PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Dr CARLOS E. CASTRO OLIVERA

CASO CLÍNICO - PRESENTACIÓN :

Paciente de 36 años de edad que consulta por valores eleva-dos de PA (160/100 - 150/100 - 140/90) en ocasiones aisla-das) y desde los 22 años.Pretende nuevo embarazo.

Antecedentes personales :bajo peso al nacer, pre-eclampsia en su único embarazo a los 25 años,medicada con AMD y dieta hiposódica.Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Toma-dora diaria de café.Come sin sal y utiliza otros condimentos(salsa de soja,ajo,pimienta).Chocolate.ACO.1 aspirineta /d.

Antecedentes familiares : padre DBT2,madre obesa e hiper-tensa,hermano hipertenso y dislipémico,hermana PE.

Exámenes complementarios :

Glucemia 120 mg% creatininemia : 1,2 mg% Coleste-rol total : 220 mg% C-HDL : 34 mg% C-LDL : sin informarTG : 400 mg%ECG : hipertrofia ventricular izq. ECC : masa 120 gr/m2FO: cruces AV,microhemorragias retinianas aisladas.

Examen físico :

P: 88 kg IMC 30.4 kg/m2 PC : 120 cm, coloración grisá-cea de nuca y axilas .PA (sin diferencias entre ambos brazos ni parada)

1º) toma 160-100 mmHgmanguito p/obes. 2º) toma 150 - 100 “

3º) toma 140- 94 “

Comentarios:

Antecedentes personales : Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su único embarazo a los 25 años,medicada con AMD y dieta hiposódica.Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Toma-dora diaria de café.Come sin sal y utiliza otros condimentos

(salsa de soja,ajo,pimienta).ACO.1 aspirineta diaria.

Body size at birth and blood pressure among children in develoloping countries.Law CM et al Intern J Epidemiology 2000;29:52-59“El aumento de PA en tres cohortes de China,Am central ydel sur (Chile) se relaciona proporcionalmente a la reduc-ción del tamaño corporal,producto de un retardo en el cre-cimiento intra uterino y a la mala nutrición materna”

Inmediate Postnatal Growth Is Associated With Blood Pressurein Young Adult: The Barry Caerphilly Growth Study.Ben-Scholmo Y et al Hypertension 2008;52;638-644 :

“El rápido aumento de peso y de la altura en los primeros 5-6mde edad pueden ser importantes en condicionar la PAS / PAD futuras ,independientemente del crecimiento fetal,el peso gana-do posteriormente en la niñez y la adiposidad de adulto”

Unravelling the fetal origins hypotesis : is there really an inverseassociation between birthweight and subsequent blood pressure.Huxley R. et al.Lancet 2002;360:659-665 :

“La asociación propuesta puede ser producto de un error de ran-domización,énfasis en resultados selectivos y error en el peso o factores de confusión”

Antecedentes personales : Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su único embarazo a los 25 años,medicada con AMD y die-ta hiposódica.Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Toma-dora diaria de café.Come sin sal y utiliza otros condimentos(salsa de soja,ajo,pimienta).ACO.1 aspirineta diaria.

¿TENÍA ANTECEDENTES PARA DESARROLLAR UNA PEEN EL 1º EMBARAZO Y EN LOS FUTUROS?

FACTORES QUE PREDISPONEN A LA PRE-ECLAMPSIA :1)primer embarazo/múltiple.2)PE previa.3)10 años o más del último nacimiento.4)edad =/> 40 años.6)IMC =/> 357)historia familiar (madre/hermana) de PE.8)PAD al comienzo =/> 80 mmHg.9)proteinuria inicial de 300 mg/24 hs o mayor.10)enfermedades previas : HTA,DBT,SAF,autoinmunes,enfermedad renal.

¿EL ANTECEDENTE DE PE TIENE IMPORTANCIA PARA EL FU-TURO CARDIOVASCULAR DE LA PACIENTE? ... Y DEL HIJO?

Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancerin later life : systematic review and meta-analysis.Bellamy L et al.BMJ 2007;335:1-12.“La historia de PE debería considerarse al evaluar el RCV en lamujer.La asociación podría evidenciar una causa común entreesta entidad y la ECV,una influencia de la PE en el desarrollo de la ECV o ambos mecanismos.No se encontró asociación en-tre la PE y cáncer futuro”

RR HTA : 3,70 a 14,1 años de seguimientoRR C isq : 2,16 a 11,7 años “RR ACV : 1,81 a 10,4 años “RR mort. t : 1,49 a 14,5 años “

Does hypertensive disorder of pregnancy predict offspring blood pressure at 21 years? Evidence from a birth cohort study

Journal of Human Hypertension, 04/25/2011

Conclusiones :Los desordenes hipertensivos del embarazo predicen quelos hijos tengan una PAS 3,46 mmHg y una PAD de 3,02mmHg mayores que los controles a los 21 años de edad.

