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REFLEXIONES EN EL TEMA DE
CALIDAD…
“Puede resultar sorprendente
que lo primero que haya que
pedirle a un hospital es que
no cause ningún daño”
Florence Nightingale
HabilitaciónPiso Riesgo
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No son piezas individuales: Son un conjunto armónico e integrado de
instrumentos.
Cada instrumento cumple un papel dentro del sistema de incentivos y
estrategias
DECRETO 1011, RESOLUCIÓN 1445 de 2.006, RESOLUCIÓN 2003 DE 2.014
MCC
MCC
AcreditaciónNivel Superior
Fuente: Minprotección social
SISTEMA UNICO DE HABILITACION
En su Resolución 2003 de 28 Mayo de 2014Da obligatorio cumplimiento al:
Programa de Seguridad del Paciente,
Entregando herramientas para su implementación:
Paquetes instruccionales
Herramientas de Gestión.
Interrelaciona los indicadores de reporte
con resultados de la atención segura.
Para que sean utilizados en la Gestión
de Mejoramiento de la Institución.
POLITICA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE ESE
DEPARTAMENTAL
SOLUCIÓN SALUD
http://www.marie-claire-palabras.com/2013/04/seguridad-al-paciente-traduccion-e.html
PRESENTACIÓN
LA ESE DEPARTAMENTAL SOLUCION SALUD,
ADAPTANDOSE A LA POLITICA NACIONAL DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE Y AL IGUAL QUE ESTA,
IMPULSA EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE INSTITUCIONAL, EL CUAL PROCURA:
“PREVENIR LA OCURRENCIA DE SITUACIONES
QUE AFECTEN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE,
REDUCIR Y DE SER POSIBLE ELIMINAR LA
OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS”
.
POLITICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
La Ese Departamental Solución Salud
garantiza una atención segura,
mediante la creación de mecanismos
que propendan, a minimizar los
riesgos de los pacientes y sus familias.
http://www.marie-claire-palabras.com/2013/04/seguridad-al-paciente-traduccion-e.html
GLOSARIOSEGURIDAD DEL PACIENTE: conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención
de salud.
ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
PUNITIVO: Que amerita castigo. Del castigo o relativo a él
EVENTO ADVERSO
• Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencionalprodujo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
EVENTO ADVERSO
PREVENIBLE
• Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
• Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
GLOSARIO
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE o EVITABLE:
Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Para identificar si un evento adverso es evitable o no, es necesario abordar la presencia o no de un
error (Acción u Omisión Insegura) en la atención:
ACCION INSEGURA: POR ACCION U OMISION:
Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, a causa de acciones inseguras u
omisiones, que ocurren durante la atención a los pacientes. Pueden estar involucradas una o más
acciones inseguras.
Error en la planeación o error por acción: Son fallas durante la planeación de la acción que se
asocia a falencias en la instrucción o conocimientos técnicos: hacer lo que no había que hacer, por
equivocación o descuido. Por ejemplo: tomar la jeringa errada, el insumo errado (descuido), mala
decisión por diagnóstico errado (equivocación).
Error de ejecución o error por omisión: Son fallas durante el desarrollo de la acción, que se
relacionan con acciones automáticas, es decir, no hacer lo que había que hacer: por olvido o descuido.
Por ejemplo: no recordar que debe realizarse un procedimiento (por olvido)
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que
pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
RIESGO:
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso
ocurra.
INCIDENTE:
Es un evento que sucede en la atención clínica de un paciente
que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan
fallas en lo procesos de atención.
COMPLICACIÓN:
Es el daño o resultado clínico no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones
propias del paciente.
VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN
EN SALUD:
son intencionales e implican la desviación deliberada de un
procedimiento, de un estándar o de una norma de
funcionamiento.
BARRERA DE SEGURIDAD:
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad
de presentación del incidente o evento adverso.
INCIDENTE Vs.
