1. Tracantes de Sueos no es una casa editorial, ni siquie-ra una editorial independiente que contempla la publi-cacin de una coleccin variable de textos crticos. Es,por el contrario, un proyecto, en el sentido estricto deapuesta, que se dirige a cartograar las lneas consti-tuyentes de otras formas de vida. La construccin te-rica y prctica de la caja de herramientas que, con pala-bras propias, puede componer el ciclo de luchas de lasprximas dcadas.Sin complacencias con la arcaica sacralidad del libro, sinconcesiones con el narcisismo literario, sin lealtad algu-na a los usurpadores del saber, TdS adopta sin ambagesla libertad de acceso al conocimiento. Queda, por tanto,permitida y abierta la reproduccin total o parcial de lostextos publicados, en cualquier formato imaginable, sal-vo por explcita voluntad del autor o de la autora y sloen el caso de las ediciones con nimo de lucro.Omnia sunt communia!

2. tiles 7tiles es un tren en marcha que anima la discusin enel seno de los movimientos sociales. Alienta la creacinde nuevos terrenos de conicto en el trabajo precario yen el trabajo de los migrantes, estimula la autorreexinde los grupos feministas, de las asociaciones locales y delos proyectos de comunicacin social, incita a la apertu-ra de nuevos campos de batalla en una frontera digitaltodava abierta.tiles recoge materiales de encuesta y de investigacin. Sepropone como un proyecto editorial autoproducido por losmovimientos sociales. Trata de poner a disposicin del co-mn saberes y conocimientos generados en el centro de lasdinmicas de explotacin y dominio y desde las prcticasde autoorganizacin. Conocimientos que quieren ser las he-rramientas de futuras prcticas de libertad.

3. cc creative commons Licencia Creative Commons Reconocimiento-Sin obras derivadas 3.0 Usted es libre de: *copiar, distribuir y comunicar pblicamente la obra Bajo las condiciones siguientes: *Reconocimiento Debe reconocer los crditos de la obra de la manera especicada por el autor o el licenciador (pero no de una manera que sugiera que tiene su apoyo o apoyan el uso que hace de su obra). *Sin obras derivadas No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra. * Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los trminos de la licencia de esta obra. * Alguna de estas condiciones puede no aplicarse si se obtiene el permiso del titular de los derechos de autor. * Nada en esta licencia menoscaba o restringe los derechos morales del autor. Los derechos derivados de usos legtimos u otras limitaciones reconocidas por ley no se ven afectados por lo anterior. 2010, del texto cada uno de los autores y autoras. 2010, de la edicin Tracantes de Sueos.1 edicin: 1000 ejemplares.Enero de 2010Ttulo:Por nuestra salud? La privatizacin de losservicios sanitarios.Autores:John Lister, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock,UNISON, Delia lvarez Edo, Juan Benedito,Ramn Serna y Juan Antonio Gmez Libana.CAS-Madrid (comp.)Traduccin:Francisco Manuel Salamanca Pea, Csar LpezPrez, Delia lvarez Edo, Beatriz Garca Dorado.Maquetacin y diseo de cubierta:Tracantes de Sueos.taller@tracantes.netEdicin:Tracantes de SueosC/ Embajadores 35, local 628012 Madrid. Tlf: 915320928e-mail:editorial@tracantes.netImpresin:Queimada Grcas.C/ Salitre, 15 28012, MadridTlf: 915305211ISBN 13: 978-84-96453-44-9Depsito legal: M-1933-2010

4. Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitarios John Lister, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock, UNISON, Delia lvarez Edo, Juan Benedito, Ramn Serna y Juan Antonio Gmez Libana CAS-Madrid (comp.) Traduccin: Francisco Manuel Salamanca Pea Csar Lpez Prez Delia lvarez Edo Beatriz Garca Dorado

5. ndice0. Introduccin _________________________13Primera parte: Contexto internacional1. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas: La agenda mundial de la reforma neoliberal, J. Lister, London Health Emergency __212. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatizacin de servicios sanitarios, Delia lvarez Edo _________453. Financiacin privada, dcit pblico. Un informe sobre el coste de las PFI y su impacto en los servicios sanitarios de Inglaterra, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock ___________554. Por el bien de los pacientes? El impacto de la creacin de un mercado en la provisin del Sistema Nacional de Salud de Inglaterra, UNISON _______________75

6. Segunda parte: Privatizacin en el Estado Espaol5. La experiencia valenciana de las concesiones administrativas en la sanidad pblica, Juan Benedito Alberola _________97Anexo: Datos y cronologa del caso Alzira, Coordinadora Anti privatizacin de la Sanidad _____1066. El proceso de privatizacin en Catalua. Los retoques de las izquierdas al modelo sanitario cataln, Ramon Serna_________1117. Madrid, la sanidad del futuro ya es una realidad, Juan Antonio Gmez Libana ___129Apndice. Cronologa ____________________157

7. 0. IntroduccinDesde que se pusiera en marcha el proceso de transferenciade los servicios sanitarios a las Comunidades Autnomas,hemos sido testigos de la proliferacin de toda clasede modelos de gestin pblico-privada (fundaciones,sociedades annimas, empresas privadas subcontratadas,etc.). El objetivo: la constitucin de un mercado sanitario enel que entidades privadas, concertadas y pblicas pudierancompetir en la prestacin de servicios sanitarios. La promesa:una mayor eciencia, ahorro, calidad y libertad de eleccin. Aunque la ley y las administraciones han mantenidola promesa de respetar el principio esencial del sistemapblico sanitario, el acceso a la salud como derechouniversal, es obvio que el desarrollo de estas iniciativastiene un importante impacto sobre el modo en que sepuede ejercer este mismo derecho. La magnitud desemejante transformacin plantea, por lo tanto, unagran cantidad de preguntas: producen los modelos degestin pblico-privada un ahorro real de recursos, y sies as, a qu precio? Mejoran efectivamente la calidaddel servicio? Mantienen la igualdad social en el accesoa la salud? Conservan la calidad del empleo y de lasinstalaciones que haba caracterizado al sistema pblicode salud? Y tambin: es legtimo que empresas privadasobtengan un benecio por la gestin de servicios pblicos?Es legtimo incluso que estos benecios se produzcanen la gestin de un servicio social tan sensible como lasalud? Qu se puede esperar, en denitiva, de un modelo 13

8. 14 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosde subcontratacin masiva de los servicios sanitarios enun contexto caracterizado por una creciente corrupcinpoltica? Este libro rene un pequeo conjunto de ensayos einvestigaciones que han tratado de responder a estaspreguntas a partir de los resultados tangibles de los procesosde privatizacin puestos en marcha, tanto a escala localcomo internacional, en los ltimos aos. Si bien los artculosvaran en extensin, mbito espacial y perspectiva, todosellos coinciden en que las experiencias de externalizaciny privatizacin han producido un encarecimiento, aveces notable, de los costes del servicio, adems de unasignicativa merma de la calidad asistencial. Las pruebas deesta inecacia, ya sea en trminos econmicos o sanitarios,deberan haber inducido a nuestra clase poltica a repensar elmodelo y a recuperar lo mejor del sistema pblico. Lejos, noobstante, de promulgar una moratoria de los experimentosde partenariado pblico-privado, algunas ComunidadesAutnomas han seguido avanzando y profundizando en elproceso de desvertebracin de sus propios sistemas de salud. Con el n de diseccionar un proceso que viene sealadopor una enorme complejidad, debido tanto a la multitudde frmulas de gestin ensayadas como a la diversidadde espacios y tradiciones institucionales, este libro hasido dividido en dos secciones. En la primera se recogencuatro artculos que atienden al contexto internacional deprivatizacin de la salud, con especial atencin a la experienciabritnica. As, John Lister, del London Health Emergency, ofreceuna panormica general sobre los principales modelos dereforma sanitaria puestos en marcha a lo largo del mundo.Su anlisis concluye que las promesas del neoliberalismo hanterminado en un enorme fracaso. Por su parte, Delia lvarezEdo, de la Coordinadora Antiprivatizacin de la Sanidadde Madrid (CAS), recorre la situacin de varios pasesdestacados en el desarrollo de iniciativas de partenariadopblico-privado. Su trabajo muestra cmo la mayora deestos pases han tenido que dar marcha atrs y volver ala situacin anterior. El sector pblico se ha hecho cargo,de nuevo, de la mayor parte de los hospitales y serviciosprivatizados, al tiempo que la presin social ha acabado porimponer una legislacin que impide el relanzamiento de

9. Introduccin 15los procesos de privatizacin. Los dos siguientes artculosanalizan en profundidad algunos de los principales aspectosde la liberalizacin de los servicios sanitarios en Inglaterra. Elprimero, escrito por Mark Hellowell y Allyson M. Pollock delCentre for International Public Health Policy de la Universidadde Edimburgo, es un estudio pormenorizado del aumento decostes que conllevan los proyectos hospitalarios realizadosa travs de Iniciativas de Financiacin Privada (modelodesarrollado tambin por la Comunidad de Madrid). Elsegundo trabajo, rmado por UNISON (sindicato del sectorpblico de Gran Bretaa), pone en tela de juicio la creacinde un mercado interno sanitario en ese pas. La puesta enmarcha de este mercado sanitario se caracteriza tanto por suineciencia como por la ausencia de una competencia real yde una supervisin pblica adecuada. La segunda parte de este libro se dedica al anlisis de lasituacin sanitaria en el Estado espaol. El primer trabajo,de Juan Benedito (SIMAP), trata de desmenuzar el modelode concesiones en el Pas Valenciano, comunidad pionera eneste tipo de iniciativas. Segn este autor, las condiciones deprivilegio en las que las empresas privadas entraron en losservicios sanitarios y la supuesta exibilidad de la gestin hansignicado nicamente una mayor opacidad en los usos deldinero pblico y un ataque directo a los derechos laboralesde los trabajadores. A este anlisis se ha aadido tambin unAnexo sobre el Hospital de Alzira, primero en ser gobernadopor esta frmula, en el que se muestra el escandaloso tratode favor que han recibido las empresas privadas encargadasde su gestin. El segundo artculo de esta seccin, rmadopor Ramn Serna, del sindicato CATAC-CTS/IAC, exponeel menos conocido proceso de concertacin en Catalua. Enlos ltimos aos, el gobierno tripartito ha profundizado elproceso de privatizacin del sistema de salud cataln, y ellono sin numerosos casos de un tipo de corrupcin que, cadavez ms, parece inherente al sistema: empresarios en cargospblicos, polticos con jubilaciones doradas en empresas delsector y un sinfn de ejemplos de malversacin de fondos. Eltercer y ltimo artculo de esta parte se dedica al anlisis delcaso de Madrid y de las polticas sanitarias desplegadas por elPP en las ltimas legislaturas. Escrito por Juan Antonio GmezLibana del CAS, este trabajo desmonta los argumentos queavalan el supuesto ahorro de costes, y demuestra la necesidad

