Presentación de PowerPoint · 2018. 11. 7. · Difteria en las Américas – Resumen de la...
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Taller sobre investigación de brotes de difteria en el marco
del plan de Control de la difteria .
Grupo de enfermedades transmisibles
Equipo de enfermedades inmunoprevenibles
Situación epidemiológica de Difteria a nivel
mundial.
Grupo de enfermedades transmisibles
Equipo de enfermedades inmunoprevenibles
Casos Corynebacterium diphtheriae 2010-2017
PAHO/WHO (2018). Epidemiological Update Diphtheria 16 April 2018, Pan American Health Organization / World Health Organization: 6.
N= 54 367
[NOMBRE DE CATEGORÍA] 70,9%; 38570 casos
[NOMBRE DE CATEGORÍA] 22,9%; 12477 casos
[NOMBRE DE CATEGORÍA] 3,6%; 1940 casos
[NOMBRE DE CATEGORÍA] 1,6%, 854 casos
[NOMBRE DE CATEGORÍA] 0,4%; 220 casos
[NOMBRE DE CATEGORÍA] 0,6%; 306 casos
Región de Asia Sudoriental y Región de África, 2010-2017
PAHO/WHO (2018). Epidemiological Update Diphtheria 16 April 2018, Pan American Health Organization / World Health Organization: 6.
22,9%; 12477 casos
30457
4931
2454
388
255
India
Indonesia
Nepal
Myanmar
Thailand
70,9%; 38570 casos
7616
4498
141
78
47
Nigeria
Madagascar
Central African Republic (the)
Niger (the)
Ghana
Región del Mediterráneo Oriental y Región del Pacifico Occidental, 2010-2017
PAHO/WHO (2018). Epidemiological Update Diphtheria 16 April 2018, Pan American Health Organization / World Health Organization: 6.
1,6%, 854 casos
930
631
225
72
46
19
12
2
1
Pakistan
Iran (Islamic Republic of)
Sudan (the)
Somalia
Yemen
Iraq
Saudi Arabia
Qatar
Afghanistan
3,6%; 1940 casos
391
226
107
76
26
25
3
Lao People's Democratic Republic(the)
Philippines (the)
Viet Nam
Malaysia
New Zealand
Australia
Cambodia
Región de Las Américas y Región de Europa, 2010-2017
PAHO/WHO (2018). Epidemiological Update Diphtheria 16 April 2018, Pan American Health Organization / World Health Organization: 6.
0,6%; 306 casos
88
67
31
11
11
5
2
2
Haiti
Brazil
Venezuela
Canada
Dominican Republic
Bolivia
Paraguay
USA
68
62
39
36
26
13
12
11
Germany
Latvia
France
Ukraine
Russian Federation
Belgium
Netherlands
Sweden
0,4%; 220 casos
Difteria en las Américas – Resumen de la situación,
Septiembre 21 de 2018
Fuente: Boletín Actualización Epidemiológica de Difteria, 28 de febrero de 2018, OMS, OPS
Año 2017 SE 30, 2018
Difteria en las Américas – Resumen de la situación,
Septiembre 21 de 2018
Fuente: Boletín Actualización Epidemiológica de Difteria, 28 de febrero de 2018, OMS, OPS
Haití 2014 – a SE 30, 2018 673 casos probables (240 confirmados incluidas 102 defunciones). Letalidad 2015: 23 % Letalidad 2016: 39 % Letalidad 2017: 8 % Letalidad 2018: 8 %
Difteria en las Américas – Resumen de la situación,
Septiembre 21 de 2018
Fuente: Boletín Actualización Epidemiológica de Difteria, 28 de febrero de 2018, OMS, OPS
Brasil, 2017 40 casos probables (14 estados) 5 confirmados en cuatro estados
Difteria en las Américas – Resumen de la situación,
Septiembre 21 de 2018
Fuente: Boletín Actualización Epidemiológica de Difteria, 28 de febrero de 2018, OMS, OPS
Venezuela Inicio del brote: julio de 2016. 2016 a SE 36 de 2018: 2.028 casos probables notificados (324 en 2016, 1.040 en 2017, 660 en 2018 hasta SE 36), de losc uales se han confirmado 1217, 201 defunciones (17 en 2016, 103 en 2017, 81 en 2018)
Casos probables de difteria notificados, Colombia, semana epidemiológica
01 - 35, 2017 - 2018
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Año SE 35 n
2016 12 26
2017 13 19
2018 42 42
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Cas
os
no
tifi
cad
os
Semanas epidemiológicas
Año 2016 Año 2017 Año 2018El brote de difteria en Venezuela se inició en julio de 2016
Casos probables de difteria notificados por entidad territorial procedencia, Colombia, semanas 1-35, 2018
1 – 5 Casos probables
0 casos
> 11 Casos probables 5 – 10 Casos probables
N= 13/37 departamentos (35,1%)
N= 22 municipios y dos distritos
42 casos notificados
Departamento procedencia
Municipio procedencia Estudio Confirmados laborat Confirmado clínica Descartado
Antioquia
Envigado 1
Itagüí 1
Medellín 2
San Luis 1
Arauca Tame 1
Bogotá Bogotá 3
Bolívar San Cristóbal 1
Cesar Aguachica 1
Valledupar 1
Cundinamarca
Facatativá 1
Soacha 1
Exterior Venezuela 1 1 2
La Guajira
Distracción 2
Hatonuevo 2 3
Uribía 2
Huila Agrado 1
Magdalena Pijiño 1
Norte de Santander
Cúcuta 2 1 2
Los Patios 1
Tibú 1 1
Risaralda Pereira 1
Santa Marta Santa Marta 2
Valle del Cauca
Cali 1
Guacarí 1
Total 2 7 1 32
Indicadores de la vigilancia de difteria, Colombia, 2017 vs semanas 1-35, 2018
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Oportunidad en la notificación . 41/42 97,6 %
Oportunidad en la investigación de campo en menos de 48 horas.
