Mujer de 22 aos que ingresa por ictus cerebral. En la exploracin no se detecta pulso arterial en ambas extremidades superiores y se ausculta un soplo de insuficiencia artica. Analtica: discreta anemia con elevacin de VSG. Indique el diagnstico ms probable.Panarteritis nodosaArteritis de TakayasuLupus eritematoso con anticoagulante lpicoSndrome antifosfolpido catastrficoVasculitis del sistema nervioso centralUn paciente de 42 aos, diagnosticado de enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato clcico, requiere la realizacin de las siguientes determinaciones bioqumicas, EXCEPTO:PTHMagnesioFerritinaFosfatasa alcalinaACTHVarn de 30 aos que consulta por artritis de rodilla derecha de inicio brusco y talalgia bilateral. Las caractersticas del lquido sinovial son: 40.000 leucocitos/ mm3, protenas elevadas y glucosa normal, sin microorganismos en el Gram. Qu diagnstico le parece ms probable?Lupus eritematoso sistmicoArtritis reactivaArtritis reumatoideArtritis gonoccicaArtritis infecciosa

RESPUESTA CLAVE BLa paciente de este caso clnico presenta algunas de las caractersticas tpicas de la Arteritis de Takayasu que recogen en sus criterios diagnsticos:Edad inferior a los 40 aos.Claudicacin de las extremidades (desarrollo o empeoramiento de cansancio en los msculos de una o ms extremidades durante su uso, especialmente de extremidades superiores).Diferencia de tensin arterial entre ambos brazos >10 mmHg ( en la tensin diastlica).Soplos en arterias subclavias y aorta: Soplos audibles a la auscultacin sobre una o ambas arterias subclavias o en la aorta abdominal.Anomalias en la angiografa: estrechamiento u oclusin de la aorta entera, sus ramas proximales o grandes arterias, en la zona proximal de las extremidades superiores o inferiores, no debida a arteriosclerosis, displasia muscular o causas similares. Los cambios habitualmente son focales o segmentarios.La primera respuesta, panarteritis nodosa, la podemos descartar por varios motivos: la edad de presentacin es demasiado precoz para esta enfermedad y produce con ms frecuencia otra sintomatologa, como afectacin del sistema nervioso perifrico, gastrointestinal y renal.La respuesta C, el LES con anticoagulante lpico, puede producir ictus cerebral, pero no es tpica la alteracin del pulso en extremidades superiores. Lo mismo podemos decir de la respuesta D, el sndrome antifosfolpido catastrfico.En las vasculitis sel sistema nervioso central, respuesta E, la sintomatologa aparece exclusivamente a este nivel, estando ausente la alteracin de pulsos en extremidades superiores y la insuficiencia artica.El depsito de cristales de pirofosfato ocurre en la mayora de los casos en pacientes mayores de 70 aos y sin ninguna enfermedad metablica que induzca su depsito. Sin embargo, cuando se demuestra la presencia de una artropata por estos cristales en una persona por debajo de los 55 aos, es necesario descartar la presencia de una serie de patologas que favorecen su depsito como son:

RESPUESTA CLAVE EEl depsito de cristales de pirofosfato ocurre en la mayora de los casos en pacientes mayores de 70 aos y sin ninguna enfermedad metablica que induzca su depsito. Sin embargo, cuando se demuestra la presencia de una artropata por estos cristales en una persona por debajo de los 55 aos, es necesario descartar la presencia de una serie de patologas que favorecen su depsito como son:

Hiperparatiroidismo (Respuesta A, PTH) Hipomagnesemia (Respuesta B, Magnesio) Hemocromatosis (Respuesta C, Ferritina Hipofosfatasia (Respuesta D, Fosfatasa alcalina)Como ves, la respuesta correcta es la E, ya que no hay relacin con patologa asociada a la glndula suprarrenal. La asociacin con hipotiroidismo, aunque probable, no est demostrada. Existen tambin formas familiares. Suelen iniciarse entre la 3 y 5 dcada de la vida, con afectacin poliarticular severa. El mecanismo hereditario parece ser autosmico dominante, observndose en algunas familias defectos genticos de los cromosomas 5p y 8q

RESPUESTA: CLAVE BEste cuadro clnico presenta muchas de las caractersticas de la respuesta que elegimos, la artritis reactiva. La enfermedad aparece con ms frecuencia en varones jvenes ( entre los 20 y 40 aos), en un periodo entre 1-4 semanas despus de presentar un cuadro infeccioso intestinal o uretral que en ocasiones pasa desapercibido. La clnica articular caracterstica es la de una artritis asimtrica que predomina en extremidades inferiores de inicio brusco, aunque aditiva (se van sumando articulaciones afectas). Al formar parte de las espondiloartropatas es caracterstica la aparicin de entesitis, por este motivo el paciente tiene talalgia bilateral (inflamacin de los tendones de la fascia plantar o del aquleo).Desde el punto de vista del estudio del lquido sinovial, este es de caractersticas inflamatorias y aspticas. Este ltimo dato es imprescindible, ya que si hay crecimiento de algn germen a nivel articular, la artritis sera sptica y no reactiva.El resto de respuestas las descartamos por los siguientes motivos:El lupus eritematoso sistmico es habitual en mujeres jvenes, produce artralgias o artritis migratoria sin entesitis.La artritis reumatoide produce un cuadro de poartritis simtrica sin entesitis.La artritis gonoccica puede producir una artritis aguda, pero suele estar precedida de un cuadro febril con bacteriemia, con artritis migratoria y tenosinovitis.La artritis infecciosa no produce entesitis, el lquido sinovial es de caractersticas infecciosas( m de 50.000 clulas/ mm3 y consumo de glucosa) y no tiene entesitis. El GRAM es positivo en un nmero elevado de pacientes. Ver tabla.

Diagnstico diferencial entre las enfermedades de Behet y la artritis reactiva