Política de salud:Política de salud:Reforma - AUGEReforma - AUGEPolítica de salud:Política de salud:Reforma - AUGEReforma - AUGE

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OBJETIVO:

Conocer los elementos fundamentales de la Ley de Garantías en Salud.

Objetivos Sanitarios

Mejorar los logros sanitarios alcanzadosEnfrentar el cambio epidemiológico Disminuir las desigualdades en saludSatisfacer las expectativas de los usuarios

Régimen General de Garantías

Modelo Atención

Herramienta

Requisitos

Componentes

AutoridadSanitaria

Servicios de Salud

Red Asistencial

Financiamiento

AccesoOportunidadCalidadProtección Financiera

Modelo Salud Familiar, Ambulatorización, Promoción Participación,Intersectorialidad

SUPERINTENDENCIA

DE SALUD (FONASA-ISAPRE)

AseguraGarantías

Atiende Garantías

Los ciudadanos se sienten inseguros e insatisfechos.

El subsistema público tiene problemas de acceso y oportunidad.

El subsistema privado tiene problemas de protección financiera.

Los costos en salud aumentan más que el IPC general.

Recursos se tornan insuficientes….

Los ciudadanos se sienten inseguros e insatisfechos.

El subsistema público tiene problemas de acceso y oportunidad.

El subsistema privado tiene problemas de protección financiera.

Los costos en salud aumentan más que el IPC general.

Recursos se tornan insuficientes….

Porqué un Sistema AUGE

LEY 18.469FONASA

LEY 18.933ISAPRES

LEY 19.966GARANTIZA UN REGIMENDE GARANTIAS EN SALUD

A U G E

El Régimen de Garantías en Salud es un instrumento de regulación sanitaria que

considera Acceso Universal a prestaciones integrales y Garantías Explícitas asociadas a la

atención de prioridades (AUGE). Las garantías constituyen derechos exigibles

por las personas.

Régimen General de Garantías Explícitas

Cronograma Ley de Régimen General Cronograma Ley de Régimen General de Garantías en Saludde Garantías en Salud

Piloto Auge 3 patologías incluidas el 2002 5 patologías incluidas el 20037 patologías incluidas el 20082 patologías incluidas el 2009

Ley 19.669 (01/07/2004) 17 patologías incluidas el 2004

25 patologías incluidas el 2005 15 patologías incorporadas el 2006

56 patologías en total el 2007

• Gestión clínica: elaboración y uso de protocolos clínicos; y eficiente gestión de recursos.

• Gestión de redes de atención: optimización de la oferta pública para responder a la demanda (Red Urgencia, Cardiológica alta complejidad, Neurocirugía). Complementariedad público-privada.

• Inversiones: Reposición y nuevo equipamiento.

• Recurso humano: Reforzamiento en áreas críticas

REQUISITOS PARA IMPLEMENTAR LAS GARANTIAS

Las 56 patologías consideradas :

1. Atención del parto con analgesia 2. Todos los cánceres infantiles 3. Cáncer cervicouterino 4. Cáncer de mama 5. Leucemia (adultos) 6. Linfoma (adultos) 7. Cáncer de testículo 8. Cáncer de próstata 9. Cáncer gástrico 10. Cáncer de vesícula y vías biliares

Las 56 patologías consideradas:

11. Cánceres terminales (cuidados paliativos) 12. Enfermedad isquémica cardiaca (infarto miocardio) 13. Trastornos de conducción cardíaca 14. Cardiopatía congénita operable 15. Defectos del tubo neural 16. Labio leporino y fisura palatina 17. Insuficiencia renal crónica 18. VIH / Sida 19. Cataratas 20. Gran quemado

Las 56 patologías consideradas:

21. Politraumatizado con y sin lesión medular 22. Hernia núcleo pulposo 23. Tumores y quistes SNC 24. Aneurismas 25. Retinopatía diabética 26. Vicios de refracción 27. Pérdida de dientes en el adulto mayor 28. Cirugía que requiere prótesis 29. Hipoacusia 30. Hiperplasia benigna de la próstata

Las 56 patologías consideradas:

31. Neumonías en el adulto mayor 32. Ortesis adulto mayor (bastones, silla de ruedas, otros)

33. Hemofilia 34. Fibrosis quística 35. Escoliosis 36. Depresión 37. Dependencia al alcohol y drogas 38. Psicosis (trastornos psiquiátricos severos) 39. Asma bronquial 40. EPOC

41. Hipertensión arterial 42. Accidente vascular encefálico 43. Diabetes Mellitus Tipo I y II 44. Prematurez 45. Retinopatía del prematuro 46. Dificultad Respiratoria del recién nacido 47. Accidentes que requieren UTI 48. Artritis reumatoidea 49. Artrosis 50. Epilepsia infantil 51. Trauma ocular 52. Desprendimiento de retina 53. Estrabismo (menores de nueve años) 54. IRA (menores de 15 años) 55. Salud oral integral 56. Urgencias odontológicas

