MODELO DE SALUD

Garantizar el aseguramiento en salud y la prestación de los servicios, mediante un modelo de salud basado en enfoque de Gestión de Riesgo, propendiendo mantener afiliados satisfechos y saludables, manteniendo la sostenibilidad de la organización .

OBJETIVO PRINCIPAL

ORIENTACIÓN DE METAS

1. Los resultados en salud que impacten en dos factores claves:

• Estabilización y disminución de la carga de enfermedad de la

población en general y el control en la progresión de las

enfermedades

• Estabilización de la siniestralidad.

2. Los resultados en la percepción de los usuarios sobre de calidad

de los servicios.

3. La satisfacción de los prestadores que generan el soporte para la

atención de los pacientes y de los afiliados.

4. Reducción de costos de no calidad en la atención y sostenibilidad.

5. Cumplimiento de normatividad legal vigente, ej: MIAS, RIAS,

TRIAGE, y demás normas que regulen el sistema.

6. Enfoque por Procesos para disminuir brechas administrativas

MARCO ESTRATÉGICO DEL MODELO DE

SALUD

Estructuración de las Redes Integradas de Salud.

Territorialidad del Modelo.

1.FORTALECIMIENTO DE LA ATENCIÓN

PRIMARIA

2.ESTRUCTURACIÓN DE LAS REDES

INTEGRADAS DE SALUD

3.DESARROLLO DE LA GESTIÓN INTEGRAL

DE RIESGO

4.TERRITORIALIDAD DEL MODELO

5.SISTEMA DE INFORMACIÓN

EJES PROGRAMÁTICOS

CARACTERIZACIÓN DE LA

POBLACIÓN

IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS DE

RIESGO ESPECIFICO Y

COLECTIVO

ESTABLECIMIENTO

MODELOS DE ATENCIÓN,

RUTAS, GUÍAS

MODELO DE GESTIÓN DE RED

MODULACIÓN DE GESTIÓN DE LA DEMANDA DE

SERVICIOS

MONITOREO DE PROCESOS,

VIGILANCIA Y EVALUACIÓN DE

RESULTADOS

CAPACITACIÓN Y FORMACIÓN DE RECURSO

HUMANO PROPIO, IPS,

EPS

USUARIO

Y

FAMILIA

CARACTERIZACIÓN

Territorialidad del Modelo.

CARACTERIZACIÓN

Poblacional

Epidemiológico

Costos

• Demográfico • Social • Curso de vida

• Morbilidad • Mortalidad • Grupos de riesgo

(Patologías)

• Morbilidad • Grupos de riesgo

(Patologías)

ESQUEMA DE TABLEROS

DEMOGRAFÍA Y MORBILIDAD

DEMOGRAFÍA CONTRIBUTIVO

DEMOGRAFIA SUBSIDIADO

LÍNEAS DE ACCIÓN VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y SALUD PUBLICA

