Quadernsde la bona praxi

Com prestaruna assistència de qualitat

a persones que estanen residències geriàtriques

Desembre

2002

15

Edita:

CONSELL DE COL·LEGISDE METGES DE CATALUNYA

Redacció

Coordinació gràfica, disseny i impressió: AMBIENT GRÀFIC. Roger de Llúria, 90. T. 93 459 23 98. 08009 Barcelona. Dipòsit legal: B-46.873-96

Experts redactors d’aquest quadern

Edita

Quaderns de la Bona Praxi és una publicació periòdica del COMB, constituïda com una einade formació continuada que ajudi a assolir un comportament professional d’acord

amb l’esperada protecció dels ciutadans en les àrees temàtiques tractades. Contribueix,per tant, a la formació i al desenvolupament professional continu dels metges.

Coordinador: Jaume Padrós SelmaSecretari Junta Govern COMB i Director de la Unitat de Valoració Geriàtrica. Fundació Conviure.

Pedro Ignacio Anton Gorostidi. Vocal Secció Col·legial de Metges de Residències Geriàtriques.Josep Benet Travé. Metge col·laborador Àrea Praxi, COMB.Miquel Colomer Giner. President Secció Col·legial de Metges de Residències Geriàtriques.Magda Martínez Pardo. Gerent Àrea Praxi, COMB.José Luis Monserrat Delgado. Ex President de la Secció Col·legial de Metges de Residències Geriàtriques.Joan Carles Rovira. Vocal de Residències de la Societat Catalano-Balear de Geriatria i Gerontologia.Ramon Sàrrias Ramis. Metge de residència i Director adjunt de Web www.forumgeriatric.org.Jordi Trelis Navarro. President de la Societat Catalano-Balear de Cures Pal·liatives i Coordinador curespal·liatives (UFISS) Hospital Universitari Trias i Pujol-Institut Català d’Oncologia.

Anton Mª Cervera Alemany. Ex President Societat Catalano-Balear de Geriatria i Gerontologia i Director del’Institut d’atenció Geriàtrica i Sociosanitaria de l’IMASS i Cap del Servei de Geriatria del IMAS.Xavier Esteva Ollé. Director Mèdic MUTUAM.Dolors Garolera Bruguera. Unitat d’atenció domiciliària geriàtrica ICS.Àngel Gil. Subdirector General de Programació i Avaluació de l’ICASS, Departament Benestar Social, Generalitatde Catalunya.Ramon Morera Castell. President Societat Catalano-Balear de Medicina Familiar i Comunitària).Josep de Martí. Gerent/Director Web inforesidencies.com.Francesc Patricio Domínguez. Cap Servei Vellesa ICASS, Departament Benestar Social, Generalitat deCatalunya.Antoni San José Laporte. Cap UFISS geriatria Hospital Vall d’Hebron.Josep Sánchez Aldeger. President de la Coordinadora de Residències Geriàtriques del Vallès.Pau Sánchez Ferrin. Director Assistencial CSS Creu Roja de l’Hospitalet i Director Web www.forumgeriatric.org.Jaume Sellarès Sallas. Metge de família, Coordinador ABS Sardenya.Miquel Vilardell Tarrés. Catedràtic Medicina Interna UAB.

COL·LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONACentre d'Estudis Col·legials i Servei de Responsabilitat ProfessionalPasseig de la Bonanova, 47. 08017 Barcelona

Revisió i assessoria científica d’aquest quadern

Coordinació: Alex Ramos Torre

Secretaria: Lydia Camats Garcia

Índex

41. Introducció

52. Ingrés al centre i signatura del contracte de prestacióde serveis o contracte assistencial al resident

83. Atenció al/s resident/s durant l’estada al centre

114. Recomanacions específiques

135. Actuacions en el moment de l’alta

146. Responsabilitats ètiques i legals dels metges

187. Conclusions

188. Glossari

189. Bibliografia

19Annex I. Funcions dels metges segons el contracte detreball amb la residència

4

La prolongació de l’esperança de vida els darrersdecennis, juntament amb la disminució de la natalitat,té com a conseqüència l’increment progressiu de laproporció de persones grans en el conjunt de la societat.A més, el canvi de les característiques de la societat enquè cada vegada amb més freqüència tots els membresde la unitat familiar desenvolupen una activitatprofessional fora del domicili, dificulta l’atenció per partde les famílies als membres més grans i, per tant, éspreceptiu que l’atenció a la gent gran s’estableixi a tra-vés d’altres recursos. Aquests recursos són ofertsprincipalment per les residències geriàtriques.

Les residències geriàtriques tenen la consideraciód’establiments de caràcter social. Això no obstant, enaquests centres, i a causa de les característiques de lespersones ingressades que presenten, en molts casos,morbiditat de tipus crònic, hi ha una creixent deman-da d’assistència sanitària.

La dissonància entre establiment social i establiment onsovint es requereix atenció mèdica quasi permanent,presenta en la pràctica força dificultats per tal com noestà previst en el sector sanitari una modificació delsrecursos específics que proveeixin l’assistència mèdica aaquests residents, com tampoc la normativa jurídica queregula aquests establiments obliga a la presència físicaal centre d’un metge per prestar l’assistència mèdica.

Segons la normativa administrativa i sanitària vigentcorrespon al metge de família del Centre d’AtencióPrimària del territori en el qual radica la residència laprestació de l’assistència mèdica. Deixar a aquest únicrecurs la càrrega assistencial que sovint genera unaresidència geriàtrica provoca disfuncions assistencials i potcomprometre la qualitat de l’assistència mèdica sobretoten situacions d’increments de la demanda sanitària.

Introducció1

Els responsables de les residències amb recursossuficients, solen reforçar l’assistència mèdica mitjançantla contractació, a temps complet o parcial, d’un metgeespecífic en el qual recau l’obligació de l’atenció mèdica.En d’altres ocasions, és el mateix responsable higienico-sanitari (quan és metge) a qui s’encarrega de maneramés o menys explícita la tasca d’atenció mèdica.

La confluència d’estaments mèdics (intra i extra-residencials) genera en la pràctica molts problemes decoordinació, susceptibles de causar danys i perjudicisals residents i, per tant, de repercutir en possiblessituacions que podrien interpretar-se com de mala praxiprofessional.

El Col·legi de Metges de Barcelona (COMB), conscientde les responsabilitats assistencials i legals que es po-den derivar als metges amb responsabilitats (directes iindirectes) sobre els residents i de la necessitat de do-nar a aquests una atenció mèdica de la màxima qualitat,ha cregut oportú l’elaboració d’un document dereferència per als metges amb responsabilitats en aquestàmbit. El contingut del document s’estructura en funcióde la cronologia de l’estada d’un resident al centre.També es contempla l’objectiu d’assegurar els drets quetenen els residents d’aquests establiments quant al seudret a l’accés total i sense obstacles a les prestacionssanitàries: atenció mèdica, prescripció farmacèutica, etc.,que garanteix el nostre sistema sanitari a tots elsciutadans. En darrer terme, el COMB aconsella laincorporació de clàusules especials als contractes demetges amb les residències geriàtriques que minimitzinla conflictivitat professional i patronal per tal queclarifiquin el caràcter i contingut de la prestació mèdicacontractada. Això és, si es contracta exclusivament coma responsable higiènicosanitari, com a metge assistencialo com a director tècnic.

