Análisis de la función neurocognitiva en pacientes esquizofrénicos en remisión clínica
Presentación a cargo del Dr. Gerardo García Boneto … · La importancia de evaluar la función...
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Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar
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Presentación a cargo del Dr. Gerardo García BonetoMédico PsiquiatraCórdoba, Argentina
La presentación del Dr. Eduard Vieta es un anhelo largamente deseado, que hoy podemos llevar a cabo gracias al apoyo de la industria farmacéutica, a la que agradecemos. Aprovecho para hacer extensivo también el agradecimiento a mis compañeros de ASATHU y, por supuesto, por su bonhomía y don de bien, al Dr. Eduard Vieta.
El Dr. Eduard Vieta se graduó con grado sobresaliente en la Universidad Autónoma de Barcelona. Es Dr. en Medicina por la Universidad de Barcelona y Premio Extraordinario de Doctorado por la misma Universidad desde 1994.
Realizó la especialidad en Psiquiatría en el Hospital Universitario de Barcelona, donde posteriormente fue contratado como especialista y actualmente ejerce como coordinador en Neurociencias en el Hospital Universitario; es responsable del Programa de Trastornos Bipolares, dependiente del mismo hospital. Dicho programa es uno de los líderes mundiales en investigación biológica, clínica y terapéutica para el tratamiento del Trastorno Bipolar.
El Dr. Eduard Vieta es profesor en Psiquiatría e investigador del Instituto de Investigaciones Médicas August Pi i Sunyer.
A lo largo de su vida profesional, ha publicado más de 150 artículos originales en revistas internacionales, más de 60 capítulos de libros y 1� libros completos sobre Trastorno Bipolar, tanto puramente científicos como divulgativos.
Es revisor en numerosas revistas y en protocolos terapéuticos, incluyendo las directrices de la American Psychiatry Association.
Ha presentado los resultados de su investigación en los principales congresos internacionales.
Quiero señalar la importancia que han tenido sus textos para todos aquellos que hemos leído su obra, y le estamos agradecidos por haber encontrado en él una persona que nos ha permitido acceder a una patología que aún presenta muchas dificultades.
Dr. Eduard Vieta
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Neurocognición y adaptación funcional en el Trastorno Bipolar
Voy a realizar una presentación que intentará
aunar aspectos neurobiológicos de una forma
sencilla, no de forma erudita, para introducir
conceptos que pueden ser relevantes para la
clínica psiquiátrica. Es decir, voy a hacer una
presentación muy clínica para todos aquellos
que ejercen la clínica en su práctica diaria. Voy
a intentar que esta información sea aplicable a
su práctica diaria, aún en un tema que no era
del todo clínico hasta hace muy poco, como el
tema neurocognitivo.
La importancia de evaluar la función
neurocognitiva en el Trastorno Bipolar
La importancia de la evaluación de la función
cognitiva radica en que se trata de un problema
clínico oculto. Hasta no hace mucho tiempo, se
hablaba muy poco de este tema; entre clínicos,
solíamos comentar: “Este paciente está como
deteriorado”. Siempre nos quedaba duda
de saber si, en realidad, se trataba de una
esquizofrenia, porque había una idea de que la
esquizofrenia deterioraba a los pacientes, y el
Trastorno Bipolar, no.
Hoy en día sabemos que puede haber un curso de deterioro cognitivo en el Trastorno Bipolar. No está presente siempre, pero se da con cierta frecuencia en la mayoría de los pacientes. Lo que pasa es que son disfunciones cognitivas mucho más sutiles que en la esquizofrenia; paradójicamente, siendo sutiles, tienen un impacto enorme, precisamente porque el paciente bipolar es un paciente con un potencial grande. El impacto que tienen las disfunciones cognitivas en la funcionalidad es muy importante; proporcionalmente, es mayor que el que se presenta en la esquizofrenia.
Luego, con el funcionamiento cognitivo, actualmente sabemos que está relacionado con
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Dr. Eduard Vieta Programa de Trastorno BipolarInstituto Clinic de Neurociencia - Hospital Clinic Universidad de BarcelonaBarcelona, Catalunya, España
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aspectos importantes, a saber: la adaptación psicosocial del paciente, la capacidad de trabajar activamente, la capacidad de trabajar en una tarea que corresponda a su calificación, la capacidad de tener una autonomía personal. El insight está relacionado con la cognición; cuando hay una disfunción cognitiva de tipo nuclear en el Trastorno Bipolar, vemos una falta de insight: el paciente no es consciente ni de su déficit cognitivo ni tampoco de su propia enfermedad. En general, hay negación; se atribuye la enfermedad a otras cosas.
