Presentación de la versión “razón” de la Escala de Síndromes … 1-2-2017/11. PANSS... ·...

PSIQUIATRIacuteA Y SALUD MENTAL 2017 XXXIV Nordm 12 88 - 10488

Artiacuteculos de revisioacuten

Presentacioacuten de la versioacuten ldquorazoacutenrdquo de la Escala de Siacutendromes Positivos y Negativos [PANSS]

Carlos Sciolla

Resumen En el aacutembito psicopatoloacutegico la correcta descripcioacuten sinto-maacutetica resulta vital Pero su naturaleza ldquohiacutebridardquo1 impone una dificultad extra para la correcta operacionalizacioacuten de las cons-trucciones nosoloacutegicas Como auxilio surgen las escalas de eva-luacioacuten Ejemplo emblemaacutetico fue la publicacioacuten en 1960 de la Escala de Depresioacuten de Hamilton Y desde que en 1987 Stanley Key y col publicaron la Escala PANSS ha estado facilitando la toma de decisiones cliacutenicas el diagnoacutestico diferencial la esti-macioacuten de pronoacutestico y las acciones terapeacuteuticas ademaacutes de orientar etioloacutegicamente respeto de patologiacuteas tan heterogeacute-neas como los episodios psicoacuteticos Sin embargo se plantean dudas respecto de las propiedades estadiacutesticas y aplicabilidad de eacutesta Escala Tras una amplia revisioacuten se sugiere usar la ver-sioacuten pentagonal y la escala de tipo razoacuten2 tomando valores de ldquo0rdquo al ldquo6rdquo en cada iacutetem (o de 0 a 180 puntaje total) en re-emplazo de la de intervalo que utiliza valores del ldquo1rdquo al ldquo7rdquo en cada iacutetem (o de 30 a 210 puntaje total) de este modo se estaacute evaluando la presencia de siacutentomas y no su ausencia Esta versioacuten posibilita realizar estudios de remisioacuten y comparacioacuten farmacoloacutegica sin conllevar errores en los caacutelculos estadiacutesticos o defectos en las conclusiones lo que es aun comuacuten de encon-trar en publicaciones recientes

Palabras clave Espectro Esquizofreacutenico Enfermedad Psiquiaacute-trica Severa PANSS

Presentation of the reason version of the Positive and Negative Syndromes Scale [PANSS] SummaryIn the psychopathological area the correct symptomatic des-cription is vital But its hybrid nature imposes an extra diffi-

Meacutedico Psiquiatra Hospital Philippe Pinel1 Caraacutecter mixto de los ldquoobjetosrdquo ldquomentalesrdquo un componente natural o bioloacutegico y otro social o histoacuterico-semaacutentico ver Berrios 20112 La escala de medida de tipo ldquorazoacutenrdquo que incluye las caracteriacutesticas de los otros 3 niveles (nominal ordinal e intervalo) determina la distancia exacta entre los

intervalos de una categoriacutea Adicionalmente el punto cero significa ausencia de la caracteriacutestica o atributo que se mide3 Este incluye el Siacutendrome Esquizofreacutenico (teacutermino debatido por ej en Japon ldquoSeishin Bunretsu Byordquo del ingleacutes ldquomind-split-diseaserdquo se acaba de cambiar por ldquoTogo

Shitcho Shordquo que en ingleacutes seriacutea ldquoIntegration Disorderrdquo ver Sato 2006) y otros Siacutendromes Esquizofreniforme Esquizoafectivo Delirante Psicosis Breve y Atenuada4 Autores como Tim Crow plantea que seriacutea el precio a pagar tras la aparicioacuten del lenguaje o Jonathan Burns que lo relaciona a la complejizacioacuten de la cognicioacuten

social y Randolph Nesse quien postula que la habilidad meta-cognitiva para predecir el comportamiento ajeno podriacutea derivar en la construccioacuten de interpreta-ciones conspirativas

culty for the correct operationalization of the nosological cons-tructions The evaluation scales come as an aid Emblematic example was the 1960 publication of the Hamilton Depression Scale And since Stanley Key et al published the PANSS Scale in 1987 it has facilitated clinical decision making differential diagnosis prognostic estimation and therapeutic actions as well as to guide etiologically respect for pathologies as hete-rogeneous as psychotic episodes However doubts are raised regarding the statistical properties and applicability of this Sca-le After a broad review it is suggested to use the pentagonal version and the ratio type scale by taking values from 0 to 6 in each item (or 0 to 180 total score) instead of the interval using values of 1 to 7 in each item (or 30 to 210 total score) In this way the presence of symptoms is being evaluated and not their absence This version makes it possible to carry out pharmacological referral and comparison studies without errors in the statistical calculations or defects in the conclu-sions which is still common to find in recent publications

Key words Schizophrenic Spectrum Severe Psychiatric Disea-se PANSS

IntroduccioacutenDiferentes ldquoPatologiacuteas Psiquiaacutetricas Severasrdquo han sido estudia-das con la Escala PANSS como instrumento de evaluacioacuten (va-lidada por Peralta y Cuesta 1994) en particular su principal exponente el ldquoEspectro Esquizofreacutenicordquo3 [Parnas 2014] per-mitiendo caracterizar su estructura ldquopluri-dimensionalrdquo y sus variados ldquocursosrdquo expresioacuten del binomio ambiente geneacutetica (o estresores vulnerabilidad) [van Os 2010]

Queda fuera de consideracioacuten de este escrito la historia evolu-tiva de este padecimiento4 pero resulta ilustrativo considerar los estudios que muestran la distribucioacuten del fenotipo psicoacutetico ldquoextendidordquo en poblacioacuten no cliacutenica (ver esquema Nordm 1 adap van Os 2009)

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Presentacioacuten de la versioacuten ldquorazoacutenrdquo de la escala de siacutendromes Positivos y negativos [Panss]

Esquema Nordm1

5 ldquohellipgrupo de trastornos mentales croacutenicos y graves caracterizados por conductas que resultan anoacutemalas para la comunidadhellip causa(n) ademaacutes un cambio man-tenido en varios aspectos del funcionamiento psiacutequico del individuo que lleva a una significativa disfuncioacuten socialhelliprdquo

6 Agrupacioacuten o ldquoclustersrdquo de siacutentomas en diferentes personas que podriacutean corresponder o no a una enfermedad definida7 Nocioacuten que tiene por objeto mapear o representar otra cosa (ej bipolar que discrimina entre tranquilo e intranquilo)

Desde la definicioacuten en Wikipedia5 a las descripciones que in-cluyen los autores claacutesicos como Eugen Bleuler y Karl Jaspers se advierte la gran heterogeneidad (combinaciones) e ines-pecificidad (solapamientos) de lo que podriacutea llamarse ldquofe-notipos sintomaacuteticosrdquo presentes en casos clasificables como ldquoSiacutendrome6 Esquizofreacutenicordquo que puede llegar a involucrar un raacutepido y progresivo deterioro de las facultades ldquomentalesrdquo su-periores

Por lo tanto esta Escala haciendo hincapieacute en la medicioacuten de la intensidad de los fenoacutemenos nos ayuda a establecer puntos de

corte en el ldquocontinuumrdquo fenomenoloacutegico [Strauss 1969 Van Os 2008] (ver esquema Nordm 2) y de paso orientar las interpre-taciones etioloacutegicas y facilitar que las intervenciones terapeacuteuti-cas sean estratificadas e integrales [McGorry et al 1999]

