Pregunta ClíNica, Revisiones SistemáTicas Y MetanáLisis
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La MBE es la adecuada manera de abordar los problemas clínicos utilizando para solucionar estos, los resultados
originados en la investigación clínica y la reflexión crítica.
IMPORTANCIA DE LAS PREGUNTASCLÍNICAS
En cada encuentro clínico se presentan al profesional oportunidades para explorar las bases que sustentan cada una de las múltiples decisiones que toma. Es más, las preguntas que nos planteamos, las dudas que tenemos,
son oportunidades, de hecho, verdaderos tesoros.
Como ejercer la MBE
1. Formulación de una pregunta a partir del problema clínico que presenta el paciente.
2. Búsqueda de la literatura (Medline, colaboración Cochrane)
3. Apreciación crítica de la bibliografía (validez)
4. Análisis de los resultados
5. Aplicabilidad en los pacientes
Formulación de una pregunta a partir del problema clínico que presenta el paciente
• Este es el paso más complejo.• Durante el día nos hacen y nos hacemos cientos de preguntas.
• Pero formular una pregunta SIMPLE y DIRECTA que nos permita encontrar él o los artículos que la responden, no es fácil.
• Para que se beneficien los clínicos y los pacientes las preguntas deben ser directamente relevantes para los problemas que presentan los pacientes (al reducir la incertidumbre), y construidas de tal forma que orienten la búsqueda hacia la obtención de respuestas precisas y relevantes.
Formulación de pregunta
DE ESTA PRIMER ETAPA DEPENDE:• Cantidad • Especificidad• Calidad de la Información
Formulación de pregunta
Preguntas mal efectuadas
Proporcionan respuestas inadecuadas
la búsqueda y recuperación eficaz de evidencias. Éstas, a su vez, se encuentran con
mayor rapidez y se utilizan de forma más
prudente en la asistencia a los
pacientes
X
Factores a tener en cuenta para construir una buena pregunta
¿De dónde proceden las preguntas clínicas?
1. Del examen clínicoPregunta: en pacientes con diagnóstico presuntivo de
insuficiencia cardíaca ¿qué validez tiene el 3 tono?
Obtener e interpretar los datos de la historia y de
la exploración física.
Procedencia de las preguntas
2. Identificación de la etiología.
• Pregunta: ¿extracciones sanguíneas precipitan la anemia en el neonato pretérmino?
3. Diagnóstico diferencial.
• Pregunta: ¿la anemia es secundaria a las extracciones sanguíneas o a la condición de pretérmino?
Identificar las causas de una enfermedad,
incluyendo el origen yatrogénico de los
hallazgos.
Al considerar las posibles causas del problema que
presenta el paciente, cómo ordenarlas en función de su
probabilidad, gravedad y vulnerabilidad al tratamiento.
Pregunta clínica
4. Pruebas diagnósticas:
• Pregunta: para poder seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticas para confirmar o excluir un diagnóstico, ¿la ferritina sérica es buen predictor de anemia ferropénica?
Seleccionar e interpretar las pruebas diagnósticas para
confirmar o excluir un diagnóstico, basándonos en
su precisión, calidad, aceptabilidad, costes, seguridad, etcétera.
Pregunta clínica
5. Pronóstico
• Evolución clínica del paciente.Pregunta: ¿Cuál será el desarrollo psicomotor de los pacientes con anemia ferropénica en el período neonatal?
Estimar el curso de un proceso a lo largo del
tiempo y anticiparse a las complicaciones más
probables de la enfermedad.
Pregunta clínica
6. Tratamiento
• Pregunta: ¿Cuál es el tratamiento que produce más beneficio que perjuicio?
• Ejemplo: ¿Es util medicar con sulfato ferroso a los pacientes que presentan anemia ferropénica?
Ofrecer tratamientos que aporten más beneficios que
inconvenientes o efectos secundarios, que justifiquen el esfuerzo, las molestias y
su coste.
Pregunta clínica
7. Prevención
• Modificar factores de riesgo.Pregunta: ¿La administración de sulfato ferroso en los niños de término previene la anemia ferropénica?