Antecedentes personales : BPN,pre-eclampsia en su único emba-razo (25 años) medicada con AMD y dieta hiposódica,conparto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Toma-dora diaria de café.Come sin sal y utiliza otros condimentos(salsa de soja,ajo,pimienta).Chocolate.ACO.1 aspirineta diaria.

Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el embarazo.Ministerio de Salud y ambiente de la Nación.Sociedad Argentina de Hiper-tensión en el embarazo. 2004.

B

C

C

C

BIASCORBLOCAMINE

Aug 2010

Antecedentes personales : BPN,pre-eclampsia en su único embarazo (25 años) medicada con AMD y dieta hiposódica.Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Toma-dora diaria de café.Come sin sal y utiliza otros condimentos(salsa de soja,ajo,pimienta).Chocolate.ACO.1 aspirineta diaria.

Elconsumo de café pareciera tener poco efecto sobrela PA a corto plazo y seguido de tolerancia.Faltan estu-dios más completos que permitan determinar la impor-tancia de sus más de 2.000 componentes,maneras de prepararlo y su asociación con otros factores.

J Human Hypertension 2006;20:909-912

1 cucharadita de sal (40% Na) = 2.300 mg Na (HTA 1.500mg/d)Alimentos con bajo contenido de Na : < 140 mg Na/porción.Alimentos sin Na : < 5 mg Na/porción

Pre HT - HT : PAS -5,3 mmHg +/- 3PAD -2,7 mmHg +/-2,2

50 pacientes hipertensos,medicados,no controlados,en un estu-dio doble ciego randomizado a placebo vs cápsulas con extractode ajo (2,4 mg de S-allylcysteine) diariamente durante 12 sem.

Resultados : en pacientes hipertensos no controlados (PAS =/>140 mmg los que recibieron el extracto de ajo descendieron laPAS 10.2 mmHg +/-4.3 mmHg en relación al grupo placebo,alas 12 semanas.Conclusión : el trial sugiere que el extracto de ajo es superior alplacebo en reducir la PAS de manera similar a la medicación deprimera línea,en pacientes hipertensos tratados con la PA nocontrolada.

Antecedentes personales : Bajo peso al nacer y pre-eclampsia en su único embarazo a los 25 años,medicada con AMD y d. hipoNa.Parto normal.Obesa desde la adolescencia.Sedentaria.Tomadoradiaria de café.Come sin sal y utiliza otros condimentos (salsa desoja,ajo,pimienta).Chocolate.ACO.1 aspirineta diaria.

Women2011 Update: A Guideline From the American Heart AssociationEffectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease inWomen 2011 Update . A Guideline From the American Heart Association .

Aspirina : pacientes de alto riesgo.

AAS 75- 325 mg en pacientes con cardiopatía isquémica,sin contraindicaciones.AAS 75-325 mg es razonable en DBT sin contraindicaciones.

Aspirina en otros grupos o en mujeres sanas :

AAS (81-100 mg) puede usarse en =/> 65 años si la PA está bien controlada ylos beneficios de la prevención del ACV o del IAM sobrepasan el riesgo de san-grado GI o de ACV hemorrágico.Puede ser razonable en < 65 para prevencióndel ACV.

Guía europea de HTA 2007AAS 75 - 100 mg/ día (HOT)

1) RCV > 15 - 20% a 10 años2) Creatininemia > 1,3 mg%3) Edad =/> 50 años con RCV alto/

muy alto ,con valores de PA ini-ciales más altos.

4) PA controlada (PAD =/< 90 )

¿LA PACIENTE ES HIPERTENSA?

TOMA ADECUADA DE LA PA CON POR LO MENOS 2 MEDIDAS POR CONSULTA ENAL MENOS 2 - 3 CONSULTAS,AUNQUE EN CASOS SEVEROS EL DIAGNÓSTICO SEPUEDE HACER EN LA PRIMER CONSULTA (ESC - ESH GUIDELINES 2007)

PA PROMEDIO : 150 - 98 mmHg

Grado 1 (ESH) Estadío 1 (JNC VII)

Exámenes complementarios :

Glucemia 120 mg% creatininemia : 1,2 mg% Coleste-rol total : 220 mg% C-HDL : 34 mg% C-LDL : sin informarTG : 400 mg%ECG : hipertrofia ventricular izq. ECC : masa 130 gr/m2FO: cruces AV,microhemorragias retinianas aisladas.