Pero al no disponer de marcadores bioloacutegicos (en espera de los resultados de estudios acerca de la interconectividad cere-bral) se han desarrollado los sistemas de clasificacioacuten de las enfermedades mentales lo que conlleva definir ldquoconstructosrdquo7 para las clases elegidas testear su operacionalizacioacuten y tener que demostrar su valor heuriacutestico y predictivo

Esquema Nordm2

SANO

SANO

iquest ENFERMO

Punt

o de c

orte

ENFERMO

Experiencias psicoacuteticas subcliacutenicasbull falsas creencias (delirios)

bull falsas percepciones (alucinaciones)

En la poblacioacuten generalbull tasa de prevalencia 5-8

bull 75-90 desaparecen en el tiempo

Experienciaspsicoacuteticas

Siacutentomaspsicoacuteticos

Episodiospsicoacuteticos


Sin embargo han demostrado tener un caraacutecter muy aproxi-mativo ya sea que consideremos las propuestas histoacutericas o la identificacioacuten de ldquotrastornosrdquo8 por los sistemas maacutes en uso en la actualidad como son el DSM y la ICD

De hecho poco antes de la presentacioacuten de la PANSS son intro-ducidos por John Feighner [1972]9 los llamados ldquocriterios dis-cretosrdquo o restrictivos con el objetivo de alcanzar un alto grado de fiabilidad pero descuidando la validez10 para intentar obte-ner investigaciones comparativas maacutes precisas y consistentes pero este objetivo no ha podido ser alcanzado [Jansson amp Par-nas 2007] Los estudios epidemioloacutegicos siguen mostrado altos iacutendices de co-morbilidad socavando la tesis de independencia etioloacutegica ademaacutes de un alto grado de inestabilidad a corto plazo y dificultad para definir el umbral diagnoacutestico11 Con res-pecto al tratamiento la falta de especificidad ha sido la regla maacutes que la excepcioacuten

Ademaacutes ya habiacutean sido puestas en evidencia la falta de sensibi-lidad y especificidad12 de los criterios nosograacuteficos en estudios comparativos entre cliacutenicos (por ej entre ambos lados del Atlantico o incluso al interior de USA ver Rosenhan 1973) lo que conduce inevitablemente a tener que re-definir sus ldquoatri-butos concurrentesrdquo sujetos a determinadas circunstancias y determinado momento para luego poder asignarle una etique-ta de ldquotrastornordquo o re-definir sus atributos longitudinales o de progresioacuten en el tiempo

Por tanto se ha mantenido la necesidad de contar con una ldquoherramientardquo nosoloacutegica que incorpore sistemaacuteticamente las principales estructuras sintomaacuteticas que permita tipificar la severidad psicopatoloacutegica al mismo tiempo que permita moni-

8 Teacutermino cuyo uso y definicioacuten auacuten no es consensuado9 Luego seriacutean difundidos por Spitzer a [1978] traveacutes de los ldquoResearch Diagnosis Criteriardquo quien tomaraacute la posta de la llamada escuela de St Louis o rdquoneo-krae-

pelianos con su modelo biomeacutedico de la enfermadad mental y pasariacutean a formar parte del DSM-III en 1980 (que intenta eliminar la maacutes posible las inferencias y basarse soacutelo en hechos observables) Cabe mencionar el aporte que ha podido significar la introduccioacuten del diagnoacutestico multi-axial (3 ejes categoriales y 2 dimensionales estresores agudos o cronicos y niel de adaptabilidad) Tema aparte es que el proceso diagnoacutestico de etiquetar se superponga al resto de las carac-teriacutesticas personales del evaluado lo que favorece que sea objeto de discriminacioacuten y finalmente se fortalezca el ldquoestigmardquo social asociado a las ldquoEnfermedades Psiquiaacutetricas Severasrdquo

10 Una medicioacuten es ldquofiablerdquo (consistencia interna test-retest interexaminadores) si los resultados resultan sistemaacuteticamente precisos lo que conlleva que el instru-mento usado tambieacuten lo sea (ej pesa calibrada) La ldquofiabilidadrdquo es una condicioacuten necesaria pero no suficiente para obtener validez Una medicioacuten es ldquovaacutelidardquo (de contenido de constructo predictiva) si mide lo que en realidad intenta medir

11 Conviene recordar que la identificacioacuten y diferenciacioacuten del ldquosiacutentomardquo (generalmente relativas a experiencias pertenecientes al mundo privado) la realiza el observador desde su subjetividad basado en definiciones relativamente inconsistentes o al menos imprecisas Uacutetimamente se ha vuelto a replantear la necesidad de incluir la mirada subjetiva desde el ldquopadecienterdquo foco de la llamada Psicopatologiacutea Descriptiva

12 Capacidad para detectar los casos verdaderos positivos en proporcioacuten a los falsos negativos (identificacioacuten correcta) y los verdaderos negativos en proporcioacuten a los falsos positivos (identificacioacuten erroacutenea) respectivamente

13 Fue Hughlings-Jackson en 1885 quien relaciona los que llama siacutentomas negativos y positivos (sintomatologiacutea que excede el comportamiento habitual y aquella que estaacute por debajo del mismo respectivamente) con deficiencia o predominio de determinados centros nerviosos Jung y Bleuler relacionaron a los primeros con la ldquodisociacioacutenrdquo generada por el trastorno y a los segundos como efecto ldquoreactivordquo al mismo Siacutentomas negativos tambien se asocian a una disfuncioacuten dopami-neacutergica de origen orgaacutenico (por ej intoxicacioacuten por anfetamina o un estado febril)

14 Distincioacuten entre un Subtipo I o curso no defectual (predominio de siacutentomas positivos comienzo agudo buen ajuste pre-moacuterbido buena respuesta al tratamiento farmacoloacutegico ausencia de deterioro cognitivo probable hiperfuncioacuten de la viacutea dopamineacutegica) y un Subtipo II o de curso defectual (predominio de siacutentomas negativos curso insidioso mal ajuste pre-moacuterbido mala respuesta al tratamiento farmacoloacutegico presencia de deterioro cognitivo y alta progresioacuten)

15 Maacutes alla de la distorsioacuten que produce el ldquosesgo de Berksonrdquo al considerar soacutelo muestras cliacutenicas

torear los resultados terapeacuteuticos (por ej remisioacuten de un epi-sodio psicoacutetico) sin dejar de considerar la historia personal y el contexto donde el sujeto se ha estado desenvolviendo [Peralta amp Cuesta 2003 Giesbrecht 2016] Es ahiacute donde a mi modo de ver sobresale la PANSS

En este punto parece oportuno realizar una breve resentildea del contexto donde surge este ldquoinstrumentordquo En 1974 John Strauss y William Carpenter replantean la existencia de siacutentomas ldquopro-ductivosrdquo o ldquopositivosrdquo (reflejo de la distorsioacuten de la realidad) y ldquodeficitariosrdquo o ldquonegativosrdquo (reflejo de pobreza psicomotriz) 13

En la siguiente deacutecada es Nancy Andreasen (que redescubre la importancia de los loacutebulos frontales antes fue Meynert en 1884) quien sistematiza estos ldquoconstructosrdquo desarrollando sus propios ldquoinstrumentosrdquo para medirlos luego Tim Crow plantea-riacutea la existencia de ldquosubtiposrdquo 14 homoacutenimos

Posteriores estudios de la autora mostraron solapamiento en-tre estos ldquosubtiposrdquo [Andreasen 2000] no soacutelo considerando grupos sino tambieacuten en un mismo individuo Incluso se ha en-contrado solapamiento15 entre casos del ldquoEspectro Esquizofreacute-nicordquo y del ldquoEspectro de Enfermedades del Aacutenimordquo [Dikeos et al 2006]

