FASE DE CONTACTO

TEMA 1. ANATOMÍA

1. En la ectopia renal, la glándula suprarrenal correspondiente al riñón ectópico habitualmente: 1. Se encuentra en el lado opuesto 2. Se encuentra en la pelvis 3. Se encuentra ausente 4. Se encuentra atrófica y calcificada 5. Se encuentra en su posición normal Respuesta: 5. Las glándulas suprarrenales son derivados embriológicos independientes del riñón, y se encuentran separados de estos por tejido conjuntivo contiguo a la fascia de Gerota de diferente densidad según el caso. Es por este motivo que en la ectopia renal habitualmente la suprarrenal correspondiente al riñón ectópico habitualmente suele encontrarse en su posición normal. De forma similar, en los casos de agenesia renal, la suprarrenal correspondiente al riñón agenésico suele estar presente y en su posición anatómica normal.

2. El número de papilas renales es variable, pero un riñón típico contiene: 1. Entre 4 y 6 2. Entre 7 y 9 3. Entre 10 y 12 4. Entre 11 y 13 5. Más de 13 Respuesta: 2. El número de papilas renales presentes en una unidad renal es variable, y puede ser tan escaso como 4 o tan numeroso como 18, pero de forma habitual el número de papilas renales en el riñón típico se encuentra entre 7 y 9. Cada una de las papilas se encuentra en contacto con su correspondiente cáliz menor que recibe el flujo de orina procedente de los conductos colectores.

3. El punto de mayor estrechamiento del uréter en todo su trayecto es: 1. La unión uretero-piélica 2. El uréter lumbar 3. El uréter adyacente al cruce con los vasos iliacos 4. El uréter pelviano 5. La unión urétero-vesical Respuesta: 5. El uréter no es uniforme en su calibre en todo su trayecto, presentando tres áreas de menor calibre de forma fisiológica. La primera de ellas es la unión uretero-piélica, la segunda la zona ureteral adyacente a los vasos iliacos y la tercera y última la unión urétero-vesical. Es en este último área donde el uréter presenta el menor de sus calibres en su recorrido intramural.

4. Según el modelo topográfico de McNeal, la zona prostática atravesada por los conductos eyaculadores es: 1. Zona de transición 2. Zona periférica 3. Zona central 4. Estroma fibromuscular anterior 5. Vesículas seminales El modelo topográfico de McNeal describe cuatro zonas en la próstata en relación a su origen embrionario y asiento de patología. Hoy sabemos que el lugar de asiento de la mayor parte de la patología maligna que afecta a esta glándula asienta en la zona periférica, mientras que la zona de asiento preferente de la hiperplasia benigna suele ser la zona de transición. La zona central, de menor tamaño que la periférica es atravesada por los conductos eyaculadores y parece tener el mismo origen embrionario que estos últimos (sistema Wolffiano).

5. Las glándulas de Cowper drenan: 1. En la uretra bulbar 2. En la uretra membranosa 3. En la uretra prostática 4. En las vesículas seminales 5. En los conductos eyaculadores Las glándulas bulbouretrales de Cowper se encuentran situadas en el compartimento perineal profundo a cada lado de la uretra membranosa. Sus ductos, sin embargo recorren un trayecto de aproximadamente 3-4 cm. distalmente en el cuerpo esponjoso drenando finalmente en la uretra bulbar.

TEMA 2. FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN

6. Cúal de las siguientes afirmaciones con respecto al reflejo miccional es FALSA: 1. La vía miccional espinobulboespinal que discurre a través del puente es la responsable de la micción en el paciente sano 2. La micción voluntaria se pierde con la destrucción de las vías de asociación entre el lóbulo frontal, el hipotálamo y la médula espinal 3. Las cordotomías anterolaterales realizadas para control del dolor crónico revelan que las vías aferenciales responsables de la transmisión de la sensación vesical que disparan a su vez el vaciamiento viajan a través de las columnas dorsolaterales 4. El efecto neto de las lesiones rostrales a nivel del puente es con frecuencia hiperactividad vesical 5. Las vías aferenciales de la sensación vesical discurren a través del tracto espino-talámico lateral

Las cordotomías laterales realizadas para el control del dolor crónico, revelan que las vías aferentes de la sensación vesical discurren a través del tracto espino-talámico lateral. La lesión del neuroeje situado por encima de la protuberancia, no elimina la micción involuntaria, sin embargo el control voluntario se pierde cuando la conexión con el hipotálamo o el lóbulo frontal se pierde. La vía espinobulboespinal que atraviesa el puente es la responsable de la micción el paciente sano. La micción obtenida después de la lesión espinal es el resultado de la reorganización de los reflejos miccionales espinales. El efecto neto de las lesiones rostrales de la protuberancia concluye en hiperactividad vesical por regla general.

7. Se conoce con el nombre de "reflejo de continencia" a: 1. El incremento de actividad a nivel del centro miccional pontino con las maniobras de valsalva 2. La actividad de las motoneuronas pudendas cuando la vejiga se encuentra prácticamente llena al límite de su capacidad 3. La actividad de las motoneuronas hipogástricas cuando la vejiga se encuentra prácticamente llena al límite de su capacidad 4. El incremento de actividad a nivel de las neuronas hipogástricas con la micción 5. La adopción de la posición semisentada o en cuclillas en relación con una contracción no inhibida del detrusor Respuesta: 2. Los datos urodinámicos y electromiográficos sugieren que el ascenso de presión a nivel uretral se corresponde con el aumento de actividad a nivel de la musculatura del suelo pélvico. El aumento de la actividad de las motoneuronas pudendas ocurre cuando la vejiga se encuentra casi al límite de su capacidad o bien mediante un ascenso súbito de la presión intravesical. Este fenómeno se conoce como reflejo de continencia y representa un mecanismo somático para el aumento de la resistencia uretral. En ocasiones, cuando el aumento en la presión vesical ocurre como resultado de una contracción no inhibida del detrusor en el contexto de hiperactividad vesical de cualquier etiología, el paciente adopta una posición semisentada o en cuclillas que favorece el desencadenamiento de mecanismos de retroalimentación inhibitorios sobre el detrusor en un intento de frenar una eventual micción involuntaria, por lo tanto la posición semisentada favorece el reflejo de continencia, pero no lo constituye.

8. El almacenamiento de la orina a baja presión y la continencia ocurren como resultado de las siguientes condiciones EXCEPTO: 1. Las propiedades viscoelasticas de la vejiga 2. La inhibición cortical del parasimpático sacro 3. La estimulación beta-adrenérgica de la musculatura lisa del detrusor 4. La inhibición de las motoneuronas de la médula sacra gracias a las aferencias pudendas generadas por receptores ubicados en el esfínter estriado 5. La presión activa y pasiva de la pared uretral

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Respuesta: 2. El llenado vesical es el resultado de las propiedades viscoelásticas de la pared vesical y la relajación del músculo liso detrusoriano en respuesta a la activación beta-adrenérgica de sus receptores. La inhibición de las motoneuronas en la médula sacra se realiza gracias a las aferencias pudendas generadas por los receptores del esfínter estriado. El simpático puede un efecto inhibitorio sobre la transmisión colinérgica gangliónica. La estimulación alfa-adrenérgica genera una presión uretral aumentada (activa) sobre la presión basal (pasiva) proporcionada por las propiedades bioelásticas del tejido de su pared.

TEMA 3. INCONTINENCIA URINARIA

9. Las contracciones no inhibidas o involuntarias de la actividad detrusoriana se relacionan más frecuentemente con: 1. La inflamación vesical 2. La obstrucción al flujo de salida 3. Las enfermedades neurológicas o la lesión del SNC 4. La introducción de un catéter vesical 5. La hipermotilidad uretral Respuesta: 3. Las contracciones no inhibidas o involuntarias del detrusor se relacionan con más frecuencia con las enfermedades neurológicas o las lesiones del SNC. También pueden observarse en la inflamación vesical, la obstrucción al flujo de salida, la colocación de un catéter vesical, la hipermotilidad uretral, así como en diferentes condiciones que se engloban en el apartado de “idiomáticas” cuya causa hasta ahora es desconocida.

