Portna Encefalopatija predavanje
-
Upload
anonymous-jmnkm6kr -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
Transcript of Portna Encefalopatija predavanje
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
1/24
HEPATINA ENCEFALOPATIJA
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
2/24
Definicija Hepatineencefalopatije
HE je sindrom sa neurolokim i mentalnimsimptomima(u razliitim fazama bolesti
jetre)
Ciroza jetre(40% pacijenata)
Hronini hepatitis
Steatoza jetre
HE je uzrokovana metabolikimporemeajimai zato je potencijalnoreverzibilna
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
3/24
HEPATINA ENCEFALOPATIJA
Koriste se dva izrazaza potencijalno reverzibilni neuropsihijatrijski sindrom:
Hepatina encefalopatija (HE)vani su hepatocelularni poremeaji
portosistemska enecefalopatija (PSE)vano je odvoenje portalne krvi iz jetre
Podela encefalopatije na tri tipa (klinika praksa)
Tip A: akutno zatajivanje jetre Tip B: dominira portosistemski bypass bez ciroze
Tip C: hronina bolest jetre/ciroza sa ili bez portosistemskihantova
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
4/24
Patogeneza i Faktori HE
Intestinalno stvaranje NH4+
Vezivanje za GABA receptore
Neurodepresija
Stvaranje NH4 u bubrezima
Inhibicija sinteze uree
Protok krvi kroz jetru i bubrege
Jetrena funkcija
Katabolizam proteina
Podlonost infekcijama
Sedativi
Sedativi
Hipokaliemija, diuretici
Diuretici, acidoza
Hipovolemija
Hypoksija, alkohol
Temperatura, infekcije, hirurke intervencije
Alkohol
Patogeneza Uzrokujui faktori
Dietetski proteini, gastrointestinalno krvarenje,
opstipacija
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
5/24
Patogeneza
- reverzibilnost poremeaja funkcije mozga ukazuje da se radi ometabolikimporemeajima
- poremeaji funkcije mozganastaju zbog prisustva, u cirkulaciji,neuroaktivnih toksina, uglavnom
azotnih ineurotransmiterskih sistema
-jetra ne metabolie neuroaktivne toksine (smanjena detoksikacija)
- zaobilaze jetru preko kolateralne cirkulacije
- znaajnu ulogu imaju i poremeaji modane barijere (poveana permeabilnost)
- neurotoksini transmiteri prelaze u mozak(edem mozga)
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
6/24
c)manjim delom u BUBREZIMA(hipokalijemija, metabolika acidoza)
d)u MIIIMAzbog poveanog katabolizma proteina(fiziki napor,visoka temperatura)
Amonijakje neurotoksian, STVARA se
a) ELUCU pod dejsvom gastrine ureaze
urea se razlae na amonijak i ugljen diksid
b) u enterocitima KOLONA iz nitrogenih izvora (proteini hrane)
hidrolizom glutamina pod dejstvom bakterijskeproteaze, ureaze i aminooksidaze
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
7/24
Hiperamonijemija
- na modanoj barijeri poveavaaktivnost prenosioca (L-aminokiseline)neutralnih aminokiselina (tirozina, fenilalanina i triptofana)
- aminokiseline utiu na sintezu neurotransmitera (dopamina, norepinefrina iserotonina)
iz triptofana (poveana apsorpcija) nastaje serotonin
uestvuje u kontroli kortikalnog buenja(ciklusu spavanje/budno stanja)
- U astrocitima (mozak)sintezaglutamina nastajevezivanjem glutamat + amonijak
- hipereamonijemija troi glutamat a nakuplja glutaminporemeajem glutamatske neurotransmisije
(glutamat je ekscitatorni neurotransmiter) poremeenajefunkcija neurona
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
8/24
periportalno perivenularno
5 % / 10 %
perivenularni hepatociti
90%-95%
periportalni hepatociti
Ornithine
1. korak
Sinteza Uree
Approx. 2/3
Amonijak
Approx. 1/3
Urea
Aspartate
Ornithine
Glutamate2.korak
Sinteza
Glutamina
Glutamin
Normalne
vrednosti
Detoksikacija amonijaka
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
9/24
Detoksikacija amonijaka u jetri
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
10/24
- Nivo glutamina i alfa-ketoglutarata
u likvoru korelira sa stepenom encefalopatije
Na drugemehanize HE