Reducir la probabilidad de enfermedad identificando y
modificando factores de riesgo. Cómo (y cuándo)
realizar diagnósticos precoces a través de cribados (screening).
Pregunta clínica
8. Autosuperación• Formulación de una pregunta sobre la
búsqueda de la propia formación. ¿Qué es más util que pase una tarde en la biblioteca consultando un libro o en mi computadora consultando la misma versión pero en CD?
Mantener actualizados nuestros conocimientos,
mejorar nuestra habilidades y desarrollar una práctica
clínica de calidad y eficiente.
9. Calidad asistencial
10. Intervención Comunitaria
Obtener mejores resultados a través de mejoras organizativas,
uso de protocolos, guías, o estrategias de gestión.
Intervenir cuando el resultado suponga más beneficios que
inconvenientes o efectos secundarios, que justifiquen el esfuerzo, las
molestias y su coste
¡¡¡IMPORTANTE LA CLASIFICACIÓNDE LA PREGUNTA DESDE UN COMIENZO
DE LA ELABORACIÓN!!!
ELABORACIÓN DE PREGUNTAS POR EL ESQUEMA P.I.C.O
1. POBLACIÓN
Paciente o problema de interés
Empezar con los propios pacientes (situación o problema). "¿Cómo
describir un grupo de pacientes similares a los
míos?". Combinar precisión con brevedad
Ejemplo: niños con otitis Media
ELABORACIÓN DE PREGUNTAS POR EL ESQUEMA P.I.C.O
2. INTERVENCIÓN
¿cuál es la intervención principal que estoy
considerando?
Ser específico
Una causa, una prueba diagnóstica, un
tratamiento
ej: … el tratamiento con antibioticos y analgésicos…
ELABORACIÓN DE PREGUNTAS POR EL ESQUEMA P.I.C.O
3. COMPARACIÓN
Comparación de la intervención (si es
necesario)
Has de preguntarte ¿Cuál es la principal alternativa
comparada con la intervención?
Ejemplo: en comparación con el tratamiento
analgésico exclusivo (sin antibiótico)
ser específico
ELABORACIÓN DE PREGUNTAS POR EL ESQUEMA P.I.C.O
4. Outcomes (Resultado)
Variable de resultado
clínicamente relevante
¿Qué es lo que yo o los pacientes desearían que
ocurriera?
Ej: ¿Produce un aumento del porcentaje de
curaciones?
Qué quiero obtener?" o "¿Cuál sería el efecto de
esta exposición?
¿Qué nosotros queremos modificar?
PRIORIZANDO PREGUNTAS CLÍNICAS+
Urgencia
-
Muy urgente pero de baja importancia
Muy urgente y muy importante
Ni urgente ni importante
Muy importante pero menos Urgente
- Importancia +
IMPORTANCIA DE LA PREGUNTA
¿Qué pregunta es más importante para el bienestar del paciente? Nos basaremos en la urgencia del problema de salud y en su importancia¿Qué pregunta es más factible de contestar dentro del tiempo que tenemos disponible?¿Qué pregunta es más interesante? ¿Qué pregunta es más probable que se repita en nuestra práctica clínica diaria?¿Qué pregunta es más importante para las necesidades de nuestros alumnos (en el caso de un centro de salud u hospital docente).
“La clasificación de las preguntas y su estructuración
con el sistema PICO determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los
estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que debemos
buscar”
REVISIONES
BASES DE DATOS
RECURSOS
REVISIONES SISTEMATICASLas revisiones Sistemáticas (RS) resumen los artículos originales existentes sobre una pregunta específica, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica. Constituyen un importante recurso en la toma de decisiones.
REVISIONES SISTEMATICASSe debe evaluar la calidad de los
estudios individuales
incluidos.
Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios
deben ser claros, de acuerdo al protocolo de la
revisión.
búsqueda sea lo más exhaustiva posible
utilizando las bases de datos más específicas
sobre el tema abordado
localiza y sintetiza toda la evidencia
relevante sobre una pregunta concreta
Búsqueda y selección de la
literatura
METANÁLISISEs una técnica estadística que permite integrar los resultados de distintos estudios en un único estimador, dando más peso a los
resultados de los estudios más grandes.
