Ponente: Dra. Diana Stancu,MIR2 Tutor: Dr. Carlos Pardo,servicio de endocrinología
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Hipocalcemia.Dx diferencial a propósito de un caso
Ponente: Dra. Diana Stancu,MIR2
Tutor: Dr. Carlos Pardo,servicio de endocrinología
14 de abril de 2011
Caso Clínico Caso Clínico Antecedentes personales.
o ♀ de 56 añoso NO RAMo Fumadora de 2 paquetes/díao Hª de enolismo en juventudo Prolapso genital e incontinencia
orinariao IQ:catarataso No tto habitualo AF:hermana con tiroiditis
autoinmune,hija con hipertiroidismo autoinmune
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Caso Clínico Caso Clínico Enfermedad actual.
o Remitida a SUH por síncopeo A su llegada refiere amnesia de lo
sucedidoo La familia refiere caída al suelo con
pérdida de conocimiento de minutos de duración con recuperación espontánea
o No liberación de esfínteres,ni movimientos tónico-clónicos,no dolor torácico,ni palpitaciones.
o Nunca antes episodios semejantes.
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Caso Clínico Caso Clínico Enfermedad actual.
• Expl. Física: TA140/80,sat O2 88%,soplo en foco aórtico no irradiado a carótidas y crepitantes bibasales,resto anodino
• ECG: ritmo sinusal a 105lpm,BIRDHH,no signos de isquemia aguda
• RX tórax: patron alveolar en base derecha con imagen de atelectasia
• AS destaca: K 3mmol/l,LDH 473 U/I,CK 1391 U/I,troponina I 0.19 ,mioglobina 191,leucocitos 10550,neutrofilos 71%,plaquetas 137000,dimero D 1.4
• GAS: pH 7.46,pCO2 32,pO2 56,bicarbonato 22,Sat O2 90%
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• TAC torácico: no signos de TEP,
condensación-atelectasia LM.Se indica valorar broncoscopia si no existe clínica infecciosa.
• La paciente ingresa con el dx de atelectasia LM e I.resp ag. en neumología
Caso Clínico Caso Clínico Enfermedad actual.
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Caso Clínico Caso Clínico Enfermedad actual.
• Se realizó nueva anamnesis: la paciente comenta desde hace días cuadro catarral sin fiebre ni dolor torácico;el marido comenta que desde hace varios meses está más bradipsíquica
• AS en planta: Ca 3.8, albumina 4.5
• Signo De Trousseau positivo
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Algoritmo diagnóstico de la hipocalcemia
Gluconato cálcico 10%:-4 amp en 10cc SG 5% en
15min -8 amp en 500cc SG 5% en
12 horas
Pancreatitis agudaSíndrome de hueso hambrientoMetástasis osteoblásticasCáncer de mama.Cáncer de próstata.
Fármacos Sangre con citrato , Lactato, Foscarnet,
Heparina,Glucagón,Protamina etc.
Hiperfosforemia (P 8)Insuficiencia renal.Administración de fosfato (intravenoso o enemas).Rabdomiólisis.Síndrome de lisis tumoral.
Déficit de vit D (25(OH)vitD 10.9, 1.25 (OH)vitD 39.3)
Hábitos de vida: Dieta insuficiente, Exposición solar insuficiente
Enfermedades de aparato digestivo: Síndrome de malabsorción intestinal, Cirugía de tracto digestivo superior, Enfermedad hepatobiliar
Enfermedades aparato urinario:Insuficiencia renal,Síndrome nefrótico
Fármacos:Anticonvulsivantes Raquitismo dependiente de vitamina D tipo IResistencia a la acción de la vit
D:Raquitismo dependiente de vit D tipo II, Raquitismo resistente a vit D
Hipoparatiroidismo PTH 16.3
Idiopático:Síndrome poliglandular autoinmune ,Candidiasis mucocutánea ,Hipoparatiroidismo familiar aislado
Secundario:Quirúrgico,Irradiación Infiltración
Magnesio(Mg1.41): Hipomagnesemia,Hipermagnesemia
Enfermos críticos: Sepsis, Grandes quemados, Rabdomiolisis
Resistencia ósea a PTH: Pseudohipoparatiroidismo(PHP), Hipomagnesemia, Insuficiencia renal
• TAC craneal calcificaciones de distribución simétrica en folias cerebelosas,ganglios basales y centros semiovales,no imágenes sugestivas de metástasis;
• Ecocardiograma y Holter sin alteraciones;
• Broncoscopia: leve patrón secretante ,sin observarse lesiones endobronquiales;
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Evolución:
• Se realiza IC con cardio descartándose cardiopatía estructural,opinándose que el síncope puede ser secundario a una arrítmia ventricular tipo torsades de points secundaria a la hCa.
• También IC con endocrinología, realizándose tto iv con gluconato cálcico con leve mejoría de los niveles de Ca.
• Rx el infiltrado pulmonar se resuelve lo que sugiere su origen infeccioso.
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Diagnóstico al alta:
• HIPOPARATIROIDISMO IDIOPÁTICO
• Hipocalcemia severa
• Síncope 2º probablemente a arrítmia ventricular tipo Torsades de Points
• Neumonia LM en resolución
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Tto al alta
• Rocaltrol 0.5 1-0-1 vo
• Calcio sandoz 1-1-1
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La paciente vuelve 2 meses después a SUH presentando: inestabilidad de la marcha,amnesia,temblor generalizado y la familia comenta que desde hace una semana la encuentran bradipsíquica,presentándose 2 días antes en la consulta de su MAP y siendo dx de sdr vertiginoso en tto con dogmatil.
Estaba en tto con rocaltrol y calcio sandoz forte D (por error)
AS destaca: Ca 17.4 Se ingresa en endocrinología
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Evolución
Se trató con fluidoterapia iv con
mejoría clínica y analítica
AS al alta:Ca 7.7, P 6.6, Calciuria 24 y 50mg/24h, fosfaturia 0g/24h, PTH 12.1 y 13, Mg 1.3 y 1.51, Mg en orina de 24 horas 5mg (bajo).
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se descarta rabdomiolisis
Mg sérico N/↓ Hipoparatiroidismo funccional? (se descartaron causas de hipo Mg:ingesta etílica,no pérdidas renales de Mg,no malabsorbción intestinal);
en la evolución Ca ha vuelto a descender a la vez que se elevaba el P junto con PTH baja y ausencia de fosfaturia=>hipoparatiroidismo idiopático,AI o mutaciones activadoras del receptor de Ca;
no se pueden descartar Srd Gitelman (hipocalciúria e hipomagnesémia) o Barrter (tendencia a alcalosis con hK,hipercalciúria)
tto al alta:mastical 1-1-1,rocaltrol 0.25 1/día
Ante la hipercalcemia severa se replantea el dx
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Seguimiento
• Ac antiperoxidasa N
• Función tiroidea N
• Aldosterona 1.1 (4-31)
• Actividad renina plasmática N
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DX:
Hipocalcemia crónica de origen no filiado compatible con hipoparatiroidismo
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• En presente está en tto con rocaltrol0.25 1/día, pepsamar 1-0-1, mastical 1-1-1 con AS :Ca 9.4,P 3.4,PTH 8.2,calciuria 294 sin incidencias.
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Muchas gracias por vuestra atención