41/42 97,6 %
Intervención de contactos estudiados.
80,1 %
Proporción de incidencia. 0,04 %
Letalidad. 0 %
Porcentaje de casos probables descartados por laboratorio.
89,0 %
semanas 1-35, 2018
Proporción de casos con ficha de investigación completa
(18/19) 95 %
Proporción de incidencia 0 %
Letalidad 0 % Porcentaje de casos probables descartados por laboratorio.
100 %
2017
Generalidades
Septiembre 12 de 2018
Grupo de enfermedades transmisibles
Equipo de enfermedades inmunoprevenibles
• Enfermedad infecciosa de origen bacteriano, producida por cepas toxigénicas de Corynebacterium diphteriae.
• Bacilos pleomórficos Gram +, productor de exotoxinas A y B (patogenicidad).
• Morfología microscópica: empalizada, “V” o letras chinas.
• Catalasa positivo
• No motil
• No forma esporas
• Anaerobios facultativos
• Almacenamiento de fosfato inorgánico: gránulos metacromáticos
• Los 4 biotipos difieren levemente en su morfología macroscópica y parámetros bioquímicos.
Generalidades
https://species.wikimedia.org/wiki/Corynebacterium_diphtheriae#/media/File:Corynebacterium_diphtheriae_Gram_stain.jpg
Tinción de Gram
Eubacteria; Actinobacteria; Corynebacteriales; Corynebacteriaceae; Corynebacterium
https://www.slideserve.com/treva/universidad-centrooccidental-lisandro-alvarado-decanato-de-ciencias-de-la-salud
Generalidades
Corinebacteriófago (gen tox)
https://www.slideserve.com/treva/universidad-centrooccidental-lisandro-alvarado-decanato-de-ciencias-de-la-salud; http://textbookofbacteriology.net/diphtheria_3.html
No tiene el gen/ No toxigénica Tiene el gen/Toxigénica
Poseen el gen pero no son toxigénicos (non-toxigenic tox gene-bearing “NTTB”)
PCR tox: negativa PCR tox: positiva
PCR tox: positiva
Generalidades
Generalidades- especies toxigénicas y transmisión
Humano es el único huésped natural, aunque se ha reportado aislamientos de C. diphtheriae:
• gatos domésticos (Hall et al. 2010)
• vacas (Corboz et al. 1996)
• caballos (Henricson et al. 2000)
Burkovski, A. (2014). Corynebacterium diphtheriae and Related Toxigenic Species, Springer Netherlands.
Forma de transmisión
Reservorio
Portadores • Sano o asintomático
Patogenia
Produce infección de la nasofaringe, que puede ocasionar dificultades respiratorias y la muerte
Evolución cuadro clínico de difteria
Fuente: OPS, Análisis de riesgo de difteria, 2018
¿Cómo es la evolución del cuadro clínico de difteria? 1. Los síntomas iniciales se asemejan a una infección viral del tracto respiratorio superior: dolor de garganta y secreción nasal (“moquera”), la fiebre es generalmente baja (< 38.5 C) 2. Puede progresar a hemorragia nasal, voz ronca, tos y / o dolor al tragar 3. Los casos graves se presentan con hinchazón macroscópica del cuello, respiración ruidosa (estridor inspiratorio) y dificultad para respirar, letargo, choque
Características clínico
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Difteria nasal: caracterizada por una secreción nasal mucopurulenta (puede ir estrías de sangre), se puede formar una membrana blanca en el tabique. Es poco frecuente y leve; puede pasar desapercibido.
Difteria faríngea y amigdalina: puede ir acompañada de afección respiratorias concomitante de otras localizaciones. Inicia con faringe de aspecto congestivo, luego formación de placas blancas pequeñas que crecen formando una membrana adherente blanco-grisácea (cubrir faringe, amígdalas, úvula y el paladar blando), que al intentar desprender sangra. Adenopatías cervicales dolorosas “cuello de toro”, indicativo de infección grave.
Difteria laríngea: esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesión faríngea) o puede ser una extensión de la forma faríngea. Es más frecuente en los niños menores de 4 años y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción faríngea y causar la muerte.
Difteria cutánea: infección cutánea leve causada por bacilos productores o no de toxina.
Es más frecuente en los trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento.