ukazuje normalna koncentracija amonijaka
javljaju se u 10%bolesnika sa IV stepenom HE
Lani neurotransmiteri
dovode doporemeaja prenoenja impulsa na sinapsama neurona
u plazmi sepoveava nivo aromatinih aminokiselina- tirozina, fenilalanina, triptofana(poremeena deaminacija u jetri)- koncentracija aminokiselina razgranatih lanaca valin,
leucin i izoleucinje smanjena (zbog poveanog metabolizma van jetre)
Ove grupe aminokiselina takmie se za ulazak u mozak
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
11/24
poremeena ravnotea omoguava da proevie aromatinih aminokiselina fenilalanina
inhibie stvaranje dopaminadovodi do formiranja lanih neurotransmitera
Gama-aminobuterna kiselina (GABA) i endogeni benzodijazepini
GABA je najznaajniji INHIBITORNI NEUROTRANSMITERu mozgu oslobaanjem iz sinapsi neurona vezuje se za
specifine GABA receptore u postsinaptikoj membrani Ovaj receptor deo je veeg receptorskog kompleksa
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
12/24
receptorski kompleks jeznaajan za vezivanje benzodiazepina i barbiturata
benzodiazepinski receptori u uskoj su vezi sa GABA receptoromimogu ubrzati GABA neurotransmisiju
endogeni benzodiazepini mogu reagovati sa receptorskimkompleksom iprouzrokovati neuroinhibiciju
teina encefalopatije korelira sa benzodiazepinskomaktivnou u plazmi i urinu bolesnika
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
13/24
Tabela 1. Najei precipitirajui faktori hepatine encefalopatije
Povienje azotnih materija Lekovi
gastrointestinalno krvarenje
povean unos proteina hranom diuretici (elektrolitski disbalans)
azotemija narkotici, sedativi
opstipacija
Elektrolitski i metaboliki
disbalans
Ostali potencijalni
precipitirajui faktori
hipokalijemija infekcija
alkaloza hirurgijahipoksija dodatna akutna bolest jetre
hiponatremija progresivna bolest jetre
hipovolemija porto-sistemski antovi, (TIPS)
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
14/24
Klinika slika i dijagnostiki postupci
Tabela 2.Kliniki stadijumi hepatine encefalopatije
stadijum neuropsihiki znaci flapping tremor(asterixis)
EEG
I
euforija ili depresija, blaga
konfuzija,nerazgovetan govor,
poremeaj sna (danju pospan a
noune moeda spava)
+/- trifazini talasi
IIizraenijapospanost, letargija, umerena
konfuznost,nepristojno ponaanje
+ trifazini talasi
III (stupor)
izraena konfuznost, nepovezan
govor,psihomotorni nemir,
uspavan ali se budu i izvrava
jednostavne zapovesti
+ trifazini talasi
IV (koma)
Koma. U poetku postoji reakcija na
bolne stimuluse i ima neke
reflekse, a kasnije duboka koma i
gubi se reakcuja na bolne drai inema reflekse
- delta aktivnost
U III i IV stadijumu glasgowska skala za komu (Glasgow Coma Scale) dodatni je koristan klinikiparametar.
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
15/24
bodovi
Oi otvorene spontano 4
na verbalnu komandu 3
na bol 2
bez odgovora 1
Najbol j i motorni odgovo r na verbalne komande slua 6
na bolne stimulanse lokalizuje bol 5
fleksija 3
ekstenzija 2
bez odgovora 1
Najbol j i verbaln i odgovo r orijentisan i govori 5
dezorijentisan i govori 4
neodgovarajui govor 3
nerazumljiv govor 2
bez odgovora 1
Maksimalni skor 15; Minimalni skor 3; manji skor teioblik HE
Tabela 3. Glasgowska skala za komu
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
16/24
Dijagnostiki postupci- Flapping tremor (asterixis)je lepranje
nagli pokreti fleksije i ekstenzije ispuenih
aka to podsea nalepranjekrila ptica karakteristian je ali nije specifian za HE prisutan je i u drugim metabolikim
poremeajima (uremija)
Psihometrijski testovi- jednostavni testovi pisanje (potpis)
- najee se koristi test povezivanja brojeva- kvantifikuju se poremeaji kod blaim stadijuma HE- nespecifini su,pozitivni su kod svake promene modane funkcije
Laboratorijski testovi
znaaj laboratorijskih testova je u otkrivanjuprecipitirajuih faktora