10. 16 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosde respetar ciertos ratios trabajadores-pacientes con el nde asegurar una correcta atencin sanitaria. Este artculoconstituye una contundente denuncia de la rpida degradacinde los servicios sanitarios que se derivan de estas polticas. Con el deseo de ofrecer una visin general del procesose ha adjuntado tambin un cuadro cronolgico en el que seda cuenta de los acontecimientos claves en la construccin yposterior destruccin de los servicios pblicos asociados alEstado del bienestar, tanto en Espaa como en otros pasesoccidentales. La privatizacin de la salud es, en efecto, laltima lnea de ataque al Estado de bienestar.1 Tratar decomprender los discursos y polticas neoliberales que, a partirde la crisis de los setenta, han trabajado para desprestigiar lagestin pblica, es comprender la ideologa que late detrsde las polticas de privatizacin de los servicios pblicos yde ataque a los derechos laborales. Desde esta perspectiva,la privatizacin de la sanidad es slo un aspecto del procesogeneral de desposesin de los recursos y bienes que resultanesenciales para la reproduccin de una vida en comn.21 Si su origen se sita en la primera mitad del siglo XX, en las luchas porla distribucin de la riqueza y por la extensin universal de los derechossociales (sin menospreciar el miedo al comunismo durante la GuerraFra), su base econmica siempre fue la liberacin de renta para el con-sumo en un modelo desarrollista y asimtrico a nivel mundial. En estesentido, el Estado de bienestar tiene un origen ambiguo, entre la lucha declases y la estabilidad del fordismo europeo. Es de todos conocidos queel Estado espaol lleg tarde al modelo del bienestar y que durante dca-das ha arrastrado un dcit crnico en lo que a gasto social se reere, almenos en comparacin con el resto de la Unin Europea.2 Nos gustara insistir en que el Estado neoliberal no se basa, tal y comonormalmente se dice, en la desaparicin del Estado sino en otro tipo degestin de la poblacin y de los recursos colectivos. Otro modelo que yano pretende (ni siquiera de manera retrica) distribuir la riqueza o integrara los grupos que por razones histricas han quedado progresivamente almargen del reparto econmico, sino que procura crear un campo socialadaptado a las necesidades del mercado. Bajo esta perspectiva, la idea deincertidumbre es vital para la movilizacin permanente de estas po-blaciones. Por esa misma razn, los derechos sociales no pueden estar yaasegurados. Y por eso la sanidad pblica ha dejado de ser considerada unelemento de justicia social, para convertirse en un nicho econmico, unnuevo mbito para el desarrollo del mercado. Sobra decir que las lites ca-pitalistas actan en consecuencia con esta idea, lo que les reporta enormesbenecios econmicos.

11. Introduccin 17La actual situacin de crisis parece haber relanzado denuevo el proceso de privatizacin. Los servicios pblicoshan resultado ser un lucrativo nicho de negocio frente a losmenguantes benecios econmicos en otros sectores. La crisisnos plantea as un reto cada ms acuciante para la mayora dela poblacin, nos quedaremos de brazos cruzados mientrasunas pocas empresas se enriquecen a costa de un bien que esde todos: el sistema pblico sanitario, esencial para garantizaralgo tan importante como la salud? De todos modos, y antes de dar comienzo a la lectura,no podemos dejar de destacar el fundamental papel delCAS-Madrid en la elaboracin de este volumen. En sutrabajo de compilacin, se les debe la seleccin de los textosinternacionales y la obtencin de los permisos de publicacinpertinentes. Por su parte, queremos agradecer tambin lapaciencia de Ramn Serna que no ha cejado de actualizarsu artculo en los meses que nos ha llevado la traduccin yrecopilacin del material. Queremos sealar adems el buenrecibimiento por parte de los autores ingleses incluidos en estapublicacin, as como su aceptacin de las licencias creativecommons que venimos usando. Estos artculos suponen unconsiderable esfuerzo de sistematizacin y de elaboracinterica que muchas veces se echa de menos en tiempos tansealados por la urgencia de una respuesta social frente aataques tan graves sobre los bienes comunes. Vaya para losautores y para todos los colectivos empeados en esta peleanuestro ms clido agradecimiento. Tracantes de Sueos, diciembre de 2009

12. Primera parteContexto internacional

13. 1. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas: la agenda mundial de la reforma neoliberal John Lister, London Health EmergencyLos sistemas de atencin sanitaria de pases ricos y pobresexigen la aplicacin de un conjunto adecuado de reformas,cambios estructurales y recursos que permitan mejorarla equidad y el acceso, la responsabilidad, la capacitacinprofesional, la ecacia y el empoderamiento de los usuarios. Sinembargo, los gobiernos y sus asesores, as como la totalidad delos principales grupos y organizaciones que proponen unareforma del sistema de salud, trabajan hacia un programamuy diferente. Estn guiados no por las necesidades delpaciente o la bsqueda de eciencia y equidad, sino porpreocupaciones de tipo ideolgico y econmico. Una cosa resulta muy clara: mientras que algunas de lasprimeras medidas llamadas reformas estaban claramenteinducidas por las restricciones nancieras y basadas en elafn de reducir el gasto y bajar los impuestos, la escuelade reformas ms reciente las polticas que buscan tratarla salud como una mercanca y establecer alguna forma demecanismo de mercado en la compra y prestacin de losservicios sanitarios tiene el efecto de aumentar los costesy reducir la eciencia. Estas reformas de mercado estn claramenteimpulsadas por una conviccin ideolgica ms que poruna necesidad econmica. Las polticas que intentanreestructurar los sistemas de atencin sanitaria paraincluir algunos o todos los rasgos del mercado (ya seainterno dentro del sector pblico o, ms comnmente,un mercado pblico-privado de economa mixta) son

14. 22 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosrelativamente recientes. Surgieron en gran medida en ladcada de los noventa. Este artculo examinar brevementecada tipo de reforma y las experiencias relativas a susefectos en los sistemas de atencin sanitaria.Las reformas basadas en los costes: lmites al gastoLas reformas basadas en el mercado (o en los costes) se remontanpor lo menos a la dcada de 1970, y a los esfuerzos por limitarel gasto pblico. Medidas tales como la restriccin del gastogeneral en atencin mdica son parte del programa de laspolticas neoliberales del Estado mnimo. No implican unareestructuracin importante del sistema: los servicios pueden serracionalizados, racionados o restringidos, y se pueden privatizarelementos subordinados del servicio, pero el factor rector son loscostes, ms que la poltica. Sin embargo, los servicios sanitariosgeneran un alto grado de expectativa popular, en demanda detratamientos rpidos, modernos y acertados y, si bien es posibleretrasar el ritmo de aumento del gasto, cualquier recorte importanteen trminos reales en el sector pblico de los pases ricos estarplagado de problemas polticos. Esas polticas tienden a ser msfcilmente recomendadas e impuestas a los gobiernos de los pasesen desarrollo, por organismos tales como el Fondo MonetarioInternacional (FMI) y el Banco Mundial (BM). En general los pasesricos, por su parte, buscan otras formas de aliviar la nanciacindel sector pblico destinado a la atencin sanitaria. Los niveles del gasto en atencin mdica tambin se debenanalizar dentro del contexto adecuado. Desde el punto de vistadel mercado libre, y desde la posicin de los proveedores deatencin mdica con nes de lucro, la expansin galopante delgasto privado en la atencin de la salud en Estados Unidos uotros pases del Norte no constituye en absoluto un problemasimplemente es un reejo de las opciones realizadas porlas personas y del juego de las fuerzas del mercado, as comouna oportunidad para que un sector empresarial aumentesus ganancias. El nico principio para los neoliberales y suscolegas entusiastas del mercado es que nada del gasto privadoen atencin mdica, realizado por quienes pueden costearlo,sea utilizado para subsidiar los servicios de salud de quienesno pueden costearlo. Los pobres deben quedar connados asu esfera exclusiva de servicios mnimos y presupuesto bajo,mientras los ricos ejercen sus opciones como consumidores.

15. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 23Mientras, en general, los pases de la Organizacin para laCooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) hanexperimentado desde 1945 una curva ascendente en el gastodestinado a la atencin mdica, la imposicin de polticas deausteridad se ha aplicado con mucha mayor rigurosidad enlos pases de ingresos bajos y medios, especialmente en los queestn sometidos a los dictmenes de los programas de ajusteestructural del FMI. El gasto en materia de salud de Zimbabwe,por ejemplo, se recort en ms de la mitad durante los aosposteriores al asesoramiento del FMI y el BM, desde 1988.Zimbabwe tambin acept introducir tarifas a los usuarios, quese cuadruplicaron y quintuplicaron a lo largo de cinco aos.Las reducciones presupuestarias trajeron como consecuencia:falta de medicamentos, falta de equipos y el cierre de algunoshospitales rurales. Las tarifas a los usuarios provocaron unbrusco descenso de la hospitalizacin, adems de impedirque la gente sin recursos accediera a tratamientos en caso deenfermedades venreas, contribuyendo con ello a la desastrosaepidemia de VIH a lo largo y ancho del pas. Otro caso a destacares el de Ecuador, donde el documento Country Assistance Strategy(Estrategia de Apoyo al Pas) del BM en el ao 2000 proponarecortar el gasto en salud a la mitad del nivel de gasto de 1995(equivalente a 71 dlares por persona, mientras que el promediopara la OCDE supera los 1.800 dlares). En los casos en los que el gasto en atencin mdica est yamuy por debajo de las metas mnimas (12 dlares por persona/ao para un paquete bsico de servicios de atencin mdicaprimaria y preventiva, segn el BM y la Organizacin Mundialde la Salud, OMS), es muy probable que toda reduccin ulterioren el presupuesto tenga un gran impacto. La OMS argumenten el ao 2000 que los pases que gastan menos de 60 dlarespor persona no estaran en condiciones de ofrecer siquiera unmnimo razonable de servicios.Racionalizacin: reduccin del nmero de camasLas camas de hospital pueden ser muy caras de mantener,tanto en los pases ms ricos como en muchos de los pasesen desarrollo: en frica subsahariana los hospitales pblicosabsorben del 45 % al 69 % del gasto gubernamental ensalud. Por lo tanto, las reformas dirigidas a poner lmites algasto en bsqueda de la eciencia inevitablemente