5

Ingrés al centre i signatura del contractede prestació de serveis o contracteassistencial al resident 2

Acollida del candidata resident. Informació

2.1

Les funcions d’acollida –prèvies a l’ingrés– tenen uncaràcter administratiu i informatiu i les realitzarà quidetermini el director de l’establiment.

És recomanable dedicar el temps necessari per fer lavisita mostrant al candidat el Centre, el Reglament deRègim Interior i els programes d’activitats. En el casdel Reglament de Règim Interior, cal a més a més ex-plicar els seus continguts al resident i a la seva família ifacilitar-los còpia.

L’ingrés d‘una persona en una residència geriàtrica –com en qualsevol altre tipus d’establiment social osanitari (no urgent)– s’ha de produir en circumstànciesi amb la informació prèvia que garanteixi el conei-xement del servei a contractar i el respecte a l’autonomia(decisió) personal.

Per aquest motiu és necessari que el candidat a residentconegui, com a mínim, i prèviament a la signatura delcontracte:

- El Centre i les instal·lacions, organigrama,serveis i activitats.

- Que el Centre gaudeix de les preceptivesautoritzacions de funcionament estesesper les Administracions Públiques corresponents.

- Les condicions econòmiques. Tarifes i preus.- Altra informació complementària a l’acolliment

i relacions personals i socials. Per exemple: horarisd’atenció a familiars per part del personalde l’establiment, etc.

El degut respecte als drets del possible residentrequereix que la informació que es faciliti sobrel’establiment els seus recursos i personal, les prestacionsi activitats sigui veraç. Cal recordar també, que l’article18.9 del Decret 176/2000, de 15 de maig, demodificació del Decret 284/1996, de 23 de juliol, deregulació del sistema Català de Serveis Socials (enendavant Decret) obliga a tots els centres a disposard’un tauler d’anuncis en un espai conegut pels residentsi usuaris en el qual, com a mínim, s’hauran d’exposar:

- L’autorització de l’establiment o servei

- L’organització horària dels serveis generalsque es presten

- La tarifa de preus actualitzada i, si s’escau,dels serveis complementaris

- L’organigrama de l’establiment- L’avís sobre la disponibilitat de fulls de reclamació

i sobre la possibilitat de reclamar directament davantel Departament competent.

- El calendari amb horari d’activitats, i concreciósetmanal, quinzenal o mensual d’aquestes.

- Les instruccions per a casos d’emergència ambespecificacions per al personal de l’establiment i perals usuaris tenint en compte les seves característiques.

- L’horari d’atenció als familiars i usuaris per part deldirector tècnic i del responsable higienicosanitarii metge assistencial (propi o de primària).

L’article 18.4 del Decret 176/2000 exigeix dels esta-bliments residencials que disposin d’un programa anuald’activitats en les àrees funcional, cognitiva, motora,emocional i de participació comunitària, en relació ambl’usuari, així com el calendari, mètodes i tècniquesd’execució i sistemes d’avaluació. Aquestes activitats s’hand’orientar al confort, convivència i tot allò que puguiimplicar una millora de la qualitat de les persones.

Les funcions que s’acaben de descriure relatives a lapresentació i a la informació sobre el Centre, els seusserveis i activitats tenen un caràcter marcadamentgerencial i administratiu i, com a tal, haurien d’efectuar-les el personal no sanitari de l’establiment format aaquest efecte per la propietat o direcció administrativadel Centre.

Cal tenir en compte que l’explicació detallada dels re-cursos del Centre, règim de funcionament i tarifeseconòmiques evitarà futures tensions i malentesos en-tre residents, familiars i Direcció de l’establiment i elseu personal.

Aquesta fase anomenada “preingrés” s’inicia quan,després de ser informat i conèixer les instal·lacions delCentre, la persona (candidat a resident) manifestalliurement el seu interès i voluntat per ingressar al Cen-

Preingrés2.2

6

tre en les condicions informades. En aquest sentit,l’Article 7.1 del Decret de contínua referència estableix“per efectuar l’ingrés en un establiment residencial seràcondició necessària la prèvia i lliure manifestació devoluntat de la persona que hagi d’ingressar o la delseu representant legal”.

Les actuacions que s’inclouen en aquesta fase d’atencióa la persona cal que les efectuï per un metge que recullila informació de caràcter personal i mèdica del candidatprevist legalment (article 7.2 del Decret) i que escompleti el seu estat de salut amb l’exploració i elsregistres que consten al Quadre I que es mostraposteriorment.

És necessari insistir que malgrat no requerir la norma-tiva jurídica vigent la contractació d’un metge ol’establiment residencial –únicament preveu que el Res-ponsable Higiènico-Sanitari pugui tenir aquesta titulacióo la de Diplomat en Infermeria o altra titulaciósecundària– les carències a nivell de salut i, per tant,les necessitats assistencials i de seguiment de les per-sones grans que es troben ingressades ho fa recomanable.

És previsible també que en les residències petitesconflueixin en una mateixa persona les funcions deDirector Tècnic, Responsable-Higiènico-Sanitari i, moltprobablement també, les de metge assistencial. Malgratla dificultat que pot comportar és necessari noconfondre el rol amb el que s’està intervenint en cadaocasió i esforçar-se en que els interessos d’una i altraposició siguin complementaris i no lesionin els dretsde les persones ingressades.

Cal en cada cas correlacionar els recursos existents iles prestacions de l’establiment amb les característiquespersonals i assistencials del candidat, a fi i efected’assegurar la idoneïtat del Centre al resident.

Com ja s’ha dit a la introducció, la realitat dels gransestabliments residencials recomana una directavigilància mèdica dels residents, o com a mínim coor-dinar adequadament, és a dir amb un temps de respostamínim de prestació d’assistència mèdica al resident,sense que –sovint– sigui suficient l’aportació del’informe mèdic que es preveu a l’article 7.2 del Decretde contínua referència.

El grup d’experts, assessors d’aquest quadern, haconvingut la necessitat de completar l’informe mèdical·ludit amb la informació que resulti de l’aplicació delsinstruments i les exploracions mèdiques tendents avalorar cognitivament i funcionalment el resident, aixícom l’audició i l’agudesa visual. També ha convingutque amb periodicitat anual (llevat de casos concretsque aconsellin altre tipus de control) caldria procedir auna revisió mèdica dels pacients ingressats, estudiant

els paràmetres i actuant segons les directrius que esdeterminin dins el paràgraf Atenció Mèdica.

A continuació es descriu l’entrevista mèdica prèvia al’ingrés que inclou petició i avaluació de l’informe mèdicprevist a l’article 7.2 del Decret.

L’objectiu d’aquesta entrevista és crear un procés decomunicació i de seguretat assistencial entre el centre1

i el candidat, adreçat a iniciar el coneixement exhaustiude les dades assistencials, actuals i antigues, que po-den ser rellevants per a la futura assistència clínica.

S’inicia amb el recull d’informació de caràcter personali social del resident i genograma, si aquesta no s’hasol·licitat prèviament en la fase anterior pel personaldirectiu o administratiu.

El seu objectiu és crear un procés de comunicació en-tre el responsable assistencial (llicenciat en medicina) iel candidat, adreçat a identificar l’estat de salut d’aquestamb la petició expressa de l’informe mèdic previ al’ingrés (article 7.2) i informes socials de què gaudeixiel resident. L’informe mèdic –de necessària aportació–ha d’efectuar-se com a màxim en els tres mesosanteriors a l’ingrés, llevat dels casos urgents.

