Presentación de PowerPoint · 2017. 1. 3. · manejo de las complicaciones del embarazo, parto y...
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Tema:
1er Congreso Iberoamericano de Esclerodermia, Calidad de Vida e Inserción Laboral
27 y 28 de Octubre de 2016, Salón Azul de la Intendencia Municipal de Montevideo
Montevideo - Uruguay
ESCLEROSIS SISTÉMICA Y
EMBARAZO
Prof. Dr. Leonardo Sosa.
Fibrosis cutánea y visceral
Obstrucción vascular
Alteración de la
inmunidad humoral y
celular
La placenta también se
compromete...
Se compararon biopsias placentarias de
pacientes con esclerosis sistémica con controles
sanas.
Se pone de manifiesto una intensa vasculopatía
decidual y fibrosis activa placentaria.
Ibba-Manneschi L et al. Ann Rheum
Dis. 2010; 69(2): 458-61.
Degeneración
espumosa
endotelial
Fibrosis perivascular
Material fibrinoide
en áreas infartadas
Ibba-Manneschi L et al. Ann Rheum Dis. 2010; 69(2): 458-61.
La etiología de la esclerosis
sistémica se desconoce
pero hay una hipótesis que
involucra al embarazo...
Silman AJ, Black C.
Annals of the
Rheumatic
Diseases.1988.
Nelson JL. Arthritis
Rheum. 1996.
• Similitud con la forma crónica de la
enfermedad injerto versus huésped.
• La ES es más frecuente en mujeres, sobre
todo luego de la edad reproductiva.
• Mayor presencia de células
microquiméricas en mujeres con ES que en
las controles.
ALGUNAS COINCIDENCIAS
Silman AJ, Black C. Annals of the Rheumatic Diseases.1988.
Nelson JL. Arthritis Rheum. 1996. Artlett CM et al. N Engl J Med. 1998.
PRESENCIA DE MICROQUIMERISMO (Sangre )
32/69 ES (46%) 1/25 Controles (4%) P < 0.001
PRESENCIA DE MICROQUIMERISMO (Piel)
11/19 ES (58%) 0/68 Controles (0%) P < 0.001
Artlett CM et al. N Engl J Med. 1998 Apr 23;338(17):1186-91.
• Asociación entre mayor orden de
nacimiento y ES.
• Asociación entre el aumento del número
de abortos y la edad de comienzo de la ES.
• Aumento de la probabilidad de
complicaciones del embarazo en mujeres
que luego desarrollan ES.
ALGUNAS COINCIDENCIAS
van Wyk L et al. Increased incidence of pregnancy complications in
women who later develop scleroderma: a case control study. Arthritis Res
Ther. 2011; 13(6): R183.
Cockrill T et al. Separate influences of birth order and
gravidity/parity on the development of systemic sclerosis. Arthritis
Care Res (Hoboken). 2010 Mar; 62(3): 418-24.
van Halteren AG et al. Chimerism. 2013; 4(4): 132-5.
Cooperación y conflicto más allá de la matriz...
Boddy AM et al. Bioessays.
2015; 37(10): 1106-18.
EL EMBARAZO NO PARECE AGRAVAR LA
ESCLEROSIS SISTÉMICA
Estudio retrospectivo sobre 133 pacientes: 88%
estables; 5% mejora y 7% empeora.
Steen VD et al. Arthritis Rheum. 1989.
Estudio prospectivo 59 pacientes: 63% estables;
20% mejora y 18% empeora.
Steen VD. Obstet Gynecol. 1999.
Pero.....
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
• Esclerosis sistémica difusa
• Temprana
• Anti ARN polimerasa III o Ac antitopoisomerasa I
• AAF, anti Ro/SSA, anti La/SSB
• Antecedente de crisis renal
• Enfermedad pulmonar restrictiva severa
• Compromiso cardíaco severo
• Hipertensión pulmonar
IDENTIFICANDO PROBLEMAS...
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO
• RGE, CONSTIPACIÓN
• MANIFESTACIONES ARTICULARES
• RAYNAUD Y COMPROMISO CUTÁNEO
• CRISIS RENAL (HTA, IRA)
• FIBROSIS PULMONAR (disnea, IR)
• HIPERTENSIÓN PULMONAR (cor pulmonar)
• PARTO Y PUERPERIO
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO,
PARTO Y PUERPERIO
• RGE, CONSTIPACIÓN
• MANIFESTACIONES ARTICULARES
• RAYNAUD Y COMPROMISO CUTÁNEO
• CRISIS RENAL ESCLERODÉRMICA (HTA, IRA)
• FIBROSIS PULMONAR (disnea, IR)
• HIPERTENSIÓN PULMONAR (cor pulmonar)
• PARTO Y PUERPERIO
ANTECEDENTE DE CRISIS RENAL
Alternativas:
1. Asumir el riesgo de interrumpir el IECA antes del
embarazo.
2. Asumir el riego de mantener el IECA todo el
embarazo.
Steen VD. Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 2007
May;33(2):345-58.
Guillevin L, Mouthon L. Scleroderma Renal Crisis. Rheum Dis Clin North Am.
2015 Aug;41(3):475-88.
Sobanski V et al. Special considerations in pregnant systemic sclerosis
patients. Expert Rev Clin Immunol. 2016 Nov; 12(11): 1161-73.