A estos primeros ldquosubtiposrdquo se agregoacute el de ldquodesorganizacioacutenrdquo [Strauss amp Carpenter 1974 Liddle Carpenter amp Crow 1994 Bassett 1994] y por uacuteltimo el ldquoafectivordquo [Dikeos 2006 Rosen et al 2012]

Para complementar lo dicho es oportuno mencionar que dentro del actual revisionismo nosoloacutegico respecto de las estructuras



sintomaacuteticas presentes en los casos de ldquoPatologiacuteas Psiquiaacutetri-cas Severasrdquo ha surgido la visioacuten dimensional que considera su distribucioacuten en modo continuo16 por ende el eacutenfasis se orienta a la descripcioacuten fenomeacutenica de los grados de intensidad (gra-vedad)17 en detrimento de la identificacioacuten de los mecanismos etioloacutegicos o fisiopatoloacutegicos lo que permite delinear valores de corte entre lo patoloacutegico y no patoloacutegico

En todo caso se estaacute instalando la conjugacioacuten de ambas vi-siones tanto la categorial como la dimensional18 [Allardyce amp van Os 2007 Demjaha et al 2009 Heckers Jim Van Os amp Carpenter et al 2013 Russo et al 2014] Como un preciado agregado menciono la nueva visioacuten nosoloacutegica actualmen-te en pleno desarrollo que abre una novedosa ventana para comprender el nexo entre los intercambios sintomaacuteticos y su expresioacuten patoloacutegica me refiero al punto de vista de redes neu-ronales [ver Borsboom 2016]

No puedo dejar de mencionar lo importante que resulta en la evaluacioacuten cliacutenica de las ldquoPatologiacuteas Psiquiaacutetricas Severasrdquo determinar el grado de deterioro cognitivo implicado Claacutesica-mente desde Kraepelin y Bleuler ha sido considerado como ele-mento constitutivo de eacutestas la presencia de deterioro cognitivo

16 Una revisioacuten sistemaacutetica (van Os 2009) de las frecuencias poblacionales de experiencias psicoacuteticas subcliacutenicas revelan una prevalencia de alrededor del 5 y una incidencia media de alrededor de 3 Un metanaacutelisis de los principales factores de riesgo sentildealan asociacioacuten con alteraciones del desarrollo traumas en la infancia uso de sustancias psicoativas sexo masculino y el estado de inmigrante Los datos de seguimiento a largo plazo sentildealan que el 75-90 de estas experiencias seriacutean transitorias y desaparecen en el tiempo Sin embargo existe cada vez mayor evidencia de que las expresiones psicoacuteticas prodroacutemicas pueden tener una expresioacuten persistente y posteriormente ser relevantes desde el punto de vista cliacutenico dependiendo de la exposicioacuten o no a factores de riesgo ambiental

17 En la praacutectica cliacutenica rara vez se trata de una valoracioacuten dicotoacutemica presencia o ausencia sino maacutes bien de un ldquoespectrordquo de intensidad ademaacutes generalmente los siacutentomas no aparecen solos por lo que es posible definir siacutendromes es decir ldquoclustersrdquo de paraacutemetros correlacionados por ende los instrumentos de medicioacuten tienen que intentar reflejar esta caracteriacutestica

18 El enfoque ldquocategorialrdquo incorpora clases con dos valores nominales posibles presente o ausente de acuerdo a un cut-off (meacutetodo binario) Contrariamente el enfoque ldquodimensionalrdquo procura medir las diferencias dentro de una misma clase permitiendo ordenar los atributos seguacuten los diferentes grados de intensidad desde tres valores ordinarios hasta una escala continua incorporando casos atiacutetpicos o extemos

conjuntamente a la manifestacioacuten de un deterioro funcional (ver esquema Nordm3)

Desde la deacutecada de los noventa existen diferentes estudios eva-luativos en los casos de ldquoEspectro Esquizofreacutenicordquo que incluyen un amplio abanico de procesos cognitivos (auto-monitoreo memoria de trabajo cognicioacuten social y metacognicioacuten) que consideran la interrelacioacuten de factores y mediadores [Cannon 2002] ademaacutes del impacto sobre el funcionamiento y desem-pentildeo social (outcome) [Frith 2000 Green 2000 y 2004 Keefe et al 2006 Bowie 2006 Lysaker 2014] incluso siendo pro-puesta su inclusioacuten en la actualizacioacuten del DSM [Keefe amp Fen-ton 2007] La gran heterogeneidad en los casos de ldquoEspectro Esquizofreacutenicordquo se repite aquiacute no existiendo un uacutenico patroacuten de deacuteficit

La estimacioacuten del deterioro cognitivo presente en los casos de ldquoEspectro Esquizofreacutenicordquo se ha obtenido correlacionando el puntaje de pruebas neuropsicoloacutegicas con algunos iacutetems de la Escala PANSS [Gil et al 2009 Bell et al 1994] aunque sin lo-grar reemplazar la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica formal [Harvey et al 2001 Hofer et al 2007]

Esquema Nordm3

Neurocognicioacuten Cognicioacuten social(percepcioacuten emocional)

Desempentildeo funcional

sociallaboral

residencial

Competenciasocial

Soportesocial


Por otra parte se han realizado evaluaciones comparativas del deterioro cognitivo no soacutelo de casos croacutenicos [Hughes et al 2003] sino que de ldquoPrimer Episodio Psicoacuteticordquo [Mohamed amp Andreasen et al 1999 Langeveld J et al 2013] en remisioacuten [Nuechterlein et al 1992] sin uso de NL de alto riesgo de psicosis y de familiares de pacientes [Kuha 2007 Fusar-Poli et al 2013] y ademaacutes de predictor pronoacutestico [Pentildea 2011 Bowie et al 2008 Jerrel amp Hrisko 2013]

Entre las funciones cognitivas maacutes comprometidas se encon-trariacutean las ldquoejecutivasrdquo [Reed 2002 Rosen 2012] Algunos subgrupos presentan preservacioacuten cognitiva general [Weickert et al 2000] pero tambieacuten otros presentan deterioro general desde el comienzo [Fuller et al 2002]

Descripcioacuten del instrumentoLa versioacuten original de la PANSS estaba compuesta por 30 iacutetems agrupados en tres Sub-escalas la Sub-escala de Siacutentomas Posi-tivos (7 iacutetems) la Sub-escala de Siacutentomas Negativos (7 iacutetems) y la Sub-escala de Psicopatologiacutea General (16 iacutetems)

Sin embargo sus propios autores pusieron en duda esta es-tructura y en un estudio posterior a traveacutes de la aplicacioacuten de una herramienta estadiacutestica especiacutefica el anaacutelisis factorial propusieron la extraccioacuten de maacutes Sub-escalas o ldquocomponentesrdquo ademaacutes de la ldquoPositivardquo y ldquoNegativardquo una cognitiva o de ldquoDesor-ganizacioacutenrdquo y otras afectivas acentuando su visioacuten dimensional [Key 1990]

Por tanto una forma de tomar en consideracioacuten la heteroge-neidad de los siacutentomas presentes en los casos de ldquoPatologiacuteas

Psiquiaacutetricas Severasrdquo ha sido intentar agruparlos a traveacutes de la formacioacuten de ldquoclustersrdquo En el caso de la PANSS se han aislado diferentes ldquocomponentesrdquo o ldquofactoresrdquo ortogonales equivalen-tes a los ldquosubtiposrdquo mencionados con anterioridad