10. En ausencia de enfermedad neurológica, las contracciones no inhibidas del detrusor se denominan: 1. Inestabilidad del detrusor 2. Hiperrreflexia detrusoriana 3. Ascensos de presión superiores a 15 cmH2O 4. Contracciones involuntarias de la vejiga 5. Ascensos de presión inferiores a 15 cmH2O Respuesta: 1. Las contracciones no inhibidas del detrusor se denominan hiperrreflexia cuando existe una causa neurológica que las justifique. Cuando estos procesos se encuentran ausentes el término correcto para referirnos a ella es inestabilidad del detrusor. El término contracciones involuntarias de la vejiga sirve para referirse a tanto las contracciones no inhibidas que aparecen en el contexto de una enfermedad neurológica como las que no se relacionan con éstos procesos. Una contracción puede ser clínicamente significativa tanto si se encuentra por encima como por debajo de 15 cmH2O, pero la definición de la Sociedad Internacional de Continencia sólo reconoce como significativas dos picos de

aumento de presión superiores a 15 cmH2O consecutivos por encima de la línea de presión basal.

11. La presión normal de vaciamiento en la mujer, se encuentra: 1. Entre 10 y 120 cmH2O 2. Por debajo de 40 cmH2O 3. Entre 40 y 60 cmH2O 4. Por encima de 60 cmH2O 5. En los mismos niveles que en varón Respuesta: 2. La presión de vaciamiento en el varón se encuentra entre 40 y 60 cmH2O. La mujer vacía su vejiga a presiones muy inferiores, generalmente por debajo de 40 cmH2O. Muchas mujeres orinan sin evidenciarse cambios en la curva de presión en el estudio cistomanométrico, lo que es debido a una menor resistencia al flujo de salida.

12. Cuál de los siguientes fármacos NO constituye una opción habitualmente empleada en el tratamiento de la incontinencia de urgencia: 1. Tolterodina 2. Solifenacina 3. Oxibutinina 4. Betanechol 5. Tamsulosina Respuesta: 5. El tratamiento de la incontinencia de urgencia secundaria a contracciones no inhibidas del detrusor de cualquier etiología consiste en la administración de fármacos anticolinérgicos con actividad sobre los receptores M2 y M3 ubicados a nivel del músculo detrusor fundamentalmente. Entre los anticolinérgicos más frecuentemente empleados se encuentran los más antiguos betanechol y oxibutinina y los más modernos tolterodina y solifenacina (con especificidad de

órgano). La tamsulosina es un fármaco alfa-bloqueante empleado con frecuencia en el tratamiento de la HBP.

13. Cúal de las siguientes condiciones NO se relaciona con la incontinencia urinaria de esfuerzo: 1. Hipermotilidad uretral 2. Aumento del ángulo vesico-uretral posterior en la cistografía miccional 3. Test de Bonney y Ulmsted positivos 4. Déficit de soporte pélvico en relación con la multiparidad 5. Vejiga de esfuerzo o "de lucha" en la cistoscopia Respuesta: 5. La incontinencia urinaria de esfuerzo se debe etiológicamente a la relajación de las estructuras de soporte pélvico en la mujer secundarias a la disminución del trofismo estrogénico después de la menopausia y la sobrecarga a lo largo de los años por la multiparidad entre otras causas. A la exploración la paciente puede presentar incontinencia con las maniobras de valsalva, hipermotilidad

uretral y prolapsos de las vísceras pélvicas (cistouretrocele, colpocele, enterocele y rectocele). Generalmente la apliacación de soporte digital con los dedos a modo de hamaca debajo de la uretra (test de Bonney o test de Ulmsted) corrigen la incontinencia. En la cistografía miccional de estas pacientes es un hallazgo casi constante la presencia de un ángulo vesico-uretral aumentado. Por el contrario, la vejiga de esfuerzo es típica de los procesos obstructivos al flujo de salida como la HBP.

TEMA 4. ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN ERÉCTIL

14. Paciente de 63 años en tratamiento a demanda con vardenafilo por presentar disfunción eréctil de años de evolución. Señale cuál de los siguientes fármacos NO asociaría en ningún caso a su tratamiento: 1. Amiodarona 2. Verapamilo 3. Digoxina 4. Indapamida 5. Mononitrato de Isosorbide Respuesta: 5. El tratamiento de elección en el paciente con disfunción eréctil es la administración oral de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa como el citrato de sildenafilo, el tadalafilo o el vardenafilo. Estos fármacos son potentes vasodilatadores venosos, que en asociación a nitratos pueden desencadenar crisis de angor hemodinámico por bajo gasto.

15. Varón 78 años sexualmente activo que acude a nuestra consulta por impotencia de reciente comienzo. Sus erecciones han sido progresivamente menos intensas hasta impedir la penetración. Tiene antecedentes de cardiopatía isquémica e hipertensión y ha estado tomando aspirina y atenolol desde hace años. No es diabético. ¿Cuáles de las siguientes es la causa más probable de la disfunción eréctil de este paciente? 1. Atenolol 2. Descenso de los niveles de testosterona 3. Neuropatía 4. Enfermedad vascular 5. Envejecimiento normal Respuesta: 4. Las causas de disfunción eréctil orgánica son múltiples, contándose entre las más frecuentes las de causa vascular (70%), farmacológicas (10%), iatrogénicas (10%), neurológicas (5%), endocrinológicas (3%) y traumáticas (2%). Las de etiología vascular (curso larvado) incluyen la diabetes, la hipertensión, la hipercolesterolemia, la cardiopatía isquémica, el tabaquismo y las enfermedades vasculares periféricas. El listado de fármacos que producen disfunción eréctil (inicio súbito coincidente con la toma de la medicación) es interminable, pero los más citados son la digoxina, los antiandrógenos, el alcohol y otras drogas, los beta-bloqueantes y otros antihipertensivos y los psicotrópicos.

16. Todas las siguientes son causas de priapismo EXCEPTO: 1. Inyección intracavernosa de PGE1 2. Traumatismo perineal 3. Hipertensión arterial 4. Anemia de células falciformes 5. Neoplasias hematológicas Respuesta: 3. El priapismo se define como la presencia de una erección prolongada (superior

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a 6 horas) en ausencia de estímulo sexual y que no cede después de la eyaculación. Se puede observar en pacientes con historia de disfunción eréctil (inyección intracavernosa), traumatismo perineal, anemia de células falciformes (causa más frecuente en niños) y otros trastornos hematológicos (leucemia y talasemia) y algunos trastornos psiquiátricos (empleo de psicotrópicos, drogadicciones).

TEMA 5. INFECCIONES URINARIAS

17. Mujer de 32 años de edad, embarazada de 11 semanas, sin antecedentes personales de interés, acude a su médico de familia con el objeto de recoger los resultados de la analítica del primer trimestre, en el que se evidencia una bacteriuria, estando la paciente asintomática. Una vez comprobada la bacteriuria ¿qué actuación terapéutica y de control debería ser aconsejada en este caso? 1. Buena hidratación y vigilancia de síntomas urinarios o fiebre 2. Cefalexina 500 mg/6h durante 3-7 días y cultivo urinario a la semana de haber finalizado el tratamiento 3. Cotrimoxazol 800/160 mg/12h durante 3-7 días y cultivo urinario mensual hasta el final de la gestación 4. Claritromicina 100 mg/6h durante 3-7 días y cultivo urinario mensual hasta el final de la gestación 5. Ciprofloxacino 500 mg/12h durante 10 días y cultivo urinario a la semana de haber finalizado el tratamiento Respuesta: 2. Durante el embarazo, deben llevarse acabo cultivos urinarios para determinar la presencia de crecimiento bacteriano en la orina que pudiera comprometer la vida del feto durante su desarrollo. Toda bacteriuria en la mujer gestante debe tratarse. El tratamiento recomendado como primera elección deben ser las penicilinas de amplio espectro, ya que constituyen un grupo farmacológico que puede emplearse durante el embarazo con seguridad (en nuestro caso una cefalosporina), a las dosis habituales, realizando urinocultivo una vez finalizado el tratamiento para certificar la esterilidad urinaria. No deben emplearse durante el embarazo, por no ser antibióticos seguros o haberse demostrado toxicidad las sulfamidas, las quinolonas o los macrólidos.