En consecuencia, con esa falta de insight, hay una falta de adherencia terapéutica. Los pacientes con bajo insight no toman bien la medicación, y eso cierra un círculo vicioso, en el cual tomar mal la medicación lleva a más episodios y, como veremos, cuando hay más episodios, hay más disfunción cognitiva.
Además de estudiar la cognición, también podemos inferir una disfunción cerebral de base. La idea inicial de hacer exploraciones neuropsicológicas surge de los pacientes con daño cerebral mucho antes de que se hicieran en la enfermedad de Alzheimer o en la esquizofrenia. Eran la fórmula (cuando no existían las neuroimágenes) para intentar localizar lesiones porque los diferentes tests neuropsicológicos se corresponden con funciones que tienen una localización concreta a nivel cerebral.
La idea inicial de la neuropsicología era intentar localizar la lesión cuando no podía hacerse con neuroimágenes. Hoy en día tenemos muchos instrumentos, y ese aspecto tiene importancia
para conocer la disfunción cerebral de base, al poder combinar los estudios neuropsicológicos con los estudios de neuroimagen.
El hecho de tener una disfunción cognitiva a lo mejor es lo que realmente se hereda (endofenotipo). El problema es que los genes “no leen” el DSM IV; por lo tanto, decimos que se heredan aspectos y, cuanto más nos acerquemos a lo que realmente se correlaciona con los genes y con los polimorfismos, más cerca estaremos de lo que llamamos un endofenotipo, que es una característica que puede ser clínica o neurobiológica y que está íntimamente asociada a un gen. En este caso la condición funciona mucho mejor que otros aspectos, por ejemplo, el síndrome en sí mismo como endofenotipo.
Considero que hay que pensar seriamente en la elección del tratamiento; este también debería estar influido por el estado cognitivo. Hay diferencias en los fármacos en función de su perfil, de los efectos adversos cognitivos y también del impacto sobre la neuroplasticidad. En este sentido, cada vez hay más datos de que los fármacos que tienen una acción estabilizadora del ánimo (no me refiero solamente al Litio, que es el más tradicional) tienen un impacto en la neurogénesis, y habría una relación entre su capacidad de estabilizar el humor y la capacidad de generar mayores conexiones entre neuronas, y mayor proliferación de conexiones dendríticas.
Y, por último, mencionamos que existe la posibilidad de ver si la rehabilitación cognitiva funciona para revertir los problemas cognitivos.
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Vamos a deconstruir lo que es la función cognitiva en el Trastorno Bipolar en aspectos neuropsicológicos relacionados con zonas anatómicas y con funciones cognitivas.
Naturaleza y alcance de las disfunciones neurocognitivas en el Trastorno Bipolar.
Es muy importante señalar las diferencias entre la evaluación cognitiva en un paciente con un episodio agudo y otro en eutimia. En el episodio agudo, existen interferencias psicopatológicas (por ejemplo, un paciente con manía aguda es muy difícil de explorar neuropsicológicamente). Nosotros hemos intentado realizar con frecuencia, en pacientes maníacos, una exploración neuropsicológica y, a veces, es realmente muy complicado. A veces es hasta gracioso porque, cuando le pedimos al paciente que diga palabras con la letra “F”, primero empieza por enunciar todas las palabras escatológicas y las más inapropiadas. Luego se olvida de que la “F” es relevante y empieza a decir palabras con otras letras. Entonces no sabemos hasta qué punto es una disfunción neurocoginitiva o es un síntoma propio de la manía, puesto que el paciente está verborreico y acelerado, y esto constituye una interferencia psicopatológica.
En la depresión ocurre otro aspecto: hay un enlentecimiento que, a veces, es tan importante que el paciente puede conocer la respuesta ante una pregunta. Pero tarda tanto en responder o tiene ideas de tipo delirante que cree que no va a acertar, y entonces ni siquiera lo intenta.
Por lo, tanto en los episodios agudos, tienen un valor relativo los hallazgos; desde luego, se encuentran anomalías neurocognitivas. Las más características son las atencionales; en el caso de la manía, el paciente está con hiperprosexia, está hiperatencional, pero distraído, y no llega a concentrarse.