Antes de presentar la propuesta de consenso de la Escala qui-siera revisar los alcances de algunas propuestas psicopatoloacutegi-cas que reinterpretan estos ldquocomponentesrdquo o ldquofactoresrdquo Cabriacutea partir con la postura de Giovanni Stanghellini [2000] exponen-te de la escuela fenomenoloacutegica italiana para quien la psicosis es vista como ldquouna crisis del sentido comuacutenrdquo es decir del cono-cimiento social compartido o de la capacidad de sintonizar el entendimiento mutuo

Para otros autores los trastornos del pensamiento como las ldquoalucinacionesrdquo verbales corresponderiacutean a un deacuteficit en el monitoreo del estiacutemulo origen o fuente [Spitzer 1997 Keefe et al 1999] En cuanto a los ldquodeliriosrdquo o ldquocreencias falsasrdquo estos corresponderiacutean a sesgos en el razonamiento uno de los cuales es conocido como ldquosacar conclusiones precipita-dasrdquo que involucra tomar decisiones a partir de informacioacuten o evidencia parcial [Garety et al 2011] el otro implica un sobreajuste de las estimaciones de probabilidad despueacutes de la presentacioacuten de escasa evidencia discordante [Speechley et al 2010]

Por uacuteltimo se ha vuelto a poner en la discusioacuten teoacuterica la vi-sioacuten de la psicosis sustancialmente como una alteracioacuten de la experiencia de ldquoauto-concienciardquo [Sass amp Parnas 2003 Lysaker amp Lysaker 2010] (ver esquema Nordm 4 tomado de Ga-rety 2011)

Esquema Nordm4A cognitive model of the positive symptoms of psychosis (Garety 2001)

Vulnerabilidad Eventosestresantes

Sesgos y disfuncioacutencognitiva

Evaluacioacuten de laexperiencia

(auto-conciencia)

Cambiosemocionales

Siacutentomaspositivos



Esquema Nordm5

Por uacuteltimo insinuar el aporte de la mirada neuro-cientiacutefica que intenta extrapolar las medidas indirectas de mal funcionamien-to cerebral a las manifestaciones psicopatoloacutegicas para el caso se considera el agrupamiento en torno a los cuatro procesos o ldquomoacutedulos principales y sus respectivas redes neuronales dis-funcionales las que a su vez se asociariacutean a determinados gru-pos sintomaacuteticos y estos a sus respectivos fenotipos [ver es-quema Nordm 5 tomado de Buckholtz 2012 y Van Os 2010]

i la red cortico-liacutembica cuyos componentes principales se-riacutean las aacutereas LPFC vmPFCOFC y la amiacutegdala se relaciona-riacutea con la ldquoinestabilidad emocionalrdquo y el fenotipo afectivo

ii la red fronto-estratial cuyos componentes principales se-riacutean las aacutereas LPFC vmPFCOFC y estriado se relacionariacutea con la ldquoimpulsividadrdquo y el fenotipo positivo

iii la red por defecto cuyos componentes principales seriacutean las aacutereas vMPFC TPJ y PCC se relacionariacutea con el ldquodesapegordquo y el fenotipo negativo

iv la red fronto-parietal cuyos componentes principales se-riacutean las aacutereas ACC dLPFC y IPS se relacionariacutea con el ldquosiste-ma ejecutivordquo y el fenotipo cognitivo

Retomando la descripcioacuten del instrumento respecto del Factor ldquoPositivordquo cabriacutea actualizar el rol que jugariacutea la dopamina en cuanto mediador de la ldquorelevanciardquo (en ingleacutes salience) de los eventos del ambiente o de las representaciones internas [Cohen amp Servan-Schreiber 1992]

Esto promoveriacutea la presentacioacuten recurrente de estados de des-regulacioacuten (hiper-dopamigeacutergicos) otorgando consecuente-mente una significacioacuten o ldquorelevanciardquo ldquoaberranterdquo a determi-nados elementos de la experiencia personal19 [Kapur 2003 van Os 2009]

Los ldquodeliriosrdquo seriacutean consecuencia de estos estados como un esfuerzo del sujeto para darle sentido a estas experiencias ldquoabe-rrantesrdquo en tanto que las alucinaciones reflejariacutean la experiencia directa de representaciones internas ldquoaberrantesrdquo

En este aspecto los anti-psicoacuteticos actuariacutean como amortigua-dores de estos estados de ldquorelevanciardquo aberrante favoreciendo el aminoramiento sintomatoloacutegico y la intervencioacuten psicotera-peacuteutica

19 De hecho Van Os propuso su incorporacioacuten como nueva denominacioacuten del Siacutendrome Esquizofreacutenico para el DSM V [2009]

FENOTIPO EXTENDIDO (no cliacutenico)

FENOTIPO CLIacuteNICO

Vulnerabilidad 10-20

Prevalencia 3

Impacto ambiental(gt mujeres)

Conflicto social Competencia socialdisminuida

Filtro

asist

encia

l

Seve

ridad

Discapacidad(gt hombres)


Respecto del Factor ldquoNegativordquo se ha planteado su inclusioacuten en diversas estructuras sintomaacuteticas de casos con ldquoPatologiacutea Psiquiaacutetrica Severardquo (que incluye ademaacutes del ldquoEspectro Es-quizofreacutenicordquo y el ldquoEspectro de Enfermedades del Aacutenimordquo los trastornos de personalidad severos) con una distribucioacuten a modo continuum con diferencias de tipo cuantitativas o de intensidad [Khan et al 2013] diferenciaacutendose por tanto por el grado de deterioro cognitivo [Harvey amp Bowie 2006 Kirk-patrick Fenton amp Carpenter 2006] el curso o progresioacuten de largo plazo [Earnst amp Kring1997] y finalmente por el grado de compromiso funcional [Kaiser et al 2011]

Dentro del agrupamiento sintomaacutetico que incluye este Factor se incluye el ldquodesganordquo (ya considerado por Kraepelin como una caracteriacutestica distintiva del ldquoEspectro Esquizofreacutenicordquo) el ldquodesintereacutesrdquo (anhedonia) el ldquoembotamiento afectivordquo y la ldquoalogiardquo (descrita por Kraepelin y Bleuler como deacuteficit aso-ciativo)Todos estos siacutentomas se corresponderiacutean a la claacutesica descripcioacuten del llamado siacutendrome ldquodefectualrdquo los cuales contribuyen al mal funcionamiento social y cuya respuesta a las intervenciones terapeacuteuticas tienen bajo impacto existiendo reportes que mos-trariacutean mejores resultados en caso de intervenciones precoces [Boonstra et al 2012]

Tambieacuten se han realizado estudios para relacionar este siacutendro-me con los rendimientos de algunas pruebas neuropsicoloacutegicas relacionadas con el deacuteficit del funcionamiento de la corteza

Esquema Nordm6

frontal encontrado una relacioacuten deacutebil [Nieuwenstein et al 2001 Dibben 2009] El Factor ldquoNegativordquo ha sido subdividido en dos aspectos el de expresividad disminuida y el de contacto deficiente (ver esquema Nordm 6)

Respecto del antes mencionado debilitamiento de los proce-sos cognitivos el Factor con el cual estariacutea relacionado seriacutea el de ldquoDesorganizacioacutenrdquo (o ldquodisociacioacutenrdquo para Bleuler) el cual se expresariacutea tanto como deterioro cognitivo como funcional [Hardy-Bayleacute et al 2003] por otra parte dariacutea indicios del curso que tomaraacute a largo plazo la patologiacutea por uacuteltimo podriacutea estar a la base de las demaacutes agrupaciones o Factores