18. ¿A cuál de los siguientes factores se asocia con más frecuencia la pielonefritis aguda por Proteus mirabillis? 1. Embarazo 2. Sonda urinaria 3. Nefrolitiasis 4. Manipulación urológica 5. Estenosis de la vía urinaria Respuesta: 3.

La infección del tracto urinario superior por Proteus puede ser la consecuencia de alteraciones morfo-funcionales de la vía urinaria así como los antecedentes de manipulaciones urológicas de cualquier tipo, pero la infección por este microorganismo se relaciona típicamente con litiasis de origen infectivo (fosfato amónico) por estar incluído este gérmen entre los más importantes desdobladotes de la urea.

19. Paciente de 50 años de edad que consulta por dolor en la fosa renal, polaquiuria, disuria y hematuria, así como febrícula de predominio vespertino. En el análisis de la orina se observa piuria y pH ácido con cultivos repetidamente negativos. ¿Cuál sería la primera posibilidad diagnóstica, de entre las siguientes? 1. Pielonefritis aguda bacteriana 2. Pielonefritis xantogranulomatosa 3. Pielonefritis enfisematosa 4. Pielonefritis tuberculosa 5. Absceso perinefrítico Respuesta: 4. La clínica que presenta el paciente de dolor, síndrome miccional, hematuria y febrícula hace pensar en un proceso de carácter infeccioso de transcurso subagudo-crónico, con afectación del tracto urinario superior. Tanto la pielonefritis bacteriana aguda como la pielonefritis enfisematosa son procesos agudos, en los que el cuadro es más florido y la fiebre por lo general mayor. La pielonefritis xantogranulomatosa debe hacer referencia al antecedente de litiasis en la historia natural de la enfermedad, mientras que el absceso perinefrítico sólo puede diagnosticarse en base a la imagen a la que no se hace referencia. Por el contrario, se menciona la presencia de piuria ácida estéril típica de la tuberculosis genitourinaria.

20. En la infección del tracto urinario en el niño, ¿cuál de las siguientes respuestas es la INCORRECTA? 1. El microorganismo más frecuente implicado es el E. Coli 3

2. Se recomienda realizar una ecografía renal en el primer episodio de infección urinaria 3. En caso de pielonefritis los antibióticos indicados son las cefalosporinas de tercera generación, el amoxiclavulánico y los aminoglucósidos 4. La evidencia de RVU grado II en los menores de dos años implica tratamiento quirúrgico 5. La gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc-99 es la mejor exploración para detectar cicatrices renales Respuesta: 4. La infección urinaria en el niño está causada por los mismos gérmenes que en el adulto, encontrándose como primer agente causal en primer lugar a E. coli, por lo que el tratamiento deben constituirlo las penicilinas de amplio espectro

(cefalosporinas de segunda generación o amoxi-clavulánico) con cobertura para gram-negativos como primera opción. La infección urinaria en el niño de corta edad obliga a descartar alteraciones morfo-funcionales que puedan favorecer la aparición de estos episodios. Después del primer episodio, por tanto, es recomendable la realización de pruebas de imagen poco invasivas como la ecografía para descartar de forma grosera dichas alteraciones. Cuando los episodios de infección se repiten, el manejo implica la realización de una cistografía retrógada para el diagnóstico de un eventual RVU, fisiológico hasta los dos años de edad, que en la actualidad y salvo gran afectación (grados IV y V) no precisa tratamiento especifico, sino control mediante cultivos seriados de orina y antibióticos si existe evidencia de colonización bacteriana. La presencia de cicatrices de pielonefritis crónica atrófica puede realizarse mediante un renograma-DMSO-Tc99.

21. Una paciente de 23 años, sin antecedentes de interés, comienza 3 días antes con dolor lumboabdominal de carácter cólico sobre fosa renal derecha y fiebre de hasta 38,7ºC, asociado a cortejo vegetativo consistente en naúseas y vómitos bilioalimentarios. En el hemograma existe leucocitosis con desviación izquierda. En el análisis sistemático de orina se objetivan nitritos: 3+ y leucocitos: 3+ , con bacteriuria y 15-20 leucocitos por campo en el sedimento urinario. La radiografía simple de abdomen no muestra imágenes cálcicas compatibles con litiasis y la ecografía renal y vesical no presentó hallazgos relevantes ¿Qué actitud de las siguientes hay que adoptar en este momento? 1. Diagnosticar una infección urinaria y administrar antibióticos orales durante 3 días 2. Realizar una punción lumbar para estudio del líquido cefalorraquídeo 3. Recoger un urocultivo y comenzar tratamiento antibiótico hasta ver sus resultados 4. Tratar con antitérmicos y ver evolución sin hacer ninguna prueba más de momento 5. Hacer un estudio gastroduodenal para descartar un reflujo gastroesofágico Respuesta: 3 El cuadro del caso clínico presentado hace referencia a una situación relativamente frecuente en la urgencia de un hospital. Presenta un cuadro de infección urinaria definido por tres características cardinales: la fiebre, el dolor y la leucocitosis. Se trata de un cuadro de pielonefritis aguda bacteriana no complicada, por tanto, dados los resultados de las pruebas de imagen. El proceder más correcto en este caso delas opciones que se presentan es recoger cultivo de orina y comenzar con tratamiento antibiótico empírico hasta conocer su resultado.

22. En un urocultivo obtenido mediante micción espontánea en una paciente sintomática se considera como bacteriuria significativa el aislamiento de: 1. 100 colonias /ml 2. 5.000 colonias/ml 3. 10.000 colonias/ml 4. 50.000 colonias/ml

5. 100.000 colonias/ml Respuesta: 1. El recuento de bacterias agrupadas en unidades formadoras de colonias (UFC) en el cultivo de orina genera un concepto estadístico, en el que se ha determinado una distribución bimodal después del análisis de gran cantidad de los mismos. Dicha distribución establece que la mayoría de los cultivos con recuentos inferiores a 103 UFC/mL procedían de pacientes no infectados y que la mayoría de los cultivos con recuentos en el rango superior a 105 UFC/mL procedían de casos de infección urinaria, por ese motivo se considera bacteriuria significativa a toda muestra cuyo recuento es superior a 105 UFC/mL. Recuentos inferiores a 105 UFC/mL no excluyen la posibilidad de infección urinaria. De este modo, se han descrito una serie de variaciones en los recuentos para considerar infección en:

Cistitis simple o recurrente: 102-103 UFC/mL Pielonefritis no complicada: 104 UFC/mL ITU complicada en mujeres: 104 UFC/mL

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23. El germen que más frecuentemente se aisla en pacientes con sospecha de infección del tracto urinario sometidos previamente a cistectomía y derivación urinaria continente es: 1. Klebsiella pneumoniae 2. Escherichia coli 3. Staphylococcus aureus 4. Serratia marcescens 5. Acinetobacter baumannii Respuesta: 2. Globalmente el germen que con más frecuencia se aisla en la infección urinaria independientemente de los factores de riesgo que pueda presentar el paciente es E. coli.