En la depresión ocurre lo contrario: hay una hipoprosexia. También hay trastornos de la memoria verbal y visuoespacial; vemos alteraciones en la velocidad de procesamiento de la información y disfunciones ejecutivas (son aquellas que tienen que ver con la planificación, la formación de conceptos y la agilidad mental). Estas son los más relacionadas con los lóbulos frontales y prefrontales, y son imprescindibles para la función de los seres humanos. Esta es una función sofisticada que posee el hombre; por eso somos, dentro de los primates y de los mamíferos, los que tenemos mayor capacidad de anticiparnos al futuro. Algunos primates también tienen esa capacidad, pero es una gran sofisticación de la naturaleza tener la capacidad de desarrollar, por ejemplo, un instrumento (como lo hacen los chimpancés) para recoger termitas con un palito e introduciéndolo en un
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termitero. Pero muy pocos monos guardan ese palito para otra ocasión, es decir, tienen que volver a hacerlo ante la misma situación. A los niños también les pasa un poco esto: están en el ahora y olvidan planificar. Lo más sofisticado que tenemos es la capacidad de planificar, de anticiparnos al futuro y de tomar medidas para que nos vaya mejor.
En un estudio que publicamos en el American Journal of Psychiatry del 2004 (que nos ha dado resultados interesantes ya que fue el primer estudio que evaluó la memoria verbal en pacientes en diferentes estadios), evaluamos pacientes en estado de depresión bipolar aguda, otros pacientes con manía, pacientes eutímicos y los comparamos con un grupo control de pacientes sanos que no presentaban la enfermedad. Todos ellos fueron apareados por edad, sexo y nivel educativo. En la prueba de California de memoria verbal, los pacientes con depresión, comparados con los maníacos, mostraron resultados muy parecidos y prácticamente indistinguibles. Es decir, no hubo diferencias significativas; también cuando comparamos con pacientes eutímicos, encontramos diferencias muy pequeñas, que tampoco fueron significativas. Esto nos llamó la atención porque a priori supusimos que los pacientes eutímicos iban a estar mejor que aquellos que estaban en fase aguda. La única diferencia significativa y clara que hay es la que encontramos con el grupo control. Una diferencia fundamental entre este último grupo y los pacientes con Trastorno Bipolar es que, además de no tener la enfermedad, tampoco estos pacientes están medicados.
Lo realmente importante es que encontramos pacientes con remisión (con 6 meses de remisión) que también tienen disfunciones cognitivas.
Entonces, ¿qué ocurre en la disfunción cognitiva en los pacientes eutímicos?
Vemos que, aunque el concepto general de inteligencia está preservado, en pacientes inteligentes con Trastorno Bipolar, hay alteraciones en los aspectos cognitivos. Uno de ellos son las funciones ejecutivas: los pacientes tienen menor capacidad de planificación, viven más al día y viven más encerrados en sí mismos, su pensamiento es más egocéntrico, tienen alteraciones en la memoria verbal, presentan más olvidos (de nombres y de cosas) y tienen problemas de atención sostenida ya que no se pueden concentrar en las tareas.
¿Hasta qué punto eso es perceptible por el paciente? Hay mucha variabilidad; no hay una correlación buena entre el déficit cognitivo real, y percepción, por parte del paciente, del déficit que padece.
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Esta es una clave por la cual, desde el punto de vista clínico, este es un problema que ha quedado oculto. Dado que es un problema que muchos de los pacientes no perciben, a veces, cuando lo perciben realmente, no lo tienen. Hay pacientes que se “quejan” por falta de memoria, pero en realidad lo que tienen es una depresión subclínica. Algunas veces no hay una correlación entre la queja cognitiva del paciente y la evaluación neuropsicológica.
Por eso un mensaje importante que quiero dejarles en esta conferencia es que no es suficiente hacer evaluación cognitiva a quien se queja. Hay que hacerla a todos los pacientes, de preferencia a aquellos que están en fase eutímica.
Luego, hay dos aspectos importantes para señalar. Por un lado, hay síntomas residuales, sobre todo de tipo depresivo, que pueden influir y por otro lado, los efectos adversos de los fármacos. Hemos visto que esto es algo que los pacientes sí perciben; cuando se quejan de déficit cognitivo, es probable que estén subdeprimidos o estén mostrando efectos adversos de la terapéutica. En cambio, es menos probable que estén notando el déficit primario asociado a la enfermedad. Es más característico que este déficit primario esté asociado a un insight pobre.
