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¿Cuál es la importancia de las enfermedades infecciosas de vías
urinarias? ¿Cómo prevenirlas y tratarlas adecuadamente?
Dr. Roberto Villagrana Zesati
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Amplia variedad de condiciones infecciosas que afectan el aparato urinario en la gestante
y que van desde la bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis aguda con sepsis.
Introducción
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Prevalencia del 2.3 al 15%
Escherichia coli más común
Factores de riesgo: Infección urinaria previa
Nivel socioeconómico bajo
Revisión de Cochrane
Tratamiento antibiótico: RR 0.25 (IC95% 0.14–0.48)
Reducción de incidencia de pielonefritis: RR 0.23 (IC95% 0.13–0.41)
Disminución de incidencia de bajo peso al nacer: RR 0.66 (IC95% 0.49–0.89)
Curr Op Obstet Gyn 2010:2295-99
Epidemiología – Bacteriuria asintomática
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Entidad n %
Bacteriuria asintomática 38 63.3
Cistouretritis 22 36.6
Total 60 100
Medicine 2004;35:1-5
Entidades clínicas identificadas en pacientes con IVU no
complicadas durante la gestación
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Microorganismo n %
Escherichia coli 54 90.0
Micrococcus sp 1 1.66
Proteus mirabilis 1 1.66
S. epidermidis 3 5.00
E. coli más S. epidermidis 1 1.66
Total 60 100
Medicine 2004;35:1-5
Frecuencia de microorganismos causales de IVU no
complicadas en embarazadas
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Las IVU se han clasificado de acuerdo a diferentes criterios.
Considerando su localización anatómica se dividen en:
a) Infecciones bajas.
b) Infecciones altas.
De acuerdo a la respuesta al tratamiento pueden ser:
a) No complicadas, curan con una dosis única de antibiótico
b) Complicadas, requieren un curso largo de antibiótico
Definición
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De acuerdo a la presencia o ausencia de alteraciones anatómicas o fisiológicas del aparato
urinario, las IVU son:
a) Complicadas, si hay alguna alteración, como cistocele, malformaciones congénitas,
problemas obstructivos, reflujo vésico-ureteral, incontinencia urinaria u orina residual.
b) No complicadas, si no existen ninguna de estas alteraciones.
Por definición, las infecciones urinarias que ocurren en mujeres embarazadas se clasifican
como complicadas.
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Las bacterias pueden invadir y diseminarse en el aparato urinario por tres vías:
• Ascendente.
• Hematógena.
• Linfática.
Con mucho, el ascenso de bacterias a través de la uretra es la vía más importante de
todas ellas; La ruta hematógena generalmente se relaciona a pielonefritis y en
pacientes susceptibles, puede ocasionar la formación de abscesos.
Patogénesis
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Propiedades antibacterianas de la orina. Aunque la orina es considerada un buen
medio de cultivo, posee propiedades que limitan la proliferación bacteriana, como:
1) Condiciones extremas de osmolaridad.
2) Concentración alta de urea.
3) Concentración de ácidos orgánicos.
4) El pH.
Mecanismos de defensa del hospedador
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Mecanismos contra la adherencia bacteriana, como son:
- Acción de los oligosacáridos de la orina.
- La proteína de Tamm-Horsfall.
- Las inmunoglobulinas urinarias.
- La exfoliación espontánea de las células uroepiteliales.
- La actividad antiadherente de la mucosa vesical.
- La propia micción.
Acción de las células fagocíticas, los leucocitos PMN juegan un papel
crítico en el control de la diseminación y en la localización de las
infecciones bacterianas en el parénquima renal.
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Adherencia bacteriana. Esta propiedad permite a las bacteria unirse a diferentes
componentes de las superficies mucosas.
La adherencia bacteriana a las células uroepiteliales es un proceso específico que
involucra estructuras de la pared de las bacterias (adhesinas) y sus componentes
complementarios en las células epiteliales del hospedero (receptores).
Factores de riesgo de patogenicidad bacteriana
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Los pilis:
• Ayudan a superar la fuerza repulsiva entre la superficie de la bacteria y las células
epiteliales.
• Se adhieren específicamente al receptor rico en galactosa de las células
epiteliales.
El pili P se ha observado en:
• El 29% de aislamientos de E. coli de muestras fecales,
• El 65% de aislamientos de pacientes con cistitis y en
• El 100% de los aislamientos de pacientes con pielonefritis.
La disposición estructural de las adhesinas es en forma de
pilis
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Factores de patogenicidad bacteriana:
• Los polisacáridos capsulares.
• Lipopolisacáridos.
• Resistencia al efecto bactericida del suero.
• Hemolisinas.
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Alteración de los esfínteres vesicales:
• Conllevan a reflujo vesico-ureteral.
• Incontinencia urinaria de esfuerzo.