EVENTO ADVERSO
LOS INCIDENTES SON LA LUZ ROJA QUE ALERTA SOBRE LA EXISTENCIA DE
UNA ATENCIÓN INSEGURA; SE PRESENTAN EN CUALQUIER ACTIVIDAD Y SON
UN INDICADOR FUNDAMENTAL DE SU CALIDAD.
SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO:
Conjunto de herramientas, procedimientos y accionesutilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla ala producción de daño al paciente, con el propósito de preveniro mitigar sus consecuencias.
ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO:
Intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos deatención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrenciade un incidente o evento adverso.
Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivascomo el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico delriesgo mientras que las acciones reactivas son aquellasderivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación delincidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis deruta causal.
1. RELACIONADOS CON EL PACIENTE: Relacionadas con el estado de salud del paciente, con su
personalidad, lengua, creencias religiosas, problemas sicológicos, lo cual puede interferir en la buena
comunicación con el personal de salud en cuanto a seguimiento a instrucciones, cuidado ante signos de alarma,
etc.
2. TAREA Y TECNOLOGIA: Es la forma en que se lleva a cabo la atención en salud. Está relacionado con el
diseño y claridad de los procesos, disponibilidad y uso de procesos, disponibilidad y confiabilidad de pruebas
diagnósticas, disponibilidad de insumos, equipos.
3. FACTORES RELACIONADOS CON EL PERSONAL DE SALUD: Concerniente a la relación médico –
paciente o personal de salud – paciente, conocimiento, habilidades, competencias, salud física y mental,
comunicación personal, supervisión adecuada.
4. FACTORES RELACIONADOS CON EL EQUIPO DE SALUD: Comunicación verbal y escrita, legibilidad y
claridad de Historia Clínica, estructura del equipo, coordinación de funciones, supervisión.
5. FACTORES RELACIONADOS CON EL AMBIENTE: Personal suficiente, mezcla de habilidades, carga de
trabajo, patrón de turnos, disponibilidad y mantenimiento de equipos, clima laboral, luz, espacio, ruido, etc.
FACTORES CONTRIBUTIVOS PARA LA
OCURRENCIA DE EVENTOS - INCIDENTES
REPORTE DE EVENTOS E INCIDENTES
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El lema de la implementación de la cultura de
reporte de eventos adversos será:
“Reportar para conocer,
Conocer para actuar y actuar
para mejorar la Seguridad del
paciente”
COMPONENTES A TRABAJAR
INSTITUCIONAL
• Componente que trabaja conjuntamente con todas las áreas de laempresa, integrando las decisiones gerenciales, a los procesos. Además,definirá los recursos para la ejecución de las actividades previstas deseguridad del paciente y velará por la sostenibilidad de los mismos.
ASISTENCIAL
• Se encargará de la homologación de conceptos y definiciones que faciliten lacomprensión de las guías y protocolos, de los diferentes procedimientos, todosen base a la seguridad del paciente, promoviendo las prácticas seguras y ladisminución de los eventos adversos.
CLIENTE INTERNO
• A Través del compromiso y la responsabilidad, cada uno de los profesionales desalud y demás funcionarios por medio de la ejecución de sus labores, procurarápor la seguridad del paciente, previniendo la aparición de eventos adversos ypromoviendo las prácticas seguras.
CLIENTEEXTERNO
• El Paciente como principal beneficiario de las acciones de la seguridad del pacienteconocerá, al igual que su familia y/o acompañantes, sobre los derechos y deberesque lo cobijan, para poder exigir una atención de calidad y segura
ESTRATEGIASEl Programa Seguridad de Paciente de la ESE Departamental “Solución Salud”,trabajara por medio de 3 estrategias, en las cuales se abarcaran los 4componentes de acción anteriormente descritos. Estas estrategias tendrán unasactividades o líneas de acción que se irán ejecutando a medida que se avance conla implementación del Programa de Seguridad de Paciente.
•EDUCATIVA
•OPERATIVA
•ADMINISTRATIVA
PRACTICAS SEGURAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Brindar capacitación al cliente interno en los
aspectos relevantes de la seguridad en los procesos a
su cargo.
Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que
provea una adecuada caja de herramientas para la
identificación y gestión de eventos adversos.
Estandarización de procedimientos de
atención.
Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los
eventos adversos.
La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del
paciente.
Utilización y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación del
servicio.
Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud
PROCESOS INSTITUCIONALES
SEGUROS
Detectar, prevenir y reducir el riesgo de
infecciones asociadas con la
atención en salud.Mejorar la seguridad en la utilización de
medicamentos
Procesos para la prevención y
reducción de la frecuencia de caídas.
Mejorar la seguridad en los
procedimientos quirúrgicos.
Prevenir ulceras por presión
Prevenir las complicaciones
anestésicas
Asegurar la correcta identificación del
paciente en los procesos
asistenciales.
Garantizar la correcta
identificación del paciente y las
muestras en el laboratorio.
Procesos asistenciales
seguros
Implementar equipos de
respuesta rápida.
Reducir el riesgo de la atención en
pacientes cardiovasculares.
Prevenir complicaciones asociadas a la
disponibilidad y manejo de sangre.
Reducir el riesgo de la atención del
paciente crítico.
Mejorar la Seguridad en la
obtención de ayudas diagnósticas.
Reducir el riesgo de la atención de pacientes con
enfermedad mental.
Prevención de la malnutrición o desnutrición.
Garantizar la atención segura del
binomio madre –hijo.
Procesos asistenciales
seguros
INVOLUCRAR LOS PACIENTES Y SUS ALLEGADOS EN SUSEGURIDAD
Ilustrar al paciente en el auto cuidado de su seguridad.
Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la atención
SEGURIDAD DEL PACIENTE : RECOMENDACIONES
La responsabilidad de dar seguridad al paciente es de todas las personas en la institución.
Para brindar atención en salud segura es necesario trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas de la atención en el día a día, las cuales cuando son analizadas, enseñan una lección que al ser aprendida previene que la misma falla se repita posteriormente.
Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad y NO DE OCULTAMIENTO.
El número de eventos adversos reportados obedece a una política institucional que induce y estimula el reporte, más no al deterioro de la calidad de atención.
Los 5 momentos para
la higiene de manosAntes del contacto con el paciente.
¿Cuándo? Lávese las manos al acercarse al paciente (al estrechar la mano, ayudar al paciente a moverse,
realizar un examen clínico).
¿Por qué? Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que tenemos depositados en nuestras manos
(libres o con guantes)
Antes de realizar tarea aséptica.
¿Cuándo? Inmediatamente antes de realizar la tarea (curas, inserción de catéteres, preparación de alimentos o
medicación, aspiración de secreciones, cuidado oral/dental).
¿Por qué? Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que podrían entrar en su cuerpo, incluido los
gérmenes del propio paciente.
Después del riesgo de exposición a líquidos corporales
¿Cuándo? Inmediatamente después de exposición a fluidos orgánicos aunque se lleven guantes (extracción y
manipulación de sangre, orina, heces, manipulación de desechos, aspiración de secreciones, cuidado oral/dental).
¿Por qué? Para protegerse y proteger el entorno de atención sanitaria de los gérmenes dañinos del paciente.
Después del contacto con el paciente
¿Cuándo? Después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea (al estrechar la mano, ayudar al paciente a
moverse, realizar un examen clínico).
¿Por qué? Para protegerse y proteger el entorno de atención sanitaria de los gérmenes dañinos del paciente.
Después del contacto con el entorno del paciente.
¿Cuándo? Después de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del paciente, incluso si no se ha
tocado al paciente (cambiar la ropa de cama, ajustar la velocidad de perfusión).
¿Por qué? Para protegerse y proteger el entorno de atención sanitaria de los gérmenes dañinos del paciente.
Página de la OMS, "Los 5 momentos para la higiene de manos".
Prevención de la infección nosocomial
Proyecto Higiene de Manos