Presentación de PowerPoint - SETS
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LA ENFERMERA DE BANCO DE SANGRE COMO FILTRO
DE SEGURIDAD TRANSFUSIONAL Y SU
PAPEL EN LA HEMOVIGILANCIA
Helena Diago Martín
Hospitales con banco de sangre transfusor vs hospitales con enfermeras de planta transfusoras
Aida Gil “Seguridad de los cuidados transfusionales en Tarragona: ¿enfermería de planta o de servicio de transfusión?”
Patricia Benner “De principiante a experta”, en el que se defiende la especialización de la enfermera
ANTECEDENTES
Surge de las intervenciones diarias de la enfermera del banco de sangre
Finalidad: Que el paciente correcto reciba el componente sanguíneo correcto
“La hemovigilancia se encarga de identificar y prevenir la ocurrencia o recurrencia de eventos no deseados relacionados con la transfusión, para aumentar la seguridad, la eficacia y la eficiencia de la transfusión de sangre, que cubre todas las actividades de la cadena de transfusión del donante al receptor”. (OMS)
INTRODUCCIÓN
Tipos de notificaciones
Reacción adversa a la transfusión
Errores en la administración de componentes
Incidentes sin efecto (casi-incidentes)
INTRODUCCIÓN
Demostrar la importancia de la figura“enfermera experta” capaz de reducirriesgos en las tareas diarias.
Corroborar lo que demuestra Gil, A., et al,en su estudio sobre que la enfermeraespecialista en banco de sangre reducelos errores en el proceso de transfusiónsanguínea.
OBJETIVOS
¿COMO SE HIZO EL ESTUDIO?
- Notificaciones
2015 – Grupo control
2016 – Enfermera en hemovigilancia
2017 – Valoración de resultados
- Análisis de resultados
- No se tienen en cuenta las reacciones adversas
Periodos de enero a
abril
RESULTADOS-1
2015 2016 2017 TOTAL10 26 20 56
Notificaciones recogidas
Quien realiza el error
Hospitalización Banco de sangre48 8
RESULTADOS-2
TIPO DE ERROR CASOS NOTIFICADOS
Error en la solicitud/prescripción 40
Error en el etiquetaje de la muestra 7
Error en la administración del componente sanguíneo
4
Error en la preparación del producto sanguíneo
2
Errores informáticos 3
Tipo de error o casi-error cometido
RESULTADOS-5
¡¡¡8 PACIENTES RECIBIERON ALGUN TIPO
DE COMPONENTE SANGUÍNEO CUANDO EN
REALIDAD NO LO NECESITABAN!!!
La enfermera experta en transfusión y hemovigilancia conoce el protocolo correcto de transfusión
El número de notificaciones aumentó con la enfermera de hemovigilancia y las medidas correctoras funcionaron
CONCLUSIONES-1
El 98.2% de los casos son notificados por la enfermera del banco de sangre, lo que hace que se evite el error.
2015 (n=10) 2016 (n=26) 2017 (n=20)
Corroboramos la hipótesis de Aida Gil, et al., sobre la mayor seguridad transfusional que proporcionan los cuidados de una enfermera especializada en banco de sangre en comparación a la enfermera generalista.
Destacar la teoría de Patricia Banner donde una mayor especialización en los cuidados transfusionales puede evitar riesgos innecesarios en el proceso transfusional.
CONCLUSIONES-2
La enfermera especialista comete el 14.3% de los errores o casi errores