L’informe mèdic ha de contenir com a mínim:- Dades personals- Malalties actives- Al·lèrgies i contraindicacions- Medicació prescrita- Règim dietètic- Atencions sanitàries o d’infermeria que necessita- Valoració de la disminució, quan sigui procedent

A la vista d’aquest informe, caldria completar la infor-mació i registres que consten en el següent quadre(taula 1). Aquests registres identifiquen el perfil sanitaridel resident i permetran l’elaboració de l’informe mèdicper a la direcció del centre, on consti la idoneïtat delcandidat pel que fa al tipus de centre.

Aquest informe mèdic s’integrarà a l’anomenatexpedient assistencial previst a l’article 18.8 del Decret,essent el seu contingut mínim obligatori el següent:Dades identificatives, Familiar o persona responsablede l’usuari, Prescripció mèdicofarmaceutica, Pautesd’alimentació i Prescripció mèdica i supervisió en casd’immobilització o restriccions físiques.

Entrevista clínicaprèvia al contracte

1 Sovint en residències petites, el metge, Director Tècnic i ResponsableHigiènicos0anitari seran el mateix.

7

Informació clínica que hauria de constar als registres mèdics

Taula 1

• Raons per sol·licitar admissió• Problemes mèdics (actius i crònics)• Antecedents mèdics (inclou al·lèrgies)• Mesures de prevenció: vacunació, visió, estat dental, cura peus, etc.• Revisió de símptomes• Estat nutricional (pes/alçada)• TA (ortostatisme?)• Valoració força muscular

Valoració funcional

• Utilitzant instruments per valorar AVD i AIVD• Corroborar les respostes amb el que aparenta el pacient i davant del dubte interrogar família

Mobilitat

• Utilitzar observació directa• Dir al pacient que s’aixequi de la cadira, camini, doni la volta i s’assegui novament• Utilitzar escala de Tinetti.

Valoració Cognitiva

• Utilitzar un instrument de valoració de cribratge com en MMSE o en MEC i si ho creiem indicat unaescala de valoració estat d’ànim (GDS Yesavage)

Audició

• fer-li una pregunta sense mirar-lo directament• audiometria?

Visió

• Utilitzant la carta de Jaeger

A aquest expedient assistencial poden accedir els serveisd’inspecció del Departament de Benestar Social o delDepartament de Sanitat i Seguretat Social en elcompliment de la seva activitat inspectora.

Signatura del contracte deprestació de serveis ocontracte assistencial

2.3

Manifestada la voluntat de la persona per ingressar alCentre i constatat el seu perfil sanitari segons la sevaidoneïtat per a les condicions assistencials del Centre, caldràprocedir a formalitzar el contracte de prestació de serveiso contracte assistencial (Article 18.6 i 18.7 del Decret).

El contracte tipus que s’adjunta haurà d’incloure elssegüents elements:

- Tipus de plaça: pot ser una plaça de concertaciópública, com a centre col·laborador, com a plaçasubvencionada (ex. Ajuntaments), estrictamentprivada, etc.

Nota: Cal diferenciar l’expedient assistencial de lahistòria clínica que el metge responsable de l’atenciómèdica als residents tingui oberta. Pensi que aquestahistòria clínica pot estar al Centre d’Atenció Primàriasi el metge obligat a l’assistència mèdica és el metgede família, a la consulta del metge de capçalera quehagi designat el resident o a la pròpia residència, si hiha contractat específicament un metge o ampliadesles tasques del responsable higienicosanitari peraquesta funció.

8

- Estat de salut del resident: tenint en compte denotificar el nivell d’autonomia en les activitats de lavida diària. Caldrà preveure com podrien incidir elscanvis futurs de l’estat de salut en el contracte.

- Règim d’hosteleria: si es pot ubicar en una habitacióindividual o doble, etc.

- Familiar o persona de referència del resident a efectesde rebre informació i en els casos que legalmentcorrespongui substituir el seu consentiment.

- Drets i deures de cadascuna de les parts ambacceptació expressa pel resident del Reglament deRègim Interior.

- Contraprestació econòmica als serveis. Preu cert i mitjàde pagament, actualització.

Es poden preveure canvis en la ubicació, depenent deles necessitats, per la qual cosa es poden incorporarcriteris en el contracte que tinguin en compte aquestscanvis. Per tant, cal determinar a l’ingrés la situacióeconomicofinancera del resident i/o el familiar que

aquest designi per rebre informació i completar en elseu cas les seves decisions.

El contracte de prestació de serveis o contracteassistencial sempre ha de ser signat pel resident, fami-liar responsable o representant legal (en el supòsit le-gal d’incapacitació) i un representant de l’entitat titularde l’establiment (article 18.7 del Decret). Aquestcontracte assistencial o de prestació de serveis és in-compatible amb la formalització, entre l’entitat i l’usuari,de qualsevol modalitat contractual que tingui per objectela transferència de béns de l’usuari a l’entitat com aprestació dels serveis, amb caràcter vitalici o no (article18.7 del Decret).

Atenció al/s residents/s durantl’estada al centre 3Les funcions d’atenció al/s resident/s tenen caràcterhigiènic, higienicosanitari, alimentàries, socials, progra-ma d’activitats, etc., però no es preveu l’obligació deprestar funcions d’atenció mèdica atès el caràcter so-cial (no sanitari) d’aquests centres. Per la prestaciód’assistència mèdica amb personal de la residènciacaldrà que el propietari o Director de l’establiment con-tracti específicament aquestes funcions. No sent suficienta aquest efecte que el Responsable Higiènico-sanitarisigui un metge. El Responsable Higiènicosanitari noestà obligat a prestar assistència mèdica si expressamentno es pacta en contracte la prestació d’assistència mèdicai aquesta correspon al metge de família del centre d’aten-ció primària o el metge que hagi designat el resident.

- Correcta organització i administració delsmedicaments

- Supervisió dels menús i el seu ajustament a les pautesd’alimentació establertes

- Actualització de les dades del document de controlassistencial de cada resident

- Condicions higièniques de l’establiment, dels usuarisi del personal

- Elaboració dels protocols necessaris per a unacorrecta atenció (acollida i adaptació, incontinències,caigudes, contencions, lesions per pressió, higiene,administració de medicació (article 18.10 Decret),i prevenció de riscos en les sortides del centre, ipreveure situacions d’emergència.

- Creació i manteniment de registres de residents ambincontinència d’esfínters, lesions per pressió (ambindicació de la causa originària, el tractament, datad’aparició i data de curació), caigudes i les sevescircumstàncies i sistemes de prevenció d’aquestes,de residents amb mesures de contenció amb indicacióde la mesura més idònia per dur-la a terme, ambindicació de la durada i pautes d’immobilització,d’activitats adreçades a manteniment d’higienepersonal (article 18.10 Decret), de medicació queha de prendre l’usuari amb constància de quil’administra.

Atencióhigienicosanitaria

3.1

Avís:El resident o familiar no ha de signar el

contracte fins a la primera avaluació mèdica.

L’atenció higienicosanitària la pot dispensar un metgesempre que hagi estat contractat a aquest efecte coma responsable higienicosanitari. Entre les funcions delresponsable higienicosanitari previstes en l’article 20.4del Decret hi ha les següents:

- Accés dels usuaris als recursos sanitaris públics

Els registres han de ser fàcilment accessibles, però calgarantir-ne al mateix temps la confidencialitat i l’acom-pliment de les normes deontològiques.