Ademaacutes de expresarse a traveacutes de las alteraciones en la expre-sioacuten verbal lo hariacutea a traveacutes de las alteraciones en la cognicioacuten social (atribucioacuten de estados mentales a siacute mismo y a otros) y de la meta-cognicioacuten (reconocimiento de los propios pensa-mientos y de la siacutentesis de la representacioacuten propia y ajena incluyendo sus intenciones) [Minor amp Lysaker 2014 Lysaker et al 2014 Hardy-Bayle 2003]

Volviendo a la estructura factorial de la Escala de los nu-merosos estudios revisados [White et al 1997 Mass et al 2000 Emsley et al 2003 Van der Gaag et al 2006 1 y 2] emergen preferentemente 5 factores ortogonales a los Factores ldquoPositivordquo ldquoNegativordquo y de ldquoDesorganizacioacutenrdquo men-cionados se agregariacutean los Factores ldquoExcitacioacutenrdquo y ldquoAnsiedaddepresioacutenrdquo

Embotamiento

Alogia

RetraimientoApatiacutea

Desgano

DesintereacutesAnhedonia

Expresividad disminuida

Contacto deficiente



COMPONENT SYMPTOMS (KEY 1990) Item Positive Negative Disorganized Excited Depressed

Delusions P1 29

Conceptual disorganization P2 1 27

Hallucinatory behavior P3 26 1 1 1

Excitement P4 1 27

Grandiosity P5 24 3

Suspiciousness Persecution P6 22 1 2

Hostility P7 29

Blunted affect N1 28

Emotional Withdrawal N2 27

Poor rapport N3 28 2 1

Passive Apathetic social withdrawal N4 27

Difficulty in abstract thinking N5 1 27

Lack of spontaneity amp flow of conversation N6 28 1

Stereotyped thinkin N7 5 12 2

Somatic concern G1 8 1 15

Anxiety G2 1 27

Guilt feelings G3 28

Tension G4 1 11 16

Mannerisms G5 3 18 1

Depression posturing G6 28

Motor retardation G7 24 1

Uncooperativeness G8 3 24

Unusual thought G9 26 3

Disorientation G10 1 21 2 1

Poor attention G11 2 25 1

Lack of judgment amp insight G12 16 3 3

Disturbance of volition G13 8 10

Poor impulse control G14 1 27

Preoccupation G15 3 2 12 6

Active social avoidance G16 1 20 3 4

CONSENSO 20 30 4 6 6 8 3 7 4 4 3 5

Tabla Nordm1Wallwork R Et al Schizophr Res 2012 May 137 (1-3) 246 - 250Literature summary showing how many times out of 29 published models each PANSS item loaded on each factor Items included are highlighted


Pero es Wallwork [2012] quien usando una larga coleccioacuten de modelos pentagonales propone una estructura de consenso determinando los iacutetems que encuentran mayor coincidencia entre los 29 estudios considerados [se puede sumar el estudio confirmatorio de Rodriguez-Jimenez 2013]

La Tabla Nordm1 recoge el modelo propuesto que incorpora los 20 iacutetems que alcanzan una carga factorial significativa (gt041) quedando algunos iacutetems con un peso factorial menor y reparti-dos en maacutes de un factor

Dentro de los que se muestran maacutes inconsistentes son (G1) ldquopreocupaciones somaacuteticasrdquo (G4) ldquotensioacuten motorardquo (G5) ldquomanierismosrdquo (G10) ldquodesorientacioacutenrdquo (G12) ldquopeacuterdida de juicio e introspeccioacutenrdquo (G13) ldquoalteracioacuten de la volicioacutenrdquo (G15) ldquopreocupacioacutenrdquo (G16) ldquoevitacioacuten social activardquo (P6) ldquosuspicaciardquo y (N7) ldquopensamiento estereotipadordquo

Por ejemplo en el caso de (G12) ldquoausencia de juicio e intros-peccioacutenrdquo aparece preferentemente relacionada al factor Posi-tivo y en parte a otros dos factores Por otra parte como recoge la Tabla Nordm1 la mayoriacutea de los modelos obtienen que el Factor ldquoDesorganizacioacutencognitivordquo estaacute compuesto por lo menos por los siguientes iacutetems (P2) ldquodesorganizacioacuten conceptualrdquo (N5) ldquodificultades en el pensamiento abstractordquo y (G11) ldquoaten-cioacuten deficienterdquo

Propiedades psicomeacutetricasUna de las preocupaciones del grupo liderado por Key era co-rregir algunos problemas de los instrumentos predecesores De hecho en la publicacioacuten de la PANSS presentaron rangos altos de ldquofiabilidadrdquo (ldquointernardquo ldquotest-retestrdquo e ldquointer-evaluadorrdquo) y de ldquovalidezrdquo de ldquoconstructordquo

Un estudio maacutes reciente [Peralta amp Cuesta 1994] reporta ran-gos intermedios de ldquofiabilidad inter-evaluadorrdquo20 con diferen-cias entre las Sub-escalas de un lado las Positiva y Negativa con valores de 072 y 080 y por otra la General con un valor de 056 Respecto de la ldquoconsistencia internardquo (o iacutendice de ldquovali-dezrdquo con un Coeficiente Alfa cercano a 1) la Sub-escala Ne-gativa muestra un valor alto de 092 con todos los iacutetems con un elevado nivel de correlacioacuten iacutetem-total (p lt 0001) en cambio las Sub-escalas Positiva y General muestran valores moderados 062 y 055 respectivamente por uacuteltimo la Sub-escala General muestra un valor moderado de 055

Las Sub-escalas Positiva y Negativa no se correlacionan entre siacute (r = 009) por tanto pueden ser consideradas independientes y representando 2 ldquoconstructosrdquo (validez de constructo) La Sub-escala General se correlaciona deacutebilmente con la Positiva (r = 020) y fuertemente con la Negativa (r = 055)

Para estudiar la ldquovalidezrdquo ldquoconcurrenterdquo se la comparoacute con las Escalas Positiva y Negativa de Andreasen (SAPS amp SANS) Ambas se correlacionan fuertemente con las respectivas Sub-escalas de la PANSS (r = 070 y r = 081 respectivamente) Tambieacuten encontraron un patroacuten de distribucioacuten sin substancial curtosis ni asimetriacutea indicando que la PANSS se asemeja a un continuo psicopatoloacutegico a pesar de que los elementos de la PANSS son considerados tradicionalmente como categoriacutea de intervalo21 [Keller 2013]

Pero un aspecto particularmente relevante que resulta de uti-lizar la Escala del modo original en que cada uno de los iacutetems son evaluados en cuanto a su grado de intensidad en rangos de 1 a 7 encontraacutendose sus valores dentro de una escala de tipo intervalo (sin cero) es que el caacutelculo de razones no seriacutea acep-table matemaacuteticamente como lo demuestra Michael Obermeier [2010 y 2011]

Esto no ocurre cuando se usa su valor absoluto es decir subs-trayendo 30 pts de cada puntaje total evitando que represente el puntaje miacutenimo en cualquier caso aun en ausencia de sinto-matologiacutea

Este simple acomodo permite transformar la Escala en una categoriacutea de tipo razoacuten por ende realizar caacutelculos estadiacutesticos como estimaciones de resultado o de respuesta a tratamiento (ldquooutcome criteriardquo a traveacutes del caacutelculo del ldquoxrdquo de reduc-cioacuten del puntaje final respecto del puntaje base)

Ignorar este aspecto puede conducir a severas consecuencias al subestimar la tasa de respuesta Se estima que el potencial resultado erroacuteneo comparativo de usar o no la transformacioacuten sugerida puede llegar al 50

