas de la enfermedad, atribuido exclusivamente al proceso inflamatorio subyacente.La dermatomiositis y la polimiositis se consideran enfermedades sistmicas y como tales presentan las siguientes manifestaciones.

Aparato respiratorioEs la manifestacin visceral ms frecuente, aparece en hasta casi la mitad de los pacientes en una u otra forma. La afeccin respiratoria ms conocida en pacientes con dermatomiositis y polimiositis es la intersticial.En general, su instauracin suele ser subaguda o crnica y los hallazgos clnicos a la exploracin pueden detectar estertores crepitantes secos, en velcro, caractersticos de la fibrosis pulmonar. En estos casos los anticuerpos antisintetasa, en especial los anti-Jo-1 (antihistidil- ARNt sintetasa) que son los ms frecuentes, suelen ser positivos, y se constituyen en marcador de un sndrome clnico caracterizado por la presencia de miopata inflamatoria (dermatomiositis o polimiositis), neumopata intersticial y artritis, fiebre, fenmeno de Raynaud y manos de mecnico, entre otras manifestaciones menores. En ocasiones, la neumopata intersticial adquiere el mximo protagonismo y es el motivo de consulta, la miopata es prcticamente subclnica y el marcador inmunolgico es la presencia de anticuerpos antisintetasa distintos del anti-Jo-1. El sustrato patolgico que subyace en la mayora de los casos parece ser una neumona intersticial no especfica, si bien se han descrito casos asociados a neumona intersticial usual o neumonitis organizativa criptognica, anteriormente conocida como bronquiolitis organizativa con neumona organizativa focal (BONO). Estas formas de afectacin respiratoria no parecen comportar un peor pronstico. La tomografa computarizada (TC) de alta resolucin, el estudio inicial del lavado bronquioloalveolar y, sobre todo, de la funcin respiratoria que incluya la capacidad vital forzada (CVF), la difusin del CO (DLCO) y los valores de presin diafragmtica inspiratorios (PIM) y espiratorios (PEM) ayudan a la valoracin de estos pacientes.Con mucha menor frecuencia, pueden desarrollar una neumonitis intersticial aguda de curso fulminante, con destruccin del parnquima pulmonar, neumomediastino y anticuerpos antisintetasa negativos, cuyo sustrato patolgico es la lesin alveolar difusa y que suele conducir a una insuficiencia respiratoria irreversible en un plazo de meses a pesar de un tratamiento inmunosupresor intenso; el trasplante pulmonar es la nica opcin teraputica. Esta forma es ms frecuente en sujetos orientales y en esta etnia se ha descrito un autoanticuerpo frente a protenas de 140 kD que podra actuar como marcador diagnstico de esta forma fulminante.La musculatura respiratoria, sobre todo el diafragma, puede verse afectada tambin por la enfermedad.En la mayora de los sujetos hay una insuficiencia ventilatoria leve o moderada que corre paralela al curso de la enfermedad y que suele mejorar con el tratamiento de base de la miositis. La disminucin de los valores de PIM y PEM es caracterstica de esta situacin y puede repercutir en el valor de la CVF, y da una falsa impresin al interpretar los valores bajos de CVF como secundarios a neumonitis intersticial. En unos pocos casos la evolucin es hacia la insuficiencia respiratoria ventilatoria como consecuencia de la claudicacin de la musculatura respiratoria. Mientras se espera el efecto del tratamiento inmunosupresor, la ventilacin mecnica externa (BiPAP) puede actuar de puente evitando la muerte del paciente o la necesidad de intubacin orotraqueal. La hipertensin pulmonar que acompaa a la fibrosis pulmonar o de forma primaria es infrecuente, pero hay que pensar en ella en los casos que cursen con aumento de la disnea y disminucin de la DLCO, a pesar de no modificarse la CVF. El estudio mediante ecocardiografa ser el primer paso para llegar al diagnstico.