24. Un prostático, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral permanente, presenta bacteriuria (>105 unidades formadoras de colonias) en dos urocultivos sin presentar sintomatología miccional asociada. La sonda se recambió una semana antes. ¿Cuál es la actitud terapéutica más conveniente? 1.Tratamiento antibiótico de amplio espectro 2.Tratamiento antibiótico según antibiograma 3.Observación exclusivamente 4.Antisépticos en vejiga urinaria 5.Cambio de sonda urinaria y tratamiento antibiótico

Respuesta: 3. En el paciente portador de sonda permanente, es habitual la presencia de cultivos positivos. Dichos cultivos en el paciente que no presenta síntomas no deben interpretarse como infección urinaria, y sólo mostrarían contaminación de la misma, por lo tanto, no deberían recibir tratamiento antibiótico. El recambio de sonda debe realizarse en plazos prudentes de tiempo (3 semanas a 3 meses dependiendo del material de la sonda), pero nunca si la sonda ha sido recientemente cambiada. Si por el periodo de tiempo transcurrido fuese conveniente recambiar la sonda, es recomendable emplear antisépticos (como el cotrimoxazol) previos al cambio y 24-48 horas después de haberse realizado. En el caso de presentar síntomas y obtener un cultivo positivo, debe tratarse como si se hubiese desarrollado una infección urinaria, cambiando la sonda que portaba el paciente e instaurando tratamiento antibiótico.

TEMA 6. CISTITIS INTERSTICIAL

25. ¿Cuál de los siguientes hallazgos clínicos constituye un criterio de exclusión en el diagnóstico de cistitis intersticial? 1. Capacidad vesical menor de 100 c.c.

2. Sintomatología miccional rebelde al tratamiento antibiótico 3. Urgencia miccional 4. Duración de los síntomas miccionales más de año y medio 5. Ausencia de polaquiuria nocturna Respuesta: 5. La cistitis intersticial es un síndrome clínico definido en base a la presencia de urgencia y aumento de la frecuencia miccional, así como dolor pélvico en ausencia de otras causas patológicas definidas, como infección del tracto urinario, neoplasias con asiento en el mismo o cistopatías inducidas por radiación

o medicamentos. En la mayoría de los casos, la cistitis intersticial, aparece como una enfermedad de inicio insidioso, típicamente entre los 30 y los 70 años, curso lento y progresivo con clínica de cistopatía crónica consistente en disuria, nicturia, polaquiuria, disconfort suprapúbico, y en ocasiones, hematuria. TEMA 7. LITIASIS URINARIA

26. Los pacientes con infecciones urinarias de repetición, con relativa frecuencia presentan litiasis renal recidivante. ¿Qué composición se suele asociar este tipo de litiasis? 1. Fosfato cálcico monohidrato 2. Fosfato cálcico dihidrato 3. Fosfato amónico 4. Ácido úrico 5. Oxalato cálcico Respuesta: 3. Los pacientes que sufren de infecciones urinarias de repetición tienen una elevada prevalencia de litiasis infecciosa. La litiasis infecciosa se desarrolla por gérmenes desdobladotes de urea y su composición suele ser fosfato amónico o fosfato amónico-magnésico (estruvita).

27. Con respecto a la litiasis renal, una de las siguientes parejas es CORRECTA: 1.Ácido úrico - radioopaca 2.Oxalato cálcico - radiotransparente 3.Sulfamidas - radioopaca 4.Cistina - radioopaca 5.Indinavir - radiolúcida

Respuesta: 5. Es importante conocer a efectos prácticos el tipo de composición de los cálculos presentes eventualmente en la orina, ya que de su conocimiento se derivan decisiones terapéuticas de diferente consideración. El tipo de material presente en los cálculos puede intuirse dependiendo de su comportamiento radiológico; así, la litiasis úrica es radiotransparente, mientras que los fármacos suelen producir imágenes radiolucentes, al igual que la cistina, y la litiasis cálcica es por lo general radioopaca.

28. Un hombre de 29 años con antecedentes de dolor tipo cólico en fosa renal izquierda que cedió con tratamiento analgésico, se le practica una urografía intravenosa apreciándose defecto de repleción radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de uréter izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5: asimismo se observan cristales de urato, 9-12 hematíes por campo y escasa leucocituria. ¿Cuál sería el diagnóstico más apropiado? 1. Litiasis renal úrica 2. Litiasis ureteral úrica 3. Litiasis ureteral cálcica 4. Litiasis ureteral infecciosa 5. Litiasis vesical úrica Respuesta: 2. El caso que se presenta en ésta ocasión es el de un paciente joven con antecedentes de cólico nefrítico, al que en el estudio posterior se le solicita un análisis de orina que presenta hematuria microscópica y leve leucocituria, así como un pH urinario ácido. En la radiografía simple de la urografía probablemente no se vería la imagen litiásica y lo que sí se observa es un defecto de replección ureteral, que dados los antecedentes, es probablemente de causa litíasica. Por tanto litiasis radiotransparente en paciente con orina ácida suele indicar litiasis úrica. El defecto de replección se localiza a nivel ureteral distal, por tanto la respuesta correcta es litiasis ureteral úrica.

29. En el paciente de la pregunta anterior ¿cuál sería el tratamiento de elección? 1. Derivación urinaria con catéter doble J 2. Derivación urinaria con catéter doble J y alcalinización de la orina 3. Ureterolitectomía a cielo abierto 4. Ureterorrenoscopia y litofragmentación insitu 5. Litotricia extracorpórea con ondas de choque Respuesta: 2. Este paciente debe ser tratado en un momento inicial mediante derivación urinaria, que permita disminuir el dolor y la inflamación al nivel ureteral donde se encuentra el cálculo, y alcalinización de la orina, ya que los agregados cristalinos de ácido úrico suelen deshacerse cuando la orina cambia a un pH desfavorable para su agregación. En el caso de que la alcalinización durante un tiempo prudencial no diese resultado, la localización y el tamaño de la piedra permitirían el tratamiento de la misma con las opciones 3, 4, y 5.

30.Paciente de 45 años que acude a la urgencia del hospital por dolor en fosa lumbar derecha irradiado a genitales, de carácter cólico, de dos días de evolución. Posteriormente desarrolló fiebre alta con escalofríos, detectándose en el examen de la sangre una leucocitosis de 20.000 por mm3 , con desviación a la izquierda, y en el sedimento de la orina, microhematuria, piuria y bacteriuria, ¿qué exploración complementaria, de entre las siguientes, sería la más adecuada como primera opción, en este caso?

1. Ecografía abdominal

2. Urología retrógrada 3. Tomografía renal 4. TC abdominal con contraste 5. Renograma isotópico Respuesta: 1. Esta pregunta es de difícil solución. Según las guías norteamericanas la prueba diagnóstica de elección en un paciente con sospecha de litiasis es la TC SIN CONTRASTE IV. Por el contrario, en Europa, se opta en la mayoría de las ocasiones por la realización de una ecografía a la cabecera del paciente en la urgencia para su diagnóstico. La ecografía es capaz de valorar con suficiente precisión la presencia de uropatía obstructiva mediante la demostración de dilatación pielocalicial ipsilateral a la obstrucción, así como la presencia de detritus en el interior de la vía urinaria correspondientes a material purulento si

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se objetiva infección. El caso presentado es un cuadro típico de uropatía obstructiva infectada, donde además de las características del cólico nefrítico no complicado se percibe un status de gravedad emergente en la analítica sanguínea.

31. Señale, entre las siguientes, la afirmación INCORRECTA respecto a la sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de la litiasis renal: 1. Es de alrededor del 0,95 para los cálculos vesicales 2. Para los cálculos ureterales es mayor a nivel de la unión uretero piélica 3. Varía con el tamaño de los cálculos 4. Varía según la composición de los cálculos 5. Para los cálculos ureterales es menor cuando se localizan en la porción sacro-ilíaca del uréter Respuesta: 4. La ecografía constituye una buena herramienta diagnóstica en la litiasis urinaria. Su sensibilidad es del 95% en el diagnóstico de litiasis a nivel vesical. En cuanto a los cálculos situados en el uréter es mayor a nivel de las uniones uretero-piélica y uretero-vesical y su sensibilidad disminuye a medida que descendemos en el uréter siendo mínima a nivel sacro-ilíaco. Es cierto que varía con el tamaño del cálculo, pero no varía con su composición, a diferencia de la radiografía simple de abdomen.