De hecho Stefan Leucht [2007 y 2010] lo menciona como un motivo para la escasa respuesta comparativa hallada en estu-dios de efecto de antipsicoacuteticos atiacutepicos o de segunda gene-racioacuten Un simple ejercicio numeacuterico lo puede demostrar sin substraccioacuten la disminucioacuten del 50 desde un puntaje final total de 50 puntos corresponderiacutea a un puntaje de 25 lo que es imposible dado que el puntaje miacutenimo es 30

20 El coeficiente de correlacioacuten interclase (ICC) se encontraba en rangos de 031 (iacutetem pobre control impulso) a 093 (iacutetem pobre atencioacuten)21 Este nivel de medicioacuten produce datos cuyas categoriacuteas tienen un orden constante una cantidad especiacutefica producto de una ponderacioacuten o cuantificacioacuten (ej

Ranking primer lugar en una competencia de caballos aunque sea por una nariz) Su debilidad radica en que no existe el valor de ausencia del atributo (ej ldquo0rdquo grado Celsius)



Para evitar este error la solucioacuten es la substraccioacuten del miacutenimo teoacuterico es decir restar 30 puntos a cualquier puntaje total lo que equivale a una situacioacuten de base con ausencia de siacutentomas por lo que el rango parte en lsquo0rsquo

De ese modo para efectos de calcular los cambios de porcen-taje la escala se convierte en una de tipo razoacuten Leucht [2010] propone una solucioacuten auacuten maacutes radical reemplazar el rango de ldquo1 a 7rdquo por el de ldquo0 a 6rdquo Es asiacute que Obermeier [2011] propone cambiar el nombre de la Escala modificada para evitar confu-siones y llamarla por ej ldquoPANSS-0rdquo o ldquoPANSS versioacuten razoacutenrdquo Una revisioacuten bibliograacutefica realizada por este uacuteltimo autor que incluye estudios de comparacioacuten de eficacia de antipsicoacuteticos que declaran el meacutetodo utilizado el 62 no realizan esta co-rreccioacuten sugerida

Normas de aplicacioacutenSe realiza la valoracioacuten cliacutenica a traveacutes de una entrevista semi-estructurada que puede durar de 15 a 45 min para obtener un puntaje a vaciar en la hoja de anotacioacuten seguacuten los criterios ejemplificados Se confecciona un prototipo de Hoja de Anota-cioacuten que incluye un resumen de los criterios a considerar en la valorizacioacuten de la intensidad sintomaacutetica al final [Ver Anexos Nordm 1 y 2]

La escala puede ser aplicada por un cliacutenico mediante una entre-vista cliacutenica semi-estructurada cuyas guiacuteas se encuentran am-pliamente difundidas22 En la primera parte ademaacutes de estable-

22 Ver ldquoGuiacutea Cliacutenica para el Tratamiento de Personas desde el Primer Episodio de Esquizofrenia ANEXO 6 Criterios para el puntaje Escala PANSS pag 78 MIN-SAL 2009 Ademaacutes ver ldquoEscala de los Siacutendromes Positivos y Negativos (PANSS)rdquo httppendientedemigracionucmesinfopsclinicevaluacionProyecto20Apoyo20EPC202006INSTRUMENTOS20EVALUACIONESQUIZOFRENIAESCALA20DE20SINDROMES20POSITIVO20Y20NEGATIVOPANNS_Ppdf) y ldquoPositive and Negative Syndrome Scale (PANSS)rdquo httpegretpsycholcamacukmedicinescalesPANSS

23 Bantildeos Irene ldquoCurso de entrenamiento en la Escala PANSSrdquo 2015 httpwwwacademiacatfiles425-7715-DOCUMENTBanos425Feb15pdf

cer el rapport se anima al paciente a hablar de su padecimiento y acerca de sus circunstancias vitales generales se aprovecha de observar la conducta espontaacutenea Posteriormente se explora sistemaacuteticamente los siacutentomas y su severidad incluyendo el im-pacto en la funcionalidad evaluando tambieacuten seguidamente el humor la orientacioacuten y el razonamiento abstracto Finalmente se clarifica la informacioacuten obtenida Se testean los liacutemites y la respuesta al estreacutes del paciente

El tiempo explorado debe ser la semana anterior a la entrevista aunque en el estudio de validacioacuten de Peralta y cols fue de un mes introducido asiacute para equiparar el periacuteodo de evaluacioacuten a otros instrumentos psicopatoloacutegicos ya que queriacutean entre otros objetivos compararlos Existe disponible en la web un manual que puede ser uacutetil en la definicioacuten e implementacioacuten de los cri-terios23 [Bantildeos 2015] [ver ejemplo en el esquema]

La escala Likert usada es de 6 grados de intensidad (doacutende 0 siempre equivale a ausencia de siacutentoma y 6 representa grave-dad extrema) de acuerdo al siguiente Pauta de calificacioacuten0 = ausencia de siacutentomas1 = miacutenimo o nivel alto de normalidad2 = leve3 = moderado4 = interferencia5 = severo6 = extremo pocas veces visto en cliacutenica y en todo caso presen-te en la fase aguda del cuadro momentos que habitualmente no es posible realizar una entrevista adecuada

Esquema Nordm7Organizacioacuten de la entrevista de la PANSS (ver aparte preguntas recomendadas)

FASE ESTRATEGIA

I No directiva

II Semi-estructurada

III Estructurada

IV Directiva

OBJETIVOS

Establecer el contacto Observar la conducta espon-taacutenea Identificar las aacutereas de intereacutes

Exploracioacuten sistemaacutetica de siacutentomas y su severidad

Exploracioacuten del humor ansiedad orientacioacuten y razo-namiento abstracto

Valorar espectro pricopatoloacutegico Testar respuesta al estreacutes Clarificar la informacioacuten

TIEMPO APROX

5 minutos

10 minutos

10 minutos

5 minutos


Se obtiene un puntaje para cada una de las cinco dimensiona-les correspondientes a cada uno de los Factores involucrados los que seriacutean a su vez expresioacuten de los respectivos siacutendromes positivo negativo etc Las puntuaciones directas se pueden transformar en percentiles mediante una tabla Para obtener la informacioacuten categorial se puede considera la un puntaje total

Respecto del momento de aplicacioacuten y nuacutemero de ocasiones a utilizar puede ser uacutetil realizar una medicioacuten semanal en la fase aguda para luego realizarla mensualmente lo que permi-tiraacute realizar un seguimiento de los procesos de respuesta a las intervenciones terapeacuteuticas implementadas y de recuperacioacuten del cuadro

Aparte de la aplicacioacuten de la Escala con fines generales se pue-den ocupar en algunos usos particulares y que estaacuten incluidos en la Hoja de Anotacioacuten a saber

1 la valoracioacuten en caso de ocurrencia de un Primer Episodio Psicoacutetico en que se ocupan principalmente los 20 iacutetems maacutes consistentes sugeridos por Wallwork (con fondo gris en la Hoja de Anotacioacuten)

2 valoracioacuten de trastornos de personalidad relacionados principalmente ldquoesquizotipiardquo en que se ocupan preferen-temente los iacutetems P1 P2 y N2

3 valoracioacuten de estados de agitacioacuten con la utilizacioacuten de un sub-grupo se siacutentomas de la PANSS o ldquocomponente exci-tacioacutenrdquo utilizado habitualmente en estudios cliacutenicos y va-lidada por Montoya [2011] en este caso se usan 5 iacutetems ldquoexcitacioacutenrdquo ldquohostilidadrdquo ldquofalta de cooperacioacutenrdquo ldquofalta de controlrdquo ldquotensioacuten emocionalrdquo un puntaje mayor o igual de 15 en el conjunto de estos iacutetems seriacutea indicativo de la inmi-nencia de una crisis de agitacioacuten