Hay pacientes a los que les preguntamos si su memoria está bien. Ellos responden que sí y, cuando efectuamos el test de Wisconsin en la computadora, encontramos errores perseverativos constantes; al finalizar la prueba, dan ellos mismos como aprobado el resultado
del test. Claramente, estos pacientes tienen un insight disminuido.
Finalmente, una cuestión importante es hasta qué punto esa disfunción cognitiva corresponde a un modelo de neurodesarrollo o de neurodegeneración. Es decir, hasta qué punto el déficit está presente desde el principio, o sea, desde el nacimiento del individuo, y está asociado a la enfermedad o, en cambio, se desarrolla a lo largo de ésta. Uno de los aspectos que hemos encontrado en nuestros estudios es la conexión entre el número de episodios y la disfunción cognitiva; esto se puede evaluar a nivel neuropsicológico y a nivel neurobiológico.
Hicimos un estudio en pacientes, según el número de episodios en pruebas de memoria verbal, que presentaban más de 10 episodios de enfermedad o menos de 10 episodios. La división en 10 episodios la hicimos porque era la mediana y era lo que nos permitía tener una muestra mayor de pacientes en ambos grupos. Partiendo de una mediana de 10 episodios, lo que vimos es que los pacientes que presentan más episodios tienen peor funcionamiento cognitivo; de acuerdo al tipo de episodio, la manía es más deteriorante que la depresión. Pero, cuidado, porque la depresión puede causar déficit neuropsicológico aparente, pero reversible. Si un paciente está subdeprimido, puede aparentemente tener un rendimiento malo en las pruebas cognitivas pero, si corregimos esos síntomas subclínicos, podría mejorar.
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En cambio, en pacientes eutímicos, lo que tiene un impacto acumulativo o neurotóxico o neurodegenerativo sería el número de episodios maníacos, sobre todo las manías de tipo psicótico.
Aquí tenemos una implicación importante: hay que prevenir los episodios maníacos activamente, ya que eso va a asociarse a la disfunción. Si sólo miráramos este aspecto de la enfermedad, podríamos concluir que se trata de una enfermedad neurodegenerativa, no en el sentido de muerte neuronal, pero sí de pérdida de conexiones asociadas a episodios. Por lo tanto, sería un modelo neurotóxico degenerativo.
¿Qué factores influyen? En principio, el número de episodios, sobre todo el número de episodios maníacos.
Por ejemplo, en un estudio que realizamos, encontramos que los pacientes con Trastorno Bipolar II tenían menos deterioro que los Bipolares I, pero tenían más que los controles.
Otra variable que estudiamos es la influencia de los síntomas psicóticos. Saben ustedes que es más frecuente la psicosis en la manía que en la depresión; por lo tanto, aquí tenemos un doble efecto. Es decir, no sabemos si es la psicosis en sí o la manía, pero está claro que, cuando uno aísla la presencia de la psicosis, los pacientes tienen peor funcionamiento cognitivo que aquellos pacientes sin síntomas de psicosis, aunque estén eutímicos.
Un trabajo clínicamente relevante es hasta qué punto estas disfunciones cognitivas son objetivas o subjetivas. Uno de los factores más importantes en la percepción de los pacientes con disfunción cognitiva son los efectos de los fármacos. En este estudio comparamos pacientes con disfunción cognitiva con quejas cognitivas, y los que presentaban más disfunción cognitiva eran los pacientes tratados con más medicamentos.
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Desde luego, hay medicamentos (por ejemplo, el Topiramato) que se asocian a una mayor disfunción cognitiva. En cambio, hay fármacos, como la Lamotrogina, que tienen un perfil bastante bueno a nivel cognitivo. Aquí hay una contradicción: por una parte, queremos ser enérgicos en la prevención de los episodios para evitar la disfunción posterior pero, por otra parte, también queremos evitar la polifarmacia.
No queremos usar demasiados medicamentos porque las interacciones entre ellos pueden ocasionar déficit de memoria verbal y déficit cognitivo.