16. 24 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariossuponen reducciones en el nmero de camas disponibles.Es cierto que gracias a avances tales como el desarrollo dela ciruga ambulatoria y las tcnicas mnimamente invasivas,los mejores tipos de anestesias y vendajes, se puede reducirsustancialmente el promedio de estada por tratamientosquirrgicos y, por tanto, la necesidad de camas quirrgicas.Otras especialidades mdicas, no obstante, no han logrado lasmismas reducciones en trminos del tiempo de estada. Porbuenas razones: la mayora de las admisiones mdicas sonpara tratamientos de emergencia, a menudo para pacientesde mayor edad. Esto signica que en cualquier programa dereduccin de camas es necesario mantener un equilibrio entrelas camas mdicas y las camas quirrgicas. En Inglaterra,donde en la dcada de los ochenta se eliminaron miles decamas, una investigacin encomendada por el gobierno anes de esa dcada revel que en realidad se estaba anteun dcit. El promedio del total de camas disponibles paracasos agudos en 23 pases de la OCDE cay ms de un 20 %,de aproximadamente 5,7 por cada mil personas en 1980, aalrededor de 4,4 en 1998 (OCDE, 2003). Suecia y Finlandia,sin embargo, redujeron ms del 40 %, mientras que enAlemania el nmero de camas cay slo un 14 %, y en otrospases ricos incluso menos, a la vez que Japn ampliaba sunmero. El objetivo de una racionalizacin adecuada noes simplemente eliminar la capacidad excedentaria, sinoasegurar que las camas que quedan se utilicen de forma msintensiva y eciente. Esto a menudo requiere una inversinadicional en equipo y capacitacin del personal. Los mecanismos de mercado no ayudan: segn datos dela OCDE, entre 1982 y 1992, cuando cay el rendimientopor cama, los hospitales de Estados Unidos, aparentemente,perdieron ecacia para tratar pacientes y darlos de alta. Noobstante, en los cinco aos siguientes (1992-1997) el periodoen el cual se procuraba aplicar la atencin administradapara regular y disciplinar el mercado se logr casi un 10 %de aumento en el rendimiento. En gran medida, el drsticoaumento de 76 % en el rendimiento de las camas de hospitalbritnicas entre 1982 y 1997 se haba logrado antes de lasreformas de mercado, que entraron en vigor a partir de 1991. Es posible recomendar la racionalizacin por una serie derazones. Centralizar los servicios especializados en menos ymayores unidades para mejorar la capacitacin del personalmdico y de otro tipo, y centrarse en la tecnologa, puede

17. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 25representar un avance en trminos clnicos, a costa de un tratoamigable con el usuario. Pero la eciencia de tales cambios esdiscutible. Los costes por unidad pueden ser mayores en loshospitales ms grandes, y el hospital nuevo puede inclusoactuar como un monopolio que impida cualquier tipo decompetencia. En muchos pases pobres, el alcance de una racionalizacinsustancial de los servicios hospitalarios est restringidopor la infraestructura anacrnica de los hospitales y laAtencin Primaria, as como por la falta de tecnologa paraaplicar tcnicas modernas. Las cifras del Banco Mundialofrecen un total nico de camas de hospitales de todotipo entre ellas camas para casos agudos, camas parainternaciones prolongadas, camas para maternidad, camaspsiquitricas y camas en instalaciones especializadas ydeben ser consideradas con cautela. Tambin combinan lostotales de camas nanciadas pblicamente con los de lascamas privadas, las cuales no estn al alcance de la mayorade la poblacin. Sin embargo, en la ltima dcada, las cifrasmuestran una reduccin importante del nmero de camasen los pases de ingresos bajos. Dada la creciente epidemiade VIH/SIDA en frica subsahariana podemos asumir quela prdida de esas camas representa un recorte absolutoen la prestacin de atencin mdica, desvinculada de lasnecesidades de salud.Tarifas basadas en el mercadoUn criterio diferente para reducir el gasto pblico es imponertarifas a los usuarios, lo que aporta cierto ingreso adicionaladems de restringir la demanda de atencin mdica. Elargumento principal, que las tarifas a los usuarios ayudana mejorar la eciencia, gira en torno a su efectividad paradesalentar la demanda innecesaria o, en algunos casos,para generar ingresos adicionales con los cuales nanciar laatencin mdica cuando no se dispone de fondos alternativos. La tarifa ms comn es el pago de una tasa de acceso a losmedicamentos, que en Hungra cubre hasta el 35 % del costede los mismos. Otra opcin es la seguida por nueve pases dela Unin Europea, que han impuesto el cobro de las consultas amdicos generales (en la mayora de los pases de la Unin ya se

18. 26 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosexiga este pago para consultas a especialistas). Suecia imponeel cobro de abultadas tarifas a los usuarios, incluso paraservicios ambulatorios infantiles. No obstante, nicamenteGrecia, Italia y Portugal dependen del cobro de tarifasal usuario para recaudar ms del 20 % de los fondos paraatencin mdica. Varios de los pases de Europa del Este y laex Unin Sovitica post-1989 exigen ahora el cobro al usuariocomo parte de los nuevos programas del seguro de salud. Pero si bien el total de ingresos por concepto del cobrode tarifas al usuario rara vez supera el 5 % del total de losingresos del sistema, las mismas han reducido fuertementela utilizacin de los servicios, empeorando as la equidadde su prestacin, con un impacto negativo mayor entre lossectores pobres. En los pases ms pobres, Creese (1997)argumenta que cuanto ms alta sea la proporcin del pagode los usuarios en la combinacin total del nanciamiento dela salud, mayor ser la participacin relativa de los sectorespobres en ese nanciamiento. Las tarifas a los usuariossuelen proponerse como una forma de reducir la demandainnecesaria de servicios, pero tambin pueden actuaren las reformas basadas en el mercado como paso a lacreacin de un nuevo sistema de seguro de salud para lasclases medias y altas.Las bases ideolgicas de las reformas mercantilistasLas reformas de la salud y la nueva gestin pblicaGran parte del discurso que promueve las reformas de la saludpblica, desde principios de la dcada de 1990, ha adoptadotrminos y conceptos clave de la mezcolanza de teoras que hapasado a ser conocida con el nombre de new public management(nueva gestin pblica, NGP). Sin embargo, hay escasasevidencias de que la NGP redunde en ahorro o aumento dela eciencia en el desempeo del sector pblico, mientras que,desde su enfoque centrado en el mercado, la NGP ignora lasconsideraciones de equidad requeridas para el acceso a losservicios por parte de los sectores con menos recursos. Elcontubernio de la NGP con las reformas del sistema de salud(vase Osborne y Gaebler, 1992) ha trado como referenciatodo un surtido de panaceas tales como:

19. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 27 - Asociaciones pblico-privadas [public-private partnerships]. - Tercerizacin y distintas formas de incremento de la autonoma local (timonear pero no remar). - Competencia (administrada o de otro tipo). - Opciones para el usuario y aumento de su capacidad de decisin. - Y la introduccin de mercados internos o cuasi- mercados.Los lmites al mercado de la atencin sanitariaDentro de un sistema de libre mercado, los principales motoresson la competencia y la ganancia privada y empresarial. Enlas empresas del sector privado, esas ganancias generalmentetoman la forma de benecios y de dividendos para losaccionistas. En los casos en que se introduce la competencia demercado en el marco del sector pblico, las ganancias adoptan laforma de mayores ingresos para los proveedores, redundandoen excedentes y la posibilidad de mejores retribuciones paralos ejecutivos y otros sectores del personal y a costa delos proveedores menos exitosos que pueden llegar a perdersus contratos, ver reducidos sus presupuestos, obligados adespidos o incluso clausuras. Si bien el prestigio puede sertambin un subproducto para la mayora de los proveedoresexitosos del sector pblico, est claro que la introduccin deun mecanismo de mercado se enfoca con mayor fuerza en elelemento valor de cambio (dinero) de la atencin mdica, enlugar de en los valores de uso ofrecidos. Las medidas basadas en el mercado logran ecazmenteconvertir la atencin sanitaria en una mercanca. A pesar de que sealega que la competencia necesariamente provoca una rebaja delos precios y mayor ecacia en funcin de los costes, lo que ocurregeneralmente es lo contrario. Los mercados fomentan incentivosvariados y perversos, visibles en el sistema de atencin sanitariade Estados Unidos, donde los costes son mucho mayores que enel sistema de nanciacin pblica de Canad. Incluso las propuestas de las polticas neoliberales parala reforma de la sanidad generalmente indican que no esconveniente la privatizacin dogmtica de los sistemas de

20. 28 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosatencin mdica existentes para imitar el predominio dela prestacin privada al estilo del modelo estadounidense.En efecto, el propio sistema estadounidense a pesar delfracaso de las reformas del ex presidente Bill Clinton, queprocur introducir un mayor grado de control se aparthace tiempo de una frmula de libre mercado mostrandolo que Enthoven (1997) describe como profundo ymultifactico fracaso del mercado dirigindose cada vezms a regmenes regulados de atencin administrada. Son estos mecanismos destinados a regular el mercado,y no el sistema derrochador, fraudulento, burocrticoy socialmente excluyente de Estados Unidos, lo que losgobiernos de todas partes han procurado emular. Es irnicoque muchas de las reformas del sistema de salud aplicadas enlos ltimos 15 aos se hayan basado en la ideologa neoliberalEstado mnimo, impuestos bajos, descentralizacin,competencia, privatizacin y poder de consumo, cuandoen muchos casos quizs en todos el resultado nal deesas reformas ha sido un aumento del gasto pblico y msburocracia. La contradiccin fundamental que hace inevitable laexistencia de fallos de mercado en la atencin mdica,en el marco del capitalismo, es la inherente divisin declase entre ricos y pobres. Si bien la gente con recursospuede enfermar (y obviamente lo hace), el mayor impactoprovocado por la mala salud y las enfermedades estdirectamente relacionado con la pobreza. La atencinsanitaria, por lo tanto, es una mercanca cuyo valor deintercambio seguramente tiene menos posibilidades de sercosteado por muchos de quienes ms la necesitan. Y stossuelen ser los ms ancianos y los ms jvenes, la mayorade los cuales tambin tienden a pertenecer a los grupos mspobres. De manera que el vasto mercado potencial paralos servicios de atencin mdica en el mundo en desarrolloest en gran medida compuesto por los individuos y pasesque menos pueden pagar por ellos. Por consiguiente, espoco probable que la atencin sanitaria en muchos de lospases y zonas ms pobres atraiga una inversin sostenidapor parte de las empresas del rubro hospitalario o porcompaas farmacuticas que siguen criterios puramentecomerciales. En el resto de este artculo se explorarnalgunas de las medidas de mercado que se han presentadocomo parte de los programas internacionales de reforma.

21. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 29DescentralizacinLa reclamacin de la descentralizacin es un tema recurrenteen la mayora de los estudios e informes que deenden lareforma del sistema de salud, tanto en pases ricos comoen pases pobres. Es un elemento clave del programa de lanueva gestin pblica. Aun as, todo el espectro poltico estatravesado por el apoyo a cierta forma de descentralizacin.A lo largo del tiempo ha sido apoyada tanto por socialistascomo por la nueva derecha, por gobiernos ms inclinados a laizquierda como los de Tanzania y Nicaragua en los ochenta, ypor la dictadura de Pinochet en Chile, as como por el BancoMundial y la agencia de cooperacin estadounidense USAID.Sin embargo, los resultados pueden ser muy diferentes de losanunciados: - El control sobre la prestacin de los servicios puede ser acaparado por elites locales que son todava menos sensibles a las necesidades de la gente sin recursos que el gobierno central. - La descentralizacin puede ofrecer nuevas posibilidades de corrupcin a escala local. - Puede ocurrir que el nuevo sistema tenga que enfrentarse a la falta de cualicacin y capacidad local de gestin. - La descentralizacin puede implicar que se recurra a proveedores de menor escala y peor equipados, lo que termina brindando menor formacin y cualicacin para el personal, y menor calidad en la atencin. - Las estructuras de menor escala, ms locales, casi inevitablemente ofrecen menos oportunidades para resolver las desigualdades en las condiciones laborales de los trabajadores sanitarios.Las reformas de mercado interno que ponen nfasis en lacreacin de unidades hospitalarias locales autnomas y encompetencia, pueden provocar, como ya ha sucedido enGran Bretaa y Suecia, duplicacin de esfuerzos, derrochede recursos y aumento de los costes de transaccin. Elfortalecimiento del control local tambin puede obstaculizar la

22. 30 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosplanicacin a escala nacional y toda posible racionalizacinde los servicios, y restringe la capacidad del sistema deatencin mdica de ofrecer una gama ms amplia de opcionesprofesionales, como forma de conservar al personal cualicado.Al igual que ocurre con otras facetas de la NGP, podemospensar que se ha generado una expectativa demasiado altasobre la descentralizacin, que se sigue promoviendo apesar de la falta de pruebas que demuestren que mejora laeciencia, la equidad, la calidad o la responsabilidad.Contratos entre compradores y proveedoresUna vez que se ha roto la cadena de mando de un sistemacentralizado es necesario aplicar un nuevo sistema de contratospara establecer las responsabilidades de los proveedores deservicios. Los contratos redactados en trminos de dinero,insumos (inputs) y resultados (outputs), suponen un alejamientode las nociones de servicio pblico y solidaridad social, y unprimer paso hacia el establecimiento de la atencin sanitariacomo una mercanca que se compra y se vende. En teora,los contratos se pueden utilizar para regular cualquier partedel sistema de atencin mdica, abarcando no solamente losservicios de apoyo sino tambin la atencin clnica. Puedenimponerse ya sea positivamente, a travs de incentivospara que los proveedores cumplan las metas, o (con menorfrecuencia) negativamente a travs de la imposicin desanciones en caso de incumplimiento. La batalla constante en torno a las normas de higiene en loshospitales britnicos, despus de 20 aos de la tercerizacinde numerosos servicios de limpieza a compaas privadas,subraya los problemas de control de calidad. La cultura delcontrato, que surgi de la nueva gestin de la dcada delos ochenta, dej una serie de problemas sin resolver. Esosproblemas exigen capacitacin para trazar especicacionesprecisas y un monitoreo constante de las mismas parapoder mantenerlas. Si bien el compromiso ideolgico conlas medidas de mercado puede ser fuerte, y las presionesdel mercado sobre los sistemas de atencin mdica puedenllevar a contratos ms exigentes, la evolucin no ha sidopareja. Tampoco la mera existencia de un contrato alcanzapara asegurar el control y el cumplimiento de las metas.Un estudio (Slack y Savedo, 2001) que examina el trabajo

23. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 31de esos sistemas en Amrica Latina, identica una seriede cuestiones que demuestran la necesidad de una mayorprecisin y control para que el contrato logre los resultadosdeseados. Algunos casos estudiados evidencian que: - Los contratos de pago por servicio sin restricciones de volumen no ofrecen ningn incentivo para reducir los costes. En Uruguay, los servicios de alta tecnologa de instalaciones privadas se encarecieron entre un 20 y 25 % con respecto a las instalaciones pblicas. - Los contratos de pago por servicio restringidos por volumen ofrecen un incentivo para reclamar por tratamientos no recibidos: en Brasil, en 1995, se estima que el 28 % de las reclamaciones realizadas por pacientes hospitalizados correspondi a servicios no prestados. - Un contrato de pago por servicio restringido por volumen que no fue debidamente monitoreado provoc un aumento del nmero de tratamientos y un sobregasto de ms de 1.000 millones de pesos en Colombia en 1998.Autonoma del proveedor o corporativizacinLa idea de ir ms all de la descentralizacin para establecerproveedores locales de atencin mdica como organismosempresariales, autnomos y con personalidad jurdicaindependiente, ha cobrado auge entre los defensores de lasreformas basadas en el mercado. Esto no es nuevo: las medidasde mercantilizacin de los pasados gobiernos conservadoresdel Reino Unido separaron a las unidades proveedoras de lascompradoras, y alentaron la creacin de trusts autnomos,el primero de los cuales fue creado en 1991. El gobiernode Nueva Zelanda tambin experiment a principios de ladcada de 1990 con las Empresas de Salud de la Corona(Crown Health Enterprises) con resultados sumamente dispares,incluyendo un alto grado de endeudamiento de dichasempresas con el sector privado, que exigi posteriormente laintervencin del gobierno. En el Reino Unido, a mediados dela dcada anterior, todos los proveedores del Servicio Nacionalde Salud (NHS, National Health System) haban adoptado lacondicin de trust, denida en el Libro Blanco original

24. 32 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitarioscomo empresas pblicas. Su presupuesto estaba limitado asu capacidad en competencia con otros proveedores deasegurarse contratos de compradores del NHS, junto con losingresos que obtuvieran de pacientes privados y de la esferade la generacin de ingresos. La competencia, por lo tanto,supuso una presin a la baja de los precios. Las eciencias quehubieran podido asegurarse a travs de una mejor gestin delos trusts se disolvieron en los importantes aumentos de loscostes de transaccin, administracin y gestin, creados por laintroduccin de la divisin comprador-vendedor en el NHS. En algunos pases, el grado de autonoma local fue ms allque los trusts del NHS britnico. Los hospitales fundacinde Espaa y Suecia y los hospitales empresa de Portugalhan ido ms lejos en cuanto a transformar al hospital en unaempresa independiente, corporativizada, con discrecionalidadpropia para pedir prestados fondos y realizar negocios con elsector privado. El gobierno britnico del Nuevo Laborismo hacomenzado a copiar este modelo en Inglaterra, a pesar de lallamativa oposicin de diputados laboristas, los colegios mdicos,los acadmicos y los activistas sociales. En el Reino Unido, losFoundation Trusts ahora deben rendir cuentas nicamente anteun regulador independiente (Monitor), que en su primer aogast dos tercios de su presupuesto en consultoras privadas dela rma estadounidense de consultores McKinsey. Este tipo de autonoma puede ser, como ocurri con unimportante hospital de Suecia, simplemente un punto detransicin hacia la privatizacin total. El gobierno sueco haaplicado recientemente una legislacin para prohibir quecontine la privatizacin de los servicios de la salud. Loscuatro hospitales-fundacin de Espaa han sido acusados dehacer trabajar ms horas a su personal y de especializarse enlos servicios mdicos ms lucrativos, dejando el resto a otroshospitales (Nash, 2003). El entusiasmo por este tipo de reforma de Preker yHarding (2003), del Banco Mundial, no puede ocultar lospobres resultados que han tenido las escasas experiencias deautonoma de los hospitales llevadas a cabo en los pases mspobres. Citan algunos ejemplos de Amrica Latina y Tnez,no todos ellos exitosos, y de Indonesia, donde los hospitalesautnomos no lograron mejorar la nanciacin, el accesode los pobres, la administracin del personal, la calidad delservicio o la satisfaccin de los pacientes, pero s lograronaumentar las tarifas y los ingresos obtenidos de los pacientes.

25. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 33Mientras que los pretendidos efectos amplios y progresivos dela autonomizacin no tuvieron lugar, lo ms comn ha sidoun impacto negativo en la equidad. La evidencia empricademuestra que los hospitales autnomos comienzan dandoprioridad a los pacientes que pagan, y que las exenciones yexoneraciones de tarifas de los usuarios han sido bastante pocoefectivas para reducir los obstculos de acceso a los servicios porparte de los pobres (Castao et al., 2004).Reformas de los mecanismos de pago a proveedoresSi bien los sistemas Beveridge-style,1 nanciados por impuestos(al estilo britnico en su diseo original), ofrecen a los gobiernosla oportunidad de restringir los presupuestos particularesde los hospitales a travs de una nica decisin de polticacentralizada, en otros sistemas Bismarck-style2 los mecanismosde pago descentralizado siempre implican una forma decontrato entre los fondos de seguros y los proveedores dela atencin sanitaria. En teora, esta separacin de funcionesofrece ms margen para limitar el incremento de costes;pero en la prctica ha sido difcil controlar los distintoscompradores de servicios de salud y an ms difcil controlarlos precios cobrados por lo que a menudo resulta en unamezcla de proveedores de los sectores pblico y privado.1 William Henry Beveridge (1879-1963) fue un economista y polticobritnico, conocido por su informe de 1942, Social Insurance and AlliedServices [Seguridad Social y prestaciones derivadas] que proporcionlas bases tericas para la instauracin del Welfare State por parte del go-bierno laborista posterior a la Segunda Guerra Mundial. Este informepreconizaba que todo ciudadano en edad laboral pagara unas tasas so-ciales semanales, para establecer ciertas prestaciones en caso de enfer-medad, paro, jubilacin y otras, y as asegurar un nivel mnimo de vida;tambin expona que esto permitira a la industria nacional beneciarsede aumentos de productividad, y como consecuencia, de la competitivi-dad. [N. del E.]2 Otto von Bismarck, (1815-1898) fue un poltico alemn (ministro y pre-sidente en el Consejo de Ministros) citado en este contexto por crear lalegislacin social ms avanzada del momento en su afn por atraerse a lostrabajadores, intentando frenar el movimiento obrero alemn, al que ilega-liz con las Leyes Antisocialistas. Se considera que la Seguridad Social na-ci en Alemania con la Ley del Seguro de Enfermedad, de 1883. [N. del E.]

26. 34 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosLos sistemas basados en seguros, como en Francia, Alemania,Corea y Japn, han experimentado enormes dcit de fondosy recientemente han intentado restringir los gastos. Unargumento para introducir un sistema de mercado en pasesque tenan sistemas centralizados de atencin de la saludfue que la combinacin de la competencia y los contratosofrecera nuevos mecanismos para asegurar que, segn lasfamosas palabras de Margaret Thatcher sobre las reformasdel NHS, el dinero siga al paciente. Los mtodos basados enel mercado presentan sistemas en los que se paga al hospitalnicamente por los casos en que ofrezca un tratamiento (porcaso o por acto mdico) o por el universo de poblacin que seacepte cubrir (modalidad de capitacin). El pago basado en el nmero de tratamientos puedeconsiderarse que ofrece un incentivo para responderpositivamente a la demanda local o incluso competircon otros hospitales por los pacientes mientras que loscontratos basados en la capitacin alientan a los hospitales amantener los costes bajos, pero tambin ofrecen un incentivopara reducir los costos a expensas de la calidad, del menortratamiento posible e incluso de restringir la atencin de lapoblacin abarcada. Por otro lado, los contratos basados en eltratamiento pueden generar un incentivo perverso para tratarmayor cantidad de casos menos graves y aumentar las cifrasde casos tratados nuevamente, tal vez a expensas de lacalidad. En el Reino Unido, el gobierno del Nuevo Laborismoest introduciendo un nuevo sistema de precio jo de pagopor resultado, el cual aparentemente ya estara aumentandolos niveles de hospitalizacin. Si bien algunos reformadores del sistema mdico hanconsiderado que los ajustes de los mecanismos de pago alos proveedores son una forma de reducir los incentivosperversos y la ineciencia, otros han sacado en conclusinque cada sistema crea una combinacin de efectos adversosy bencos.Las compras al sector privadoLos sistemas de atencin mdica Bismarck-style que siemprehan mantenido una cierta separacin entre compradores yproveedores, tambin han incluido durante mucho tiempo

27. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 35un sector privado en la prestacin de la atencin mdica.En Francia, el 29 % de las camas est en el sector privadocon nes de lucro, mientras que en Japn el 80 % de loshospitales pertenece al sector privado. El acuerdo anunciado en el ao 2000 por el secretariode Sanidad britnico Alan Milburn, segn el cual el NHScomprara los servicios de tratamientos no urgentes alos hospitales del sector privado, gener una irritadarespuesta de los sindicatos del sector pblico. Los sindicatosargumentaron que cualquier ampliacin de la capacidaddel sector privado aumentara la escasez de personal delsector pblico y los proveedores del NHS perderan tantolos fondos como el personal necesario para mantener todala gama de servicios (incluso los servicios de emergencia)ofrecidos nicamente por el sector pblico. Otras reformas de modernizacin crean nuevas vas porlas que los fondos pblicos se pueden utilizar para comprarservicios de proveedores privados. El gobierno britnico estintroduciendo un programa nacional de ampliacin de lasopciones del paciente, que nalmente ofrecer a todos lospacientes del NHS el derecho a escoger entre por lo menoscuatro hospitales del sector pblico o privado. Esto ya estprovocando una sangra de recursos del sector pblico hacialos hospitales privados. Y los planes de crear nuevos centrosprivados de diagnstico y tratamiento han generado nuevascontroversias, en gran parte por el impacto nanciero dellucrativo trabajo de seleccionar la or y nata de las unidadesdel NHS, que quedar con presupuestos reducidos perocon la responsabilidad de atender los casos ms complejosy costosos. La limitada evidencia de la que se dispone hastaahora demuestra que los costes por unidad de los proveedoresdel sector privado sern ms elevados de lo que podralograrse ampliando la capacidad del NHS, y que a los doctoresy consultores de las unidades privadas se les pagar muy porencima del salario correspondiente en el NHS. Los pases del Sur se enfrentan a presiones de organismosmundiales y agencias de desarrollo (en especial el BancoMundial y la USAID) comprometidos ideolgicamentecon la privatizacin y la expansin del sector privado.No obstante, las pruebas en apoyo de la mayor ecienciason dbiles. En muchos de los pases ms pobres laprivatizacin o la compra de servicios al sector privado esms fcil de proponer que de hacer, ya que se ha avanzado

28. 36 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariospoco en el camino del sector privado, especialmente si seve de manera restringida como una prestacin de atencinmdica privada con nes de lucro, actuando en una escalaque podra competir con los servicios de prestacin pblica,o incluso reemplazarlos. La disponibilidad de proveedorespotenciales puede estar, al igual que otros servicios, engran medida connada a las zonas urbanas, con escasaprestacin o ninguna en los distritos rurales. Podrahaber tambin falta de capacidad para formular y controlaradecuadamente especicaciones y contratos explcitos.El proceso tambin podra incurrir en gravosos costes detransaccin sin ventajas que los compensen. En gran parte de la bibliografa sobre la reforma de lossistemas de salud, la denicin de sector privado se amplahasta abarcar a una gran variedad de proveedores sin nesde lucro, en especial ONGs y organizaciones religiosas, quequedan fuera de la red de nanciacin del sistema pblicode atencin sanitaria. Una amplia investigacin de USAIDsobre el grado de colaboracin con el sector privado defrica, Asia, Europa del Este y Amrica Latina revel quede 65 proyectos identicados, en slo tres participabanclaramente compaas con nes de lucro. Aun as, apesar de la ausencia de pruebas rmes de que la prestacinprivada ofrece mejoras en la calidad y la eciencia, el BancoMundial, en una noticia en su web sobre iniciativas pblico-privadas, da lugar a confusin mezclando y juntando el totalde los distintos gastos privados y concluye de maneraaprobatoria que se estima que un 50 % del gasto mundialen salud proviene del sector privado. En la medida en que la evidencia demuestra que la contratacinde servicios del sector privado termina por aumentar los costesy de esa forma drenar los recursos de los limitados presupuestosdel sector pblico, esa estrategia seguramente est agravando lacrisis de la atencin mdica en los pases del Sur.CompetenciaEl asesoramiento del Banco Mundial para la reforma de laatencin mdica, explicitada en su propia pgina web, sebasa en la nocin de que los mercados competitivos ofrecenla mejor de todas las soluciones posibles.

29. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 37 Despus de ms de medio siglo de experimentos con formas alternativas de desarrollo econmico, la evidencia favorece decididamente la armacin de que los mercados competitivos son la mejor y ms eciente forma conocida hasta ahora para organizar la produccin y distribucin de bienes y servicios. (World Bank, 2000)Existe muy limitada evidencia sobre la ecacia del mercadocomo medio para mejorar los sistemas de atencin de lasalud. Pero la competencia es un elemento central del procesode las diversas reformas mercantilistas, ya que representa lamayor fractura de la nocin de servicio pblico tradicionala partir de la planicacin, la prestacin y el control a cargodel Estado. La competencia trae consigo cuantiosos gastosgenerales bajo la forma de costes de transaccin. Todoahorro por concepto de eciencia que pueda generarse debeser comparado con el aumento de los costes generales. Aunen los pases ms ricos y donde el gasto es elevado, no existela competencia generalizada en un mercado no reguladode atencin mdica. Si bien el Banco Mundial considera alos sistemas de mercado competitivo como una frmulageneral, que se aplica a todos los pases y circunstancias,la posibilidad de establecer una competencia genuinaentre los proveedores de servicios mdicos o incluso unacompetencia administrada entre fondos de salud rivales,est en gran medida restringida a los pases ms ricos, dondelos presupuestos son lo sucientemente abultados comopara permitir la posibilidad de que exista una capacidadexcedentaria y donde hay una cantidad suciente decompetidores con recursos adecuados como para crear algoparecido a un mercado. Un estudio sobre Tanzania, nanciado por USAID,seala aprobatoriamente que el sector pblico est obligadoahora a competir con proveedores privados en un frenteinusualmente amplio. Sin embargo, el mismo informe sealatambin la prestacin profundamente desigual de la atencinmdica privada en las zonas rurales. La prestacin privadase concentra en la capital, de manera que si el sector privadoaparece como el ganador, el resultado nal ser que elsector pblico terminar hacindose cargo de los costes de laatencin prestada a los sectores ms pobres y a la poblacinrural (Munishi, 1995).