DiscusioacutenAl no disponer por ahora de marcadores bioloacutegicos para diag-nosticar ldquoPatologiacuteas Psiquiaacutetricas Severasrdquo se ha difundido el uso de sistemas de clasificacioacuten de las enfermedades menta-les lo que conlleva entre otros aspectos definir ldquoconstructosrdquo testear su operacionalizacioacuten y demostrar su valor heuriacutestico y predictivo todo lo cual se estaacute demostrando infructuoso dada la heterogeneidad de los casos bajo estudio

Por tanto se mantiene la necesidad de utilizar una herramienta de evaluacioacuten psicopatoloacutegica complementaria que incorpo-re sistemaacuteticamente las principales estructuras sintomaacuteticas y que permita ademaacutes tipificar su frecuencia e intensidad de aparicioacuten

Es ahiacute donde sobresale la Escala PANSS Desde que en 1987 Stanley Key y col la publicaron ha estado facilitando la toma de decisiones cliacutenicas el diagnoacutestico diferencial la estimacioacuten de pronoacutestico y las acciones terapeacuteuticas ademaacutes de orientar etioloacutegicamente respeto de patologiacuteas en particular su princi-pal exponente el ldquoEspectro Esquizofreacutenicordquo permitiendo carac-terizar su estructura ldquopluri-dimensionalrdquo con altos niveles de confiabilidad y validez con la posibilidad de usarlo progresiva-mente para seguir el curso del caso

Sin embargo se plantean dudas respecto de las propiedades estadiacutesticas y aplicabilidad de eacutesta Escala Tras una amplia re-visioacuten sugiero usar la versioacuten pentagonal y una escala de tipo razoacuten tomando valores de ldquo0rdquo al ldquo6rdquo en cada iacutetem (o de 0 a 180 puntaje total) en reemplazo de la de intervalo que utiliza valores del ldquo1rdquo al ldquo7rdquo en cada iacutetem (o de 30 a 210 puntaje to-tal) de este modo se estaacute evaluando la presencia de siacutentomas y no su ausencia

Esquema Nordm8

DESCRIPCIOacuteN DE LOS IacuteTEMSP1 Delirios Falsas creencias no fundadas en una realidad consensuada (persecucioacuten celos culpa grandeza miacutestico somaacutetico referencia control difusioacuten o insercioacuten de pensamientos)

Bases para la puntuacioacuten el contenido de pensamiento expresado y su influencia sobre las relaciones sociales y la conducta

Serie de delirios pobre-mente estruc o unos pocos bien estruc Interf ocasional

Numerosos y bien estruc Interf ocasional

Estables sistematizadoClara interferencia

Delirios dominan los principales aspectos de la vida



En definitiva esta versioacuten posibilita realizar estudios de remi-sioacuten y comparacioacuten farmacoloacutegica sin conllevar errores en los caacutelculos estadiacutesticos o defectos en las conclusiones lo que es aun comuacuten de encontrar en publicaciones recientes Se encuentra en proceso de publicacioacuten un estudio del uso de la Escala en poblacioacuten forense Ademaacutes se estaacute incorporando como complemento el uso de herramientas de evaluacioacuten de las anomaliacuteas del ldquoselfrdquo desde la subjetividad como el EASE [ver Parnas et al 2011]

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82 Van der Gaag M et al The five-factor model of the Positive and Negative Syndrome Scale II A ten-fold cross-validation of a revised model Schi-zophr Res 85 280-287 2006

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84 Van Os ldquoA salience dysregulation syndromerdquo The British Journal of Psychiatry 194 101ndash103 2009

85 Van Os ldquolsquoSalience syndromersquo replaces lsquoschizophreniarsquo in DSM-V and ICD-11 psychiatry evidence-based entry into the 21st century Acta Psychiatr Scand 120 363ndash372 2009


87 Van OS J et al ldquoThe environment and schizophreniardquo Nature Nov 2010 vol 468

88 Wallwork RS et al Searching for a consensus five-factor model of the Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenia Schizophr Res 137 246ndash250 702 2012

89 Weickert T et al Cognitive impairment in patients with schizophrenia displaying preserved and compromised intellect Arch Gen Psychiatry 57 907ndash913 2000

90 White L et al ldquoThe PANSS Study Group Empirical assessment of the fac-torial structure of clinical symptoms in schizophreniardquo Psychopathology 30263-74 1997


Evaluacioacuten Escala PANSS

Paciente Ficha Cliacutenica

ITEM DIMEN-SIOacuteN

CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE

P1 SIacuteNTOMAS POSITIVOS (distorsioacuten de la reali-dad)

Delirios (falsas creencias)

P3 Conducta alucinatoria (falsas percepciones)

P5 Grandiosidad (falso yo)

G9 Inusuales pensamientos (distorsioacuten)

P6 Suspicacia persecucioacuten

G12 AUSENCIA INSTROSPECCIOacuteN

N1

SIacuteNTOMAS NEGATIVOS (expres ioacuten disminuidaapatiacutea)

Embotamiento Afectivo (falta modulacioacuten)

N6 Peacuterdida espontaneidad y fluidez conversacioacuten (alogia)

G7 Retardo psicomotor

N2 Retraccioacuten emocional anhedonia (falta intereacutes)

N3 Contacto - rapport - deficiente (falta empatiacutea)

N4 Retraimiento social (apatiacutea)

G13 Deacuteficit volicioacuten (indecisioacuten)

G16 Evitacioacuten social (desconfianza)

P2DESORGA-NIZACIOacuteNCOGNICIOacuteN

Desorganizacioacuten conceptual

N5 Dificultad en el pensamiento abstracto

G11 Atencioacuten deficiente

G10 Desorientacioacuten

N7 Pensmaiento estereotipado

G5 Manierismos y posturas estereotipadas

G15 Preocupaciones autistas

P4EXCITACIOacuteN MANIacuteA

Excitacioacuten

P7 Hostilidad

G8 Falta colaboracioacuten

G14 Deacuteficit control impulsos (frustracioacuten)

G4ANSIEDADDEPRESIOacuteN(disconfort emocional)

Tensioacuten motora

G2 Ansiedad

G3 Sentimientos culpa

G1 Preocupaciones somaacuteticas

G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha

Anexos Nordm1 y Nordm2



Pauta calificacioacuten 2=leve 3= moderado (riesgo) 4= interferencia 5= severo 6= extremo

20 criterios destacados de uso preferente en primer brotePara esquizotipia usar criterios P1 N2 P2Se usa estructura factorial pentagonal de consenso (Wallwork 2012) y la transformacioacuten a una escala de razoacuten ( Leucht 2007 Obermeier 2010)La zona en gris implica riesgo de agitacioacuten excitacioacuten =0gt15 (Montoya 2011)Para determinar eje categorial y dimensional se usa esquema (modificado de Van Os 2009)

Original de Key (1987)

S negativos

DesorganizacioacutenS ansioso-depresivos

EjeDimensional

EjeCategorial

Expresioacuten afectiva Expresioacuten desarrollo Expresioacuten proceso

S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos

Deacuteficit cognitivos

1

2

3

4

5


Escala PANSS (se sigue orden original siacutentomas positivos negativos y generales)CRITERIOS Pauta calificacioacuten1=miacutenimo 2=leve intensidad o frec 3= moderado requiere intervencioacuten 4= interferencia 5= severo 6= extremo