32. La litiasis renal cálcica secundaria a una hipercalciuria idiopática de origen renal se trata mediante abundante ingestión de líquidos, asociada a: 1. Fosfato de celulosa 2. Ortofosfatos 3. Tiacidas 4. Alopurinol 5. D-penicilamida Respuesta: 3. El tratamiento de elección de la hipercalciuria idiopática es la abundante ingesta hídrica asociada a tiazidas, que aumentan la excreción renal de calcio a nivel del túbulo contorneado proximal.

33. En la litiasis renal se considera indicación de derivación urinaria urgente, señale la CORRECTA: 1. Cólicos nefríticos expulsivos cada 2 años 2. Obstrucción mantenida asociada a infección urinaria 3. Hematuria recidivante 4. Cálculos de ácido úrico 5. Edad superior a los 60 años Respuesta: 2. De las opciones presentadas, la única condición necesaria para derivación urinaria

emergente es la presencia de uropatía obstructiva infectada.

34. Hombre de 56 años que refiere dolor tipo cólico en fosa renal derecha ocasionalmente; en la ecografía de aparato urinario tiene una imagen con sombra acústica posterior compatible con litiasis de 3x1 cm, en pelvis renal derecha. En la urografía intravenosa se aprecia una imagen radioopaca en pelvis renal derecha de aproximadamente 3 cm. de diámetro máximo. ¿Cuál de las siguientes opciones constituiría el tratamiento inicial más apropiado? 1. Litotricia extracorpórea por ondas de choque en varias sesiones 2. Nefrolitotomía percutánea si la disposición calicial inferior es favorable 3. Hidratación y ácido acetohidroxámico 4. Ureteroscopia y extracción endoscópica del cálculo 5. Hidratación, alcalinización de la orina con citratato potásico y alopurinol Respuesta: 2. Para la litiasis uretero-piélica inferior a dos centímetros de diámetro mayor, el tratamiento indicado es LEOCH, sin embargo, para las de diámetro superior, la litotricia pierde capacidad de resolución y la mejor de las opciones la constituye la cirugía percutánea si el acceso desde el grupo calicial inferior es favorable.

35. Mujer de 50 años, diabética insulindependiente, con infecciones urinarias y cólicos nefríticos de repetición. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco días de evolución, asociado en las últimas 24 horas a fiebre, escalofríos y malestar general. Tendencia a la hipotensión. Analítica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminución de la actividad de la protrombina. Analítica de orina normal. Radiografía de abdomen con claras imágenes de litiasis sobre el teórico trayecto ureteral derecho. Eco renal: dilatación moderada de sistema excretor derecho sin identificarse la causa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Pielonefritis aguda bacteriana 2. Pielonefritis crónica bacteriana 3. Uropatía obstructiva infectada 4. Absceso perirenal 5. Nefronía lobar Respuesta: 3. En este caso el cuadro presentado coincide con una infección urinaria especial. Entre los antecedentes destaca la presencia de cólicos nefríticos de repetición, en la radiografía simple de abdomen se objetivan imágenes de densidad calcio compatibles con litiasis y en la ecografía, dilatación del sistema pielocalicial del lado dolorido, cuya etiología más probable y hasta que se demuestre lo contrario será un cálculo alojado en el uréter. Se trata de un cuadro de uropatía obstructiva infectada de cierta gravedad, puesta de manifiesto por la clínica, los hallazgos analíticos y la tendencia a la hipotensión cuyo manejo de emergencia consiste en la colocación de un catéter doble J de derivación.

36. ¿Cuál de las siguientes circunstancias es una contraindicación absoluta para

la litotricia extracorpórea con ondas de choque de la litiasis renal? 1. Gestación 2. Hemofilia 3. Marcapasos bicameral 4. Aneurisma fusiforme aórtico infrarrenal 5. Ateromatosis de la arteria renal Respuesta: 1. Las contraindicaciones absolutas de la litotricia son la obstrucción distal al calculo, infección activa y embarazo.

TEMA 8. TUMORES RENALES

37. Un hombre de 45 años, tiene un carcinoma de células renales extendido. Los niveles de GOT, fosfatasa alcalina, LDH y alfa-2globulina son elevados y el tiempo de protombina alargado. El hígado aparece difusamente agrandado pero no existen defectos focales de infiltración intrahepática. La explicación etiológica más probable para estos hallazgos será: 1. Metástasis hepática 2. Amioloidosis 3. Trombosis tumorales que obstruyen la vena hepática 4. Síndrome de Staufer 5. Hepatitis vírica aguda Respuesta: 4. Entre los síndromes paraneoplásicos del cáncer renal de células claras extendido, se encuentra el síndrome de Staufer (alteración hepática sin metástasis objetivables). En el cuadro clínico propuesto se establece la sintomatología cardinal de este síndrome: ascenso de las transaminasas y de los reactantes de fase aguda por lesión hepatocítica sin evidenciarse en las pruebas de imagen lesiones compatibles con metástasis o infiltraciones focales del parénquima hepático.

38. En un paciente de 60 años, monorreno, que presenta una masa renal de 3 cm de diámetro circunscrita al polo renal superior, excentrico, sin afectar al mesorriñón o a la vía, cuya biopsia por punción es de carcinoma renal, sin objetivarse con los métodos de imagen afectación ganglionar ni lesiones metastásicas. ¿Cuál es el tratamiento que se debe realizar? 1. Radioterapia 2. Nefrectomía parcial 3. Nefrectomía radical 4. Nefrectomía radical más radioterapia 5. Nefrectomía radical más quimioterapia sistémica Respuesta: 2. En éste caso y en un paciente monorreno en el que las características del tumor permiten la sección tumoral con borde quirúrgico libre el tratamiento de elección es la nefrectomía parcial. Si el paciente hubiese tenido los dos riñones, el tumor hubiese sido de mayor tamaño o el mesorriñón o la vía estuviesen comprometidas el tratamiento hubiese sido nefrectomía radical. El cáncer de riñón

no es radiosensible y la quimioterapia se emplea únicamente en casos avanzados de la enfermedad y generalmente adscribiendo al paciente al protocolo de un ensayo clínico prospectivo experimental.

39. Ante una ecografía renal en la que se observa una masa heterogénea mal delimitada en su contorno de aspecto quístico, con ecos en su interior y de 5 ] UROLOGÍA [

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pared parcialmente calcificada, en un paciente por lo demás asintomático ¿qué diagnóstico, entre los siguientes, es el más probable?

1. Hidronefrosis 2. Carcinoma renal quístico 3. Quiste renal simple 4. Absceso renal 5. Hipertrofia de columna de Bertin Respuesta: 3. En este caso lo más probable es que se tratase de un carcinoma quístico renal, debido a la definición ecográfica de la masa. El carcinoma quístico renal en la ecografía posee un aspecto quístico múltiple o único, de contenido heterogéneo y pared mal definida que en ocasiones puede encontrarse parcialmente calcificada, diferenciándolo del quiste simple por su contenido homogéneo, su pared bien definida sin calcificaciones y su refuerzo acústico posterior. Además es frecuente su diagnóstico de forma incidental en un paciente por lo demás asintomático, a diferencia del absceso renal, que habitualmente se presenta en pacientes con clínica larvada de infección y dolor lumbar.

40. Un paciente de 62 años con alteración de la función renal y crisis de hematuria y dolor lumboabdominal presenta una masa abdominal palpable en flanco derecho. Se le realiza un TC, detectándose una masa de carácter sólido de 8 cm de diámetro en riñón derecho. En la anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al día. ¿Cuál es, entre los siguientes, el diagnóstico de presunción más probable? 1. Nefroblastoma 2. Liposarcoma 3. Angiomiolipoma 4. Adenocarcinoma 5. Carcinoma epidermoide Respuesta: 4. El cuadro clínico presenta la tríada sintomática del cáncer renal en estadios avanzados (triada de Lenk), consistente en dolor, masa palpable y hematuria. Se objetiva en la TC una masa renal sólida de gran volumen compatible con carcinoma renal y se presenta como antecedente personal el consumo de tabaco (factor de riesgo en el cáncer renal). Entre las opciones, la primera hace referencia a un tumor renal embrionario (el paciente tiene 62 años), la segunda es un tumor retroperitoneal de escasa prevalencia (por lo tanto no el más probable), el tercero presenta generalmente tres densidades diferentes en la TC (y en nuestro caso no lo hace) y la última es una opción improbable si tenemos en cuenta que en la mayoría de los casos el cáncer renal es un adenocarcinoma, y dentro de este grupo, la variedad de células claras.