L’atenció mèdica correspon a aquell metge que tinguil’obligació d’assistència mèdica, ja sigui el capçaleraindicat pel resident al director de la residència quan esformalitza el contracte de prestació de serveis o contracteassistencial, el metge del CAP corresponent o el metgecontractat directament per la residència per a aquestafunció. En tot cas, caldrà respectar el dret a la lliureelecció de metge del resident. Correspon a la Direcciódel Centre facilitar l’exercici d’aquest dret.

Durant l’estada del resident al centre és altamentrecomanable que el metge contractat per a l’atenciósanitària (no el Responsable Higienicosanitari, llevat quecontractualment assumeixi les dues funcions) realitziuna revisió clínica periòdica a tots els ingressats enl’establiment.

És recomanable utilitzar per la valoració funcional, físi-ca, psicoafectiva, etc., les escales validades o acceptadesper societats científiques: I.Barthel o I.Katz (AVD),I.Lawton (AIVD), MMSE o MEC o Pfeiffer o Set-Testper screning funció cognitiva, GDS o FAST Reisberg perestadiatge deteriorament cognitiu, E. deriàtrica depressióde Yesavage, I. Norton o Arnell per risc d’úlceres.

En qualsevol cas, caldrà realitzar un tractamentindividualitzat de cada resident i adaptar el seguimenta les seves necessitats. Si no hi ha incidènciesdestacables, caldria fer com a mínim una valoració anualamb una proposta com la que segueix i reformular elsobjectius terapèutics (taula 2).

Si hi ha problemes puntuals o situacions de dependènciacaldrà reformular els objectius terapèutics més sovint(cada 3/4 mesos o fins i tot més sovint).

Incapacitat d’un residenta

En cas de presumpta incapacitació (sobrevinguda al’ingrés), caldrà que el professional que ho presumeixirealitzi un informe dirigit al familiar responsable delresident o al jutjat si no n’existeix, guardant còpia al’expedient assistencial i efectuant un registre d’aquestaactuació.

Si hi ha un metge contractat per la residència hauràd’ésser aquest professional qui l’efectuï.

Trasllats de la residència geriàtricaa un centre sanitari o sociosanitari

b

En cas de necessitat de trasllat a un centre sanitari osociosanitari, el metge responsable de l’assistència, hauràde realitzar un informe on constin: antecedentspatològics significatius, situació clínica i funcional quemotiva el trasllat i tractament actual. El full pot estarinformatitzat, excepte els dos últims apartats ques’omplen en el moment del trasllat. En qualsevol cas ala Història caldrà enregistrar aquestes incidències. Al’expedient assistencial és recomanable fer constar lanecessitat del trasllat i a on es realitza.

Qualsevol trasllat de persona necessitada d’atenciómèdica específica –fora de domicili– ha derealitzar-se mitjançant transport adequat i sol·licitarla seva prescripció per un metge.

Caldrà tenir en compte la necessitat de teniridentificats els centres sanitaris de referència,hospitalaris, d’atenció primària o d’altres recursoscom el 061, emergències mèdiques, etc.

El Responsable Higienicosanitari (o qui hi hagi depresència física en el centre), requerirà la presènciadel metge responsable del pacient o deld’urgències que estigui disponible, que valori elsrequeriments assistencials i que emeti un infor-me que reculli clarament la situació del pacient(situació actual, medicació, antecedents, situaciófuncional, nivell intervenció, etc.) i el tipus detransport sol·licitat.

El centre ha de registrar els trasllats a urgències(data, hora i motiu ) i els informes d’assistènciaque efectuï el centre receptor a l’alta.

Per a les visites als especialistes cal adjuntar breuinforme que inclogui: motiu de la visita, situació itractament actual. Agrair que tornin resposta perescrit, no oral. Aquest informe l’haurà d’efectuarel metge responsable de la persona que requereixila visita especialitzada.

Relació amb els familiarsdel resident

d

Cal mantenir un procés d’informació accessible iconstant amb la persona que consta i subscriu el

Atenciómèdica

3.2

1

Trasllat temporal del resident pernecessitat sanitària o especialitzada urgent

c

2

4

3

5

9

Supòsits especialsd’atenció mèdica

3.3

Revisió mèdica anual de pacients internats en una Residència

Taula 2

Llistat de problemes actius

Història mèdica:a) descripció de situacions mèdiques agudes en el darrer anyb) comentaris als resultats de laboratori realitzats per monitoritzar problemesc) llistat de la medicació actual

Revisió de símptomesa) revisió dels símptomes més habituals en pacients institucionalitats

Examen física) enregistrar noves troballes físiques

Estat funcionala) resumir estat ressaltant els canvis

- AVD- mobilitat- continència- funció cognitiva- estat afectiu

b) valorar el potencial rehabilitador

Situació sociala) revisar situació de l’entorn familiar

Prevenció de saluta) revisar resultats d’avaluacions i screening- audiològic- oftalmològic- dental- podologia- test TBC

Analítica de screening (resum resultats)

Existència de directius- Decisions en participació atenció pròpia salut- Intensitat d’atencions (ex: no CPR)

Pla d’objectius

1

2

3

4

5

6

8

7

9

10

Haurà de tenir-se especial consideració davant situacions especials com: incapacitat del resident,trasllat des de la residència a un centre sanitari o consulta especialitzada, utilització de restriccionsfísiques o farmacològiques, alertes sanitàries, etc., que es veuran més endavant.

10

11

Restriccions físiquesi farmacològiques

e

contracte (article 18.6 del Decret) i/o amb el familiar dereferència que hagi assumit determinades obligacionsen relació amb l’usuari, sobre les incidències signifi-catives del resident, informant sempre dels canvissucceïts en el seguiment

Cal informar i preparar la família dels residents en elscasos en què s’aproximin esdeveniments crítics (morto deteriorament irreversible).

En relació amb el col·lectiu de residents, cal tenir encompte la conveniència de mantenir i establir uncontacte periòdic amb el familiars de referència i efec-tuar valoracions periòdiques sobre el grau de satisfacció.

És necessari supeditar exclusivament les subjeccions o

Alertes sanitàriesf

restriccions físiques dels residents a la protecció de laseva salut. En cas que un resident necessiti cinturó magnè-tic per a la seva seguretat, s’haurà de disposar d’un fullen què consti el dia i motiu de la seva utilització. Caldriainformar la família i que signi que n’està informada.

És necessària una prescripció mèdica de la mesura decontenció que en cas d’urgència correspongui, on constiel nom, cognom i número de col·legiat del metge que laindica, la mesura més idònia, la seva durada i les pautesde mobilització. Aquesta prescripció ha de formar partde l’expedient assistencial (article 18.10 del Decret).

S’ha de comunicar a la Direcció General de Salut Pú-blica aquelles situacions de malalties de declaracióobligatòria i de possible situació de brot epidèmic,instant l’adopció de les mesures escaients.

Recomanacions específiques4

Quant a la documentació clínica:història clínica i expedient assistencial del resident

Històriaclínica

4.1

Com a història clínica s’entén el document de registrede la història mèdica de les persones residents en cen-tres socials

La custòdia de la història clínica és responsabilitat de ladirecció del centre. Correspon a aquesta establir elmecanisme de custòdia activa i diligent, que permeti larecollida, la recuperació, la integració i la comunicacióde la informació sotmesa al principi de confidencialitat(article 14 de la Llei 21/2000 de 29 de desembre, so-bre els drets d’informació referents a la salut i l’auto-nomia del pacient, i la documentació clínica).