Difteria cutánea
Difteria cutánea
• Asociada en a las personas indigentes
• Común en países tropicales donde es responsable
por altos niveles de inmunidad natural
• Síntomas :
- exantema escamoso
- ulceras con clara demarcación
- bordes & membrana
• Más leve que otras formas de infección
• Confirmación del diagnóstico únicamente por
cultivos
• Inicio similar a resfriado común
• Descarga mucopurulenta nasal (moco + pus)
• Membrana blanca en el septum nasal
• Enfermedad leve, por baja absorción de la
Toxina
Difteria nasal anterior
24
• Membranas grisáceas
• Adenopatía cervical :
“apariencia de ¨cuello de toro”
• Sintomatología tóxica
• Fiebre moderada a alta
• Pulso rápido
• postración, estupor, coma
• Puede fallecer en 6-10 días
• Diagnóstico inicial diferencial con
faringitis exudativa
. CDC. En: Pink Book, 12.a ed., 2012- Red Book ed 30 2015
Difteria faríngea y amígdalas
Difteria laríngea : Obstrucción respiratoria (CROUP)
Puede ser una extensión de la forma faríngea (75% de casos) Ó el único sitio involucrado Síntomas : Fiebre Ronquera Tos fuerte Conduce a : Obstrucción aérea Coma Muerte
. CDC. En: Pink Book, 12.a ed., 2012- Red Book ed 30 2015
Manejo clínico según recomendaciones de OPS
Tratamiento Difteria
1.- Antitoxina de suero de caballo: Imprescindible e inmediato <48H. 2.- Antibióticos : Objetivo es detener la producción de toxina , erradicar la C. diphteriae, evitar transmisión • Penicilina G Sódica, IV ó IM, 14 días • Penicilina G Procaínica IM, 14 días • Eritromicina oral o parenteral 14 días 3. Vacunación Niños 5-6 dosis Adultos al menos 3 dosis Esquemas : DPT, DTaP, Tdap, Td, Pentavalente, Hexavalentes
Presentación de la ATD
La ATD actualmente disponible a través del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de Salud es producida por el Fabricante VINS BIOPRODUCTS
Precio Unitario para Antitoxina Diftérica Vial 10,000 IU es valido hasta el 30-Junio-2018.
Rangos de dosificación sugeridos para el uso de la ATD
Dosis en Unidades
Dosis en frascos (De la presentación
actualmente disponible a través del Fondo Rotatorio
de OPS)
Vía de administración
Indicación
20 000 a 40 000 2 a 4 frascos
Intramuscular
Localización faríngea o laríngea con una duración de 48 horas o menos.
Localización cutánea* 40 000 a 60 000 4 a 6 frascos Localización nasofaríngea
80.000 a 100.000 8 a 10 frascos Intravenosa
Enfermedad extensa con una duración de tres días o más, o con tumefacción difusa del cuello
* No existe consenso en cuanto a la utilidad de la antitoxina contra la difteria cutánea
Inmunidad
Después de recibir tres dosis del toxoide, prácticamente todos los lactantes y los adultos
alcanzan concentraciones de antitoxina diftérica consideradas protectoras.
La vacunación proporciona una inmunidad duradera pero no permanente, según lo
demuestran los títulos de antitoxina.
Sin embargo, algunos adultos vacunados a temprana edad pueden conservar una memoria
inmunitaria y estarían protegidos en caso de exposición a la toxina diftérica.
El toxoide protege contra la enfermedad generalizada, pero no contra la colonización
nasofaríngea.
Protocolo de difteria
Septiembre 12 de 2018
Grupo de enfermedades transmisibles
Equipo de enfermedades inmunoprevenibles
Generalidades
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Agente etiológico
•Corynebacterium diphtheriae (puede producir toxina y difteria en humanos ), biotipos:
gravis
intermedius
mitis
belfanti
•Otras especies que pueden producir toxina:
•C. ulcerans
•C. Pseudotuberculosis
• biovar ovis y equi
Reservorio
• C. diphtheriae: humano.
• C. ulcerans: ganado vacuno y gatos.
• C. pseudotuberculosis: cabras, ovejas equinas.
Modo de transmisión
•C. diphtheriae por vía aérea humano-humano (secreciones respiratorias de una persona o un portador)
•Difteria cutánea: por contacto con artículos contaminados con las secreciones de las personas infectadas; por leche cruda de animales de granja especialmente con C. ulcerans.
comúnmente causan enfermedad en animales.
Grado de patogenicidad según capacidad de producir toxina.
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Período de
incubación
• 2 a 5 días, con un intervalo de 1 a 10 días.
Periodo de transmisibilidad
• Personas no tratadas son infecciosas durante 2 a 4 semanas,
• Tratadas de 2 a 4 días.
• Portadores crónicos, son raros, pueden expulsar microorganismos durante 6 meses o más.
Definiciones operativas de casos en difteria
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Definición clínica: paciente que presenta una
enfermedad aguda de las amígdalas, faringe, nariz, y
se caracteriza por una o varias placas grisáceas
adherentes confluentes e invasoras, con una zona
inflamatoria circundante de color rojo mate, dolor de
garganta, aumento de volumen del cuello, fiebre,
cefalea y grado variable de compromiso del estado
general. La enfermedad puede afectar otras localizaciones como mucosas y piel.
Definiciones operativas de casos en difteria
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Tipo de caso Características de la clasificación
Caso probable
Caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso o en el que las pruebas de laboratorio no son concluyentes.
Caso confirmado por laboratorio
Caso probable con aislamiento de C. diphtheriae, prueba de Elek positiva y presencia del gen toxigénico.
Caso confirmado por nexo epidemiológico
Caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que está epidemiológicamente ligado a un caso confirmado por el laboratorio.
Caso compatible
Caso probable al cual no se le tomó una muestra o se tomó, se conservó o se procesó en forma inadecuada con resultados consecuentemente negativos, y al que no se le pudo demostrar asociación epidemiológica con un caso confirmado.
