Prácticas internacionales en reformas a la salud Ramiro Guerrero Fasecolda, Convención...
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Prácticas internacionales en reformas a la salud
Ramiro GuerreroFasecolda, Convención Internacional de SegurosCartagena, Septiembre 12 de 2013
Contenido
1. Un mal ejemplo y dos paradigmas– Estados Unidos– Inglaterra– Alemania
2. Reforma a la salud en Colombia: medios y fines
El papel del Estado
¿Y Colombia?
¿Cuánto cuesta asegurar la salud?
1% de las personas da cuenta del 42% de los costos
¿Cómo resolver la pesadilla de Stiglitz?
1. Afiliación obligatoria
2. Compensación (ajuste de riesgo)
EmpleadoresEmpleadores
EmpleadosEmpleados
Entidades Entidades Promotoras de Promotoras de Salud EPSSalud EPS
Fondo de Fondo de CompensaciónCompensación
Servicios a la Servicios a la poblaciónpoblación
Impuestos Impuestos generalesgenerales
El “no sistema” de Estados Unidos• No es obligación del empleador dar seguro de
salud al empleado• Pooles de riesgo segmentados• Quien no tiene empleo con seguro, a
defenderse como pueda• Pago por evento a los prestadores– Espiral inflacionaria
• 40 millones de desempleados
El pan de cada día
Las primas casi se duplicaron en la última década
“Obamacare” sería el principio de la solución
Y existe Medicare
• Beneficiarios: 37 millones (modalidad pago por servicios)
• Procesa 1,200 millones de facturas al año• Fija 10.000 precios de servicios ambulatorios y
750 DRGs• 4.700 empleados de tiempo completo– Más nómina paralela anti-fraude– Más US$3,600 millones al año en gastos operativos
distintos a nómina
Los dos paradigmasIntegrated Policy making &
Oversight.Funding & Allocation
Allocation
Non-Competing Fund Holding by the State or an Authority
(Australia, Canada, france, U.K.)
Competing Fund holding by Plans
Germany, Israel, the Netherlands)
Purchasing
Option 1
Competing Provision
Purchasing
Competing Provision
Option 2
Fuente: Dov Chernichovsky
Inglaterra• Basado en impuestos• La gente se adscribe a
un asegurador público local (PCT), según su lugar de residencia
• El PCT “comisiona”los servicios a prestadores primarios, y a hospitales (principalmente públicos)
• Basado en contribuciones y ajuste de riesgo
• La gente escoge su asegurador
• El asegurador contrata la atención primaria con asociaciones de médicos, y otros servicios con hospitales
Alemania
Cosas que llaman la atención• En Inglaterra– Hay integración vertical en Inglaterra (el PCT tiene
personal médico asistencial)– Los médicos hospitalarios son asalariados
• En Alemania– Las EPS son sin ánimo de lucro• Los afiliados eligen a la junta, y ésta rinde cuentas a
afiliados y aportantes– Hay “intermediación” de las asociaciones
Resultados comparados
Fuente: Banco Mundial año 2011
*Datos de tiempo de espera son de 2012. Datos de medicos por cada 1000 habitantes son de 2009.**Datos son de 2010.
Fuentes:Health at a Glance 2011, OECD.Informe indicadores de Salud, SuperSaludIndicadores básicos, OPS
Tres modelos de rendición de cuentas
Productor Actores interesados
Funcionario Autoridad electa Electores
De mercado:
“Corporatista”
Política
2. Reforma a la salud en Colombia:Medios y fines
Los fines1. Resolver el “no POS”2. Organizar la afiliación y generar información
en línea sobre el costo de los servicios– Razón de ser de “Salud-Mía”
3. Controlar que los recursos no se desvíen
1. El “no POS”• Las EPS incurren en gastos cuyo soporte legal se
evalúa a posteriori • ¿Por qué pasa?– Contradicciones entre disposiciones legales y
jurisprudencia• El recobro– No surge de un diseño deliberado– Es una invitación a subir precios y cantidades
• Es sensato que haya excepciones al POS, el problema está en la forma de pagarlas
Soluciones propuestas
1. Ley estatutaria – Perpetúa la tutela e
(implícitamente) el recobro
2. Control de precios 3. Plan de beneficios
“implícito”
Medidas ausentes1. Eliminar el recobro y crear
un reaseguro para eventos no POS:– Rediseñar el mecanismo de
pago de los servicios prestados, a manera de excepción, por fuera del plan
Para el “no POS”
2. Centralizar procesos en Salud-Mía
1. Afiliación2. Recaudo3. Selección de red de prestadores4. Negociación de tarifas5. Ordenación de pagos
Veamos…¿Efecto Colpensiones?
Efecto Asustadurías!
Información en línea
PrestadoresEPS
Solicitud de servicio
Autorizaciones
Facturación
Pago
Operadores de información
Archivos de control
Para afiliación e información en líneaSoluciones propuesta
• Crear una nueva entidad
• Ordenar que ésta tenga un “sistema de información”
Medidas alternativas• Rediseñar el proceso de
afiliación• Terminar de regular y
estandarizar flujos de información entre pagadores y prestadores
• Habilitar operadores de información para prestar estos servicios
3. El papel de los gestores
Gasto = ∑ Tarifas x Cantidades
Reto: bajar precios sin sacrificar calidad, y controlar demanda inducida
Nos preguntamos …
• ¿Si los incentivos serán los mismos, para qué el cambio?
• ¿Se diluye la responsabilidad entre Salud-Mía el gestor?
• ¿Quién le va a jalar? ¿Cuál es el plan B?
Para las EPSMedidas propuestas• Quitarles el manejo de los
recursos
Medidas ausentes• Repensar el gobierno
corporativo y aclarar canales de rendición de cuentas
• Cuentas maestras. ¿Patrimonios autónomos?
• Regular formas de pago a prestadores
• Esquemas de concesión
Conclusión• No se necesita cambiar ley para– Fortalecer el fondo central, y asuntos operativos y de
información– Reformar pagos e incentivos (incluido aseguramiento
suplementario)– Fortalecer el control de los recursos– Cambiar el POS
• Se necesita ley (en parte) para– Áreas de Gestión – Redefinir rendición de cuentas y gobernanza EPS/IPS y
entidades territoriales
Muchas gracias
www.proesa.org.co