Examen físico :

IMC 30 PC : 120 cm coloración grisácea de la nuca yaxilas .PA (sin diferencias entre ambos brazos o parada).

1º) toma 160-100 mmHgPA : 150-98 2º) toma 150 - 100 “

3º) toma 140- 94 “

¿Cómo estratificamos el RCVde esta paciente que preten-

de embarazarse?

FACTORES DE RIESGO DAÑO SUB-CLÍNICO

GLUCEMIA 102-125 mg%(120) ECC : IMVI = / > 110 gr / m2 (130)CT > 190 mg% (220) Creatininemia 1,2 - 1,4 mg% (1,2)C-HDL < 40 m% (34)TG > 150 mg% (400)PC > 88 mg% (130)

DIABETES (?)

ENFERMEDAD CV o RENAL ESTABLECIDA : hemorragias reti-

nianas.

¿La paciente es diabética?

DBT : criterios diagnósticos (ADA).

1) GA =/> 126 mg% (ayuno calórico de al menos 8 hs)o

2) Síntomas de hiperglucemia y una glucemia casual(en cualquier momento del día sin tener en cuentael tiempo de la última comida) > 200 mg%.Síntomas:poliuria,polidipsia,pérdica de peso inexplicable.

o3) Glucemia =/> 200 mg% a las 2 hs de una COTG (75

gr de glucosa anhidra disuelta en agua).

LA PACIENTE DIABÉTICA EMBARAZADA HIPERTENSA

1) 20% DESARROLLARÁN HTA (GESTACIONAL x2 / PEx5)2) MAYOR RIESGO EN AQUELLAS CON COMPLICACIONES

MICROVASCULARES (RETINOPATÍA -NEFROPATÍA)HIPER-TENSAS PREVIAS,POBRE CONTROL GLUCÉMICO,MICRO-ALBUMINURIA PREVIA.

3) EN LAS DBT1 EL CONTROL GLUCÉMICO EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO PREDICE LA PE.

4) EL TRATAMIENTO PREVIO CON IECA,AÚN SUPENDIDOS ALDIAGNOSTICARSE EL EMBARAZO ,ES NEFROPROTECTOR,DISMINUYE LA POSIBILIDAD DE PE,DE PRE TÉRMINO YDE COMPLICACIONES NEONATALES.

J Clin Hypertesn 2011;13:275-284

¿TIENE SINDROME METABÓLICO?

=/> 90 / 80 cm

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA : conceptos actuales.

NEJM 2004;351:2310-7 (MD3 HTA retinopatía hipert.)

¿ES DE RIESGO ALTO - MUY ALTO?

PACIENTES DE RIESGO ALTO O MUY ALTO

1º) PAS = / > 180 Y/0 PAD = / > 110 mmHg2º) PAS > 160 mmHg con PAD < 70 mmHg3º) SINDROME METABÓLICO.4º) DIABETES.5º) DAÑO DE ÓRGANO BLANCO

HVI (ECG / ECC)GIM > 0.9 mm o PLACACREATININEMIA ELEVADAREDUCCIÓN DE LA FG O CLEARENCE CR.MICROALBUMINURIA O PROTEINURIA.

6º) ENFERMEDAD CV O RENAL ESTABLECIDAS.

¿Cómo clasificaríamos a la paciente si quedara embarazada?

HTA EN EL EMBARAZO : PA = / > 140-90 mmHg tomada en 2 ocasiones,separadaspor 4-6 hs o un solo registro de PAD = / > 110 mmHg

HTA CRÓNICA EN EL EMBARAZO( 5% de los embarazos)

1)Historia de HTA previa al embarazo.2)HTA antes de las 20º sem de gestación.3)HTA después de 42 días del parto.

SEVERA PA =/> 160/100 PRIMARIA - SECUNDARIA

HTA TRANSITORIA (HTA primaria latente,tardía,desaparece 10 días después del parto,puede repetirse en otros embarazos,sinproteinuria)

Hipertensión en el embarazo.L. Voto .Corpus 2009.

¿Cuándo sospechar una HTA crónica en una embarazada?