PILOTO 2008

Tratamiento quirúrgico Hernias pared abdominal 15 y + años

Enfermedad de Gaucher Epilepsia no refractaria 15 años y + Asma Bronquial 15 años y + Enfermedad de Parkinson Artritis Reumatoidea Juvenil Prevención secundaria IRC

PILOTO 2009

DISPLASIA LUXANTE CADERA

SALUD ORAL DE LA EMBARAZADA

GARANTÍASGARANTÍAS

1. ACCESO = igualdad FONASA – ISAPREs

2. OPORTUNIDAD = tiempos máximos

3. CALIDAD = protocolización - prestadores acreditados

4. COBERTURA FINANCIERA = co pagos tope

Además la Ley establece:

Actualización cada 3 años: responsable MINSAL y Consejo Consultivo

Otorga al usuario los mecanismos para efectuar los reclamos y obtener las respuestas correspondientes en caso de no cumplirse una garantía.

Las atenciones se realizan exclusivamente en territorio nacional

Garantía Explícita de Protección Financiera: Cobertura total de las prestaciones otorgadas a grupos A

y B de Fonasa. Fonasa C: afiliado paga como máximo un 10 % del valor

determinado en el arancel de referencia del Régimen por prestación o grupo de prestaciones. Tope: 21 cotizaciones mensuales por cada evento, hasta un máximo de 122 UF

Fonasa D: afiliado paga como máximo un 20 % del valor determinado en el arancel de referencia del Régimen por prestación o grupo de prestaciones. Tope: 29 cotizaciones mensuales por cada evento, hasta un máximo de 122 UF

a. Acceso: Todo beneficiario diabético: Con sospecha, tendrá acceso a diagnóstico Con confirmación dg, tendrá acceso a tratamiento.

b. Oportunidad• Confirmación diagnóstica: dentro de 90 días desde

sospecha. • Tratamiento: fotocoagulación o vitrectomía dentro de 60

días desde confirmación.

RETINOPATÍA DIABETICA

IPD

Consulta Médica Especialidad (FO )R: Médico OftalmólogoL: Poli Oftalmología

Sospecha

TratamientoV itrectomiaL:HBVR:Oftalmólogo

Consulta médica R: MédicoL:APS

IC

SIGGES

SIGGES

SIGGES

SIGGES

Confirma

Tratamiento FotocoagulaciónL:HBVR: Oftalmólogo

IPD SIGGES

SIGGES

Angiografía de retinaR:OftalmólogoL:Poli oftalmología

SIGGES

90 días

NO

SI

60 díasIPD

Consulta Médica Especialidad (FO )R: Médico OftalmólogoL: Poli Oftalmología

Sospecha

TratamientoV itrectomiaL:HBVR:Oftalmólogo

Consulta médica R: MédicoL:APS

IC

SIGGES

SIGGES

SIGGES

SIGGES

Confirma

Tratamiento FotocoagulaciónL:HBVR: Oftalmólogo

IPD SIGGES

SIGGES

Angiografía de retinaR:OftalmólogoL:Poli oftalmología

SIGGES

90 días

NO

SI

60 días

PROCESO CLINICO

c. Protección Financiera:

Problema de salud

Tipo de intervención

Prestación Arancel Copago %

Copago $

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Diagnóstico Confirmación Retinopatía Diabética

6.810

20 1.362

Tratamiento Fotocoagulación

181.840

20 36.366

Vitrectomia 1.236.690

20 247.338

EJEMPLO :

Implementación AUGEImplementación AUGE

Monitoreo

Evaluación

Monitoreo

Evaluación

EjecuciónEjecución

At.Abierta At.Cerrada

HBV

APSInf.Semanal

SIGGES

Auditoria

DifusiónDifusión

Infografias

OIRS

Educación

Folleteria

Informar Reclamos

Registro

Flujogramas Guias Clínicas

Manejo Protocolo

Capacitación

Capacitación

Implementación AUGEImplementación AUGEConfección Flujogramas

Definición de Nodos Críticos

Aplicación Encuesta Capacidad Instalada

Determinación de Riesgos de Incumplimientos• Sin Riesgo Alto • Bajo

Solución de Riesgos

Análisis y Evaluación Encuestas

TOMA DECISIONEQUIPO GESDIRECTORIO COMPRA

TALLER

GES

Objetivos Sanitarios

Mejorar los logros sanitarios alcanzadosEnfrentar el cambio epidemiológico Disminuir las desigualdades en saludSatisfacer las expectativas de los usuarios

Régimen General de Garantías

Modelo Atención

Herramienta

Requisitos

Componentes

AutoridadSanitaria

Servicios de Salud

Red Asistencial

Financiamiento

AccesoOportunidadCalidadProtección Financiera

Modelo Salud Familiar, Ambulatorización, Promoción Participación,Intersectorialidad

SUPERINTENDENCIA

DE SALUD (FONASA-ISAPRE)

AseguraGarantías

Atiende Garantías