41. Señale cuál de las siguientes tipos tumorales se asocia frecuentemente a la

esclerosis tuberosa: 1. Leiomioma renal 2. Oncocitoma 3. Nefroblastoma 4. Angiomiolipoma 5. Mielolipoma Respuesta: 4. El angiomiolipoma es un tumor raro, de comportamiento benigno compuesto por tejido adiposo maduro, músculo liso y vasos de pared amplia. Se asocia en un 50% a esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle-Bourneville (retraso mental, epilepsia, adenomas sebáceos y angiomiolipomas múltiples), constituyendo el restante 50% las formas esporádicas de la enfermedad. En el contexto de esclerosis tuberosa suele ser asintomático, múltiple, bilateral y de pequeño tamaño.

TEMA 9. PATOLOGÍA NO INFECCIOSA DE LA PRÓSTATA

42. Paciente de 66 años intervenido de Prostatectomía Radical hace 3 años por Adenocarcinoma de Próstata Gleason 8 (pT2b N0M0). Presenta en el momento actual una cifra de PSA sérico de 12 ng/ml. Señale cuál de las siguientes afirmaciones le parece INCORRECTA: 1 .La supervivencia media en el momento actual es mayor de 1 año con el tratamiento adecuado 2 .La cifra de PSA está elevada con respecto a lo que debería esperarse si se tuviese control de la enfermedad 3 .El paciente puede tener una recidiva local o bien metástasis a distancia 4 .La utilización de bloqueo hormonal en este caso no es una opción de tratamiento posible 5 .En caso de tratarse de una recidiva local, estaría indicado radiote

rapia radical sobre el lecho de la prostatectomía

Respuesta: 3. El caso clínico propuesto presenta un paciente sometido a cirugía radical por un cáncer de próstata organoconfinado y mal perfil histológico (Gleason score elevado), que presenta una recidiva bioquímica confirmada por el ascenso del PSA en el seguimiento. Ante esta situación pueden sospecharse dos situaciones, que tendrán que ver con el tiempo de evolución de la recidiva. Cuanto menor sea el tiempo hasta la recidiva, si la cirugía cumplió los criterios de radicalidad oncológica exigibles, mayor será la probabilidad de presencia de metástasis a distancia. Sin embargo, cuanto mayor sea la demora en la aparición de la recidiva mayor probabilidad de recidiva local. El transcurso de tres años hace pensar más en recidiva local que en metástasis a distancia. Ante esta situación tanto el bloqueo hormonal como la radioterapia del lecho serían opciones viables de tratamiento.

43. Un paciente con cáncer de próstata confinado en la glándula prostática con Gleason inferior a 6 y PSA inferior a 10, son opciones terapéuticas indicadas las siguientes EXCEPTO: 1. Prostatectomía radical y linfadenectomía obturatriz bilateral 2. Branquiterapia 3. Radioterapia conformacional 4T de intensidad modulada radical 4. Bloqueo androgénico completo o máximo 5. Watchfull waiting Respuesta: 4. El cuadro clínico presenta un cáncer de próstata organoconfinado y moderadamente diferenciado, a priori con posibilidades de buen control oncológico mediante cirugía radical, radioterapia radical, braquiterapia o simplemente la observación con vigilancia estrecha.

44. Hombre de 77 años, que refiere clínica de prostatismo de años de evolución, que presenta elevación del PSA (Antígeno Prostático Específico) (89 ng/ml) y dolor en columna lumbar desde hace 2 meses. Al tacto rectal la próstata está aumentada de tamaño, de consistencia dura en ambos lóbulos, superficie nodular y límites mal definidos. Tras realizarle una ecografía transrectal con biopsias prostáticas ecodirigidas, es diagnosticado de un adenocarcinoma de próstata pobremente diferenciado, que afecta a ambos lóbulos y que infiltra las vesículas seminales. La gammagrafía ósea confirma la presencia de metástasis en columna lumbar. ¿Qué tratamiento de los siguientes aconsejaría en primer lugar? 1. Prostatectomía radical 2. Ketoconazol intravenoso 3. Bloqueo androgénico máximo 4. Orquiectomia subalbugínea bilateral y resección transuretral la próstata 5. Radioterapia externa de la región lumbar Respuesta: 3. Se presenta un cáncer de próstata extendido al diagnóstico. El tratamiento que debe emplearse en estos pacientes vendrá determinado por la clínica y por la necesidad de eliminar el estímulo androgénico que mantenga el crecimiento tumoral. Tanto el ketoconazol, como el bloqueo androgénico como la Orquiectomía subalbugínea producen en el paciente castración y descenso de los niveles de testosterona. La prostatectomía radical no tiene sentido en un tumor que sale fuera del órgano y por tanto no lo manejamos como opción en este caso. Tanto el ketoconazol intravenoso como la radioterapia son tratamientos enfocados al manejo de las metástasis lumbares de reciente diagnóstico progresivas, que producen compresión medular (osteoblásticas), mientras que la resección transuretral de la próstata sólo debería emplearse si el paciente sufriese de gran cantidad de sintomatología del tracto urinario inferior o se encontrase portando una sonda permanente, que en este paciente no se considera necesario.

45. En el cáncer de próstata estadio T1C, señale la CORRECTA:

1. La cirugía radical es una opción de tratamiento 2. La linfadenectomía es precisa si el PSA es < 10ng/ml. 3. La resección transuretral radical es la técnica quirúrgica de elección 4. Al tacto rectal se objetiva un nódulo que afecta a un lóbulo 5. En los años 70s era el más frecuentemente diagnosticado Respuesta: 1. En el estadio T1C del cáncer prostático el estadiaje se realiza en base al tacto rectal (no presenta nodularidades) y las cifras de PSA sérico (por encima de 4 ng/mL), y se confirma mediante la realización de biopsia prostática ecodirigida. Antes de la era del PSA (descubierto en los primeros 80) el cáncer prostático se diagnosticaba en estadios avanzados en la mayor parte de los casos. Actualmente constituye el estadio clínico más frecuente al diagnóstico y entre las opciones de tratamiento se encuentra la cirugía radical que se debe acom

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pañar de linfadenectomía obturatriz bilateral si las cifras de PSA se encuentran por encima de 10 ng/mL.

46. Paciente diagnosticado de hiperplasia benigna de próstata que presenta como sintomatología dificultad para el inicio de la micción, disminución de la fuerza y volumen del chorro miccional, micción entrecortada y goteo terminal; la aparición de polaquiuria, y urgencia miccional se debe generalmente a: 1. Presencia de infección urinaria 2. Inestabilidad vesical 3. Prostatitis (adenomitis) 4. Existencia de residuo vesical 5. Presencia de divertículos vesicales Respuesta: 2. En la HBP el diagnóstico clínico se realiza en base a la sintomatología que presenta el paciente. Entre los síntomas es preciso diferenciar los de carácter obstructivo (dificultad para el inicio de la micción, disminución de la fuerza y volumen del chorro miccional, micción entrecortada y goteo terminal), debidos al efecto compresivo mecánico del parénquima prostático sobre la uretra; y los de carácter irritativo (polaquiuria, y urgencia miccional) secundarios a la presencia de inestabilidad vesical relacionada con la obstrucción.