30. 38 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosPrivatizacinLa privatizacin no tiene por qu ser, necesariamente, elpaso siguiente a la descentralizacin pero, como una facetade la nueva gestin pblica, proviene de la misma escuelade polticas neoliberales. Los proveedores privados no estnobligados a actuar en funcin del inters pblico, y seguramenteno darn ms de lo que se les exa por un contrato formal. Noobstante, el grado al que se ha llevado la privatizacin de lasinstalaciones y servicios de atencin mdica en las economasms adelantadas, es muy limitado incluso en las economasde transicin surgidas de la desaparecida Unin Sovitica yEuropa del Este, donde ha habido una tendencia concertadahacia la privatizacin en otros sectores. En el Reino Unido a pesar del celo reformista y lascredenciales neoliberales de Margaret Thatcher, y de ungobierno conservador que privatiz tantos servicios estatalesen el sector hospitalario se privatiz nicamente una parte delos servicios no clnicos de apoyo y, ms tarde, la atencin a largoplazo para los ancianos, hasta el actual empuje privatizadordel Nuevo Laborismo, que amenaza incluso con privatizarla atencin sanitaria primaria y comunitaria. En contraste,Holanda, Nueva Zelanda y Suecia han transitado el caminode la reforma neoliberal en la atencin mdica, dudando ydetenindose a pocos pasos de la privatizacin total. El modelo al que aspiraban muchos neoliberales era el deChile, en el que la privatizacin generalizada de la economa fueimpulsada por la junta militar de extrema derecha de Pinochet,despus del golpe de 1973, con el asesoramiento del gurneoliberal Milton Friedman y sus Chicago Boys. El rgimen dePinochet redujo drsticamente el gasto en atencin de la saludy aument la proporcin de camas privadas de 10 a 25 % entre1981 y 1992. Pero esas polticas slo pudieron ser sostenidas conuna dictadura militar. A partir de 1990, el nuevo gobierno se vioobligado a aplicar aumentos sustanciales del gasto pblico en esesector. En el ao 2000, el sector privado recaudaba dos tercios delas contribuciones chilenas de seguros de salud, controlando el46 % del total del gasto en atencin mdica, pero cubra apenasal 23 % de la poblacin. Sin embargo, incluso en el apogeo delneoliberalismo autoritario, el rgimen de Pinochet se detuvoen su tendencia a la privatizacin de todo el sistema y dej el75 % de las camas hospitalarias en el sector pblico.

31. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 39La privatizacin en los pases en desarrollo es impulsada porlos organismos nancieros internacionales. La inecienciade los servicios de prestacin pblica en muchos pases es unaarmacin tpica de los neoliberales, mientras que tambin seasume la eciencia inherente de los proveedores privados,a pesar de que abundan las evidencias de que los costes delsector privado son mucho ms altos que los de los sistemasde nanciacin pblica, y a pesar de que nicamente lossistemas de nanciacin pblica han demostrado ser capacesde prestar servicios universales ofreciendo acceso equitativo. Es ms, si hay problemas con la administracin de unservicio de nanciacin pblica, la lgica indica que elmismo gobierno dbil y con escasos recursos tendra losmismos problemas si no ms tratando de regularlas actividades de un sector de atencin mdica privado,autnomo y relativamente poderoso una tarea que hastaahora ha eludido hacer el gobierno del pas capitalista msgrande y rico del mundo. El Banco Mundial insiste en quelos servicios de nanciacin pblica son inequitativos.Pero est ms que demostrado que los sistemas privatizados,especialmente los que utilizan tarifas para usuarios, son anms tendenciosos y excluyentes.Las tasas para usuarios y otras polticas de cobertura privadaLos sistemas europeos de atencin mdica, que generalmenteofrecen cobertura universal, dejan poco margen para un mercadosignicativo de seguros mdicos privados. En general, el seguroprivado ha sido desplazado por los programas de nanciacinpblica. Algunos gobiernos de la Unin Europea han intentadoapoyar los seguros mdicos privados ofreciendo reduccionesscales: en Irlanda, el gobierno gasta ms de 79 millones de eurospor ao en lo que en los hechos es un subsidio que reduce el costede las primas en un 32 % si bien la mayora de los aliados alseguro de salud voluntario tienen ingresos elevados. Australia tambin ha dado fuertes subsidios al seguromdico privado (al tiempo que promocionaba la expansinde un sector privado que es mucho ms caro que la atencinmdica del sector pblico). La Asociacin Europea deAdministracin Sanitaria (EHMA, por sus siglas en ingls)concluy que: En esencia, el sistema Medicare [pblico]

32. 40 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosdemostr ser demasiado bueno para el sector privado, demanera que el gobierno subsidi al sector privado parapermitirle competir en mejores condiciones con el sectorpblico (EHMA, 2000). A pesar de la lgica econmica, elpeligro de tener que pagar por tratamientos hospitalarios nosiempre hace que la gente escoja un seguro mdico privado:en Grecia, a pesar del elevado nivel de las tarifas al quedeben enfrentarse quienes enferman, los seguros mdicosindividuales slo cubren al 10 % de la poblacin. En Europa del Este y Central y en numerosos pasesen desarrollo, el Banco Mundial y otros organismos hanpresionado para que se introduzcan tarifas a usuarios nocomo un medio para recaudar recursos importantes, sinoprecisamente como forma de persuadir a las clases medias paraque busquen programas de seguros, y como un mecanismopara abrir la salud al sector privado. La Corporacin FinancieraInternacional, del Banco Mundial, se ha dedicado a promoverprogramas de seguros mdicos privados destinados a lasclases medias y medias bajas en pases sin riesgos compartidos[risk pooling], que se suponen contribuyen al fortalecimientode la clase media. El grado de pobreza en numerosos pases endesarrollo, sin embargo, ha implicado que los intentos de iniciarprogramas de seguro autosucientes han estado condenados apermanecer al nivel de experimentos a pequea escala.Opciones del paciente y consumismoEnthoven (1997) demostr cmo el sector privado podrautilizar el consumismo para aumentar los costes (y as lasganancias), y argument que la libre eleccin de los proveedoresdestruye el poder de negociacin de los aseguradores. Fuepara prevenir esto y similares factores de desestabilizacinque en Estados Unidos se introdujeron las organizacionesde mantenimiento de la salud y de atencin administrada.Ambas apuntaban a contener los costes y mejorar la calidadrestringiendo el grado de opciones del paciente. En los servicios de nanciacin pblica que ya estnluchando por ofrecer una atencin adecuada para un nivelde demanda creciente, la propuesta aparentemente inocuade brindar opciones al paciente puede resultar un objetivoimposible o, por el contrario, un compromiso potencialmente

33. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 41abierto para nanciar tratamientos del sector privado. Lospacientes de cncer canadienses que viajan de Ontario alos hospitales estadounidenses para evitar la larga lista deespera terminan pagando hasta seis veces ms el coste quetiene el tratamiento en su pas. Ofrecerles a los pacientes una opcin en cuanto a dndebuscar tratamiento exige una ampliacin de la capacidadpara asegurar que siempre haya disponible un excedenteen cualquiera de los proveedores, para recibir a quieneseligen cambiarse a otro competidor o un aumentopotencialmente sustancial y abierto del presupuesto. Sinembargo, el sector pblico de forma creciente comoresultado de las reformas basadas en el mercado tiende arecibir los fondos de sus ingresos nicamente sobre la basede la cantidad de trabajo que abarca, dejando muy poco oningn margen para inversiones futuras. Las opciones del paciente acaban con los lmites entre lossectores pblico y privado: los pacientes que elan hacerse untratamiento con un proveedor privado se llevarn consigo losfondos para pagar su tratamiento. Como la personicacindel consumismo y lo opuesto a la planicacin, lasopciones del paciente contraponen las opciones de losconsumidores individuales a la estabilidad de un sistemaque tiene la obligacin de atender a toda la poblacin: el sectorpblico queda atascado con los casos ms caros o complejos,mientras el sector privado se embolsa las ganancias.La PFI/APP y su extensin internacionalLa financiacin de nuevos proyectos hospitalarios y deatencin mdica a travs de la Iniciativa de FinanciacinPrivada (PFI, por sus siglas en ingls) un programade asociacin pblico-privada (APP) se ha convertidoen un tema de lo ms controvertido en el proceso demodernizacin del NHS britnico. Pero los programashospitalarios de la PFI tambin estn tomando formao ya estn en marcha en Canad, Australia, Sudfrica,Italia y Portugal. La PFI surgi por primera vez en GranBretaa en 1992, con posterioridad a las reformas demercado del gobierno conservador, que estableci elprincipio de los trusts hospitalarios del NHS, que deban

34. 42 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariospagar gastos de capital sobre el valor de sus bienesinmuebles y sobre cualquier otro capital prestado por elMinisterio de Hacienda. Esta poltica introdujo la nocinde los hospitales-trusts como arrendatarios y no comopropietarios, ocupando edificios por los cuales tenanque pagar, en lugar de considerarlos simplemente comobienes libres. Los ministros conservadores comenzaron imponiendouna reduccin profunda en la asignacin anual de capitalal NHS, con la exigencia de que todo emprendimientoimportante (inicialmente de 5 millones de libras o ms) debaser probado en el mercado, por si haba algn consorcioprivado que ofreciera poner el capital, construir y dirigir elhospital, y devolverlo al NHS en funcin de un contrato delargo plazo (de 25 a 30 aos). No se pudo convencer al sectorprivado de que rmara ese tipo de contratos hasta despusdel cambio de gobierno en 1997, cuando asumi el gobiernoel Nuevo Laborismo, que haba denunciado antes la PFIcomo punto dbil de la cua de la privatizacin. El NuevoLaborismo se comprometi a rescatar a la PFI como parteclave del programa a 10 aos, que plantea el gobierno para lamodernizacin del sector. En Gran Bretaa hay 21 hospitales terminados quehan sido nanciados por la PFI, con un valor total deaproximadamente 1.500 millones de libras. Los prximosdiez estn en proceso de construccin, con un valor decapital de 1.900 millones de libras. El gobierno aspira a tenerterminados para el ao 2010 ms hospitales PFI por un valortotal de 7.000 millones de libras. El 85 % del total de la nuevainversin de capital en el NHS proviene ahora de la PFI, ylos fondos pblicos estn restringidos a una escala menor y aprogramas de renovacin. La PFI signica que un porcentajecreciente de fondos del NHS pasan directamente del sectorpblico a los accionistas del sector privado, para quienes (apesar del discurso que habla de transferencia del riesgo)los hospitales terminados de la PFI son considerados comouna fuente de ingresos prcticamente libre de riesgos. Los hospitales-trusts del NHS, en arrendamiento dentrodel rgimen de la PFI, normalmente slo retienen elcontrol nanciero sobre los servicios clnicos y la nminade enfermeras, mdicos y otros profesionales serviciosexcluidos de la PFI. No es posible realizar reducciones en losgastos sin afectar la atencin del paciente. La PFI conserva

35. Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 43la apariencia de ser un servicio de nanciacin pblica yprestacin pblica, pero en la prctica desva enormes activosde capital y de ingresos al sector privado. La idea de que los hospitales de la PFI usan bienlos fondos, a pesar de sus costes inados, est siendocuestionada. En numerosos hospitales ensea de la PFIse ha sealado la mala calidad, el mal diseo y el tamaoinadecuado de los edicios, junto con la mala calidad delos servicios de apoyo prestados: en muchos casos se los haobligado a iniciar ampliaciones para aadir ms camas einstalaciones que no haban sido debidamente planicadasen el edicio original (Lister, 2003a y 2003b). Pero con loscrecientes costes de capital, en algunos de los programasde mayor envergadura de la PFI el tema de la eciencia deluso de los fondos ha quedado rebasado por la preocupacinsobre la (in)capacidad de su pago.ConclusinMs all de lo que los neoliberales puedan argumentar,las experiencias recientes no aportan pruebas ni en lospases ms ricos ni en los pases ms pobres de que losmecanismos de mercado o la mayor dependencia para conel sector privado el contenido principal de la mayorade las medidas hoy llamadas reformas reduzcanlos costes, mejoren la eciencia o hagan otra cosa queprofundizar las desigualdades de acceso para la poblacincon menos recursos. El modelo de reformas es deciente: las respuestas noconsisten en dar marcha atrs en la historia para volvera imponer un sistema de mercado fallido, sino en avanzarhacia nuevos modelos basados en la distribucin ms ampliaposible del riesgo, la nanciacin colectiva y el gravamenprogresivo para nanciar servicios motivados por lanecesidad y no por el lucro.

36. 44 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosBibliografaCASTANO, R., BITRAN, R. y GIEDION, U. (2004), Monitoring and evaluation of hospital autonomization and its eects on priority health services, The Partners for Health Reformplus Project, Bethesda (Maryland), Abt Associates Inc.CREESE, A. (1997), User fees: they dont reduce costs, and they increase inequity, British Medical Journal, nm. 315.EHMA (2000) The impact of market forces on health systems. A review of evidence in the 15 European member states, Dubln, European Health Management Association (EHMA).ENTHOVEN, A.C. (1997), Market-based reform of US health care nancing and delivery: managed care and managed competition, en SCHIEBER G.J., (ed.) Innovations in Health care Financing, Washington DC., World Bank Discussion Paper 365.LISTER, J. (2003a), The PFI Experience, Voices from the frontline, Londres, UNISON.______ (2003b) Not So Great: voices from the frontline at Swindons Great Western Hospital, UNISON, Londres.______ (2005) Health Policy Reform: Driving the Wrong Way?, Middlese, University Press.MUNISHI G.K. (1995), Private sector delivery of health care in Tanzania, Major Applied Research Paper, nm. 14, Bethesda (Maryland), Abt Associates Inc.NASH E. (2003) The Spanish prototype: ecient, but controversial, The Independent, de julio del 2003.OCDE (2000), Health Data 2000 (CD), Pars, OCDE.OSBORNE, D. y GAEBLER, T. (1992), Reinventing government: how the entrepreneurial spirit is transforming the public sector, Nueva York, Addison-Wesley.SLACK, K. y SAVEDOFF, W.D. (2001), Public purchaser- private contracting for health services, Washington DC, Inter-American Development Bank (IADB).WORLD BANK (2000), The role of the World Bank de su pgina web: http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/ health/ppi/contents.htm.

37. 2. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatizacin de servicios sanitarios Delia lvarez Edo, Coordinadora Anti privatizacin de la Sanidad, MadridEs evidente que las polticas neoliberales defendidas porEEUU se han ido implantando en el mundo desarrolladoa lo largo de los ltimos 20 aos, a travs de institucionesinternacionales como la Organizacin Mundial del Comercio, elBanco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. El germende estas reformas es el Acuerdo General sobre el Comercio deServicios (AGCS o GATS), aprobado en 1994 a propuesta de laOMC y que nace con un objetivo fundamental: la liberalizacinde todos los servicios pblicos de Europa. Los pases de laUnin Europea son miembros de la OMC, que colabora con elFMI y el Banco Mundial para regular las polticas comercialesen el marco internacional. El propsito fundamental de la OMCes la expansin de las polticas neoliberales, el establecimientodel libre comercio y la entrada del libre mercado en los serviciospblicos. Como consecuencia, los servicios sanitarios pasarana ser explotados por empresas privadas como cualquier otroproducto del mercado, poniendo por delante de la calidadasistencial la obtencin de benecios econmicos. En denitiva,lo que pretende el AGCS es implantar un sistema similar al deEEUU, donde prcticamente toda la atencin sanitaria est enmanos privadas. El origen de la ofensiva neoliberal en el mundo de lasalud es la cada de benecios de las grandes empresassanitarias norteamericanas y su imperiosa necesidad deencontrar nuevos mercados en pases con sistemas sanitariospblicos como Gran Bretaa; no han podido hacerlo demanera transparente y se han visto forzados a disfrazarsu afn privatizador presentando la reforma como un 45

38. 46 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosineludible proceso de modernizacin y elevada eciencia. Sinembargo, la experiencia demuestra que el sistema sanitarioestadounidense est teniendo efectos desastrosos sobre lasalud de la poblacin: 18.000 personas mueren anualmentede forma prematura por no poder pagar un seguro mdico;cada 30 segundos, una persona se arruina en EEUU porqueno puede costearse el tratamiento adecuado; 100 millonesde ciudadanos estn infra-asegurados y otros 29 millones,seriamente endeudados por no poder afrontar el pago de suseguro sanitario. Una de las estrategias actualmente ms utilizadas paralograr privatizar los servicios pblicos es la utilizacin deldenominado modelo PPP PFI (Iniciativa de FinanciacinPrivada). Pero la experiencia internacional ha demostradoque la poltica de inversin en activos e infraestructuraspblicas sanitarias a travs de dicho modelo no es adecuada,ni desde el punto de vista econmico ni desde la perspectivasocial. De hecho, este tipo de estrategia est siendo revisaday evaluada en la mayora de los pases donde se haimplantado, ya que ha generado mayores costes econmicos(diferencias abismales entre los presupuestos iniciales y loscostes nales de las infraestructuras hospitalarias, fracasode proyectos PFI que han tenido que ser rescatados porla administracin) y menor calidad asistencial (cierre decamas y servicios, recortes presupuestarios, disminucinde plantillas, aumento de la morbi-mortalidad hospitalaria,etc...), sin que se consiguiera mejorar ninguno de losproblemas que pretenda solucionar (listas de espera,reduccin del gasto). Lo que resulta verdaderamente sorprendente es que lamayora de los gobiernos europeos, a pesar de la abrumadoraevidencia que pone de maniesto el fracaso de la entradadel sector privado en la sanidad, siguen apostando por lasreformas neoliberales; tambin hay que sealar que, enalgunos casos, se han visto obligados a cambiar el rumbode su poltica sanitaria, generalmente presionados pororganizaciones de ciudadanos. En consecuencia y para entender las consecuenciasde la privatizacin, nos parece fundamental describir lasituacin en la que se encuentran actualmente algunos pasesdesarrollados que tienen sistemas sanitarios muy similaresal nuestro (porque son universales y nanciados por losimpuestos de los contribuyentes), como es el caso de Reino

39. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatizacin 47Unido, Canad y de todos los pases nrdicos, especialmenteSuecia, donde sus 21 regiones tienen responsabilidadessanitarias similares a nuestras Comunidades Autnomas.El caso inglsEl ejemplo paradigmtico de la entrada del mercado en lasanidad pblica es el del Sistema Nacional de Salud (NHS)britnico, el primer servicio con carcter universal e igualitariodel mundo, creado en 1948. Los principales impulsores de lareforma privatizadora fueron la industria sanitaria mundial(principalmente la estadounidense) y los polticos neoliberales,abanderados por la Sra. Thatcher, que lleg al poder en 1979.Como ya hemos dicho, la industria sanitaria de EEUU, quese enfrentaba a una gran crisis econmica, vio la posibilidadde obtener grandes benecios a cambio de muy poco riesgoen pases que nanciaban la sanidad con los impuestosdel contribuyente. Para vender la reforma, los polticosgarantizaron que los servicios prestados por proveedoresprivados iban a resultar menos costosos y ms ecientes, graciasa la competencia y a la obtencin de benecios econmicos. Pero el caso britnico es excepcional por dos razones:porque el principal responsable de la entrada del mercadoen la sanidad pblica no fue el Partido Conservador sinoel Nuevo Laborismo de Blair y, porque antes de acometerla privatizacin, tuvieron que impulsar la creacin de unaindustria sanitaria viable ya que el sector privado estabamuy poco desarrollado, debido a la plena conanza de losbritnicos en su sistema de salud. Para conseguir privatizar el NHS, los polticos britnicos hantenido que desarrollar una estrategia progresiva y de pequeospasos, muy meditados. En un primer momento, Thatcherexternaliza los servicios no clnicos de los hospitales (limpieza,cocina, celadores...) y entrega la direccin de stos a gerentesque ya no son mdicos. Despus, se inicia la fragmentacindel sistema pblico creando ms de 300 Consorcios del NHS(NHS Trusts), de manera que todos los recursos sanitarios seconvierten en organismos semi-independientes (semi-privados)que venden sus servicios a los compradores del NHS (creandoel famoso mercado interno) y cuyos gestores provienen delsector privado.