REVISIONES SISTEMATICAS
Los cuatro pasos más importantes son:
• 1-Determinar el objetivo
• 2. Identificar , seleccionar y revisar críticamente los estudios primarios relevantes para una revisión sistemática
• 3. Recoger y sintetizar la información relevante
• 4. Elaborar las conclusiones
y un poco más y tenemos...el METANÁLISIS
• La síntesis estadística de una revisión sistemática se denomina metanálisis.
• -EL METAANÁLISIS MÁS UTILIZADO ES EL QUE TOMA COMO UNIDAD DE ANÁLISIS
LOS ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS Y TIENE CARÁCTER RETROSPECTIVO.
• -Diseño de un metaanálisis. La colaboración Cochrane y otras agencias, como por ejemplo el NHS Centre for Reviews and Dissemination ( http://www.york.ac.uk/inst/crd/report4 ) proponen una riguroso y detallado proceso para diseñar y realizar un metaanálisis.
IDENTIFICACIÓN DEL DISEÑO DE ESTUDIO QUE MEJOR PUEDE RESPONDER A CADA TIPO DE PREGUNTA CLÍNCIAPregunta Clínica Sobre… Tipo de estudio que mejor
puede responderlaIntervención Revisión Sistemática
Ensayo clínico aleatorizado y controlado
Frecuencia Revisión sistemáticaEstudio de cohortesEstudio transversal
Diagnóstico Revisión sistemáticaEstudio transversal (muestra seleccionada aleatoriamente o consecutiva)Diseños de pruebas Dx
Etiología Revisión sistemáticaEstudio de cohortesCasos y controles
Pronóstico Revisión sistemáticaEstudio de cohortes-supervivencia
Los estudios pueden ser primarios o secundarios
Estudios primarios (originales)
Estudios secundarios
(resúmenes de estudios
primarios)ECA
CohortesCaso-controlTransversal
Reporte de caso
MetanálisisRevisión
SistemáticaGuías de
Practica Clínica
Nivel de Evidencia
Tipo de diseño Riesgo de sesgos
I Metanálisis y revisiones sistemáticas
+
I Ensayos clínicos aleatorios (ECA)
+
II Estudios de cohortes, caso-control, transversal
++
III Reporte de series y casos clínicos
+++
IV Experiencia clínica ++++
¿Dónde y cómo buscar información sobre MA y RS?
Categoría clínica de la pregunta
Diseño secundario
Diseño primario
Tratamiento o prevención
MARS
ECA
¿Dónde y cómo buscar información sobre ECA?
•Pubmed Clinical Queries: SysRev•Cochrane Library SR
•Pubmed Clinical Queries: Study Category
UNA PREGUNTA CLÍNICA BIEN ELABORADA
Estrategia que el clínico debe incorporar a su práctica cotidiana
Forma constructiva de enfrentarse a la incertidumbre
Útiles para dilimitar mejor nuestras lagunas
de conocimiento
Sirven para realizar una estrategia de búsqueda
bibliográfica más eficiente
Clave en la atención de calidad al paciente
Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Introducción. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB, editores. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª. ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A.; 2001. p. 1-10.Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB. Formulando preguntas clínicas contestables. En: Sackett DL, Straus ShE, Richardson WE, Rosenberg W, Haynes RB, editores. Medicina basada en la evidencia. Cómo practicar y enseñar la MBE. 2ª. ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A.; 2001. p. 11-24.Logan S, Gilbert R. Framing questions. En: Moyer VA editora. Evidence based pediatrics and child health. Londres: BMJ Books; 2000. p. 3-7. 4- Oxford-Centre of Evidence Based Medicine. Focusing clinical questions [página web en Internet] [en línea][fecha de consulta: 20-X-2005]. Disponible en: http://www.cebm.net/focus_quest.aspNacional Health and Medical Research Council. How to review the evidence: systematic identification and review of the scientific literature. Canberra: Biotext; 2000 [en línea][fecha de consulta: 24-X-2005]. Disponible en: http://www.nhmrc.gov.au/publications/_files/cp65.pdf
Bibliografía