Caso descartado por laboratorio
Caso probable al que se le tomó, se conservó y se procesó en forma adecuada una muestra para el diagnóstico por laboratorio, y el resultado fue negativo.
Definiciones operativas de casos en difteria
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Tipo de caso Características de la clasificación
Caso probable
Caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso o en el que las pruebas de laboratorio no son concluyentes.
Caso confirmado por laboratorio
Caso probable con aislamiento de C. diphtheriae, prueba de Elek positiva y presencia del gen toxigénico.
Caso confirmado por nexo epidemiológico
Caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que está epidemiológicamente ligado a un caso confirmado por el laboratorio.
Caso compatible
Caso probable al cual no se le tomó una muestra o se tomó, se conservó o se procesó en forma inadecuada con resultados consecuentemente negativos, y al que no se le pudo demostrar asociación epidemiológica con un caso confirmado.
Caso descartado por laboratorio
Caso probable al que se le tomó, se conservó y se procesó en forma adecuada una muestra para el diagnóstico por laboratorio, y el resultado fue negativo.
Fecha: 12 de septiembre 2018
Grupo de Microbiología
Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia
Dirección Redes en Salud Pública
ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y
CONFIRMACIÓN POR LABORATORIO DE
DIFTERIA EN COLOMBIA
https://www.microbiology.nat.fau.eu/research/pathogenicity-of-toxigenic-corynebacteria/
Generalidades- especies toxigénicas
Característica Convencional API CORYNE
VYTEK/PHOENIX/MICROSCAN
MALDI-TOF Prueba de Elek PCR en tiempo real
Objetivo de la técnica
Identificación de género, especie y biotipo Evidencia de
producción de toxina diftérica
Evidencia de ADN C.diphtheriae\C.
ulcerans\C. pseudotuberculosis y gen de la toxina
Fundamento Pruebas
metabólicas Pruebas
metabólicas Pruebas
metabólicas Espectrometría
de masas Inmunoprecipitación
Amplificación de ácidos nucleicos
Tipo de muestra Aislamiento Aislamiento y/o
muestra
Confirmatoria NO NO NO NO SI NO (tamiz)
Técnica obtenida de:
Bergey's Manual of Determinative
Bacteriology
Sistemas comerciales multipruebas manuales y automatizados
Bancos de espectros de Vytek MS y
Bruker
Engler KH, et al. Journal of Clinical
Microbiology. 1997;35(2):495-498.
Técnica transferida por el CDC
Pruebas disponibles en Colombia
Pruebas Prueba de Elek
• Es un aprueba de inmunoprecipitación.
IPS/LSP
Algoritmo procesamiento
Pruebas generales
• Tinción de Gram a partir de
colonias
• Catalasa
• Identificación
• Envío de confirmación
A la muestra directa se le puede realizar tinción de Gram y coloración de Albert, pero no confirma el diagnóstico (microbiota)
Contactos
Si el contacto comenzó la
profilaxis se deberá
realizar la consulta al LNR
para estudiar la posibilidad
de realizar PCR.
Cultivo (agar cistina telurito potásico)
Algoritmo de identificación de
Corynebacteria relacionadas
con toxina diftérica
Laboratorio Nacional de Referencia
PCR en tiempo real
Elek
Interpretación PCR en tiempo real + ELEK
Es necesario el cultivo para confirmar
Transporte de muestras
Medios de transporte para cultivo: • Amies • Stuart • Loeffler
Transporte PCR • Tubo seco • Hisopo nylon, poliéster o rayón
Temperatura de transporte • Ambiente <24 h • Refrigeración >24 h • No congelar
Responsabilidades y flujo Red Nacional de
Laboratorios
Infecciones por Streptococcus del Grupo A β-hemolítico
Infecciones por Staphylococcus aureus Infecciones por Arcanobacterium haemolyticum (faringitis en niños y úlceras cutáneas crónicas en
diabéticos)
Candida albicans
Borrelia vincentii - Angina de Vincent
Haemophilus influenzae – epiglotitis aguda
Virus de Epstein-Barr (abreviado VEB) (mononucleosis infecciosa), adenovirus, herpes simple
Toxoplasma gondii El consumo de algunos agentes antineoplásicos puede resultar en la formación de una membrana
faríngea como por ejemplo el metotrexato El uso a largo plazo de los corticosteroides (por ejemplo prednisolona) puede causar candidiasis
oral.
Diagnóstico diferencial
Acciones de intervención ante casos probables
o brotes de difteria
Septiembre 12 de 2018
Grupo de enfermedades transmisibles
Equipo de enfermedades inmunoprevenibles
Caracterización de población a riesgo por municipio
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
• Alto tránsito de población migratoria.
• Poblaciones que enfrentan barreras de acceso a los servicios como indígenas, afro, entre
otros o urbano marginales.
• Población caracterizada de alto riesgo de desplazamiento Autos de la Corte. Anexo.6
• Zonas determinadas con población susceptible como áreas de frontera
• Población residente en sitios turísticos
• Áreas o barrios que en la última evaluación de coberturas hayan obtenido una cobertura
menor del 95%.
• Zonas donde el programa tiene difícil acceso
• Zonas donde no se ha podido cumplir con las actividades de micro planeación para el
seguimiento a cohortes.