Afeccin cardacaEs poco frecuente, pero cuando se presenta lo hace en forma de miocarditis, comporta un mal pronstico y puede evolucionar a miocardiopata dilatada. En algunas series clnicas es la principal causa de muerte en estos pacientes. El tratamiento convencional con glucocorticoides e inmunosupresores puede revertir el cuadro, pero en ocasiones slo el trasplante cardaco puede solucionar la situacin. La ecocardiografa, la RM cardaca con gadolinio y la gammagrafa cardaca con 99mTc son las tcnicas diagnsticas ms utilizadas junto al electrocardiograma. Es posible que haya manifestaciones cardacas subclnicas, as se han descrito valores elevados de la fraccin miocrdica de la creatincinasa (CK-MB) en pacientes asintomticos con miositis.Los anticuerpos anti-SRP (single recognition particle) se han relacionado con un cuadro clnico de polimiositis en mujeres de raza negra, que cursa con afeccin cardaca grave y de predominio estacional en los meses de otoo, aunque esta asociacin ha sido cuestionada.

Afectacin digestivaLa disfagia que aparece en el curso de la enfermedad es debida a la miopata de la musculatura estriada orofarngea.Las formas de dermatomiositis juvenil pueden cursar con vasculitis intestinal y/o perforacin de vscera hueca, lo que es una rareza en adultos. La seudoobstruccin intestinal y la neumatosis cistoidea intestinal son manifestaciones poco habituales pero descritas en las dermatomiositis. Se especula sobre la relacin que pueda existir entre celiaqua o anticuerpos antigliadina y miopata, especialmente en el grupo de las polimiositis y MCI.

DIAGNSTICO

Se basa en el cuadro clnico caracterstico, es decir, elevacin de enzimas musculares (CK, aldolasa), alteraciones electromiogrficas y en la biopsia. Los A N A aparecen en el 2 0 % de los pacientes; entre ellos, los anticuerpos anti-Jo 1 (anti t-ARN sintetasa) se asocian a la enfermedad pulmonar intersticial, dando nombre al denominado sndrome antisintetasa, que comprende la presencia de miositis, e n fermedad intersticial pulmonar difusa, "manos de mecnico", artritis no erosiva y, con frecuencia, fenmeno de Raynaud y sndrome del tnel del carpo. Los anticuerpos anti-SRP se asocian a enfermedad muscular grave y afectacin cardaca, y los anti-Mi 2 a la dermatopolimiositis clsica.El electromiograma constituye una prueba fundamental en el diagnstico de cualquier miopata. El hallazgo ms caracterstico en las de tipo inflamatorio, a diferencia de los procesos de denervacin, es la presencia de ondas miopticas (ondas breves y de bajo voltaje), con aumento de la actividad espontnea y potenciales de fibrilacin.En la biopsia, la afectacin muscular suele ser parcheada, por lo que, para aumentar el rendimiento diagnstico, se ha de realizar sobre un msculo que est afectado clnicamente. Se debe tener la precaucin de no utilizar uno que haya sido estudiado con EMC, ya que la inflamacin podra presentar falsos positivos. Las principales alteraciones que se observan en el msculo son infiltrados inflamatorios (Figura 50) (linfocitos, macrfagos, clulas plasmticas y escasos eosinfilos y neutrfilos), y la destruccin de fibras musculares con reaccin fagocitaria.En la polimiositis el infiltrado inflamatorio permanece dentro de los fascculos musculares. En la dermatopolimiositis el infiltrado es perivascular y est alrededor, ms que en el interior del msculo. La atrofia perifascicular es diagnstica de polimiositis aun en ausencia de inflamacin.En la miopata de cuerpos de inclusin existen infiltrados inflamatorios endomisiales con invasin de las fibras musculares. Es tpica la presencia de inclusiones granulares basfilas en los bordes de vacuolizaciones de las fibras musculares (vacuolas ribeteadas).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Enfermedad de McArdle del adulto, o dficit de miofosforilasa, es la ms frecuente Toxoplasmosis o la triquinosis. El consumo de frmacos, en especial los frmacos utilizados en el tratamiento de las dislipemias, como las estatinas o los fibratos, pero tambin los glucocorticoides o los antipaldicos Hepatitis por elevacin de las transaminasas, ya que estas enzimas tambin pueden ser de origen muscular y se elevan junto a la creatincinasa en las miopatas. Entre las distrofias, el dficit de disferlina, protena de membrana de la fibra muscular y que participa en la reparacin celular