1) ALTERACIONES EN LA RETINA (FO)2) HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA (ECG)3) COMPROMISO DE LA FUNCIÓN RENAL4) MULTIPARIDAD CON ANTECEDENTES DE HTA EN

EMBARAZOS PREVIOS.5) PERSISTENCIA DE LA HTA DESPUÉS DE LAS 6

SEM DEL PARTO.

ALTERACIONES HEMODINÁMICAS FISIOPATOLÓGICAS

VM Rp Vol.pl

HTA borderline

HTA moderada

ASH Position Paper : Hypertension in Pregnancy 2009

En una paciente por lo demás sana sinHTA severa,el descenso de la PA no escrítico y generalmene es espontáneo el primer trimestre,en el que la medica-ción puede ser innecesaria o a menoresdosis.Habitualmente regresa a los valores pre-embarazo a partir de la 20ºsem

(JOGC 2008;30 Supp 1)

POSIBLES COMPLICACIONES DE LA HTA CRÓNICA DURANTE EL EMBARAZO .

(Modificado de ASH 2004 - L. Voto)

1) Abruptio placentae (0,7% - 1,5%)

2) Insuficiencia renal aguda.3) Insuficiencia cardíaca(seguimiento ECC)4) ACV materno.5) Retardo en el crecimiento fetal (31% - 40%)

6) Muerte fetal inexplicable al 3º trim.7) Pre-eclampsia sobreimpuesta (10% - 25%)

8) Pre-término < 37 sem (12% - 34%)

Mayor riesgo : edad,duración y grado decontrol de la PA y presencia DOB.

Si la paciente hipertensa crónica estuviera medica-da ¿Qué haríamos con la medicación?

1) SUPENDERLA ?2) CAMBIARLA A DROGAS PERMITIDAS ?3) SUSPENDERLA O REDUCIR DOSIS EN

LA HTA MODERADA ? (No evitan la PE)

NEJM 2006;354:2443-2451

Los niños con exposición a IECAs tan solo durante elprimer trimestre,tienen un aumento en el riesgo demalformaciones congénitas mayores (RR : 2.71;95% IC:1.72-4.27) comparados con los no expuestos,lo cualno ocurrió con otros anti-hipertensivos.El riesgo aumentó para las malformaciones cardio-vasculares (RR : 3.72; 95% IC:1.89-7.30) y del SNC(RR:4.39;95% IC:1.37-14.02)Conclusión : los IECAs NO son seguros durante el 1ºtrimestre del embarazo y deberían evitarse.

NationalHigh Blood Pressure Education Program Working Groupon High Blood Pressure in Pregnancy in Canada :

“El embarazo no excluye el uso de diuréticos para reducir o con-trolar la PA en hipertensas previas (bajar la dosis) o su combina-ción con otras drogas ,especialmente en las que se presume unaHTA sal-sensible”

La HCTZ,el tramtirene y el amiloride no son teratogénicas,de a-cuerdo pocos casos reportados.Está demostrado que no aumen-tan la trombocitopenia neonatal ni la expansión de volumen delembarazo normal. Pueden reducir el líquido amniótico ,el crecimiento fetal y el K+

¿Y LOS DIURÉTICOS?

HTA CRÓNICA + EMBARAZO : RECOMENDACIONES NICE 2010

1) SUSPENDER IECA -ARA DENTRO DE LOS 2 DÍAS DE LA NOTI-FICACIÓN DEL EMBARAZO Y OFRECER ALTERNATIVAS.

2) SUGERIR DIETA HIPOSÓDICA O SUSTITUTOS DE LA SAL.3) OBJETIVO DE TRATAMIENTO :

SIN DOB PA < 150-100 mmHgCON DOB PA < 140-90 mmHgEVITAR PA D < 80 mmHg

4) SI LA PA < 160 - 110 mmHg C/S TRATAMIENTO :PROPONER EL PARTO DESPUÉS DE LAS 37 SEM.SEGÚN CONDICIONES MATERNO-FETALES Y EN CON-SENSO CON LA MADRE Y EL OBSTETRA.

JClin Hypertens 2011;13:275-284

SEGUIMIENTO DE LA EMBARAZADA CON HTA CRÓNICA

HTA CRÓNICA Control materno:HC-Lab-Estudios comp.

PA > 160 -100 (SEVERA) MDPA - MAPA s/n Consulta c/ 15 días

SIN DOB PA > 150 - 100 Control fetal :CON DOB PAD > 90 Curva de crecimiento

Doppler art. ut-umb.Monitoreo fetal

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (ATENOLOL-AMLODIPINA)

LA AUSENCIA DE EVIDENCIAS IMPIDE ADOPTAR UNA MEDIDA TERAPÉUTICA APROPIA-DA EN LA HTA CRÓNICA LEVE - MODERADA (DRA L. S. VOTO)

HTA CRÓNICA Y PRE-ECLAMPSIA SOBREIMPUESTA.