46. En el caso de un paciente con hiperplasia prostática benigna, ¿cuál, entre las siguientes circunstancias establece por sí misma indicación de cirugía? 1. Disminución del calibre miccional 2. Micción imperiosa 3. Hematuria incoercible 4. Nicturia de dos veces. 5. Residuo postmiccional inferior a 200 cc. Respuesta: 3. Entre las condiciones para establecer la indicación de cirugía en la HBP se encuentran: la hematuria severa recurrente, la retención urinaria que requiere sondaje vesical permanente, las infecciones de orina de repetición, la presencia de litiasis vesical y la presencia de residuo postmiccional mayor de 200 cc.

47. Paciente de 61 años al que en un chequeo de rutina se le encuentra un Antigéno Prostático Específico (P.S.A.) de 6,3 ng/dl. El tacto rectal es normal. La biopsia prostática sextantes mostró un adenocarcinoma Gleason 3+3 en dos cilindros del lóbulo izquierdo ¿cuál sería, entre los siguientes el estadio clínico de su enfermedad? 1. Estadio T1aNxMx 2. Estadio T2bNxMx 3. Estadio T1cNxMx 4. Estadio T4aNxMx 5. Estadio T3bNxMx

Respuesta: 3. El estadio clínico T1c se encuentra definido por las cifras de PSA sérico (por encima de 4 ng/mL) y un tacto rectal de características normales, en el que la confirmación de la presencia del tumor se realiza en base al resultado de la biopsia prostática ecodirigida.

49. En un examen clínico rutinario se le descubre a un paciente, al practicarle un tacto rectal un nódulo prostático que afecta a ambos lóbulos. La ecografía demuestra su situación intraglandular. Biopsiado resulta ser un adenocarcinoma. El antígeno prostático en sangre (PSA) es de 2 ng/mL, no presentando afectación ósea ni ganglionar abdomino-pélvica en la gammagrafía ósea y la TC. ¿Qué estadio tumoral corresponde a los datos descritos en este paciente? 1. T1a N0 M0 2. T1c N0 M0 3. T2a N0 M0 4. T2c N0 M0 5. T3b N0 M0 Respuesta: 4. El cuadro clínico descrito corresponde a un adenocarcinoma de próstata organoconfinado, en la que la clave diagnóstica no la aporta la cifra de PSA sérico (inferior a 4 ng/mL a pesar de estar hablando de un cáncer) sino el tacto rectal. El tacto rectal junto a la ecografía transrectal y la cifra de PSA sérico son las herramientas diagnósticas más importantes en el estudio del cáncer prostático, y en base a ellas se realiza el estadiaje clínico de la enfermedad. En este caso el nódulo pétreo que hace sospechar del diagnóstico afecta a ambos lóbulos y la ecografía sugiere la no existencia de afectación de las vesículas seminales, por lo tanto el estadio clínico que presenta el paciente corresponde a T2cN0M0.

50. ¿Cuál de los siguientes tratamientos NO debe considerarse en la terapéutica de la hipertrofia prostática benigna? 1.Termoterapia transuretral 2.Cirugía prostática abierta a través de vía abdominal anterior o transuretral

3. Tratamiento vaporizador con láser KTP 4. TUNA (TransUrethral Needle Ablation) 5. Alfamiméticos a bajas dosis en pacientes no hipertensos Respuesta: 5. Entre los tratamientos para el manejo de la HBP se encuentra el empleo de alfa-bloqueantes, inhibidores de la 5-alfa-reductasa, fitoterapia y cirugía cuando el control de la misma excede la capacidad farmacológica de los mencionados. Entre las opciones quirúrgicas disponibles se hallan la termoterapia transuretral, la cirugía suprapúbica o transuretral convencional, el empleo de TUNA o de láser KTP de luz verde. Nunca estará indicado el tratamiento con alfa miméticos, ya que el efecto sobre el cuello vesical sería el contrario al deseado.

51. ¿Cuál de las siguientes técnicas de imagen tiene mayor rendimiento para determinar la existencia de metástasis a distancia en un paciente con carcinoma de próstata? 1. Radiografía simple abdominal 2. Resonancia nuclear magnética 3. Gammagrafía ósea 4. TC 5. Ecografía Respuesta: 4. Para el diagnóstico de extensión en el cáncer de próstata se emplean fundamentalmente la Gammmagrafía ósea que constituye la prueba de mayor rendimiento para el diagnóstico de metástasis óseas de la enfermedad e indicada siempre que las cifras de PSA sérico superen 10 ng/mL; y la TC abdomino-pélvica, de mayor rendimiento en el diagnóstico de metástasis a distancia (ganglionar y hepática) e indicada con cifras de PSA sérico superiores a 20 ng/mL como norma habitual.

TEMA 10. PATOLOGÍA TUMORAL DE LA VÍA URINARIA

52. Varón de 57 años de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologías urinarias positivas de carcinoma urotelial y el estudio anatomo patológico tras la Resección Transuretral es el carcinoma in situ difuso, con intensa inflamación crónica. El tratamiento estándar será: 1. Instilación del bacilo de Calmette y Guerin 2. Cistectomia radical 3. Instilaciones con Mytomicina C 4. Quimioterapia con Cisplatino 5. Antiinflamatorios no esteroideos más quinolonas durante seis meses Respuesta: 1. El cuadro clínico propuesto presenta la sintomatología cardinal de una neoplasia vesical: hematuria macroscópica y presencia de síntomas de carácter irritativo a nivel del tracto urinario inferior, que se confirma primero por la presencia de celularidad maligna en la citología urinaria y en el análisis patológico de los fragmentos de RTU vesical. El diagnóstico patológico es de carcinoma in situ cuyo tratamiento consiste en instilaciones endovesicales con BCG.

53. Mujer de 63 años de origen egipcio, que es diagnosticada de carcinoma de células escamosas del trígono vesical, con invasión de la capa muscular propia. ¿Cuál sería su sospecha acerca del origen tumoral en este caso? 1. Extrofia vesical 2. Dracunculus medinensis 3. Schistosoma mansoni 4. Fasciola hepática 5. Schistosoma haematobium Respuesta: 5.

El cáncer epidermoide de vejiga se ha relacionado con la infección por parte de un parásito: el schistosoma haematobium. Este tipo de tumores es más frecuente en áreas endémicas (Egipto), y es propio de aquellas personas que se bañan en agua contaminada con su vector (caracoles en el Nilo). Por el contrario, el adenocarcinoma vesical se ha relacionado con la presencia de extrofia vesical en la infancia.

54. Paciente de 65 años que como consecuencia de un episodio de hematuria 7 ] UROLOGÍA [

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macroscópica es diagnosticado de un tumor vesical realizándosele resección transuretral del mismo y biopsias al azar de la mucosa vesical. La anatomía patológica es de carcinoma urotelial T1G3 con áreas sólidas sin evidenciarse muscular propia en la muestra remitida. ¿Cuál sería la actitud terapéutica a tomar?

1.Cistectomía parcial 2.Radioterapia 3.Instilaciones con BCG y controles periódicos 4.Quimioterapia sistémica

5. RTU vesical pasados 15 días Respuesta: 5. El diagnóstico de carcinoma vesical infiltrante se realiza en base al análisis patológico de los fragmentos de RTU vesical remitidos al patólogo. Si dicho analisis no percibe músculo en la muestra remitida desconocemos por completo el verdadero nivel de infiltración de la pared vesical, por lo que la actuación más correcta sería realizar una nueva resección transuretral para reestadificación tumoral teniendo en cuenta la importancia de remitir al patólogo muestras con la suficiente cantidad de muscular propia como para poder realizar un estadiaje adecuado.

55. ¿Cuál es el mejor método de estudio de extensión en el cáncer vesical? 1. Ecografía 2. Radigrafía de tórax y scanner 3. Resonancia Magnética Nuclear 4. Resección trasuretral 5. Palpación bimanual Respuesta: 2. El mejor método de estadificación local en el cáncer de vejiga es la RTU, mientras que para el estudio de extensión de la enfermedad con fines diagnósticos (estadiaje) y terapéuticos (de cara a una eventual cistoprostatovesiculectomía radical) son la radiografía simple de tórax AP y lateral junto a la TC abdominopélvica.