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

Y FUENTES DE INFORMACIÓN

VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

RESULTADO DE LA CARACTERIZACIÓN

IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS

DE RIESGO ESPECÍFICO Y

COLECTIVO

NIVELES DE INTERVENCIÓN

DE GESTIÓN DE RIESGO

GESTIÓN DE RIESGO EN SALUD

G. R. Colectivo

FACTORES DE RIESGO

CURSOS DE VIDA

G. R. Individual

RIESGO MATERIALIZADO

CÁNCER

SINTOMÁTICO RESPIRATORIO

ENFERMEDADES DE BAJA PREVALENCIA Y ALTO COSTO

ENFERMEDAD MENTAL

DESPLIEGUE ESTRATEGIA APS

• Protección específica • Demanda inducida • Detección precoz

Modelos: Rutas /Guías/ Clasificación de Riesgo ,

Red, Indicadores, Seguimiento

GRUPOS DE RIESGO ESPECÍFICO

SINTOMÁTICO

RESPIRATORIO

• Adulto

– EPOC

– EPID

• Pediátrico

– Asma

– Bronquiolitis

– Neumonía

– Otitis

CÁNCER ADULTOS

Cérvix

Seno

Próstata

Gastrointestinal

INFANTIL

Leucemia

Linfomas

Sistema Nervioso central

CARDIOVASCULAR INTERVENCIÓN A

PRECURSORAS

HTA

Obesidad

DM

Nefroprotección

INTERVENCIÓN A

COMPLICACIONES

CCV

ECV

IRA - IRC

Otros

MATERNO PERINATAL

– Preconcepcional- Alto Riesgo

Reproductivo

– Materno- Perinatal

– IVE

– Plan canguro

TRASPLANTE – Renal

– Medula Ósea

– Hepático

– Cornea

– OTROS

SALUD MENTAL – Adultos

– Infantil

– Violencia

– TEA

– Farmacodependencia

METABÓLICAS Y DE CRECIMIENTO PEDIÁTRICO

– Hipotiroidismo

– Trastorno de Crecimiento

– Metabólicos

– Diferenciación sexual

– Nutricionales

CRÓNICOS DOMICILIARIOS Y CRÓNICOS INSTUCIONALIZADOS

GRUPOS DE RIESGO ESPECÍFICO

ARTRITIS Y ENFERMEDADES DE COLÁGENO

QUIRURGICAS – Reemplazos articulares

– Neurocirugía

– Evento alto costo

– Quemado

INFECCIOSAS – VIH

– Hepatitis C

– Hepatitis B

ENFERMEDADES DE BAJA PREVALENCIA Y ALTO COSTO

– Hemofilia

– Enfermedades Huérfanas

– Trastornos de la Coagulación

DISCAPACIDAD

EPILEPSIA Y TRASTORNOS CONVULSIVOS

PATOLOGIAS CARACTERIZADAS

ASMA

AUTOINMUNES

ARTRITIS

CANCER

ENFERMEDADES HURFANAS

EPILEPSIA Y SINDROME CONVULSIVO

EPID_EPOC

FIBROSIS QUISTICA

HEMOFILIA

HEPATITIS B

HEPATITIS C

HEPATITIS C

HOSPITALIZACIÓN CRÓNICOS DOMICILIARIOS E INSTITUCIONALIZADOS

RIESGO CARDIOMETABOLICO

TRASPLANTE

TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN

TERAPIA REMPLAZO RENAL

VIH/SIDA

DESPLIEGUE DE MODELO ATENCIÓN PRIMARIA

EN SALUD GESTIÓN DE RIESGO COLECTIVO

• RIESGO

MATERIALIZADO

• ENFASIS CAPTACIÓN PRECOZ

- Depuración de Cohortes con estratificación de Riesgo Alineación con los Grupos de diagnósticos relacionados.

- Asistencia Técnica a IPS

- Plan de Formación

- Mejora de Programas – Rutas de Atención

- Mejora en reporte, monitoreo a Indicadores

• POBLACIÓN

«SANA»

• ENFASIS EN DEMANDA

INDUCIDA

- Identificación de Probabilidades

de materialización de Riesgos

- Asistencia Técnica a IPS

- Inducción a realización de

actividades de detección

temprana

- Ingreso Precoz a Programas

- Inducción de Actividades de

Promoción de Salud

ESTABLECIMIENTO

MODELOS DE

ATENCIÓN, RUTAS,

GUÍAS

OPERATIVIZACIÓN DEL MODELO DE

RIESGO ASEGURADOR- PRESTADOR

1. ADMINISTRACIÓN

DE RIESGO

2. GESTIÓN DE LA

ENFERMEDAD Y LOS

CUIDADOS

3. ATENCIÓN INTEGRAL

(Multidisciplinario)

4. ATENCIÓN INTEGRAL

FARMACOTERAPEUTICA

5. SEGUIMIENTO

CONTINUO

DESPLIEGUE POR ÁMBITOS

RUTAS DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD

RIA

Materno Perinatal

RIA

Modelo de Atención

Oncología

RIA CARDIO_CEREBRO

_VACULAR

METODOLOGÍA RIA ONCOLÓGICA

APOYO DIAGNÓSTICO

UNIDAD BÁSICA DE ATENCIÓN

UAPS MEDIMÁS EPS

PRESTADOR ESPECIALIZADO DE SERVICIOS

ONCOLÓGICOS

SERVICIO DE CUIDADOS

PALIATIVOS y CLÍNICA DE

DOLOR

SOPORTE ONCOLÓGICO

PRESTADOR COMPLEMENTARIO

CANCER

• Alertas reportadas para acceso a tratamiento de Cáncer Infantil (0)

• Acceso a servicios de cuidado paliativo (>90%)

MATERNO PERINATAL

• Proporción de acceso a especialidades en Morbilidad Materna Extrema (>95%)

• Proporción de realización de Interrupción Voluntaria del Embarazo (95%)

RIESGO CARDIO VASCULAR Y METABÓLICO

•Proporción de pacientes que acceden a procesos de educación para promoción de estilos de vida saludables. (>70%)

•Porcentaje de captación de usuarios con diagnóstico de HTA que abandonan tratamiento. (70%)

•Proporción de pacientes con diagnóstico de DM con valoración integral del riesgo (>95%)

•Porcentaje de acceso efectivo a especialidad en pacientes que no logran control de metas terapéuticas en el manejo de HTA. (>70%)

EJEMPLO INDICADORES DE GESTIÓN RIAS

MODELO DE

GESTIÓN DE

LA RED

PREMISAS GENERALES DEL MODELO

DE GESTIÓN DE RED

Caracterización Poblacional de Riesgos Específicos y Colectivos con Despliegue por departamento, ciudad capital , municipio, distrito, comuna, localidad, etc.