diferencijalnoj dijagnostici drugihmetabolikih encefalopatija hipoglikemija, uremija, intoksikacije
Slika 1Flapping tremor (asterixis)
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
17/24
PSIHOMETRIJSKI TESTOVI
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
18/24
Amonijemija
Amonijemija korelira sastepenom encefalopatije SAMO ako suvrednosti amonijemijedvostruko vee u odnosu na normalu
amonijemiju treba odreivati jer od njeneih vrednosti zavisititerapijski pristup
- Postprandijalna amonijemija je znaksubklinike encefalopatije- Zatoamonijemijutreba odreivati nakon standardnog obroka- Treba odreivati gamaaminobuternu kiselinu (GABA)
Kompjuterizovana tomografija (CT)
CTjeindikovanda bi se iskljuila oboljenja sa slinom simptomatologijomsubduralni hematom, modani apsces ili tumori
dijagnostikujemo generalizovani ili lokalizovani modani edem(prisutan u IV stadijumu HE)
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
19/24
Terapija
L-Ornithine L-aspartateSklerozacija variksaBCAA (Leucin, Izoleucin, Valin)Antibiotici
Terapija HE
Hiperamoniemija
Poveano stvaranjeamonijaka u
crevima
Poveanoekstraintestinalno
stvaranjeamonijaka
Smanjena detoksikacijaamonijaka
Creva Stomak/Creva Bubrezi Miii Jetra Miii
Terapija
Smanjenje proteinaLaktulozaNeabsorptivni
antibiotici
Sklerozacija variksaienje creva
Terapija
L-Ornithine L-aspartateBCAA (Leucin, Izoleucin,Valin)
Cink
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
20/24
Leenje treba otkriti precipitirajui faktor(odstraniti ga) delovati na uzrok hiperamonijemije u digestivnom traktu
krvarenju iz gornjih partija(sklerozacija variksa)
nazogastrina lavaadavati klizme(1-3 litre) 20% rastvora laktuloze ili laktitola
klizme sa vodomiz vodovoda nisu imale terapijskiefekat(zakiseljavanje kolona je vaan terapijski mehanizam ienja kolona)
III i IV stadijumom HEne unositi belanevine sa hranom
kad se oporave postepeno se(na tri do pet dana) poveava peroralniunosbelanevina
poinje se od bazalne koliine proteina od 40 g/dan
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
21/24
Peroralni antibiotici
aminoglikozidi(neomicimili paromomicin) dnevna doza2 do 8 gramapodeljeno u 4 doze, ne due od 10 dana(ototoksian,nefrotoksian)
alternativni lekovi su- metronidazol (4x250 mg),
- vankomicin (4x250 mg)
Laktuloza ili laktitol
- sintetski disaharidi
- bakterijska florau kolonu katabolizujelaktulozu i laktitol u mlenui siretna kiselinu, koje zakiseljavaju kolon na pH oko 5
zakiseljavanje pogoduje stvaranju neapsorbujueg jonizovanogamonijaka (NH4)
disaharidi su i osmotski laksativi(prazni se stolica) dozalaktuloze (3 x 15-30 ml/dan) odnosno bolesnik treba da ima
dve do tri mekane stolicena dan
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
22/24
Stimulacija metabolizma amonijaka
amonijak se uklanja stvaranjemurejeu periportnim hepatocitima
i/ili sintezom glutamina izglutamatau perivenskimhepatocitima
za sniavanje koncentracijeamonijaka u plazmi koristi se
L- ornitin -L aspatat (Hepa Merz)
koji podstiu urogenezu i sintezuglutamina ,slika 3
HE III i IV stepen, sporo kapajue
infuzije max 40g (5 g/sat),HE I i II stepen granule 3x3-6g/dan,
Flumazenil,
- antagonista benzodiazepina
- koristi se u HE koja je precipitirana
upotrebom benzodiazepina
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
23/24
Terapija akutne HE
Eliminacija uzroka HE / Dijeta
Laktuloza: 1-2 l laktuloze 20%, klizme
L-Ornithine L-aspartate: 20-40 g/dan i.v. (max. 5 g/h)
Tretman bezuspean:BCAA, neapsorptivni antibiotici,
flumazenil, transplantacija jetre
HE?
HE?
BCAA = branched-chain amino acids
-
7/22/2019 Portna Encefalopatija predavanje
24/24
Terapija hronine perzistentne HE
Eliminacija uzroka HE
L-Ornithine L-aspartate: 3 x 3-6 g /dan p.o.
Laktuloza: 3 x 20-50 ml oralno
Ukoliko leenje ne uspe: transplatacija jetre
HE?
HE?