Cinco actividades fundamentales para el control de la difteria
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
1. vigilancia adecuada;
2. altos niveles de cobertura de vacunación de rutina en los grupos de edad
apropiados;
3. reconocimiento temprano de la enfermedad y tratamiento adecuado de los
casos, incluido el contar con suministros suficientes de antitoxina y de antibióticos;
4. rápido estudio de los casos y manejo de los contactos inmediatos; y
5. manejo de los brotes epidémicos
Acciones individuales
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Objetivos
Fuente de infección. El lugar de contagio: antecedentes de desplazamiento en los 10 días anteriores al inicio de
los síntomas. Antecedentes de vacunación: del caso y contactos menores de 5 años. Antecedentes de contacto con otro caso. El compromiso de los contactos. Otros factores que facilitan la transmisión de la enfermedad.
Seguimiento de casos: A nivel municipal, departamental o distrital se deberá hacer
seguimiento a todos los casos probables de difteria notificados hasta que se confirmen o descarten.
Investigación epidemiológica del caso • Formato IEC
Acciones individuales
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Notificación de todos los casos probables y confirmados de difteria
Diligenciamiento de ficha de notificación de caso.
Notificación inmediata y semanal de casos, investigación oportuna después de la
notificación: respuesta dentro de las 48 horas siguientes a la notificación.
Manejo del Caso: Elaborar la historia clínica del paciente, evaluar la presencia de fiebre, placas o membranas en faringe o laringe, Estudio de laboratorio: La muestra para el estudio microbiológico es el hisopado faríngeo o de la membrana. Aislamiento respiratorio
Acciones individuales
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Estudio de laboratorio: La muestra para el estudio microbiológico es el hisopado faríngeo o de la membrana.
Acciones colectivas
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
1. Identificación y seguimiento de contactos Levanta censo de contactos directos familiares e institucionales.
Los contactos cercanos incluyen a los miembros del hogar (todas las personas que han dormido en la misma casa durante las últimas 5 noches antes del inicio de la sintomatología del caso), toda persona con contacto cercano (menos de 1 metro) durante un tiempo prolongado (más de 1 hora) durante los 5 días previos al inicio de la enfermedad (por ejemplo, personas a cargo del cuidado del caso, parientes o amigos que visitan regularmente el hogar) y personal médico expuesto a secreciones orales o respiratorias de un paciente.
Acciones colectivas
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
1. Identificación y seguimiento de contactos
• Todos los contactos cercanos deben ser evaluados para detectar signos y síntomas
compatibles con difteria y deben ser mantenidos bajo vigilancia diaria durante 7 días desde
el último contacto.
• Los contactos adultos deben evitar el contacto con los niños y deberán evitar manipular
alimentos hasta que se demuestre que no son portadores.
• Todos los contactos deben recibir una dosis única de penicilina benzatínica por vía
intramuscular (600.000 unidades para niños menores de 6 años y 1,2 millones de unidades
para los de 6 o más años de edad).
• Si el cultivo resulta positivo se deberá iniciar el tratamiento con antimicrobianos.
Manejo de contactos
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Acciones colectivas
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
2. Búsqueda Activa Comunitaria (BAC) y 2.1. Búsqueda Activa Institucional (BAI) de casos, consultar los Lineamientos de SIANIESP.
J020 Faringitis estreptococica, J028 Faringitis aguda debida a otros microorganismos especificados, J029 Faringitis aguda, no especificada, J060 Laringofaringitis aguda, J030 Amigdalitis estreptococica, J038 Amigdalitis aguda debida a otros microorganismos especificados, J039 Amigdalitis aguda, no especificada, J042 Laringotraqueitis aguda, J050 Laringotraqueobronquitis aguda J036 Absceso periamigdalino 3. Monitoreo Rápido de Coberturas de Vacunación para DPT.
4. Barrido de Vacunación a población susceptible: cubrir como mínimo cinco manzanas alrededor del domicilio de la persona afectada.
5. Seguimiento de contactos durante siete días a fin de detectar la enfermedad.
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Fe
ch
a i
nic
io
sín
to
ma
s
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
Periodo de incubación Periodo de transmisibilidad con tto
Línea de tiempo
Casos de difteria
Septiembre 12 de 2018
Grupo de enfermedades transmisibles
Equipo de enfermedades inmunoprevenibles
Información de caso No. 1
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Edad: 3 años
Sexo: masculino
Nacionalidad: Venezolano
Procedencia: Maracaibo, Venezuela
Fecha de nacimiento: 27/12/2014
Fecha de inicio de síntomas: 02/01/2018
Fecha de consulta: 05/01/2018
Municipio a donde ingresa: Hatonuevo
Municipio de notificación: San Juan del Cesar,
UPGD notificadora: Clínica San Juan Bautista SAS
Departamento: La Guajira
Condición Final: Muerto
Fecha de defunción: 08/01/2018
Antecedente vacunal: sin carné de vacunación.
Caso confirmado de difteria procedente de Venezuela.
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
05/01/2018
Paciente con cuadro de 12 horas, caracterizado por DR, tos seca productiva, fiebre no cuantificada, disociación toraco abdominal.
Examen físico, amígdalas eutróficas sin placas, sibilancias pulmonares y crepito en ACP.
Rx de tórax: se observan lesiones algodonosas.
Paciente con dificultad respiratoria marcada, que no responde a tratamiento (MNB con berodual, dexametaso IM y hidrocortisona IV), se remite a Institución de II Nivel.
