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Bilbao 25 de Octubre de 2018
Pablo Martinez-LageCentro de Investigación y Terapias Avanzadas (CITA)
Donostia / San sebastián
NUEVOS MARCADORES DE ALZHEIMER. ¿DE LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA?
El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer: Una visión moderna a la luz de los biomarcadores
Congreso Nacional Laboratorio Clínico
2018
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El 25 de noviembre de 1901, una mujer de 51 años llamada Auguste Deter (a la izquierda) fue ingresada en el hospital y examinada por Alzheimer. Inicialmente Deter presentaba pérdida de memoria, afasia, desorientación, e incompetencia psicosocial (que en aquel momento era la definición legal de demencia); su estado empeoró gradualmente y empezó a perder otras funciones cognitivas y a experimentar alucinaciones. A causa de su edad, Deter fue diagnosticada de demencia presenil;
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ALZHEIMER
PS- -Amiloide
ONF-tau
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Síntomas (Historia clínica)
Cognitivos
ConductualesActividades diarias
Exploración
Pruebas cognitivas
Imagen cerebral
Diagnóstico clínico- De exclusión -
Análisis de sangre
Demencia
Excluir enfermedades
sistémicas
Excluir enfermedades
cerebrales
¿Causa?
Acierto75% – 80%
Autopsia
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Criterios NINCDS-ADRDA de EA
Probable Sensibilidad media 81% (49-100%)Especificidad media 70% (47-100%)
PosibleSensibilidad 93% (85 - 96%)Especificidad 48% (32 – 61%)
Buena sensibilidad, especificidad mejorableCongreso Nacio
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533 pacientes con Dx de EA77,6% EA6,5% Lewy4,1% EA insuficiente
2,8% DV2,6% DFT1,8% Scl Hip4,3% OtrosCongreso Nacio
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Modificado de: Braak H, Braak E. Frequency of Stages of Alzheimer-Related Lesions in Different Age categories. Neurobiology of Aging, 1997; 18: 351–357.
Control Alzheimer
Resonancia magnética (atrofia)
PET cerebral-glucosa (metabolismo)
Control Alzheimer
¿Podemos mejorar el acierto diagnóstico? SI
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TAC Sensibilidad 95% Especificidad 40%TAC/RM 77-92% 49-95%
SPECT Certeza 62,9% (MMSE > 20) 81,2% (MMSE < 20)PET 87,2% (MMSE > 20) 100% (MMSE < 20)
Las exploraciones complementarias pueden mejorar la especificidad pero hay mucha variabilidad en los resultados y los resultados parecen mejorables en demencia leve
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Demencia MMSE
Leve > 20 30%Moderada 10-20 64%Avanzada < 10 6%
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(*) 2002. Salón de los pasos perdidos. Congreso de los diputados. “Se le soltó mucho la lengua, nos partimos con él”-¿Sabes qué me pasa Lucía?-¿Qué, presidente?- … hay mucha gente de la que veo hoy que creo que conozco y no me acuerdo de ella…- Vaya
- Es que los médicos me han dicho que esto me ha pasado por cuidar de mi mujer […] yo no sabía que eso de cuidar a Amparo podía producirme lo de no conocer a la gente…
2003. Albacete. “Discurso” en el mitin de presentación de Adolfo Suarez Illana (papá se emperró)
(*) Lucía Méndez. Citada por Pedro Simón. Memorias del alzheimer. La esfera de los libros. Madrid. 2012
- Perdonen ustedes pero creo que me he liado…Congreso Nacional Laboratorio Clínico
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MDQ8/Payor q7 Overall, do you feel that Alzheimer’s Disease is under, over or appropriately diagnosed in your country? MDQ8A/Payor Q7A Which of the following would you say is definitely a reason, could be a reason, or is not a reason Alzheimer’s Disease is under-diagnosed? ** Question was asked to only those that chose “under-diagnosed” *Note: Question was not asked to Carers & Gen. Pop. *Caution: Small Base Size
Percepciones sobre el
diagnóstico de la EA
48%
7%
45%
MDs
Under Diagnosed
Properly Diagnosed
Over Diagnosed
¿Por qué cree usted que la EA está infradiagnosticadaen su país?
MDs(n=100
Los pacientes/familiares no vigilan los síntomas 89%
Falta de “vigilancia” y experiencia para detectar la EA leve
84%
Los pacientes/familiares evitan diagnósticos “desagradables” 76%
Desconocimiento de la EA en la población 82%
Los fallos de memoria son explicables por la edad 89%
Pacientes y familiares “ignoran” conscientemente los síntomas 80%
La comunidad médica DUDA antes las fases iniciales del alzhéimer, hay incertidumbre
76%
No hay buenas herramientas diagnósticas 80%
Como no hay tratamientos eficaces no merece la pena diagnosticarlo pronto
58%
Los médicos se sienten INCOMODOS dando malasnoticias
42%
Physicians in Spain believe that AD is properly or under diagnosed in their country. Reasons for under diagnosis include not watching for early symptoms, memory loss is a normal part of aging, lack of physician awareness/experience and low public awareness.
