21/05/2012

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MICETOMA

Dra. Marisa Biasoli

Centro de Referencia de Micología

� Es un pseudotumor infeccioso inflamatorio crónico,

localizado, no contagioso

� Afecta tejido cutáneo, subcutáneo y óseo produciendo

deformación y destrucción de los tejidos

� El agente causal forma gránulos (micro colonias) de

color blanco-amarillento, negro o rojo

� Son eliminados por trayectos fistulosos

� Es un pseudotumor infeccioso inflamatorio crónico,

localizado, no contagioso

� Afecta tejido cutáneo, subcutáneo y óseo produciendo

deformación y destrucción de los tejidos

� El agente causal forma gránulos (micro colonias) de

color blanco-amarillento, negro o rojo

� Son eliminados por trayectos fistulosos

DEFINICIÓN

MICETOMA• TUMORACIÓN

• FÍSTULAS

• GRÁNULOS

AGENTES ETIOLÓGICOS

Hongos verdaderos

o Eumycetes

Hongos verdaderos

o Eumycetes

Bacterias del orden

Actinomycetales

Bacterias del orden

Actinomycetales

Micetomas

Eumicóticos

Micetomas

Eumicóticos

Micetomas

Actinomicóticos

Micetomas

Actinomicóticos

Agentes Color de los gránulos

Frecuencia

Micetoma actinomicótico

Nocardia asteroides Blanco Raro

Nocardia brasiliensis Blanco Común

Nocardia caviae Blanco a amarillo Raro

Actinomadura madurae Blanco a amarillo Común

Actinomadura pelletieri Rojo Ocasional

Steptomyces somaliensis Amarillo a café Ocasional

Micetoma eumicóticoMadurella mycetomatis Negro Común

Madurella grisea Negro Ocasional

Pseudoallescheria boydii Blanco Común

Acremonium kiliensi Blanco Raro

Acremonium recifei Blanco Raro

Exophiala jeanselmei Negro Raro

Pyrenochaeta romeroi Negro Raro

Leptosphaeria senegalensis Negro Raro

Neostudina rosatii Negro Raro

Fusarium solani Blanco Raro

Agentes Color de los gránulos

Frecuencia

Micetoma actinomicótico

Nocardia asteroides Blanco Raro

Nocardia brasiliensis Blanco Común

Nocardia caviae Blanco a amarillo Raro

Actinomadura madurae Blanco a amarillo Común

Actinomadura pelletieri Rojo Ocasional

Steptomyces somaliensis Amarillo a café Ocasional

Micetoma eumicóticoMadurella mycetomatis Negro Común

Madurella grisea Negro Ocasional

Pseudoallescheria boydii Blanco Común

Acremonium kiliensi Blanco Raro

Acremonium recifei Blanco Raro

Exophiala jeanselmei Negro Raro

Pyrenochaeta romeroi Negro Raro

Leptosphaeria senegalensis Negro Raro

Neostudina rosatii Negro Raro

Fusarium solani Blanco Raro

•Vías de Infección: traumatismo

•Distribución geográfica:

•Fuente de infección: saprófitos del suelo

EPIDEMIOLOGÍA

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•Distribución por edad: 20-50 años

•Distribución por sexo: más frecuente en el hombre

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA

• Existe una resistencia natural en el huésped normal

• Los organismos tienen bajo grado de patogenicidad

• No ha sido asociada a enfermedades debilitantes

• Los factores predisponentes tienen que ver con una malnutrición, exposición reiterada a los agentes causales e higiene personal.

CUADRO CLÍNICO

Fig 2: Micetoma eumicótico producidopor Madurella grisea

Micetoma eumicótico del pie

CUADRO CLÍNICO

Micetoma actinomicótico producido por Actinomadura madurae

Micetoma actinomicótico del pie

CUADRO CLÍNICO

� Estudios radiológicos y de resonancia del área afectada identifican la extensión de la infección a las estructuras subyacentes.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

�El diagnóstico diferencial debe de realizarse con varias enfermedades entre ellas: botriomicosis, actinomicosis, tuberculosis, osteomielitis, paracocidioidomicosis, coccidioidomicosis, esporotricosis y tumores del hueso y de los tejidos blandos.