Dx presuntivo: Síndrome de dificultad respiratoria secundario a crisis asmática recurrente.
05/01/2018, 09:07 p.m. II Nivel.
Cuadro clínico de 3 días de evolución, tos seca, no cianosante, no picos febriles, que hace 24 horas inicia tos productiva de color verdosa acompañada de vómito con flema.
Al examen tórax simétrico con tirajes.
Inició MNB con salbutamol, adrenalina, sin complicaciones.
06/01/2018, 08:37 a.m., Valoración pediátrica,
Masculino de 3 años, en regular estado general y musculo nutricional (peso 10 kg), con tirajes subcostales, pulmones sibilantes y crepitantes.
Rx de tórax: infiltrado parahiliar y basal derecho con tendencia a la consolidación, CH: GB:26.500, N: 82,1% (21.8), Hb: 10 g/dl. PCR: 69,5 mg/L. pH: 7.406, PCO3: 33.6, PO2: 113.2, HCO3: 20.6 (Alcalosis respiratoria compensada con acidosis metabólica.
Dx: Síndrome de dificultad respiratoria secundario a neumonía basal derecha; Riesgo de falla ventilatoria; Alcalosis respiratoria secundaria a neumonía basal derecha
Plan: traslado UCI pediátrica, ampicilina sulbactam 600 mg C/ 6 h, metilprednisolona 20 mg, aminofilina 240 mg, dipirona y acetaminofén.
Caso confirmado de difteria procedente de Venezuela.
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
06/01/2018 11:33 a.m., presenta polipnea, tirajes y estridor. Paciente con broncoespasmo, estridor laríngeo, tos perruna, rx con infiltrado pulmonar en base derecha, evidenciando una laringotraqueobronquitis.
Plan: adicionan claritromicina 90 mg EV.
06/01/2018, 08:54 p.m. no mejora patrón respiratorio, con tiraje universal, quejido, aleteo nasal, con uso de musculo accesorio, que no responde al tratamiento instaurado, se decide realizar intubación endotraqueal; se observa exudado blanquecino en amígdalas, orofaringe y epiglotis inflamada, edematizada, de fácil sangrado, orientando a una posible infección por H. influenzae; posiblemente teniendo una epiglotitis, presentando una obstrucción clínica alta, sin descartar difteria.
SS hisopado nasofaríngeo y cultivo de secreción.
07/01/2018, 08:43 a.m.,
Examen físico: aumento del volumen a nivel del cuello en región submandibular, amígdalas con membranas amarillas, exudado, congestiva, no lesiones petequiales.
Ante este nuevo hayas se plateó Difteria laríngea, que inicia con una amigdalitis, luego difteria faríngea, con toma de epiglotis y posterior laringe completa, presentando estridor y dificultad respiratoria.
Manejo: se suspende ampicilina, por penicilina cristalina (600 000 UI) C/6 h., claritromicina.
SS antitoxina diftérica.
08/01/2018, 06:05 p.m.
Se observa aumento de infiltrado ACP en las ultimas 12 horas, se inicia meropenem 360 mg c/ 8 h, vancomicina 180 mg c/6 h.
08/01/018, 07:40 p.m. presentó aumento de glicemia por cuadro de sepsis, inició cuadro de epistaxis y drenaje sanguinolento por sonda orogástrica, broncoespasmo severo que no resolvió con inhaladores ni esteroides endovenosos presentando paro cardiorrespiratorio secundario a desaturación y bradipnea severa, se recuperó con reanimación, saturaciones por debajo de 70 % con parámetros ventilatorios elevados.
08/01/2018, 9:45 p.m.
Paciente presentó descompensación ventilatoria que lo llevó a falla y paro cardiorrespiratorio, falleció a la 9:45 pm. con impresión diagnóstica de difteria laríngea que pudo provocar miocarditis llevándolo a desestabilización y favoreciendo el paro cardiaco. Se consideró realizar autopsia clínica con el fin de estudiar y confirmar cuadro clínico, pero familiar se negó a realizar dicho procedimiento por lo cual se firmó disentimiento para autopsia clínica
Resumen caso confirmado de difteria procedente de
Venezuela.
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia
Resultados microbiológicos
En el análisis microbiológico post mortem:
• Bacilos Gram positivos en forma de empalizada en el hisopado faríngeo y no se realizó coloración de Albert, en la institución donde fue
atendido el caso.
• Secreción bronquial e hisopado, secreción de tubo endotraqueal post mortem: el LNR realizó cultivo en agar cistina telurito potásico
trece días después de haber obtenido la muestra con resultado negativo, pero fueron positiva por PCR en tiempo real para C.
diphtheriae y positivo para el gen de la toxina diftérica.
• Contacto directo (primo de 5 años) hubo un resultado positivo por PRC en tiempo real para Corynebacterium diphtheriae con gen de la
toxina diftérica positivo a partir del frotis faríngeo, que se encontraba asintomático, sin embargo, no se pudo aislar él microorganismo.
• Dos contactos más fueron positivos por PCR la cual amplificó para el blanco de C. diphtheriae, pero no amplificó para el gen de la
toxina, una de esas muestras se pudo aislar C. diphtheriae biotipo mitis no toxigénica.
Hemocultivo
Negativo a las 48 y 72 horas de incubación. Quinto día no se obtuvo crecimiento.