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Como no hay tratamientos eficaces no merece la pena diagnosticarlo pronto
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Fármacos que aumentan la Acetil-colinaDonepezilo/ Rivastigmina/ Galantamina
Glia
PRE-SYNAPSE
POST-SYNAPSE
Memantine
Glutamate
NMDARSIGNAL
RESTORED
LOW NOISE
ATP
Glutamine
Glutaminase
VGluT
Neurotransmisores alterados en la enfermedad de Alzheimer
Acetil - Colina Glutamato - Aspartato
Fármacos que modulan el glutamatoMemantina
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Además de estos fármacos, el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer incluye:
- Estimulación y rehabilitación cognitiva
- En el domicilio (ejercicios de estimulación cognitiva)
- Talleres de memoria
- Terapias en los Centros de Día
- Tratamiento de los síntomas conductuales
(antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos, antipsicóticos,
etc. Los justos y a las dosis adecuadas…)
- Asesoramiento, información y formación a familiares y
cuidadores
- Apoyo al cuidador (recursos sociosamnitarios,
voluntariados…)
- Cuidado del cuidadorCongreso Nacio
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Los médicos no disponen de buenas herramientas diagnósticas
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DEBAPoblación >60 años(n=1500)
Cribado (2 pruebas muy sencillas pero sensibles) n=690
Positivo Negativo(muestra)
DiagnósticoN = 270
PROYECTO DEBA.
CITA-alzheimerNeurologíaNeuropsicologíaResonancia - Bimarcadores
Centro de Salud Centro de Salud
AD8Fototest
T@MMINI-MENTAL
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Población Deba
mayor de 60 años.
(n=1568)Participan 691
voluntarios,
completando la fase
de screening 678.
Resultado positivo(n=168)
Resultado negativo(n=510)
Pasan por UAP (n=123) Pasan por UAP (n=214)
Valorados en CITA
(n=94)
Valorados en CITA
(n=183)
72 RMN y 47 LCR 171 RMN y 137 LCR
244 diagnósticos sindrómicos
Fototest,
AD8
T@M,
MMSE
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PROYECTO DEBA.
PRUEBAS DE CRIBADO: El AD8, FOTOTEST, T@M tienen mejores rendimientos para la detección del DETERIORO COGNITIVO que el test utilizado más habitualmente (MINI-MENTAL)
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Modificado de: Braak H, Braak E. Frequency of Stages of Alzheimer-Related Lesions in Different Age categories. Neurobiology of Aging, 1997; 18: 351–357.
Control Alzheimer
Resonancia magnética (atrofia)
PET cerebral-glucosa (metabolismo)
Control Alzheimer
¿Podemos mejorar el acierto diagnóstico? SI
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Placas seniles
Ovillos neurofibrilares
Proteína
ß-amiloide
Proteína
tau
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Control
Alzheimer
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Líquido cefalorraquídeo
Análisis de niveles de :AmiloideTau
AmiloideTau
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56 EA confirmada patológicamente vs 52 controles sin alteración cognitiva
Shaw et al., Ann Neurol 2009;65:403-413
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DEMENCIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS+ MARCADORES BIOLOGICOS
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Entidad CLINICO - PATOLÓGICA
Entidad CLINICO - BIOLOGICA
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Primeroscambios
Primerossíntomas
Cerebro sano
Demencia leve
Moderada
Sin síntomas
SíntomasIndependencia
Autonomía
(Con síntomas)(Dependencia)
(Demencia)
Grave
2 – 3 años¿10 – 15 años?
Diagnóstico
Demencia
Diagnóstico
El diagnóstico de la EA ANTES de la demencia. Antes de la pérdida de autonomía
EA PRE-DEMENCIA
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Primerossíntomas
Pérdida de memoria
Pero la persona hace vida
normalNO DEMENCIA
Demencia
Diagnóstico
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Los médicos no disponen de buenas herramientas diagnósticas
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• La punción lumbar es una prueba invasiva (a pesar pocas complicaciones: cefalea post-PL, pacientes con sintrom,…).
•Los puntos de corte entre normal y patológicos pueden variar de un laboratorio a otro (Hort et al., 2009)
• Todo ello sugiere que en dichos niveles pueden influir diferentes variables, tanto preanalíticascomo analíticas, y no todas ellas bien conocidas (Mattsson et al., 2010).