56. ¿Cuál de los propuestos, constituye en la actualidad el tratamiento de elección de un tumor urotelial vesical que infiltra la muscular propia (al menos T2) con estudio de extensión negativo? 1. Cistectomía parcial 2. Resección transuretral del tumor, seguido de quimioterapia o inmunoterapia in-travesical 3. Cistectomía radical 4. Radioterapia intracavitaria

5. Electrocoagulación, seguida de quimioterapia sistémica Respuesta: 3. El tratamiento de elección de los tumores vesicales con infiltración de la capa muscular propia es actualmente la cistoprostatovesiculectomía radical junto a linfadenectomia ilio-obturatriz bilateral. En casos seleccionados el paciente podría incluirse en protocolos de preservación vesical (Shipley), cuyo manejo supone RTU vesical en profundidad cada vez que exista crecimiento tumoral y administración de quimioterapia sistémica con cisplatino y gemcitabina.

TEMA 11. PATOLOGÍA TUMORAL DEL TESTÍCULO

57. Un hombre de 31 años de edad consulta por la presencia de una masa palpable en el teste derecho, de un mes de evolución, no dolorosa. Su urólogo le realiza una ecografía testicular, en la que se evidencia una lesión hipoecoica, bien delimitada, intratesticular. La actitud más correcta de entre las siguientes sería: 1. Solicitar marcadores tumorales: beta-HCG y AFP 2. Repetir la ecografía testicular en un plazo de tres meses 3. Realización de una tomografía axial computerizada tóraco-abdómino-pélvica 4. Biopsia transescrotal del testículo 5. Orquiectomía radical y esperar resultado del patólogo Respuesta: 1. Ante la sospecha clínica y ecográfica de la presencia de un cáncer testicular, resulta conveniente la realización de la determinación sérica de marcadores tumorales testiculares, que puede ayudar al diagnóstico, para después programar sin dilación una orquiectomía vía inguinal.

58. ¿En cuál de los siguientes tumores de testiculo, los marcadores tumorales permanecen inalterados? 8

1. Carcinoma embrionario testicular 2. Tumor del seno endodérmico testicular 3. Tumor del saco vitelino 4. Seminoma testicular puro 5. Gonadoblastoma Respuesta: 4. Globalmente el 70 % de los tumores testiculares produce algún tipo de marcador: La AFP no aparece en el seminoma puro ni en el coriocarcinoma puro y sí en tumores no seminomatosos. Es una proteína no específica ya que también aparece en patología hepática tanto benigna como maligna, en algunas neoplasias biliares y pancreáticas y en la ataxia-telangiectasia. La beta-HCG se produce en células de sincitiotrofoblasto, por ello aparece elevada en el coriocarcinoma en el carcinoma embrionario y en también en algunos

seminomas, pero no en el seminoma testicular puro.

59. Hombre de 25 años que presenta tumoración testicular derecha indolora de 1 mes de evolución. La alfafetoproteína (AFP) está elevada. ¿Cuál de los siguientes tipos histológicos de cáncer testitular es MAS probable? 1. Seminoma puro 2. Carcinoma de células de Leydig 3. Tumor del saco vitelino 4. Carcinoma de células de Sertoli 5. Coriocarcinoma puro Respuesta: 3. La AFP no aparece en el seminoma puro ni en el coriocarcinoma puro y sí en tumores no seminomatosos. Tanto las células de Sertoli como las de Leydig no aumentan la AFP. El tumor del seno endodérmico o saco vitelino muestra en el estudio cifras elevadas de AFP.

60. Hombre de 35 años que consulta por la aparición de una masa en el testículo izquierdo sin antecendentes traumáticos ni infecciosos: la ecografía testicular demuestra que se trata de una masa sólida. ¿Cuál, entre las siguientes, es la actitud a seguir más adecuada? 1. PAAF de la masa 2. Biopsia quirúrgica de la masa 3. Orquiectomía por vía inguinal previa toma de muestra sanguínea para determinar a-fetoproteína y b-gonadotropina coriónica 4. Orquiectomía transescrotal con resección del hemiescroto y determinación sérica de AFP y beta-HCG 5. Vigilancia mediante ecografías cada 2 meses para valorar aumento de tamaño de la masa Respuesta: 3. El tratamiento de elección ante una masa testicular de aspecto sólido sospechosa de neoplasia es indudablemente la orquiectomía y la determinación sérica de marcadores tumorales de testículo. El problema será decidir que tipo de abordaje es el mejor. La ortodoxia exige el abordaje inguinal con resección amplia del cordón. El abordaje transescrotal no se contempla debido a la existencia de determinada evidencia científica al respecto que señala un aumento del estadio si se compromete la integridad del escroto.

61. Un paciente de 20 años acude a consulta por ausencia del testículo izquierdo. Según refiere, el testículo nunca ha sido palpable en escroto. En la exploración física, el testículo derecho es normal y no se palpa el teste izquierdo en el conducto inguinal. En la TC practicada se aprecia un rudimento testicular intraabdominal cercano al anillo inguinal interno. ¿Cuál es, entre las siguientes, la conducta más adecuada? 1. Seguimiento periódico con TC y alfafetoproteína. 2. Exploración quirúrgica y descenso del teste a bolsa escrotal. 3. Exploración quirúrgica y extirpación del testículo. 4. Colocación de prótesis testicular si el paciente lo desea.

5. Tratamiento hormonal con HCG y, si no se consigue descenso del teste, extirpación quirúrgica del mismo. Respuesta: 3. El cuadro clínico presenta el típico caso de criptorquidia inveterada. En el mismo, se objetiva un rudimento testicular atrófico a nivel del anillo inguinal interno. Hasta los dos años de edad, y si el testículo se palpa en el cordón puede observarse o comenzar tratamiento con HCG. Por encima de esa edad

o la ausencia de testículo palpable en el cordón implica de forma obligatoria la exploración quirúrgica y localización de la gónada ausente para su descenso mediante funiculolisis y orquidopexia, e incluso en ocasiones, cuando el cordón es demasiado corto la sección vascular completa limitando la adherencia de la gónada exclusivamente al conducto deferente (técnica de Stephen-Fowler). El cuadro clínico en este caso es algo diferente, ya que, la criptorquidia, a los 20 ] UROLOGÍA [

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años de edad, no ha sido tratada. El riesgo de atrofia y malignización aumenta de forma exponencial con la edad, y por eso el tratamiento más adecuado es la exéresis quirúrgica.

TEMA 12. TRANSPLANTE RENAL

62. ¿Cuál de los siguientes síntomas o signos NO son propios de la presencia de un rechazo agudo en el transplante renal? 1. Fiebre 2. Dolor en el área del injerto 3. Aumento tamaño injerto renal 4. Poliuria 5. Eosinofilia Respuesta: 4. Entre las complicaciones inmunológicas del transplante renal destaca el rechazo agudo como consecuencia de la activación de la inmunidad del receptor (celular-T y humoral-B, esta última de peor pronóstico) que ocurre durante los primeros tres meses del transplante y cursa con fiebre, dolor, aumento de consistencia en el injerto, oliguria y eosinofilia.

63. Un paciente de 35 años con insuficiencia renal crónica secundaria a pielonefritis crónica recibe un trasplante renal de cadáver con el que compartía dos identidades en A y B y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A y corticoides a dosis estándar. En el postoperatorio inmediato se observa buena diuresis y no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. En el 5º día de evolución, el paciente presenta fiebre de 38º, TA de 180/ 110, oliguria y disminución en la concentración urinaria de sodio. El diagnóstico más probable sería: 1. Crisis hipertensiva 2. Infección respiratoria 3. Pielonefritis aguda del injerto renal 4. Recidiva de su enfermedad renal 5. Rechazo agudo del injerto renal Respuesta: 5. El cuadro clínico propuesto coincide perfectamente con la presentación de un rechazo agudo post-transplante: aparición al quinto día, presencia de fiebre, hipertensión renovascular, oliguria y excreción fraccional de sodio disminuida.

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