Cultivo de secreción bronquial
Positivo para Burkholderia cepacia
Resistente: ampicilina sulbactam, piperciclan tazobactan, cefoxitina.
Intermedio: ceftriaxona, imipenem, ciprofloxacino.
Sensible: ceftazidima, cefepima, doripenem, meropenem, amikacina, gentaminica, tigeciclina.
Caso de difteria No. 2, en adolescente de nacionalidad venezolano,
procedente de Distracción, La Guajira.
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F. in
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MarzoMarzo
Periodo de incubación P. transmisión con tto
Inicio tto A/BDesplazamiento al colegio los Hornitos
Cefalea, malestar general
Fiebre nocturna, padre administra amoxicilina de 500 mg
Presentó parte izquierda del cuello y amígdalas inflamadas.
Imagen de cavidad oral, caso probable de difteria, evolución 28/03/2018
Administración antitoxina
diftérica
Resumen investigación epidemiológica de campo, del contacto, municipio de Distracción, La Guajira.
Síntomas D.G.G.L (Contacto) N.G.L. ( Confirmado)
Inicio de
Síntomas
Más o menos el 20 de marzo con dolor de garganta. Fecha de Inicio de síntomas: 23 de
marzo
Identificación de
síntomas:
En la toma de muestra por ser contacto caso probable de difteria se
toma muestra nasofaríngea y se ven amígdalas hipertróficas.
Fecha de Consulta: 25 de marzo
Fecha de Hospitalización: 25 de
marzo
marzo
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N.G.L.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 D.G.G.LD
olor
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Periodo de incubación P. transmisión con tto
marzo
Periodo de incubación P. transmisión con tto
Línea de tiempo caso No. 3 fatal
Antecedente vacunal: desconocido.
Mayo Junio
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
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Periodo de incubación Periodo transmisibilidad con tto
Hospital José Antonio PérezValorado por la Dra Quiroz otorrino, y decide remitir, por no contar con UCI, ni reactivo; fue trasladado en moto por el
Hospital central de San cristobalIngresa remitido del H.J.A.P
Egreso HCSCRecibe tto con PNC 1000000 UI, AZT 500.
Se traslada a Ureña con la mamá, informa familiar que no compra fórmula que recetaron en la institución.
Centro Diagnóstico Integral UreñaConsulta, por presentar convulsión tónico clónico, remitido HUEM.
Remisión HUEM
Fallece 7 am
No podia degruir
Casos No. 4 de difteria, Tibú, Norte de Santander.
Caso: M.A.P.Z.. D.I.: 1093917512 Edad: 23 años Sexo: masculino Fecha inicio síntomas: 19/06/2018 Fecha de consulta y hospitalización: 21/06/2018 Condición Final: Vivo Procedencia: cabecera municipal de Tibú, barrio El Triunfo, Norte de Santander Antecedente vacunal: en verificación.
Se recibe notificación inmediata 21/06/2018, caso probable de difteria, masculino de 23 años, presento alzas térmicas no cuantificadas, cefalea frontal, odinofagia, disfagia y emesis en múltiples oportunidades, por lo cual se valora evidenciando amígdalas con lesiones tipo membranas de color blanco grisáceo que limitan visualización de faringe, con estigmas de sangrado en región izquierda, cuello con dolor a la palpación bilateral, ganglios linfáticos dolorosos. Se inicia antibioticoterapia.
Línea de tiempo ????
Línea de tiempo, contacto PCR positivo de un caso de difteria, Tibú, Norte de Santander.
junio junio julio
M.A.P.Z. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Periodo de incubación Periodo de transmisibilidad
Contacto con venezolano hace dos semanas
Mayo junio julio
C.A.P.Z. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Personas no tratadas son infecciosas durante 2 a 4 semanas Probable periodo de adquirir la bacteria
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Viajo a Los Patios a recojer mercados
Espera en su casa de llamado para cargue de fruta de corozo de báscula, vereda la 4 a báscula de la vereda km15 de la empresa palnorte, seguidamente en horas de la noche va a la iglesia donde se congrega de 6:00 a 7:30 pm. La pareja sentimental del paciente, ella permanece durante el día en la vivienda pero no duerme ahí, se registra debido que durante la visita domiciliaria el Pte. la refiere.
Casos No. 5. VACA, Hatonuevo, La Guajira.
Caso1. V.A.C.A. D.I.: C.E.: 217.752.434
Edad: 27 años Sexo: masculino Nacionalidad: venezolana Fecha de notificación: 02/05/2018
UPGD notificación: ESE San Rafael Municipio de notificación: San Juan del Cesar Departamento: La Guajira Condición Final: Vivo Hospitalización: 29 de abril de 2018
Masculino de 27 años, con hallazgos clínicos de disfagia y odinofagia, en cavidad oral se observa absceso periamigdalino con abundante material purulento, cuadro compatible con absceso peri amigdalino no descartando difteria. Fue dado de alta 07/05/2018; reporte del grupo de Microbiología del INS 07/05/2018: “PCR en tiempo real positiva para Corynebacterium diphtheriae con gen de la toxina diftérica positivo a partir del frotis faríngeo”. No se le administro antitoxina, el 08/05/2018 reingreso a la ESE de Nuestra Señora del Carmen de Hatonuevo, sale en remisión a la ESE San Juan de Cesar para administrar antitoxina y antibioticoterapia adecuada. 16/05/2018, paciente en su octavo día de antibiótico con buena tolerancia, asintomático, se decide egresar y completar 14 días de tto ambulatorio.