Etiopatogenia de las disfunciones neurocognitivas
¿Hay una disfunción cognitiva a priori, de tipo
basal? Hay algunos estudios que mencionan
que podría haber una herencia, es decir que
la disfunción cognitiva funciona como un
endofenotipo. En un estudio que hicimos en
colaboración con la Universidad de Valencia
y publicamos hace � años en Neuroscience,
encontramos una mutación específica que
favorecería la disfunción cognitiva en el
Trastorno Bipolar. El valor es pequeño puesto
que afecta al �% de los pacientes y se da en
pacientes con Trastorno Bipolar más cercano al
esquizoafectivo y en pacientes con Trastorno
Bipolar con síntomas psicóticos.
Encontramos genes asociados al brazo corto del cromosoma 1 y del cromosoma 1�, en los cuales detectamos una proteína anómala asociada a 2 genes, PAFR y LIS. El gen LIS está implicado en la enfermedad de la Lisencefalia, que es una enfermedad congénita rara, en la cual los niños que la padecen no tienen circunvoluciones cerebrales, es decir que tienen un cerebro “liso”. ¿Por qué? Porque el gen LIS codifica una proteína que participa de los microtúbulos, que permiten la migración neuronal en las fases precoces del desarrollo cerebral embrionario. Las neuronas, una vez que se desarrolla el embrión, deben migrar hacia su lugar final, es decir que parten de una base del ectodermo y tienen que organizarse en el cerebro. El hecho de que los microtúbulos no permitan su desplazamiento hace que no consigan formar las circunvoluciones cerebrales. Esto provoca una enfermedad que, desde luego, no se parece en nada al Trastorno Bipolar y que se asocia al retraso mental severo y a la epilepsia, y que es incompatible con la vida en pocos meses. Lo que sí es importante es que
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una pequeña anomalía en el gen LIS (no la
ausencia del gen) puede hacer que la función
neuronal sea imperfecta, y eso podría ser un
endofenotipo específico de Trastorno Bipolar o
de psicosis en general.
Lo que hemos encontrado es que los pacientes
con el gen LIS alterado tenían más errores
perseverativos en el test de Wisconsin y, por
lo tanto, su función ejecutiva era peor. Eso se
asociaba a una alteración específica genética.
Luego, hay 4 estudios muy importantes que
nos dan otras pistas acerca de si la disfunción
cognitiva está presente previamente o no.
Sin embargo hay estudios que indican que,
evaluando a niños que no tienen Trastorno
Bipolar, no se detectan disfunciones cognitivas
en aquellos que en la época adulta desarrollarán
Trastorno Bipolar.
En un estudio realizado por un grupo mixto de
investigadores de Nueva Zelanda y del Instituto
Mosley de Londres, analizaron la población de
niños de Nueva Zelanda de una generación. Las
evaluaciones las hicieron a los � años y realizaron
varios cortes a diferentes edades. Cuando
alcanzaron los 21 años, evaluaron a aquellos
que desarrollaron esquizofrenia en la adultez,
y encontraron que, cuando tenían � años, ya
presentaban problemas de desarrollo motor, tenían
alteraciones de comprensión del lenguaje y tenían
un coeficiente intelectual inferior al de los niños
que no habían desarrollado esquizofrenia.
Por lo tanto, estamos hablando de que,
en la esquizofrenia, hay deterioro antes
que se presente la enfermedad; es decir,
habría indicadores sutiles de alteración en el neurodesarrollo.
En cambio, los niños que en la etapa adulta
desarrollaron Trastorno Bipolar no sólo no tenían
déficit previo, sino que estaban por encima
del resto de la población infantil. Eran niños
con desarrollo motor más acelerado, con más
expresividad en el lenguaje, que presentaban
mayor o menor coeficiente intelectual; no sólo
en niños que desarrollaron esquizofrenia, sino
también en niños sanos. Esto sugiere que el
deterioro cognitivo sería adquirido puramente.
Los otros � estudios también indican que los
pacientes con Trastorno Bipolar no tienen
alteraciones cognitivas preexistentes. Sin
embargo, hay estudios que indican que sus
familiares podrían tener disfunción cognitiva,
y esto estaría más a favor de la hipótesis
genética.
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Nuestra interpretación es que habría un
subgrupo de pacientes con Trastorno Bipolar
con disfunción más parecida a la esquizofrenia
del neurodesarrollo. Pero la mayoría de los
pacientes con Trastorno Bipolar desarrollarían
la disfunción cognitiva en el momento en que
aparece la enfermedad y en la medida en que
se presentan los episodios de la enfermedad.