El centre ha de prendre les mesures tècniques iorganitzatives adequades per protegir les dadespersonals recollides i evitar-ne la destrucció o pèrduaaccidental, i també l’accés, l’alteració, la comunicació o

qualsevol altre processament que no sigui autoritzat(article 9.4 de la Llei 21/2000 de 29 de desembre, so-bre els drets d’informació referents a la salut il’autonomia del pacient, i la documentació clínica).

El centre, en compliment de la seva funció de custòdia,ha d’emmagatzemar les històries clíniques eninstal·lacions que en garanteixin la seguretat, laconservació correcta i la recuperació de la informació(article 9.2 de la Llei 21/2000 de 29 de desembre, so-bre els drets d’informació referents a la salut i l’auto-nomia del pacient, i la documentació clínica).

4.1.1. Custòdia

4.1.2. Accés

Correspon a la direcció de la residència regular elprocediment per garantir l’accés al contingut de lahistòria clínica a personal autoritzat (article 9.4 i 13.1 dela Llei 21/2000 de 29 de desembre, sobre els dretsd’informació referents a la salut i l’autonomia del pacient,i la documentació clínica). El contingut mínim és el quees preveu en l’article 10 de l’anterior llei.

12

Tenen accés a la història clínica del resident, llevat deles dades de tercers que hi constin i de les observacions,apreciacions o anotacions subjectives del metge:

4.1.3. D’actualització del seguimentde la història clínica

que el prescriu; altrament, cal incorporar les adminis-tracions de fàrmacs que s’efectuïn a les receptescorresponents a la Història Clínica. Cal definir el circuitde receptes per a la prescripció mèdica. En qualsevolcas aquest full d’ordres mèdiques forma part de laHistòria Clínica i hi ha d’estar arxivat.

L’instrument que seria adequat per a això, en el casd’una residència assistida en el qual el responsablehigienicosanitari és una infermera i té un metge decapçalera assignat, el seguiment del tractament es faràmitjançant un full de seguiment (full d’ordres demedicació).

- Caldrà anotar valoració en curs clínic, indicacions pera infermeria i canvis en el tractament que s’hauran deregistrar en el full de medicació. Les correccions en elcurs clínic o full de tractament s’han de realitzar a mà,i és il·legal la utilització de correctors.

Com a expedient assitencial s’entén la documentacióque segons la normativa ha de contenir la informacióque es descriu a continuació amb l’objectiu de poderser avaluat per la inspecció del Departament de Benestarsocial.

- Informe mèdic del resident realizat en els darrers 3mesos previs a l’ingrés

- Dades identificatives del resident- Familiar o persona responsable- Prescripció medicofarmaceutica actualitzada- Pautes d’alimentació- Prescripció mèdica d’immobilització o restriccions

físiques

- Registrar cronològicament el curs clínic. És convenientque en el curs clínic es puguin registrar conjuntamentles observacions de tots els professionals que hi inter-venen. Sempre amb la data i identificació del qui registri,per ordre cronològic i amb lletra clara. Cal tenir en comptela necessitat de notificar per escrit els canvis de dieta.

- Preveure un full de tractament o d’ordres mèdiques,on consti la data d’inici del tractament si és el metge

4.2.1. Custòdia

La custòdia de l’expedient assistencial és responsabilitatde la direcció del centre. Correspon a aquesta establirel mecanisme de custòdia activa i diligent.

4.2.2. Accés

Al contingut de l’expedient assistencial, definitanteriorment, tenen accés:

- la inspecció de Benestar Social, en exercici de les sevesfuncions inspectores;- els professionals que atenen el resident durant la sevaestada.

El mateix resident o persona autoritzada (article13. 1 i 13.3 de la Llei 21/2000 de 29 de desembre,sobre els drets d’informació referents a la salut il’autonomia del pacient, i la documentació clínica)

Els professionals assistencials del centre que estanimplicats en el diagnòstic o el tractament delresident (article 11 de la Llei 21/2000 de 29 dedesembre, sobre els drets d’informació referentsa la salut i l’autonomia del pacient, i la documen-tació clínica). També aquells professionals del cen-tre que l’atenen (article 11.2).

L’organisme competent quan l’accés sigui ambfinalitats epidemiològiques, d’investigació odocència, amb subjecció a la Llei de protecció dedades de caràcter personal, és a dir, preservantles dades d’identificació personal del resident,separades de les caràcter clinicoassistencial, tretd’existència de consentiment en aquest sentit.

No tenen accés al contingut de la història clínica:

- persones no autoritzades;- la inspecció de Benestar Social (vegeu diferència

història clínica i expedient assistencial);- el personal encarregat de les tasques d’administració

i de gestió de la residència, que només tindrà accés ales dades de la història clínica relacionades amb lesseves funcions.

Tot el personal que accedeix a les dades de la històriaclínica, en ús de les seves competències, resta subjecteal deure de guardar-ne secret (article 11.6 de la Llei 21/2000 de 29 de desembre, sobre els drets d’informacióreferents a la salut i l’autonomia del pacient, i ladocumentació clínica)

1

2

3

Expedientassistencial

4.2

13

Acullen un seguit d’actuacions mèdiques burocràtiquesque principalment es donen en supòsits d’alta per èxitus,alta per trasllat i alta forçosa.

Actuacions en el moment de l’alta5

- Confirmació èxitus.

- Emissió de certificat/s de defunció.Passar a passiu l’expedient assistencial.

- Tancament d’història clínica: data i hora, causaimmediata, intermitja i fonamental de la mort.

- Evitar augmentar l’angoixa de la família ambtràmits burocràtics. Donar-li suport.

- Acomiadar-se de la família, posant-se a la sevadisposició i resoldre els seus dubtes o necessitatsque puguin sorgir.

- Comunicació al jutjat de l’èxitus en cas de corres-pondre a un resident internat per ordre judicial.

- Comunicació de l’èxitus al centre.

- Incloure una fotocòpia del certificat de defunció altancament de la història clínica.

Alta per trasllat(domicili o altre centre)

5.2

Cal realitzar informe, ja sia l’altre centre, o el metge

d’atenció primària que hagi de continuar l’assistència,indicant temps d’estada com a resident (data ingrés –data alta), antecedents familiars i personals (fisiològics ipatològics), malaltia/es actual/s, evolució durant l’ingrés,tractament a l ’alta, recomanacions, valoraciód’infermeria, fisioteràpia i social (els 2 últims només siel centre disposa d’aquests professionals), medicacióper a 48 hores i pauta de medicació i acomiadar-se delresident i família.

En darrer terme cal tenir en compte que l’alta a domicilipodria correspondre’s amb l’interès del resident i/o dela seva família. Si són coincidents, no hi ha problema, sino fos coincident caldrà fer prevaldre l’interès delresident si manté la capacitat mental conservada. Leslimitacions físiques caldrà valorar-les conjuntament ambels serveis d’atenció a la vellesa del sistema públic.

Procedeix per l’acreditació prèvia fefaent de laconcurrença d’algun dels supòsits previstos a lesclàusules de rescissió del contracte o del RRI. Cal re-cordar que no pot acordar-la unilateralment el centresense haver mediat el tràmit de contradicció al residenti al familiar responsable. També caldrà facilitar al residenti familiar responsable un informe on constin les dadesesmentades a l’apartat anterior.