Línea de tiempo caso de difteria, Hatonuevo, La Guajira.
El caso se reside en Hatonuevo hace cuatro meses, se dedica a transportar queso desde el municipio de Maicao a la zona comercial de Fonseca, expresan compartir los cepillos de dientes dentro de la familia, tiene varias compañeras sentimentales. Antecedente vacunal: desconocido.
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Periodo de incubación Periodo de transmisibilidad con tto
No viajes por malestares intermitentes
En casa con su familia
Viajo a Maicao a recoger queso para
distribuirlo el mismo
día en Fonseca.
Fiebre y Cefalea en la tarde, ingirió
bebidas alcohólicas
Consulto IPS Nivel I, remitido a segundo
nivel
BAC
Cuñado presento fiebre, tos, cefalea (no v iv e en casa va ocasional)
Hospitalizaciónsin admon de
antitox ina difteria
De alta
Reingreso
Hospitalización, admon antitox ina
Egreso hospitalario
Censo contactos caso No. 1 de difteria, Hatonuevo, La Guajira.
Censo contactos directos familiares e Institucionales
Municipio Tipo de
contacto No contactos Vacunado
Toma hisopado
Profilaxis Resultados laboratorio
Observaciones
Hatonuevo Familiares 16 SI (12) (1 gestante)
SI (13) Si (11) 10 PCR
negativas
Pendiente de contactar 3 (Venus, la
abuela, Darwin)
Hatonuevo Intitucionales 15 SI NO SI (9) ------------- Asintomático
San Juan del Cesar
Institucionales directo
27 SI (21) Si (9) Si (7) ------------- Asintomático
Casos No. 2. de difteria, Hatonuevo, La Guajira.
Caso 2. J.G.C. T.I.: 1193253917 Edad: 17 años Sexo: masculino Nacionalidad: colombiano Fecha de inicio de síntomas: 01/05/2018 Fecha de consulta y hospitalización: 04/05/2018 Municipio de procedencia, residencia y notificador: Hatonuevo Fecha de notificación: 06/05/2018 Departamento: La Guajira Condición Final: Vivo
Masculino de 17 años, con orofaringe congestiva, cuello móvil doloroso, adenopatías palpables, amígdalas hipertróficas con placas, petequias y membrana. Se remite a institución de segundo nivel, no responde a antibióticoterapia (gentamicina y oxacilina) instaurada hace tres día. Antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas. Diagnósticos presuntivos: Difteria faríngea; Amigdalitis estreptocócica.
Línea de tiempo caso 6 Hatonuevo, La Guajira.
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
abril
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Periodo de incubación Periodo de transmisibilidad con tto
may o
Consulto ESE Nivel I
Remisióna Nivel II
Café internet Compuser
En casa por malestar
Tia en el barrio y parque los Olivos; villar
por la Curva.
BAC
Antecedente vacunal: sin antecedente (carné perdido a los 10 años). No estudia ni trabaja. Convive con padrastro, mamá y dos hermanos 7 y 9 años en un cuarto. Niega desplazamiento a Venezuela. Se tienen 21 contactos familiares y 31 institucionales, 15 de la ESE Nuestra Señora del Carmen y 16 de la ESE San Juan del Cesar.
Casos No.8. Cúcuta, Norte de Santander.
Nombre: J.M.G.V. Documento de identidad: VEN 15710666 Edad: 37 años Sexo: masculino Nacionalidad: Venezuela Fecha de Nacimiento: 24/08/1980 Fecha de inicio de Síntomas: 08/07/2018 Fecha de consulta y hospitalización: 12/07/2018 Municipio de procedencia: San Juan de los Moros estado Guárico. UPGD notificación: ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz Condición Final: Muerto Fecha defunción: 14/07/2018
Masculino de 37 años, procedente de San Juan de Los Morros, estado Guárico, Venezuela, inició síntomas hace tres días fiebre, odinofagía, disfagia, disfonía, halitosis, valorado por medicina interna quien encuentra cavidad oral pseudomembrana leucoplásicas, ocasionalmente necróticas y sangrantes, cuello móvil sin adenopatías, tolero antitoxina diftérica, en mal estado general quien empieza a desatorarse (80 a 85 %), se trasladado a UCI, por dificultad respiratorio marca, hipotensión arterial, disfunción pulmonar, acidosis metabólica, insuficiencia renal aguda pre renal, fallece 48 horas pues de haber ingresado;
Línea de tiempo caso 8.
•Paciente que refiere que vive en la calle desde que llegó a la ciudad el 16 de mayo del 2018, vino con un primo de Venezuela a trabajar en construcción; trabaja vendiendo papa, verduras, cebolla en la plaza lineal antigua cárcel de Cúcuta., en plaza bandera. Informa que la última vez que vio a su esposa fue el 16 de mayo de 2018 y a su hija el 17 de diciembre del 2017, quien vive en Aragua San Sebastián de los Reyes.
•Atecedente vacunal desconocido.
Instituto Nacional de Salud
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: (1) 220 77 00 Ext. 1396
Bogotá, COLOMBIA
www.ins.gov.co
Línea gratuita nacional: 01 8000 113 400
GRACIAS
Efrain Andres Montilla
Luz Amparo Sastoque
Jose Alejandro Mojica