Hay estudios que demuestran que, en el primer
episodio, el tamaño ventricular (que es una
medida indirecta de disfunción y de atrofia
cerebral) sería parecido a los controles. En
cambio, en pacientes con múltiples episodios,
habría aumento del diámetro ventricular
cerebral, es decir, una atrofia adquirida en
función del número de episodios.
Algunos de los factores relevantes que
estudiamos son los hormonales (concretamente
este estudio fue fruto de mi tesis doctoral), en
particular el cortisol. Esta hormona aumenta en
episodios depresivos y en los maníacos; incluso
aumenta antes del episodio, tiene un efecto de
reacción al estrés que, crónicamente elevado,
produce muerte neuronal, especialmente en el
área del hipocampo. Esta zona cerebral tiene
el mayor numero de receptores para cortisol;
por lo tanto, una exposición prolongada al
cortisol produce atrofia de las conexiones y
pérdida neuronal.
Otro factor son las neurotrofinas BDNF
(factor neurotrófico cerebral) y GDNF (factor
neurotrófico de las células gliales). Lo que
se observa es que los pacientes con manía
son los que tienen mayores disfunciones
y disminuciones de las neurotrofinas,
concretamente de BDNF.
Otra forma de ver esto mismo es observar la
pérdida de sustancia gris con imágenes de
resonancia magnética, que está asociada
a mayor número de episodios. También
observamos alteraciones con pruebas
neuropsicológicas: aumento crónico de
los niveles de cortisol y disminución de
neurotrofinas.
Finalmente, hay algunas proteínas que podrían
ser marcadores de neurotoxicidad, como las
complexinas que, en el área del hipocampo,
también están alteradas en pacientes que
presentan más episodios maníacos.
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En conjunto hay una etiopatogenia que podemos
resumir con un esquema que publicamos con
el Dr. Flavio Kapczinski el año pasado. Es el
teorema de la carga alostática. Esta consistiría
en que los pacientes tienen episodios; estos
ocasionan disminución de neurotrofinas y
producen un estrés oxidativo. Todo ello produce
un daño a nivel genético y a nivel del DNA,
cambios sistémicos, metabólicos (los pacientes
con Trastorno Bipolar podrían envejecer más
rápido que el resto de la población) y mayor
tendencia al síndrome metabólico, obesidad,
disfunción física y neural, atrofia neuronal y
del hipocampo, disfunción cognitiva (que se
traduce en peor funcionamiento a nivel social,
con pérdida de insight) y por lo tanto poco
acceso a los servicios médicos, presentan
también mal cumplimiento de los tratamientos
médicos, resaltando que esto es lo único que
puede parar este círculo vicioso: el tratamiento
farmacológico y psicoeducativo y también la
rehabilitación neurocognitiva.
¿Cuáles son las consecuencias e impacto de
las disfunciones neurocognitivas?
Uno de los hallazgos que encontramos en
un artículo que acaba de ser publicado en
el Journal of Clinical Psychiatry acerca de
la adherencia al tratamiento y la disfunción
neurocognitiva, es que la adherencia
terapéutica es más baja en pacientes con
mayor disfunción cognitiva. La duda que
tenemos es hasta qué punto la disfunción
cognitiva es la que provoca mala adherencia
o es la mala adherencia la que provoca más
episodios y más disfunción cognitiva.
Yo creo que son un poco las dos cosas;
pero sobre todo el hecho de tener una mala
adherencia provoca más recaídas y, tarde
o temprano, esto es garantía de una mayor
disfunción cognitiva.
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Otro estudio que hemos realizado evaluando
el impacto funcional de la disfunción cognitiva
es el que publicamos en Bipolar Disorders.
En éste vemos claramente que hay una
relación entre el GAF (Global Assessment
of Functioning) y la disfunción cognitiva. Es
decir que, a mayor disfunción cognitiva, peor
adaptación funcional; es importante señalar
que estos son estudios transversales.
Actualmente usamos, en lugar del GAF, el FAST
(Test del Sistema Familiar) e invito a los que
aún no lo usan que lo hagan. Es una escala
rápida, se pasa en 6 minutos, es práctica y da
información mucho más rica que el GAF porque
permite evaluar autonomía, funcionamiento
laboral, funcionamiento cognitivo, aspectos
económicos, financieros (que son muy
importantes) aspectos interpersonales y uso
del tiempo libre. Además está validada en
mucho idiomas, y es confiable.