Alta perèxitus

5.1

Alta forçosa(incompliment de les clàusules

de rescissió del contracte o del Reglamentde Règim Interior

5.3

Responsabilitats ètiquesi legals dels metges 6

Els metges, com a qualsevol altres professionals, estanobligats pel dret comú a actuar responsablement enl’exercici de la seva professió, evitant tant la imprudènciacom la ignorància, la imperícia i la negligència.

Els requisits i els pressupostos que amb caràcter gene-ral són necessaris per a l’existència de la responsabilitatlegal-mèdica en l’àmbit de les residències geriàtriques–tant en l’àmbit del sector concertat com en el sectorprivat– són els mateixos que en el sector estrictamentsanitari (centres sanitaris).

Concretament són requisits:

- L’existència de conducta activa o omissiva denaturalesa mèdica.

- La producció d’un dany de qualsevol tipus i espècie(lesió d’un dret, dany físic, dany moral, etc.).

- La relació de causalitat o nexe entre la conductai el dany produït.

- La no-incidència de causa de força major o cas fortuït

Establir els supòsits de responsabilitat mèdica delsdiferents metges que poden incidir en l’atenció alsresidents, així com d’altres professionals i directors delsCentres, exigeix determinar les fronteres que delimi-ten les obligacions de cadascun dels intervinents i que,en moltes ocasions, són difícils de traçar.

En aquest document consta que l’objecte de lesresidències geriàtriques està constituït principalment pelque podríem anomenar prestació hotelera i d’oci,prestació higienicosanitària i, sovint també, la prestacióestrictament mèdica o assistencial.

El primer que cal posar en relleu és que, quan laresidència geriàtrica assumeix la prestació mèdica oassistencial, aquest establiment ha de prestar aquestservei mitjançant el metge que consta a l’organigramacontractat a tal efecte. Com a conseqüència, hauriad’estar al contingut del contracte celebrat entre elrepresentant legal de la residència geriàtrica i el metgeper poder concretar les possibles responsabilitatsd’aquest metge i també per conèixer si les prestacionscontractades es corresponen amb el servei assumit perla residència geriàtrica.

14

Responsabilitatslegals

6.1 La responsabilitat del metge haurà d’ésser analitzada seguintels elements que conformen la responsabilitat civil mèdica(incompliment de deures mèdics: diligència, coneixements,habilitats, etc.). En aquest àmbit caldrà no oblidar, que elcompliment dels deures deontològics també s’incorporenal contracte (deure d’informació, secret professional,priorització del dret del pacient, etc.). També cal tenir encompte que la responsabilitat esdevé per fets propis(responsabilitat directa) o per fets d’altres que podrien haverevitat o intentar evitar (responsabilitat indirecta).

La responsabilitat de la residència geriàtrica, majorità-riament podrà produir-se per danys procedents d’actesde deficient funcionament de l’allotjament, del perso-nal auxiliar, de la custòdia i seguretat dels residents etc.I caldrà analitzar si els danys ocasionats es deuen a defi-ciències en la contractació de personal qualificat, ràtiosde personal adequats per les prestacions que s’assumeixen,així com adequada contractació de serveis de manteniment.

En conclusió es pot indicar que per determinar la res-ponsabilitat civil del Centre és necessari establir en pri-mer lloc quines són les prestacions assumides pel Cen-tre, en funció principalment del contracte de serveis oconcert que tingui constituït i, en general pels requisitsque aquest centre ha de reunir –definits principalmentpel Departament de Benestar Social i l’ICASS– quant ales seves instal·lacions, equipaments, personal, regis-tres, etc. Qualsevol deficiència en l’exercici de les pres-tacions assumides donarà lloc a més o menys responsa-bilitat en funció del grau de negligència (incomplimentd’obligacions) i del deure de prevenir que s’acrediti i lacategoria del dany produït.

Per finalitzar aquest apartat cal indicar també que po-den existir casos en què malgrat la causació efectivad’un dany a un resident aquests poden no ser imputa-bles al centre i/o al seu personal. Principalment aquestscasos els constitueixen l’incompliment de deures queafecten els residents: defectes de productes tot i estarhomologats, etc.

La denúncia o l’imputació del delicte de denegació

Omissió del deure de socorso denegació d’auxili sanitari

a

6.1.1. Supòsits especialsde responsabilitat

15

d’auxili sanitari (professionals obligats a prestar assis-tència sanitària) o del delicte d’omissió del deure desocors (qualsevol altre professional o persona del Cen-tre coneixedor de la situació desvalguda del resident)són, freqüentment, les conductes de caràcter més greuque transcendeixen el sector residencial.

El seu fonament rau en la creença (si és provança esdonaria delicte) que el metge o el professional hauriapogut o pot evitar el resultat danyós al resident oresidents amb la seva actuació, atesa la preparació icompetència que racionalment s’ha d’esperar de la sevatitulació i funció en el Centre. També se’ls culpa sovintd’un excés de confiança en el responsable gerencialdel Centre. Cal tenir present que aquestes omissionsúnicament seran punibles quan constitueixen unainfracció de l’acció deguda jurídicament, és a dir, quanel metge estigui obligat a prestar assistència. El metgeque estarà obligat a prestar l’assistència –si la ResidènciaGeriàtrica no gaudeix de cap metge contractat per aaquesta prestació– serà el metge d’Atenció Primàriadel CAP, l’APD o el metge de guàrdia segonscorrespongui per l’organització assistencial.

Quan el metge no es troba en l’exercici de la seva pro-fessió en el servei en el qual té posició de monopolid’ajut, la seva obligació s’assimila a la de qualsevol ciutadà.

És impossible descriure els supòsits que en la pràcticapodrien donar lloc a una situació d’imprudènciaprofessional, en ser aquestes infinitament variables. Enqualsevol cas, les circumstàncies en què el professionales trobi i en relació amb el cas concret en què es con-sidera que havia d’intervenir seran els elements clausper determinar la seva conducta conforme a la LexArtis Professional i contractual.

El “quantum” d’inexcusable negligència determinaràel grau de responsabilitat penal i civil i, en el seu cas,també laboral.

Caldrà que la seva necessitat d’adopció consti establerta–per escrit– pel metge responsable del resident i quees prevegi la revisió periòdica del seu manteniment.També poden estar autoritzades pel Jutge.

En conclusió, cal manifestar que l’adopció d’aquestesmesures per persones diferents a les esmentades seràcausa de responsabilitat penal i civil per qui les acordi i,si s’escau, podent evitar-lo o denunciar-lo les toleri.

La negativa d’una persona a l’ingrés en un Centre deltipus que sigui, únicament i exclusivament pot efec-tuar-se prèvia declaració judicial a aquest efecte. Estàprevist un tràmit d’urgència per a alguns casos molttaxats que no afecten l’àmbit residencial.

Així mateix, la manifestació expressa d’un resident, delseu desig d’abandonar la residència –si gaudeix de lesfacultats mentals conservades– ha d’ésser respectada.En cas que la família s’hi oposés, és recomanable posaren coneixement dels Serveis Socials i/o del Jutjat aquestacircumstància.

L’existència d’alguna disminució física o altra situacióde risc (malaltia) no haurien d’ésser impediment perimpedir que el resident torni al seu domicili, i s’ha decontactar amb els serveis de suport dels serveis socialsi sanitaris.

La limitació d’un dret fonamental com és la llibertat idins d’aquest la de moviment i consciència, únicamenti exclusivament estan legalment autoritzades quans’adrecin a impedir en el resident la causació d’un danya ell mateix o a un tercer d’entitat superior al qual lalimitació de dret a què se’l sotmet suposa.