40. 48 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosEn 1997, con la llegada al poder del Nuevo Laborismo, seintroduce el modelo de Iniciativa de Financiacin Privada(PFI) en los hospitales pblicos. A partir de ese momento,la construccin de los nuevos hospitales o la reforma de losantiguos quedan en manos de consorcios privados, que luegolos alquilarn a los consorcios NHS por un canon anual queincluye los servicios no sanitarios o de apoyo. Inicialmente,los contratos tienen una duracin de treinta aos que, conmucha seguridad, se prorrogar otros treinta. Posteriormente, el gobierno laborista da otro pasoadelante con la implantacin de un sistema similar alPFI denominado LIFT (Entidades Financieras de MejoraLocal), que se encargar de la construccin y alquiler deedicios de atencin primaria y comunitaria. En 2003, losconsorcios NHS pasan a ser Foundation Trusts, Consorciosde Fundaciones, entidades cuyo funcionamiento ya nodepender del gobierno aunque, en su mayor parte, seguirnsiendo nanciadas con los impuestos de los contribuyentes.Si bien los nuevos dispositivos sanitarios no tienen nimode lucro, ya no van a rendir cuentas al Parlamento ypasarn a ser controlados por un Monitor independiente,que establecer criterios puramente econmicos para sufuncionamiento. Al mismo tiempo, se ponen en marcha otras dosmedidas: los hospitales dejan de percibir la nanciacin quehasta entonces reciban y que se jaba de acuerdo con lasnecesidades y caractersticas de la poblacin que atendan, yempiezan a cobrar por el nmero de tratamientos completosque realizan (lo que se denomina pago por resultados);por otro lado, los pacientes que precisen ciruga no urgenteo programada, van a poder elegir entre varios hospitales,uno de los cuales ser, obligatoriamente, privado. Enconsecuencia, van a prosperar los hospitales que consiganatraer pacientes mientras que los otros se vern obligadosa cerrar. Es evidente que el objetivo nal de la reforma es introducirla competencia entre proveedores pblicos y privados perose trata slo de competencia en cuanto a calidad asistencialya que el precio por tratamiento o intervencin quirrgicase ja de forma centralizada y en base al coste medio de lasintervenciones realizadas en los hospitales pblicos de todo elpas. El problema es que, por el mismo precio, los hospitalesprivados no pueden competir con los hospitales pblicos,

41. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatizacin 49que proporcionan asistencia integral y muy especializada;en consecuencia, para no perder dinero, los primeros slopueden asumir determinados servicios bsicos. sa es la razn por la que el gobierno se ve obligado aapoyar a la empresa privada presentndola como proveedorade servicios ms ecientes e innovadores. Las autoridadessanitarias presionan a los Consorcios del NHS para quecontraten la ciruga bsica con los hospitales privados quedependen, casi por completo, de los cirujanos que trabajanen el sistema pblico y que hacen horas extras en la privada.Paralelamente, el gobierno ofrece condiciones muy ventajosasal sector privado para que ponga en marcha los ISTC (Centrosde Tratamiento del Sector Independiente), que van a asumirla realizacin de pruebas diagnsticas e intervenciones decataratas y prtesis de cadera y rodilla (que son las que tienenmayor lista de espera). En cuanto a la atencin primaria, el gobierno apremiaa los compradores locales del NHS para que contratenempresas privadas que se encarguen de las consultas demedicina general/familia. Asimismo, los centros de primariaque hacan las guardias de noche y nes de semana, pasarna ser gestionados por cooperativas privadas de mdicosgenerales y por un nmero creciente de empresas con nimode lucro que contratarn a los facultativos, muchos de ellosprocedentes de otros pases de la UE. En cuanto a otros servicios, las autoridades estn actual-mente presionando a los trabajadores de salud comunitariapara que pongan en marcha empresas sociales sin nimo delucro que, ms adelante, sern contratadas por los compradoresdel NHS para llevar a cabo exactamente las mismas tareasque ahora realizan como empleados del sistema pblico.No es difcil predecir que la mayora de estos profesionalesterminarn trabajando para empresas privadas que, por lgica,tendrn como objetivo la obtencin de benecios econmicos. Segn un estudio realizado por una comisin gubernamentalen 2006, se encontr una correlacin estadsticamente signicativaentre el dcit econmico de los hospitales y el hecho de questos fueran del modelo PFI.1 En 2006, el 30 % de los hospitalesingleses daba prdidas y este porcentaje aumentaba hasta el50 % si se incluan en el estudio los gestionados por empresas1 Vase a este respecto el captulo 3 de este mismo volumen. [N. del E.]

42. 50 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosprivadas. Estos hospitales recortaron plantillas y cerraroncamas para poder sobrevivir, con el consiguiente deteriorode la calidad asistencial. A pesar de las pruebas que evidencian su fracaso, estemodelo de privatizacin sigue avanzando en Inglaterra;en Escocia y Gales, gracias a la descentralizacin polticade la sanidad y a la presin de la sociedad civil sobre suspolticos, han conseguido paralizarlo. Durante los prximosdos aos van a suprimir todos los consorcios terminando conla divisin entre nanciacin y provisin y con el mercadosanitario, y fomentando una nanciacin alternativa para lamejora de sus hospitales. Y la sanidad en Irlanda del Norteest siguiendo el mismo camino.SueciaEl caso de Suecia es distinto; en este pas, las 21 regiones(Landsting) que la componen tienen competencias sanitariasmuy similares a las de nuestras Comunidades Autnomas.El gobierno conservador decidi privatizar la sanidad enuna de las regiones y, poco tiempo despus de la reforma,los servicios sanitarios haban sufrido tal deterioro que losciudadanos tuvieron que organizarse y consiguieron quelos polticos dieran marcha atrs. El gobierno conservadorque haba llevado a cabo la reforma fue derrotado en lassiguientes elecciones. En enero de 2006, se aprueba unanormativa estatal que impide cualquier nuevo proceso deprivatizacin de hospitales pblicos y que pone lmites muyestrictos a la provisin de servicios sanitarios por parte deempresas privadas; al menos hasta el 2011 se va a permitirque sigan funcionando los cuatro hospitales privados queya estaban operando. Los ciudadanos fueron terminantescuando rechazaron en las urnas el establecimiento de serviciossanitarios con nimo de lucro que tienen que pagar todoslos contribuyentes. Cuando se anunci la nueva normativa,el ministro de Sanidad dej muy claro que los serviciosmdicos y sanitarios suecos continuaran siendo controladosdemocrticamente, equitativos y accesibles, nanciados sobrela base de la solidaridad y de las necesidades de la poblacinporque, si se hiciera de otra manera, se podra producir unconicto de intereses entre el mercado y los ciudadanos.

43. Apuntes sobre la experiencia internacional de privatizacin 51CanadCanad es un importante referente sanitario para nosotrosya que tiene un sistema sanitario universal, 100 % pblico,nanciado por impuestos y un sistema poltico federal en elque la sanidad es responsabilidad de las provincias, comosucede con nuestras Comunidades Autnomas (aunque elEstado federal es anterior a la creacin del sistema sanitariocanadiense, con la aprobacin de la Medical Care Act, en1966). En este pas, tras el inicio de un proceso similar deprivatizacin a travs del modelo PFI/PPP durante los aosnoventa y su posterior fracaso, destacados expertos sanitariosrecomendaron el establecimiento de un modelo integrado yel abandono de las iniciativas dirigidas a la mercantilizacin,la privatizacin, la competencia entre proveedores o el pagopor acto mdico. Sin embargo, y aqu se repite la historia, conla llegada de los laboristas a varios gobiernos provinciales,se ha incentivado el establecimiento de los modelos PPP/PFI, incumpliendo las promesas electorales que hicieron(Alberta, Quebec, British Columbia...). En la provincia deBritish Columbia, la aplicacin de la reforma ha provocado eldespido de 8.500 trabajadores (fundamentalmente, personalno sanitario) de un total de 40.000 empleados de su ServicioProvincial de Salud, puestos de trabajo que han pasado adepender de subcontratas privadas. Es de destacar el importante debate que existe en Canadsobre el sistema sanitario, ya que los canadienses se sientenmuy orgullosos del mismo, sobre todo si lo comparan con elde sus vecinos estadounidenses. La polmica que ha suscitadoel modelo PPP/PFI ha sido posible, entre otras razones, porlos importantes estudios que han presentado las diferentescoaliciones que luchan contra la privatizacin. As, cuando sepresent el proyecto del hospital de Brampton y, aunque lasautoridades regionales intentaron evitar el debate, economistascanadienses de reconocido prestigio demostraron que, sise construa segn el modelo PFI, iba a costar 175 millonesde dlares ms que si se haca de la manera tradicional.En British Columbia, un informe ocial demostr que losgastos del hospital de Abbotsford haban duplicado el costeprevisto. La autoridad sanitaria regional de Calgary cancel laconstruccin de un hospital ante la alarma social desatada y,nalmente, fue construido con fondos pblicos.

44. 52 Por nuestra salud? La privatizacin de los servicios sanitariosAnte las campaas publicitarias nanciadas por las compaasmultinacionales norteamericanas, los grupos de presin contrala privatizacin encargaron varias encuestas de opinin quedemostraron, entre otras cosas, que el 64 % de los canadiensesconsideraba que el sistema sanitario de Canad debera eliminarlas empresas con nimo de lucro y depender exclusivamentede proveedores de cuidados sanitarios pblicos y sin nimode lucro. En prcticamente todas aquellas localidades en lasque los gobiernos regionales plantean la construccin dehospitales PFI/PPP, trabajadores y usuarios se organizanen coaliciones locales e inician campaas informativasy movilizaciones que culminan con la celebracin deun referndum pblico (Baha Norte, noviembre 2005;Woodstock, noviembre 2005; Hamilton, diciembre 2005...)en el que, invariablemente, gana el sector antiprivatizadorpor porcentajes superiores al 95 %.Nueva ZelandaEl caso de Nueva Zelanda es otro ejemplo a seguir. En suorigen, el modelo sanitario de este pas era de provisinpblica y nanciado por impuestos pero, en 1984, se puso enmarcha una reforma sanitaria sin precedentes cuyo objetivoera conseguir el control del gasto mediante la entrada dellibre mercado y la competencia, as como convencer a lapoblacin de que slo as se lograra una mayor eciencia.Los resultados no fueron los esperados: los problemas desalud pasaron a un segundo plano y las encuestas realizadasindicaban que el 90 % de la poblacin estaba en contra de laprivatizacin. En 1993, hubo un nuevo intento de introducir un model