Usando el FAST, hemos encontrado que hay
una discapacidad elevada a nivel psicosocial
en el Trastorno Bipolar (se presenta a nivel
autonómico, ocupacional, cognitivo, financiero
e interpersonal). Lo único que no alcanzó
significación es el uso del tiempo libre; aquí
sí encontramos diferencias significativas
entre pacientes eutímicos y pacientes en fase
aguda.
En estudios a nivel longitudinal, vimos que, en
los pacientes tratados sólo con Litio a 2 años,
comparados con controles, las disfunciones
cognitivas persistían, pero no empeoraban.
La mala noticia es que los déficit cognitivos
se mantienen al cabo de los 2 años de estar
eutímico el paciente, es decir, de estar en
remisión. Por lo tanto, un objetivo importante
es que, si no podemos tratar las disfunciones
cognitivas, vamos a prevenirlas.
En otro estudio hecho a � años (que además
incluyó pacientes con esquizofrenia),
encontramos errores de tipo perseverativo en
la escala de Wisconsin, que no mostraron
en � años mejorías claras, si bien en la
esquizofrenia hay una tendencia a empeorar
y, en el Trastorno Bipolar, a mejorar. Pero esto
no alcanza significación, por lo tanto, todo
indica que los déficit son estables.
Un estudio muy interesante dirigido por
el Dr. Diego Martino, que demostró ser un
estudio muy bueno, claramente demostró que
hay una relación predictiva entre la disfunción
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cognitiva y el estado funcional al cabo de 1 año; nosotros hemos hecho un trabajo similar, pero a 4 años. En este hemos encontrado exactamente lo mismo que han encontrado ellos, de manera tal que lo que es válido a 1 año es válido a 4 años. Un factor que también influye es la sintomatología subsindrómica, sobre todo depresiva; por lo tanto, concluimos que la disfunción cognitiva es garantía de mal funcionamiento, no sólo hoy, sino mañana.
Tratamiento y prevención de la disfunción cognitiva
Uno de los aspectos a evaluar son los fármacos; hemos mencionado que hay fármacos con acción neutrófica y otros que no la tienen tanto, o directamente no tienen acción neurotrófica. El fármaco más estudiado en ese sentido es el Litio. Está demostrado que el tratamiento crónico con Litio aumenta la conectividad neuronal. Si ven una neurona tratada crónicamente con Litio, tiene muchas más conexiones que aquella que no recibe el fármaco.
Un chiste gráfico mostraba que un psiquiatra, en una sesión con su paciente, le dice: “Mire, estos fármacos le afectarán la memoria, o sea que págueme ahora”.
Hay fármacos con mejor perfil que otros en cuanto a los efectos adversos cognitivos; por eso hay que poner atención a la polifarmacia, que sabemos que es necesaria, pero siempre debe tomarse con cuidado. He visto profesionales que trataban a sus pacientes con � fármacos; yo creo que esto debe ser la excepción. Quizás con algún paciente deberíamos usar 4 ó 5 fármacos, pero esta no puede ser la norma.
Es importante tratar los síntomas depresivos subclínicos. Si bien hay pacientes que se vuelven muy conservadores, no quieren sufrir más, no quieren empeorar la depresión, tampoco quieren caer en la manía y entonces se conforman con estar subdeprimidos. En ese momento es el propio médico el que debe sugerirle o estimularlo para que salga de ese estado. Cabe señalar que siempre es importante conseguir la colaboración del paciente y de su entorno familiar.
Un aspecto útil son las intervenciones sociales para el tratamiento de la disfunción cognitiva.
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Hay intentos para estimular la lectura o para llevar una agenda de actividades. Yo creo que las intervenciones a nivel teórico son escasas; la gente lee mucha literatura de autoayuda pero, luego, en la práctica, esto no sirve de mucho. Hay intervenciones que intentan ser muy prácticas; algunos colegas muy conductistas a mí a veces me hacen mucha gracia porque sus intervenciones son tan simples que parece imposible que eso alguien lo vaya a hacer. Por ejemplo, un colega le indicó a un paciente suyo que pusiera cartelitos en la casa para no olvidarse de las cosas y, entonces, al cabo de un tiempo, el hombre acabó con la casa empapelada de cartelitos para evitar los olvidos.