A títol d’exemple, es pot dir que en cap cas serà legal-ment ni èticament correcte procedir a una restricciód’aquest tipus per insuficiència o comoditat delsprofessionals del Centre.

Un resident no ha d’ésser sotmès –per tractar-se d’unapersona gran– a cap restricció dels seus drets a rebreinformació i consentir qualsevol acció o activitat que l’afecti i que es respectin els seus desitjos. Els professionalsdel Centre tenen l’obligació de defensar-lo davant deles imposicions de terceres persones que puguin tenirinteressos d’algun tipus finalista o que intentin coartarla seva llibertat.

Quan calgui informar o certificar quelcom caldrà cenyir-se a la més estricta objectivitat i certesa. No s’had’informar ni certificar res, amb convenciments massasubjectius o fent constar coses no demostrables. Caldràevitar donar credibilitat o valorar com a fets certs lesafirmacions d’altres, si els fets no estan contrastats o notenen característiques de versemblança.

Requeriments de restriccionsfísiques o farmacològiques

a alguns residents

b

Elaboració d’informes i certificatssobre el resident no lligats directament

a les seves necessitats sanitàries

d

Negatives de residentsa l’ingrés a la residència

o al seu manteniment

c

16

Especialment, cal ser curós de no certificar “percomplaença” estats de salut física i/o psíquica a peticiódel resident i/o la seva família o Centre sense tenir lacertesa que es correspon amb la realitat del residentque ens consta i, no serà utilitzat per als propòsits depersones interessades. Per exemple, algú pot interessarla incapacitació d’un resident per disposar dels seusbens, o perquè no atorgui un testament o altres desimilars.

Certificacions d’estats de salut físics o psíquics no reals,poden arribar a ser qualificables com a delicte defalsificació de documents, i de concórrer amb algunaltre delicte més.

En circumstàncies normals, només el mateix resident iel seu metge tenen dret a la informació d’aquest tipus.La divulgació d’informació confidencial pot comportarque el metge sigui denunciat per revelació de secretsque afecten la pròpia intimitat.

Cal introduir informació sobre la confidencialitat a totsels estaments laborals dels centres com una norma.

També és responsabilitat ètica del metge la incorporacióde coneixements sobre els valors i preferències delspacients respecte a la seva qualitat de vida.

També es pot incórrer en responsabilitat penal pel fetde “deixar accedir a aquesta informació que al metge liha estat confiada pel resident a persones sense ladeguda autorització” i per tal com suposa una custòdiainadequada d’històries clíniques.

Les circumstàncies excepcionals en què es pot facilitarinformació a persones diferents al malalt són:

Per tal com la importància principal de la recepta mèdicaés la seva constitució com a mitjà de seguretat quegaranteix l’aprofitament dels beneficis i la reducció delsriscos que els medicaments són susceptibles de causaren una persona i, que per tant, han d’ésser esteses pelmetge que atén el pacient, cap metge està obligat engeneral a transcriure a les seves receptes les prescrip-cions d’un altre metge. Resulta inconvenient que –enaquells casos de residents controlats pel metgecontractat per la Residència Geriàtrica per prestarl’atenció mèdica– l’extensió de la recepta finançada ambfons públics l’hagi d’efectuar el metge del CAP.

Raons de control de la prescripció o de les receptespúbliques, així com l’única disposició d’aquestes permetges del sistema públic, no semblen suficients perl’obstacle als drets dels residents que comporten. Ansal contrari, aquestes raons semblen desconèixer que eldret al finançament públic de la prescripció farmacèuticano neix de la relació que el metge manté ambl’Administració sanitària sinó del pacient com acontribuent.

Tampoc s’impedeix –permeten l’ús de receptespúbliques pel metge de la residència– el degut controlde la prescripció i l’ús adequat de les receptes.

D’aquesta realitat, ja en són exemples, actualment, elsCentres Sanitaris Concertats i els Centres SociosanitarisConcertats que disposen de receptes públiques i, pertant, caldria avançar per possibilitar-ne l’ús pels metgesde les Residències Geriàtriques, a fi i efecte de noobstaculitzar l’exercici ple del dret a la prescripció i alfinançament dels residents, com tampoc d’oblidar adesplaçaments al CAP innecessaris o del metged’Atenció Primària a la Residència Geriàtrica.

És especialment rellevant en aquest apartat laracionalització dels recursos pel que fa a la despesafarmacèutica en aquests pacients, en la gran majoriadels casos, amb pluripatologies de caràcter crònic.També és important remarcar que cal defugir pràctiquescomissionistes en la despesa farmacèutica per tal comsón difícilment defensables des del punt de vistadeontològic com a administratiu.

1 Necessitat de coneixement d’altres metges,professionals de la salut, que intervenen en eldiagnòstic o tractament de resident.

Investigació judicial penal, si bé caldrà salvaguar-dar les qüestions alienes a la investigació judicialen curs.

Inspecció mèdica en el compliment de les sevestasques de control i avaluació, salvaguardant, però,les qüestions alienes a l’objecte de la inspecció.

Procés judicial d’incapacitació del resident iexclusivament adreçat al Jutjat.

Obligació legal per raó de Salut Pública (Malaltiesde Declaració Obligatòria).

2

3

4

5La responsabilitat ètica o deontològica manté com aelement diferencial més important de la responsabilitatlegal o jurídica, la no-necessitat d’ocurrència d’un dany

Responsabilitatsètiques

6.2

Confidencialitat de la informaciómèdica al resident

e

Prescripció farmacèuticai receptes

f

17

en un pacient. S’hi incorre si es constata l’existènciad’incompliment d’algun dels preceptes deontològics ode transgressió dels principis ètics (autonomia,beneficència, no maleficència, justícia).

És evident que el primer deure ètic és el respecte a lavida i que aquesta sigui digna, malgrat en aquests ca-sos la possible vulnerabilitat i/o fragilitat d’algunsresidents.

Dels preceptes deontològics vigents, interessa relatar

el referent al concepte general de salut (norma 1) iintervenció en aquesta del metge (1,3,4), així com elde respecte, protecció (defensa) i promoció de la vidahumana de les persones que s’atenen (5).

El contingut d’aquests preceptes obliguen el metge dela Residència Geriàtrica i si s’escau, el metge per a laprestació assistencial a tenir en compte la dimensióinterpersonal, participant activament en el benestar físic,psicològic, social i espiritual del resident, així com elrespecte humà, es a dir, la seva dignitat com a ésserhumà.

També el precepte 39 obliga a declinar testificar davantun Tribunal sobre la informació de caràcter mèdic dequè es disposa d’un resident i, per tant, d’haver-se deresistir –llevat que s’autoritzi pel resident– dintre delslímits legals establerts a actuar en consciència arriscant-se, però, a ser condemnat per delicte de desacatamental Tribunal.

En darrer terme, el capítol VII sobre la mort, orienta elmetge sobre la pauta d’actuació mèdica ètica ideontològica adreçada principalment a facilitar elresident que mori d’acord amb allò que ha donatsignificat a la seva vida.

L’incompliment manifest i provat de conductescontràries als preceptes deontològics són causa desanció disciplinària col·legial de conformitat amb el quees preveu als corresponents Estatuts de la Corporaciómèdica.