Concentración de red, buscando la mayor complementariedad en servicios y prestaciones ofertados de acuerdo a la capacidad instalada y de oferta disponible

Red estructurada por niveles de complejidad y en concordancia con los riesgos identificados por Regional hasta llegar a nivel de desagregación municipal

Fortalecimiento de Modelo Atención Primaria en Salud en la Red Básica de Atención (UAPS)

En la red de complementaria fortalecimiento de Red de Prestadores Estratégicos donde se pueda concentrar de manera integral la mayor cantidad de riesgos

Migración Progresiva y estructurada a contratación de modalidades de gestión compartida.

En la red de complementaria fortalecimiento de Red de Prestadores Estratégicos donde se pueda concentrar de manera integral la mayor cantidad de riesgos

FUNCIONES DE UAPS

TIPO DE UAPS

De acuerdo con el número de usuarios se definen cuatro tipos de Unidades Primarias de Atención de Salud (UAPS).

Servicios UAPS I. Servicios UAPS I y II Servicios UAPS I, II y III

GESTIÓN DE REDES

GESTIÓN DE REDES

MODULACIÓN DE

GESTIÓN DE LA

DEMANDA DE

SERVICIOS

ESTUDIO DE SUFICIENCIA DE RED

• Análisis por servicios trazadores:

• Atención Consulta Externa

• Atención de Urgencias

• Atención Hospitalaria

• Servicios Quirúrgicos

• Servicios Pediátricos

REGIONALPOBLACION

ACTIVA

EVENTOS

ESPERADOS

CONSULTORIOS

NECESARIOS

CONSULTORIOS

INSTALADOS

INDICE SALUD

CONSULTORIOS

Regional Antioquia 565.955 47.163 58 66 1,1

Regional Boyaca 214.715 17.893 22 34 1,5

Regional Costa 394.755 32.896 41 53 1,3

Regional Cundinamarca 761.397 63.450 78 176 2,2

Regional Eje Cafetero 271.177 22.598 28 49 1,8

Regional Huila 203.802 16.984 21 29 1,4

Regional Llanos 356.653 29.721 37 49 1,3

Regional Nariño 154.717 12.893 16 25 1,6

Regional Norte de Santander 236.616 19.718 24 26 1,1

Regional Occidente 219.016 18.251 23 41 1,8

Regional Santander 271.050 22.588 28 63 2,3

Regional Tolima 206.393 17.199 21 42 2,0

Total general 3.856.246 321.354 397 653 1,6

ESTUDIO DE SUFICIENCIA DE RED

MODELADOR SERVICIOS IPS BAJA

COMPLEJIDAD

MONITOREO DE

PROCESOS, VIGILANCIA

Y EVALUACIÓN DE

RESULTADOS

OBSERVATORIO VICESALUD V1

OBSERVATORIO VICESALUD V2

PAMEC

2017 - 2018

TABLERO DE INDICADORES

CAPACITACIÓN Y FORMACIÓN

DE RECURSO HUMANO

GRUPOS DE INTERES

PROGRAMA DE EDUCACIÓN

GRUPO DE INTERÉS

• Usuarios

• Colaboradores

• Red Prestadores

• Profesionales y Personal De Salud

ESTRATEGIAS.

• Alianzas estrategias con Centros

Universitarios.

• Cursos virtuales.

• Capacitación presencial

• Escuela de Pacientes

ESTRATEGIAS DE EDUCACIÓN CONTINUADA

ATENCIÓN

MATERNOPERINATAL

ENFERMEDADES

INFECCIOSAS

ACTUALIZACIÓN DE

LINEAMIENTOS

HUMANIZACIÓN

DEL SERVICIO

GESTIÓN DE

RIESGO

ONCOLÓGICO

1. MIAS

2, RIA

1. Leucemias y Linfomas en

Pediatría

2. Cáncer de Seno

3. Cáncer de Cérvix 1. Dislipidemia y Evaluación de Riesgo

Cardiovascular

2. Hipertensión Arterial

3. Diabetes Mellitus tipo 2

4. Enfermedad Renal Crónica

1. VIH

2. Hepatitis B y C

CONDICIONES

CARDIOMETABÓLICAS