El embarazo ocasiona:
• Disminución del tono de la musculatura lisa ureteral y de la vejiga.
• Facilitando el reflujo de orina.
Factores predisponentes: Anormalidades funcionales
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Los parámetros a investigar en el examen general de orina para el diagnóstico de IVU
son:
1. pH de 6 o más.
2. Densidad de 1,020 o más.
3. Leucocituria. Presencia de más de 8 leucocitos/mm3 de orina, observados
con un microscopio de luz con objetivo de inmersión. La sensibilidad de esta
prueba es superior al 70%; La especificidad se encuentra alrededor del 80%.
4. Bacteriuria. Presencia de bacterias en orina (no debe de haber) se reporta cualitativa
o cuantitativamente.
Diagnóstico
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Parámetro Sensibilidad (IC95%) Especificidad (IC95%)
Esterasa leucocitaria 83 (67 – 94) 78 (64 – 92)
Nitritos 53 (15 – 82) 98 (90 – 100)
Esterasa leucocitaria y nitritos
positivos
93 (90 - 100) 72 (58 – 91)
Leucocitos 73 (32 – 100) 81 (45 – 98)
Bacterias 81 (16 – 99) 83 (11 – 100)
Diagnóstico: Urianálisis
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• Desde el punto de vista microbiológico, el urocultivo prueba de oro.
• La presencia en orina de un microorganismo único.
• Cantidad igual o mayor a 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC).
• En una muestra obtenida mediante la técnica de chorro medio.
• En pacientes con sintomatología urinaria, este criterio se ha modificado,
considerándose como infección un número cuando menos de 10 mil UFC.
Diagnóstico
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La selección del esquema de tratamiento dependerá:
• Tipo de paciente.
• Entidad clínica específica.
• Agente etiológico involucrado.
• Presencia de condiciones que hagan persistir la infección.
• Antecedente de tratamiento previo.
• Sensibilidad antimicrobiana del agente infeccioso.
Tratamiento
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En una IVU baja:
• Bacteriuria asintomática.
• Cistouretritis.
• Tratamiento ambulatorio.
• Antibióticos que se pueden administrar por vía oral.
En IVU alta:
• Pielonefritis.
• Se requiere hospitalización.
• Uso de la vía intravenosa para la antibioticoterapia.
Tratamiento
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Antibiótico Susceptibilidad (%)
Ciprofloxacina 95
Nitrofurantoina <86
TMP-SMX 63
Cefalosporinas de 1ª. generación 51
Amoxicilina 30
Sensibilidad de patógenos para seleccionar el tratamiento
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Antimicrobiano
Proporción de cepas resistentes en cistitis
2002 2006
Ciprofloxacina 0.3% 0.3%
Nitrofurantoína 7% 6%
TMP/SMX* 8% 16%
Cefalotina* 20% 28%
Amoxicilina* 29% 36%
* Incremento estadísticamente significativo de 2002 a 2006
Patrón de resistencia antimicrobiana en cistitis aguda
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¿Datos clínicos de
vaginitis?
Tx de vaginitisUrocultivo en sem. 12-
15 o 1ª. consulta
¿Cultivo positivo?
Seguimiento mensual
por enfermera
materno-infantil
Nitrofurantoína
100 mg/8h/7d VO
ó
Amoxicilina
500 mg/8h/7d VO
Y urocultivo de control
Urocultivo positivo
Envío a 2° nivel por
bacteriuria recurrente
Control por médico
familiar
Sí No
SíNo
No Sí
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Sintomatología
urinaria
¿Datos clínicos
sistémicos?
Probable pielonefritis
Nitrofurantoína
100 mg/6h/7d VO
ó
Amoxicilina
500 mg/8h/7d VO
Y urocultivo de control
Urocultivo positivo
Envío a 2° nivel por
infección urinaria
recurrente
Control por médico
familiar
Envío urgente a
gineco-obstetra
Sí No
SíNo
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Bacteriuria asintomática /cistouretitis aguda:
• Nitrofurantoína 50–100 mg/6h x 10d VO
• Amoxicilina 500 mg/8h x 7d VO
• Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8h x 3d VO
• Cefalexina 250–500 mg/8h x 7d VO
Pielonefritis aguda:
• Gentamicina 3–5 mg/Kg/8h IV o 160 mg/24h IV
• Ceftriaxona 1–2 g/24h IV.
Am J Med 2008;113(1A):35S–44S.
Infección del tracto urinario en mujeres embarazadas
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• En el primer nivel de atención el objetivo es evitar la repercusión en el binomio
madre-hijo.
El diagnóstico temprano y tratamiento oportunos:
• Previenen hasta en un 80% el bajo peso al nacer.
• El inicio de trabajo de parto pre-término.
• La ruptura de membranas y complicaciones neonatales como: sepsis, neumonía o
meningitis.
Conclusiones
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¡Muchas gracias por su amable
atención!