Conclusions7

• És altament recomanable que el metge contractatcom a Responsable higienicosanitari o com a DirectorTècnic per a una residència incorpori al contracte coma CLÀUSULA ESPECIAL un text que manifesticlarament i sense ambigüitats que les funcions de laprestació d’actes d’assistència sanitària als residentsqueden excloses de les seves funcions, llevat desituacions excepcionals d’urgència.

• Les funcions queden limitades a la prestació de lescondicions higienicosanitaries, en el cas del Responsa-ble Higienicosanitari, o a les d’organització, adminis-tratives o de direcció del servei d’atenció, en el cas delDirector Tècnic. Les funcions d’ambdues figures estandescrites al Decret 284/96 de 23 de juliol de regulació

del sistema Català de Serveis Socials, modificat pelDecret 176/00 de 15 de maig i al contracte.

• És altament recomanable que el metge extraresiden-cial en l’àmbit d’actuació del qual estigui situada laResidència Geriàtrica tingui especial cura a atendre lessol·licituds d’assistència i els motius que, des de la resi-dència, se li formulin, així com en les instruccions decura de residents en tractaments que pertoqui seguir,identificant el professional del Centre a aquest efecte.

• Omissió del deure de socors o denegaciód’auxili sanitari.

• Requeriments de restriccions físiques ofarmacològiques a alguns residents.

• Negatives de residents a l’ingrés a laresidència o al seu manteniment.

• Elaboració d’informes i certificats sobre elsresidents no lligats directament a les sevesnecessitats sanitàries.

• Confidencialitat de la informació mèdicadel resident.

• Prescripció farmacèutica i receptes.

Responsabilitats legals

Taula 3

En el moment d’un litigi o procés judicial, acostuma a ser moltdifícil delimitar les responsabilitats per omissió o per comissiódel Centre i del personal intervenint, existint en la pràctica latendència d’imputar al metge la màxima responsabilitat.

18

Glossari8

El servei de residència assistida per a gent gran estàdefinit a l’article 4 (Modificacions de l’annex) del Decret176/2000, de 15 de maig com a “serveis d’acollimentresidencial, amb caràcter permanent o temporal, id’assistència integral a les activitats de la vida diària pera persones grans amb dependències” amb els objectiusde “facilitar un entorn substitutiu de la llar, adequat iadaptat a les necessitats d’assistència” i “afavorir la recu-peració o el manteniment del màxim grau d’autonomiapersonal i social”. Les funcions que compleixen aquesttipus de serveis són “Allotjament, manutenció, acollimenti convivència, atenció personal en les activitats de lavida diària, hàbits d’autonomia, dinamització sociocultu-ral, manteniment de les funcions físiques i cognitives,bugaderia i repàs de roba, higiene personal, suportsocial, atenció familiar adreçada a l’afavoriment de lesrelacions de la família amb l’usuari i el seu entorn igarantir l’assistència sanitària”

L’article 20.4 del Decret 284/1996 modificat al Decret176/2000 estableix que els serveis de centresresidencials hauran de comptar amb el suportd’unresponsable higienicosanitari amb titulació idòniaque es responsabilitzi juntament amb el director tècnicdels aspectes organitzatius del servei.

Bibliografia9

S’exigeix un informe, efectuat com a màxim en els tresmesos anteriors a l’ingrés (llevat dels casos urgents) iamb un contingut mínim.

El contingut mínim, segons el Decret és el següent:Dades identificatives, familiars o persona responsablede l’usuari, prescripció medicofarmacèutica, pautaalimentària (art 20) i circumstàncies de l’ingrés de per-sones que no poden manifestar lliurement la sevavoluntat (art 7.3 paràgraf final).

Contingut mínim que es recull en aquest treball:

- Norma de funcionament de l’establiment- Causas de suspensió o cessament de la prestació del servei.- Sistemes d’admissió i baixes- Sistemes de cobrament del preu dels serveis complementaris si s’escau- Mecanismes d’informació en tots els serveis i la participació democràtica dels usuaris o llurs representants legals en aquells serveis que així s’estableixi.

Informe mèdic previ a l’ingrés

Expedient assistencial

Reglament de Règim Interior

Responsable higienicosanitari

- Ouslander JG y Osterweil D. Medical care in the nursinghome. Mc Graw Hill. 2a. edició 1997.- Wesdine R, Rubinstein LZ, Cassel Ch. Nursing homeresidents need physicians’ service. Annals of Internal Medi-cine 1997; 120:616-617.- Reuss JM. Manual de medicina geriátrica en residencias.Edimsa 2000.- Libow LS, Starer T. Care of the nursing home patient. NewEngland Journal of Medicine 1989; 321:93-96.- Departament de Sanitat i Seguretat Social. Activitatspreventives per a la gent gran. Llibre blanc. Generalitat deCatalunya 1999.- San José A, Jacas C, Selva A, Vilardell M. Valoracióngeriátrica. Medicine 1999; 7:5797-5802.- Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Guíapráctica para la prevención de caídas y accidentes. Madrid 1999.

- Societat Catalano-Balear de Geriatria i Gerontologia.Valoración geriátrica ante el proceso de rehabilitación.Rehabilitación Geriátrica. Barcelona 1997.- Fontanals MD, Martínez-Mateo F, Vallés Forcada E.Evaluación de la atención sociosanitaria en Cataluña. Laexperiencia del programa Vida als Anys. Rev Esp GeriatrGerontol 1995; 30:189-198.- Hawes C, Morris JN, Philips CD et al. Development of thenursing home Resident Assessment Instrument in the USA.Age Ageing 1997; 26:19S-26S.- DECRET 284/1996, de 23 de juliol, de regulació del Siste-ma Català de Serveis Socials Modificat pel Decret 176/2000.- Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d’infor-mació concernent la salut i l’autonomia del pacient, i ladocumentació clínica (DOGC núm. 3303, de 11.01.2001, p. 464ss. Correcció d’errades DOGC núm.3353, de 22.03.2001, p. 4211).

19

Annex 1. Funcions dels metges segonsel contracte de treball amb la residència 10

• Quan es tracti d’establiments residencials d’entitats d’iniciativa social amb 25 usuaris o menys, el directorde l’establiment podrà assumir la responsabilitat dels aspectes previstos a la taula anterior.

• Les funcions de director tècnic i les de responsable higienicosanitari podran recaure en la mateixa personaquan aquesta reuneixi la capacitació requerida per exercir-les totes dues, sempre que sigui compatible ambla dedicació horària d’ambdues.

(*) Llevat que en el seu contracte de treball consti específicament aquesta funció

Organitzativesadministratives SÍ NO NO

Garantir accés a l’atenciósanitària pública SÍ SÍ NO

Correcta organització iadministració de medicaments SÍ SÍ NO

Supervisió dels menúsi adequació a les pautesd’alimentació contingudesa l’expedient assistencial SÍ SÍ NO

Actualització de les dades queconsten en el document de controlassistencial de cada resident SÍ SÍ NO

Condicions higièniques del’establiment, dels usuarisi del personal SÍ SÍ NO

Elaboració dels protocolsnecessaris per una correcta atenciódels usuaris i de la seva aplicació SÍ SÍ NO

Assistència sanitària NO NO (*) SÍ

Elaboració i mantenimentexpedient assistencial NO SÍ NO

Manteniment registres obligatoris NO SÍ NO

Funcions Director Tècnic Responsable HS Metge del CAP

Passeig de la Bonanova, 47. 08017 Barcelona.

CONSELL DE COL·LEGISDE METGES DE CATALUNYA