Esquema Nordm1

5 ldquohellipgrupo de trastornos mentales croacutenicos y graves caracterizados por conductas que resultan anoacutemalas para la comunidadhellip causa(n) ademaacutes un cambio man-tenido en varios aspectos del funcionamiento psiacutequico del individuo que lleva a una significativa disfuncioacuten socialhelliprdquo

6 Agrupacioacuten o ldquoclustersrdquo de siacutentomas en diferentes personas que podriacutean corresponder o no a una enfermedad definida7 Nocioacuten que tiene por objeto mapear o representar otra cosa (ej bipolar que discrimina entre tranquilo e intranquilo)

Desde la definicioacuten en Wikipedia5 a las descripciones que in-cluyen los autores claacutesicos como Eugen Bleuler y Karl Jaspers se advierte la gran heterogeneidad (combinaciones) e ines-pecificidad (solapamientos) de lo que podriacutea llamarse ldquofe-notipos sintomaacuteticosrdquo presentes en casos clasificables como ldquoSiacutendrome6 Esquizofreacutenicordquo que puede llegar a involucrar un raacutepido y progresivo deterioro de las facultades ldquomentalesrdquo su-periores

Por lo tanto esta Escala haciendo hincapieacute en la medicioacuten de la intensidad de los fenoacutemenos nos ayuda a establecer puntos de

corte en el ldquocontinuumrdquo fenomenoloacutegico [Strauss 1969 Van Os 2008] (ver esquema Nordm 2) y de paso orientar las interpre-taciones etioloacutegicas y facilitar que las intervenciones terapeacuteuti-cas sean estratificadas e integrales [McGorry et al 1999]

Pero al no disponer de marcadores bioloacutegicos (en espera de los resultados de estudios acerca de la interconectividad cere-bral) se han desarrollado los sistemas de clasificacioacuten de las enfermedades mentales lo que conlleva definir ldquoconstructosrdquo7 para las clases elegidas testear su operacionalizacioacuten y tener que demostrar su valor heuriacutestico y predictivo

Esquema Nordm2

SANO

SANO

iquest ENFERMO

Punt

o de c

orte

ENFERMO

Experiencias psicoacuteticas subcliacutenicasbull falsas creencias (delirios)

bull falsas percepciones (alucinaciones)

En la poblacioacuten generalbull tasa de prevalencia 5-8

bull 75-90 desaparecen en el tiempo

Experienciaspsicoacuteticas

Siacutentomaspsicoacuteticos

Episodiospsicoacuteticos































Esquema Nordm3



sociallaboral

residencial

Competenciasocial

Soportesocial















(auto-conciencia)

Cambiosemocionales




Esquema Nordm5














Prevalencia 3



Filtro

asist

encia

l

Seve

ridad






Esquema Nordm6





Embotamiento

Alogia


Desgano



Contacto deficiente




Delusions P1 29



Excitement P4 1 27

Grandiosity P5 24 3


Hostility P7 29









Anxiety G2 1 27


Tension G4 1 11 16













CONSENSO 20 30 4 6 6 8 3 7 4 4 3 5






























FASE ESTRATEGIA

I No directiva


III Estructurada

IV Directiva

OBJETIVOS





TIEMPO APROX

5 minutos

10 minutos

10 minutos

5 minutos












Esquema Nordm8



























Bibliografiacutea

















































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5

































Esquema Nordm3



sociallaboral

residencial

Competenciasocial

Soportesocial















(auto-conciencia)

Cambiosemocionales




Esquema Nordm5














Prevalencia 3



Filtro

asist

encia

l

Seve

ridad






Esquema Nordm6





Embotamiento

Alogia


Desgano



Contacto deficiente




Delusions P1 29



Excitement P4 1 27

Grandiosity P5 24 3


Hostility P7 29









Anxiety G2 1 27


Tension G4 1 11 16













CONSENSO 20 30 4 6 6 8 3 7 4 4 3 5






























FASE ESTRATEGIA

I No directiva


III Estructurada

IV Directiva

OBJETIVOS





TIEMPO APROX

5 minutos

10 minutos

10 minutos

5 minutos












Esquema Nordm8



























Bibliografiacutea

















































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5

















(auto-conciencia)

Cambiosemocionales




Esquema Nordm5














Prevalencia 3



Filtro

asist

encia

l

Seve

ridad






Esquema Nordm6





Embotamiento

Alogia


Desgano



Contacto deficiente




Delusions P1 29



Excitement P4 1 27

Grandiosity P5 24 3


Hostility P7 29









Anxiety G2 1 27


Tension G4 1 11 16













CONSENSO 20 30 4 6 6 8 3 7 4 4 3 5






























FASE ESTRATEGIA

I No directiva


III Estructurada

IV Directiva

OBJETIVOS





TIEMPO APROX

5 minutos

10 minutos

10 minutos

5 minutos












Esquema Nordm8



























Bibliografiacutea

















































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5





Esquema Nordm5














Prevalencia 3



Filtro

asist

encia

l

Seve

ridad






Esquema Nordm6





Embotamiento

Alogia


Desgano



Contacto deficiente




Delusions P1 29



Excitement P4 1 27

Grandiosity P5 24 3


Hostility P7 29









Anxiety G2 1 27


Tension G4 1 11 16













CONSENSO 20 30 4 6 6 8 3 7 4 4 3 5






























FASE ESTRATEGIA

I No directiva


III Estructurada

IV Directiva

OBJETIVOS





TIEMPO APROX

5 minutos

10 minutos

10 minutos

5 minutos












Esquema Nordm8



























Bibliografiacutea

















































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5







Esquema Nordm6





Embotamiento

Alogia


Desgano



Contacto deficiente




Delusions P1 29



Excitement P4 1 27

Grandiosity P5 24 3


Hostility P7 29









Anxiety G2 1 27


Tension G4 1 11 16













CONSENSO 20 30 4 6 6 8 3 7 4 4 3 5






























FASE ESTRATEGIA

I No directiva


III Estructurada

IV Directiva

OBJETIVOS





TIEMPO APROX

5 minutos

10 minutos

10 minutos

5 minutos












Esquema Nordm8



























Bibliografiacutea

















































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5






Delusions P1 29



Excitement P4 1 27

Grandiosity P5 24 3


Hostility P7 29









Anxiety G2 1 27


Tension G4 1 11 16













CONSENSO 20 30 4 6 6 8 3 7 4 4 3 5






























FASE ESTRATEGIA

I No directiva


III Estructurada

IV Directiva

OBJETIVOS





TIEMPO APROX

5 minutos

10 minutos

10 minutos

5 minutos












Esquema Nordm8



























Bibliografiacutea

















































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5































FASE ESTRATEGIA

I No directiva


III Estructurada

IV Directiva

OBJETIVOS





TIEMPO APROX

5 minutos

10 minutos

10 minutos

5 minutos












Esquema Nordm8



























Bibliografiacutea

















































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5














Esquema Nordm8



























Bibliografiacutea

















































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5























Bibliografiacutea

















































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5




































































CRITERIO 1 2 3 4 5 6 PJE 1 2 3 4 5 6 PJE








N1



















Excitacioacuten

P7 Hostilidad




Tensioacuten motora

G2 Ansiedad



G6 Desaacutenimo

TOTAL TOTAL

Fecha Fecha







S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5








S negativos


EjeDimensional

EjeCategorial


S maniacuteacos

Necesidad ayuda

Riesgo

S positivos


1

2

3

4

5



Presentación de la versión “razón” de la Escala de Síndromes … 1-2-2017/11. PANSS... ·...

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