DIAGNÓSTICO :En hipertensas crónicas sin proteinuria antes de las 20º sem.si ésta aparece y es igual o mayor a 300 mg/24 hs.

En pacientes con proteinuria pre-existente e HTA bien contro-lada con drogas cuando la PA =/> 170-110,especialmente sise asocia a síntomas (cefalea,visión borrosa,epigastralgia)elevación de transaminasas o plaquetopenia (< 100.000)

Hiperuricemia (> 6 mg%)Factores predisponentes : HTA de más de 4 años,obesidad,pre-eclampsia/eclampsia previa,ERC,tabaquismo.

HTA CRÓNICA MODERADA : 5,2 - 18,4%HTA CRÓNICA SEVERA : 54 - 100%

OBJETIVO TERAPÉUTICO DE PA

SIN COMORBILIDAD

PAS : 130-155 PAD : 80-105

CON COMORBILIDAD

PAS : 130-139 PAD : 80-89

NUNCA PA < 130 -80

EL PARTO ESTÁ INDICADO EN CUALQUIER ESTADÍO DELEMBARAZO SI :

* HTA SEVERA NO CONTROLADA EN 24-48 HS.

* APARICIÓN DE COMPLICACIONES COMO LASALTERACIONES HEPÁTICAS O DE LA COAGULACIÓN,DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL O POSIBILI-DAD DE CONVULSIONES (CEFALEA,EPIGASTRALGIA OHIPERREFLEXIA)

ASH 2009

¿QUÉ DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS RECOMENDARÍAMOSANTES Y DURANTE EL EMBARAZO?

1) DIURÉTICOS.2) IECA.3) ARA.4) BETA BLOQUEANTES.5) CALCIOANTAGONISTAS.6) ALFA-METILDOPA.

ATENOLOL 50 - 150 mg/d + AMLODIPINA

¿Qué conducta seguiríamos con una embarazadahipertensa crónica ?

1) Confirmación de la HTA (MDPA-MAPA)2) Evaluar posibles casusas secundarias (PA =/> 160/100)3) Evaluar DOB4) Suspender IECA-ARA (drogas alternativas)5) Reducir consumo de sal (2-4 gr/d)6) Reducción planificada de peso (obesas) ANTES del emb.7) Reducir actividad física8) Suspender alcohol y tabaco9) EXPLICAR LOS RIESGOS PERSONALES Y DEL PRODUCTO

DEL EMBARAZO

¿QUÉ HACEMOS CON LA MEDICACIÓN DESPUÉS DEL PARTOEN UNA HIPERTENSA CRÓNICA?

1) CONTROL DIARIO DE LA PA LOS DOS PRIMEROS DÍAS YDESPUÉS ENTRE EL 3º Y 5º DÍA POST PARTO .

2) MANTENER LA PA < 140 - 90 mmHg3) EN LA PACIENTE QUE TOMABA AMD SUSPENDERLA

DENTRO DE LOS 2 DÍAS POST-PARTO Y REESTABLECERLA MEDICACIÓN ANTERIOR.

4) EVALUAR MEDICACIÓN LACTANCIA.5) CONTROL A LAS 6-8 SEMANAS POST PARTO.

?

CONCLUSIONES DEL CASO CLÍNICO

HTA PRIMARIA-GRADO 1 + > 3 FR + ENF. SUBCLÍNICADBT (?) + ENFERMEDAD ASOCIADA

MUY ALTO RIESGO CV

EMBARAZO DE ALTO RIESGO(complicaciones obstétricas,fetales,maternas,PE so-breimpuesta).

Medicación eventual : atenolol o labetalol + amlo-dipina o nifedipina ap s/n.

HTA + EMBARAZO : CONDUCTA TERAPÉUTICA

HTA : PA = / > 140-90 mmHg

PRE-ECLAMPSIA PA = /> 160-110 o síntomas : TTO FARM. VO.INTERNACIÓN

EMERGENCIA HT PA = / > 170-110 + sintomas (SNC-IR-IC) :TTO FARMACOLÓGICO EV.INTERNACIÓN

NINGUNA DROGA HA DEMOSTRADO SER BENEFICIOSA PARA ME-JORAR EL CURSO DE LA PRE-ECLAMPSIA NI DEL DESARROLLO FE-TAL.