En realidad, yo creo que es importante la intervención psicosocial, quizás aún estamos hablando de un estadio de buenas intenciones sin datos sólidos acerca de la eficacia de la rehabilitación cognitiva.
En un estudio publicado por Nature que me gusta mucho, primero porque no tiene nada que ver con el Trastorno Bipolar y, segundo, porque me permite especular acerca del aprendizaje en pacientes, se enseñó a voluntarios a hacer malabarismos con � pelotitas. Observaron cómo era su imagen cerebral antes y después del aprendizaje; es decir, con un entrenamiento de unos cuantos días, los voluntarios aprendieron a lanzar las � pelotitas al aire y la neuroimagen demuestra una diferencia en zonas concretas del aprendizaje a nivel cerebral. Esto es interesante porque quizás la psicoterapia (que no deja de ser un aprendizaje) puede incluir cambios neurobiológicos en el cerebro.
Una de las propuestas que tenemos en marcha para realizar estudios en un futuro cercano es la visualización de los cambios cerebrales inducidos por la psicoeducación y por la rehabilitación cognitiva.
En un estudio publicado por Nature en el 2002, se descubrió que las neuronas, incluso las del adulto, son capaces de regenerarse, sobre todo en el hipocampo; ciertos fármacos, como el Litio, pueden favorecer el nacimiento de nuevas neuronas con sus conexiones.
Finalmente, ¿qué es importante?, el énfasis en la prevención.
Como todavía no tenemos pruebas de que podamos revertir la disfunción cognitiva con fármacos o con antioxidantes, o con intervenciones neurocognitivas, lo que tenemos que hacer es prevenirla. La mejor forma de evitar la progresión de las disfunciones cognitivas y su correspondiente afectación funcional es prevenir las recaídas, especialmente las maníacas y las psicóticas, mediante tratamientos efectivos combinados (farmacológicos, psicoeducativos y/o biofísicos).
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Como conclusión podemos decir que, a lo largo de esta charla, he intentado recalcar que las disfunciones cognitivas son relevantes clínicamente. Es importante que las busquen en su actividad clínica diaria. No sólo debe ser un hallazgo para aquellos que hacen neuroimágenes o genética o medicina de investigación.
Las disfunciones cognitivas se mantienen más allá de las fases agudas y tienen un impacto importantísimo para la adaptación psicosocial del paciente.
Y las implicaciones clínicas de todo ello es que con cada episodio (sobre todo los maníacos) aumentan el riesgo e impacto de la disfunción cognitiva y la discapacidad.
Para ello debemos hacer diagnóstico precoz; muchas veces los pacientes llegan a la consulta con un retraso diagnóstico, en el cual ya está establecido cierto déficit cognitivo. Allí ya no tenemos la oportunidad de prevenir demasiado porque ha habido un retraso.
Desde luego debemos insistir en la adherencia terapéutica; la psicoeducación mejora el insight, y la correcta adherencia terapéutica impide la progresión de la enfermedad y del déficit cognitivo.
Es importante recordar que la disfunción cognitiva puede ser o no una queja clínica que presenta el paciente; no hay correlación buena entre queja objetiva y queja subjetiva. Por lo tanto, es conveniente evaluar psicológicamente a todos los pacientes. Para ello hay instrumentos prácticos y breves para hacerlo. Tener en cuenta que hay que tratar los síntomas residuales, evitar la polifarmacia y las interacciones medicamentosas sobre todo los fármacos con un perfil cognitivo negativo, tratar la comorbilidad (drogas, alcohol) y buscar la remisión funcional, no conformarse con una remisión parcial y, si es posible, intentar incluso tratar la disfunción cognitiva con fármacos o con rehabilitación cognitiva.
Hasta hace algún tiempo la cognición en el Trastorno Bipolar (si me permiten un juego de palabras) era una cosa de la que no sabíamos que no sabíamos, es decir, no sabíamos que esto era importante; no sabíamos que existía este problema.
Hoy en día sabemos que es un problema en el cual debemos trabajar poniendo especial énfasis en la prevención a través de los instrumentos clínicos que tenemos.
Termino la exposición con un agradecimiento a todo mi equipo de trabajo en Barcelona.