Bullo M et al. Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-
converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor antagonists: a
systematic review. Hypertension. 2012 Aug; 60(2): 444-50.
¿Cuál es el riesgo de los IECA...?
CRISIS RENAL DURANTE EL EMBARAZO
• El embarazo no parece aumentar el riesgo
de crisis renal esclerodérmica.
• Es frecuente en ES difusa y temprana.
• En general ocurre entre las 16 y 28 semanas
de gestación.
Steen VD et al. Arthritis Rheum. 1989.
Steen VD. Obstet Gynecol. 1999.
Gore JE, Brown AN. Clin Exp Rheumatol. 2006.
CRISIS RENAL DURANTE EL EMBARAZO
Clínica
HTA en fase acelerada
IRA, proteinuria Encefalopatía, retinopatía
Edema pulmonar
Anemia microangiopática
Hepatograma alterado Trombocitopenia
Diagnósticos diferenciales
• Preeclampsia
• HELLP
• PTT/SUH
• SAF
• LES
Claves diagnósticas Renina ↑: CRE
sFlt1 / PIG ↑: PE
¿PBR?
Sobanski V et al. Expert Rev Clin Immunol. 2016.
CRISIS RENAL DURANTE EL EMBARAZO
(manejo)
• Imprescindible la utilización de IECA
• Se pueden asociar calcioantagonistas
• Evitar betabloqueantes
• Puede ser necesaria la hemodiálisis
Steen VD. Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am. 2007
May; 33(2): 345-58.
Guillevin L, Mouthon L. Scleroderma Renal Crisis. Rheum Dis Clin North
Am. 2015 Aug; 41(3): 475-88
ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA Y
EMBARAZO
• Poco frecuente.
• Concepto clásico: contraindicar el embarazo
con CVF < 1 L o < del 50% del valor esperado.
15 embarazos en 12 mujeres con enfermedad
restrictiva. La mediana de la CVF fue del 40% del
valor esperado y seis mujeres tenían una CVF < 1 L.
Hubo 9 partos prematuros, 10 partos por cesárea
y en 10 se utilizó la anestesia neuroaxial. No
hubo mortalidad materna ni neonatal.
Lapinsky SE et al. Restrictive lung disease in pregnancy
Chest. 2014 Feb; 145(2): 394-8.
ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA Y
EMBARAZO
MANEJO
• Asegurar una saturación de O2 > 95%
• Asegurar una PO2 > 70 mm Hg
• Evitar PCO2 > 45 mm Hg
• Corregir factores extra respiratorios: por ej.: anemia
• Considere espirometría y/o DLCO para evaluación
Mehta N et al. Respiratory disease in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2015 Jul;29(5):598-611.
Miniati I et al. Pregnancy in systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford).
2008 Jun;47 Suppl 3:iii16-8.
FÁRMACOS Evitar ciclofosfamida y micofenolato
HIPERTENSIÓN PULMONAR Y EMBARAZO
Ocurre en aproximadamente 10% de las pacientes con ES
Volumen plasmático
Frecuencia cardíaca
Gasto cardíaco
Volumen sistólico Thorne SA. Heart 2004.
Chakravarty EF. Vascular Complications of
Systemic Sclerosis during Pregnancy. Int J
Rheumatol. 2010.
LA MORTALIDAD
PERMANECE
ALTÍSIMA
MORTALIDAD MATERNA POR HTP
COMPARACIÓN DE PERÍODOS 1978-1996 – 1997-2007
Bédard E et al. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among
women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J. 2009 Feb; 30(3): 256-65.
HIPERTENSIÓN PULMONAR Y EMBARAZO
• Monitorización clínica y paraclínica
• Hay numerosos informes de uso exitoso de
sildenafil y otros inhibidores de la fosfodiesterasa
• Considerar la anticoagulación
• Oxigenoterapia
• Se ha utilizado óxido nítrico inhalado en el parto
en casos seleccionados
• Considerar monitorización hemodinámica
invasiva en el parto (Swan-Ganz)
Madden BP. Pulmonary hypertension and pregnancy. Int J Obstet Anesth. 2009.
Chakravarty EF. Vascular Complications of Systemic Sclerosis during Pregnancy. Int J
Rheumatol. 2010.
PARTO, ANESTESIA (ANALGESIA) Y PUERPERIO
Vía de parto: “caso a caso”
• Sala calefaccionada; mantas, guantes calcetines
térmicos. • Entibiar los líquidos a infundir.
• Cuidadosa colocación de vías venosas,
saturómetros.
Se prefiere anestesia peridural (mejor perfusión de
MMII).
Evitar anestesia general (riesgo de IOT dificultosa y aspiración).
Lidar M, Langevitz P. Pregnancy issues in scleroderma.
Autoimmun Rev. 2012 May; 11(6-7): A515-9.
PUERPERIO
Se describen casos de recrudecimiento del
Raynaud.
Pueden comenzar crisis renales esclerodérmicas.
La mortalidad por HTP se acumula en este período.
Steen VD: Pregnancy in women with systemic sclerosis. Obstet Gynecol 1999.
Bédard E et al. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women
with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J. 2009.
Taraborelli M et al. Brief report: successful pregnancies but a higher risk of preterm births in
patients with systemic sclerosis: an Italian multicenter study. Arthritis Rheum. 2012.
Se debe ser extremadamente cuidadoso en la
monitorización de este período
Se reinstalarán fármacos en forma progresiva