Diagnóstico microbiológico

-Filamentos verdaderos

-Filamentos microsifonados

� Toma de Material: secreción > 5 ml; si es <5ml

BIOPSIA de más de 2 cm (hasta hueso, no sirve el punch de 3 mm)

� Examen macroscópico de gránulos

� Examen microscópico en fresco

� Examen microscópico por coloración

� Cultivos

� Identificación de género y especie

- Micológico

- Bacteriológico

-Color-Forma-Consistencia

-Gram Nicolle

- H-E

- Kinyoun

- Macromorfología

- Micromorfología

- Pruebas bioquímicas

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Examen Macroscópico de los gránulos

Granos eumicóticos de Madurella mycetomatis

Examen Microscópico en fresco

Filamentos tabicados demateáceos de Madurella mycetomatis-KOH 400x

Examen Microscópico por Coloración

Grano eumicótico – Hematoxilina Eosina-400x

Madurella mycetomatis

Madurella grisea

Grano actinomicótico – HE-100x

Examen Microscópico por Coloración

Cultivos

Micetoma eumicótico Micetoma actinomicótico

• Lavar varias veces con SF + ATB

• Sabouraud glucosa

• Sabouraud Cloranfenicol

• 28 ºC

• 20-30 días

• Lavar varias veces con SF

• Agar Sangre

• Agar Infusión cerebro corazón

• Lowestein Jensen

• Czapek s/sacarosa + rifosina+anzuelo parafina

• 37 ºC

• 20-30 días

Especie Gránulo Histología (H-E)

Morfología de la colonia

Morfología microscópica

Pseudoallescheria boydii

Blanco, suave, oval a lobulado, < 2 mm

Hifas hialinas, 5 µ, cél. hinchadas enormes, < 20 µ, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada

Crecimiento rápido, vellosa blancuzco a gris

Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón, sobre hifas o anelóforos simples, cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium

Madurella grisea Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm

Poca sustancia cementante oscura en bordes, células poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro

Crecimiento muy lento (Tº optima a 30ºC), canela a gris, afelpada a vellosa, pigmento oscuro difusible a 30ºC

Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios.

Madurella mycetomatis

Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados

1-Tipo compacto con cemento pardo2-Tipo compacto con cemento pardo en el borde, células < 15 µ

Crecimiento muy lento (Tº optima 37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a ocre

En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados conidios, en fialides pequeñas.

Micetoma eumicóticoCaracterísticas macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.

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Especie Gránulo Histología (H-E)

Morfología de la colonia

Morfología microscópica

Pseudoallescheria boydii

Blanco,suave, oval a lobulado, < 2 mm

Hifas hialinas, 5 µ, cél. hinchadas enormes, < 20 µ, sin cemento, bordes rojos, periferia rosada

Crecimiento rápido, vellosa blancuzco a gris

Hifas hialinas, finas, aneloconidios unicelulares, grandes, en forma de limón, sobre hifas o anelóforos simples, cleistotecios oscuros. Anam.: Scedosporium apiospermum y Graphium

Madurella grisea Negro, suave a firme, oval a lobulado, < 1 mm

Poca sustancia cementante oscura en bordes, células poligonales en periferia, filamentos hialinos en centro

Crecimiento muy lento (Tº optima a 30ºC), canela a gris, afelpada a vellosa, pigmento oscuro difusible a 30ºC

Micelio estéril, presencia aislada de clamidoconidios

Madurella mycetomatis

Negro, firme a quebradizo, oval a lobulado, < 1 m, pueden estar agregados

1-Tipo compacto con cemento pardo2-Tipo compacto con cemento pardo en el borde, células < 15 µ

Crecimiento muy lento (Tº optima 37ºC), vellosa, aterciopelada, crema a ocre

En cultivos viejos se ven esclerotes negros < 2mm, en AHM muy aislados conidios, en fialides pequeñas.

Micetoma eumicótico: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.

Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de la colonia

Morfología microscópica

Nocardia brasiliensis

Blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm

Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa., mazas comunes.

Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo-naranja

Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes

Actinomadura madurae

Blanco a Rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm

Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, amplio borde rosado, margen laxo, con flequillo de filamentos, mazas, sin cemento

Crecimiento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa.

Microfilamentos delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente

Streptomyces somaliensis

Amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm

Tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento

Crecimiento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa

Microfilamentos delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no acidorresistentes

Micetoma actinomicótico: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.

Especie Gránulo Histología (H-E) Morfología de la colonia

Morfología microscópica

Nocardia brasiliensis

Blanco a amarillo, lobulado, blando, suave, 1 mm

Grupos de filamentos homogéneos, forman una malla laxa., mazas comunes.