LIMITACIONES DE LOS BIOMARCADORES EN LCR
Cortesía Dr. A. Lladó
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CSF sample Classificación as possitive (pre-clinicalAD) or negative (normal A-β1-42)
Gipuzkoa Alzheimer Project (GAP study)
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COLLABORATIONCIBERNED. SIGNAL STUDY (Dr. Alberto Lleo)
235 GAP Samples analyses:Biodonostia Lab Hospital Sant Pau Lab (Dr. Alberto Lleó)
(847,1±231,9) (829,6 ±218,4)Alfa-Cronbach: 0,89Intra-class Correl Coef: 0,8 (<0,001)CV : 9,0±7,3 (0,03 – 40,1)Congreso Nacio
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Cut-off points (literature)
Clinical Series643 pg/ml (Hulstaert F, et al., 1999)500 pg/ml (Sjögren M., et al., 2001)
Pathology series515 pg/ml (Tapiola T., et al., 2009)539 pg/ml (Le Bastard N., et al., 2013)
There were no cut-off points for “asymptomaticamyloidosis” available
CSF sample Classificación as possitive (pre-clinicalAD) or negative (normal A-β1-42)
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Causas de variación preanalíticas:
-Factores relacionados con la recogida de la muestra (se aconseja la utilización de tubos de polipropileno por agregar menos amiloide en la pared, variaciones diurnas, ayuno, cantidad de LCR extraído, etc…),
-Factores relacionados con el manejo de la muestra hasta su utilización/congelación (centrifugación, tiempo, etc...)
-Factores relacionados con el almacenamiento (tubos de polipropileno, temperatura, ciclos de congelación/descongelación, tiempo hasta su utilización, etc…).
Cortesía Dr. A. Lladó
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Vanderstichele et al., Alzheimer’s & Dementia 2011
Recomendaciones preanalíticas del ABSI
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Los biomarcadores en LCR se pueden analizar mediante diferentes técnicas, siendo las más utilizadas el ELISA y el xMAP, ambas con utilidad similar en el estudio de biomarcadores LCR, si bien los puntos de corte son distintos.
Ambas técnicas muestran variaciones tanto intra-ensayo como inter-ensayos, por lo que se recomienda analizar las muestras por duplicado y con personal experimentado, así como analizar controles internos en cada placa.
En 2009 se inició un programa internacional, el QC program, que intenta homogeneizar el estudio de estos biomarcadores (Mattsson et al., 2010). Al eliminarse teóricamente los factores preanalíticos (QC samples) las variaciones detectadas deberían estar relacionadas con procedimientos analíticos.
VARIACIONES ANALÍTICAS
Cortesía Dr. A. Lladó
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Nuestra experiencia. 28 muestras de pacientes con MCI
Innotest (ref) - Elecsys
tau P-tau
Aß-42
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• NIA –AA CriteriaDementia due to ADMild cognitive impairment due to ADPre-clinical AD
• IWG CriteriaMcKahn et al, 2011
Albert MS, et al, 2011
Sperling et al. 2011
Dubois et al., 2017, 2014, 2016
PRE_CLINICAL AD
PRODROMALPRE_DEMENTIA
ADMCI - AD
Healthy brain
2 – 8 years¿10 – 15 years?
AD - DEMENTIA
Diagnosis
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STOP ALZHEIMER 2020 – PROYECTO DEBA.
- Prevalencia de Demencia 7.7%
- Prevalencia Deterioro cognitivo leve 16.6% (aprox 50% por EA)
- Deterioro cognitivo subjetivo 7.0%
PROYECTO DEBA
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DEBA
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Proposed terminology to classify patients with MCI due
to AD according to the degree of certainty
• MCI – Core clinical criteria.
• MCI due to AD (intermediate
likelihood)
- One possitive biomarker (either
A, or neurodegeneration)
• MCI due to AD high likelihood)
- Two possitive biomarkers
• MCI not due to AD
- Both biomarkers negative
A biomarkers
AB42 in CSF
Amyloid PET
Markers of neurodegeneration
tau/p-tau in CSF
Hippocampal volume / MTL atrophy
(visualor volumetry)
FDG-PET
Perfussion SPECTOther biomarkers less validated
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• El diagnóstico a tiempo permite a la persona y sus cuidadores el acceso al tratamiento, el diseño de un plan de cuidados, la participación en el uso de los recursos y apoyos, e incluso la participación en la investigación.
• El tratamiento a tiempo puede conseguir retrasar determinados hitos que acontecen en la enfermedad y, en este sentido, evitar a veces que se produzcan
• El diagnóstico a tiempo permite a la persona enferma expresar sus voluntadesrespecto al cuidado y planificar su economía de forma que sus deseos y decisiones puedan ser respetados cuando la capacidad se pierde
• La información a tiempo permite abordar más eficazmente y con menor sobrecarga el problema de los síntomas conductuales y las restricciones en determinadas actividades de la vida diaria
• El algunas personas hay causas reversibles y tratables de deterioro cognitivo que solo pueden detectarse y resolverse tras un adecuado proceso diagnóstico
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