Crecimiento rápido a 30 ºC, plegadas, no vellosa amarillo-naranja

Microfilamentos no ramificados, que se fragmentan en bastones cortos y cocos, acidorresistentes

Actinomadura madurae

Blanco a Rosado, oval a lobulado suave, grande, 5mm

Centro vacío, amorfo, cubierta periférica densa, basófila, amplio borde rosado, margen laxo, con flequillo de filamentos, mazas, sin cemento

Crecimiento rápido a 37 ºC, blanca a crema, rugosa, no vellosa.

Microfilamentos delicados, largos sinuosos que no se fragmentan, ramificados, no acidorresistente

Streptomyces somaliensis

Amarillo, duro, redondo a oval, grande 2 mm

Tamaño variable, centro amorfo, púrpura claro, con manchas rosadas, filamentos negros en el borde entero sin mazas, tiene cemento

Crecimiento rápido a 30 ºC, crema a pardo, rugoso, no vellosa

Microfilamentos delicados ramificados sin fragmentar, produce esporas, no acidorresistentes

Micetoma actinomicótico: Características macro y micromorfológicas de gránulos y colonias.

Micetoma eumicótico

Características macromorfológicas de colonias.

Pyrenochaeta romeroi Leptosphaeria senegalensis Madurella mycetomatis

Madurella grisea

Pseudoallescheria boydiiNeostudina rosatii

Colonias de actinomicetales causantes de micetomas. De izq a derecha; A. madurae, A, pelletieri, S. somaliensis y N. brasiliensis

Micetoma actinomicótico

Características macromorfológicas de colonias.

Filamentos microsifonados, finos, a partir de una colonia de N. brasiliensis

Micetoma actinomicótico

Características micromorfológicas de colonias.

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Micetoma eumicótico:Características micromorfológicas de colonias.

- Pseudoallescheria boydii Telemorfo: Pseudoallescheria boydii

Anamorfo: Scedosporium apiospermun

Micetoma eumicótico: Características micromorfológicas de colonias.

- Madurella grisea

Micetoma eumicótico:

Características micromorfológicas de colonias.

- Madurella mycetomatis

Micetoma actinomicótico:

Identificación de Actinomicetos aeróbicos

1- Composición de la pared celular en relación con la Taxonomía

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Micetoma actinomicótico:

Identificación de Actinomicetos aeróbicos

2 - Pruebas Fisiológicas

• La infección por actinomicetos y eumicetos induce respuestainmune humoral. Los Ac no tienen una función protectora peropueden ser utilizados para los procedimientos de diagnóstico(inmunodifusión en eumicetos) y prueba de ELISA en el caso deactinomicetomas.

SEROLOGÍA

• No se han establecido aún, procedimientos serológicosnormatizados para el diagnóstico o pronóstico de micetomas.

•Utilizando un ELISA se detectaron Ac contra Ag intracitoplasmáticos de 24 y 26 kDa de N. brasiliensis; esteestudio serológico se empleó para confirmar el diagnósticoen pacientes y dar seguimiento a la terapéutica (los nivelesde Ac disminuyen cuando la infección respondiósatisfactoriamente a la terapéutica.(Salinas M et al. J Clin Micribiol 1993,31: 2901-2906)

• Entre los numerosos estudios realizados al respecto, se hanlogrado separar fracciones de polisacáridos en Nocardia

brasiliensis, con las que se demuestran anticuerposprecipitantes y una específica reacción cutánea, pero sólocon fines de investigación. (Vera M et al. J Clin Microbiol 1992, 30: 1183-1188)

TRATAMIENTO

� MICETOMA EUMICÓTICOS

- Itraconazol: 400mg/dia- 6 a 18 meses

- Posaconazol: 800mg/día 18 a 32 meses (no disponible)

- Cirugía conservadora (si no tiene lesión ósea): se extrae todo el micetoma con margen de seguridad que es reemplazado por tejido de granulación+transplante de piel

- Bajo índice de curación: solo el 30% de los pacientes se curan y el 33% presentan mejoría.

� Dificultoso por la baja penetración de ATB en tej fibrosado

� MICETOMA ACTINOMICÓTICO

- Trimetroprima-sulfametoxazol : 80-40 mg/ kg/día, meses a años

- Clotrimazol-ciprofloxacina (tiene + penetración ósea): 750mg/día por más de 1 año.