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NO HACER EN CRÓNICOS
Alberto López García-Franco Médico de familia. Centro de salud Dr. Mendiguchía Carriche. Leganés (Madrid)
8 de Abril de 2016
Sentido del “ no hacer”:
• Defender a la población, sana o enferma de los desmanes de la
medicina
• Cambiar el “no hacer…por prudencia”, por el “hacer…por si
acaso”.
• Ante todo no hagas daño (salamandra) Henry Marsh. “Tardas tres
meses en aprender la mecánica de una intervención de cirugía, , tres años en saber
cuando operar y 30 en saber cuando no hacerlo…”
AGNÓSTICO “Lo semejante cura a lo semejante”
La realidad: • En el año 2050 el 35% de nuestra población superará los 75 años
• Las enfermedades crónicas suponen el 60% de las muertes y originan el 75% del gasto….para el 2020: 60% de la carga global de enfermedad y serán responsables del 73% de las muertes de todo el mundo
El objetivo • Paciente con más autonomía y protagonismo y sistemas más integrados y coordinados
AGNÓSTICO 1. LÍBRANOS DEL SOBREDI
Consecuencias:
• Daño al individuo
• Daño a las personas que sí tienen enfermedades y a las que se las restringen
recursos
• Sistemas inviables
• La biotecnología oscurece las causas socioeconómicoas de la mala salud.
La enfermedad interpela al médico. La prevención a toda la población; sana o enferma.
• No parece adecuado tratar a mujeres de 50 años para evitar fracturas a los 80 años.
• En el diagnóstico, de una forma misteriosa se optó por la T score en lugar de la Z score
• Sólo presentan osteoporosis, 1/3 de las mujeres con fracturas de cadera
• Los fármacos sólo tienen una eficacia ligera, y sólo en prevención secundaria
Bifosfonatos: PP: 0.75 (IC 0,48-1,17) PS: 0,43 (IC 0,43-0,83)
Nuevas recomendaciones de la COMUNIDAD DE MADRID
• Utilización de la Z score, en lugar de la T-score. – Parece lógico intervenir en función del riesgo sobreañadido en relación con la población de su edad,
y no en relación con jovencitas en plena posesión de pico de masa ósea.
– Se considera la Z score no como una variable dicotómica sino como una variable que ofrece un gradiente de riesgo. Pasa de ser una variable cualitativa, a una variable cuantitativa
• Valorar el riesgo de fractura de cadera.
– Por ser la fractura de cadera la que implica mayor morbimortalidad.
– Por que previniendo la fractura de cadera se previene también la fractura vertebral.
• Igual que el score de riesgo cardiovascular plantea riesgo de muerte cardiovascular y de esta manera también prevenimos anginas e ictus.
• Por que los datos de fractura de cadera son datos fiables
Recomendaciones de la NOF
National Osteoporosis Foundation 2008. Clinician´s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assesment Tool (FRAX): What They Mean to the bone Technologist. Journal of Clinical Densitimetry. Volumen 11, Issue 4. 2008. Páginas 473-477.
< de 65 años con Factores de riesgo clínico
> de 65 años
DEXA
OSTEOPOROSIS
OSTEOPENIA
FRAX: Cadera > 3% Principal: > 20%
TRATAR
• >10% tratar
• 3-10 % densitometría
• <3% no hacer nada
Change a number, create a patient
Osteopenia: preosteoporosis Presión normal alta: prehipertensión Glucemia basal alterada: prediabetes
TRATAR DURANTE DOS AÑOS CON ANTIHIPERTENSIVOS (CANDESARTÁN) EN SUJETOS CON “PREHIPERTENSIÓN” REDUCÍA LA INCIDENCIA DE HIPERTENSIÓN
… en el fondo el retraso en 1,1 año en la aparición de la hipertensión arterial
El estudio PREMIER muestra que a los 18 meses de seguimiento las personas que Recibieron una intervención para mejorar su estilo de vida, lograron bajar peso y Reducir la tensión arterial
* Elmer PJ, et al. The PREMIER collaborative research group. Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weigth,
physical fitness, and blood Pressure control: 18 month results of a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144: 485-95.
El asunto saltó a la prensa al demostrarse que la American Society of Hipertension
Recibió 700.000 dólares de tres compañías farmacéuticas para una serie de
Conferencias promocionando la prehiperensión
Saul S. Unease on industry´s role in hypertension debate. The new york times (internet).2006 May 20. Available fron :
http://nytimes-com/2006/05/20/business/20 hyper.html
Se aleatorizaron 4 intervenciones en sujetos con glucemia basal alterada (95-125 mg/dl) o tolerancia alterada a la glucosa:
•Paclebo •Metformina •Troglitiazona •Modificación de estilos de vida
Resultados:
•Suspensión de troglitiazona por RAM
Incidencia de diabetes por cada 1000 personas año:
•11 en el grupo placebo •7,8 en el grupo metformina •4,8 en el grupo MEV
Prevenir un caso de diabetes suponía tratar 3 años a 7 personas con MEV o a 14 con Metformina.
El comité de expertos sobre el diagnóstico y la clasificación de la diabetes mellitus recomienda, en noviembre del año 2003, la disminución del punto de corte para la glucemia basal alterada a 100 mg/dl.Los valores normales de glucemia en ayunas son los menores de 100 mg/dl
Estudio prospectivo sobre 22 cohortes europeas: 29.714 entre 30-89 años, seguidos durante 11 años (329.050 personas año).
• Existía una mayor mortalidad en pacientes con glucemias menores de 80 mg/dl, que entre 80-110 mg.
•RR 2 (1,5-2,6) todas las causa
•RR 2,7 (1,7-4,3) mortalidad cardiovascular
• Sujetos con glucemia basal alterada tenían similar riesgo de muerte comparados con sujetos con glucemia normal.
• Intolerancia a la glucosa fue asociado a mayor riesgo de muerte, que la glucemia basal alterada
JULY 2025
EXPERT COMMITTEE OF DIAGNOSIS AND CLASIFICATON OF DIABTES
Se rebaja la glucemia basal alterada a 50
mg/dl, en función de los datos de los 5
indios Pimas todavía vivos, anémicos de
tanto análisis de seguimiento, y en donde se
demuestra que los que tenían menos de 50
mg/dl de glucemia vivían más, eso sí, en
estado semiletárgico, cuasi obnubilados,
cariacontecidos… y hechos unos zorros…
2. LÍBRANOS DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS “DESCONTROLADAS”
Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 9% Serdman H et al. Probabilities of eventually developing or dying of cancer. United States. 1985. CA. J Clin 1985; 35 (1): 36-56
Riesgo de cáncer de próstata a lo largo de la vida: 17% Rier LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review 1975-2005. Bethesda, MD: National Cancer Instititute
Sobrediagnóstico (con su sobretratamiento)
Falsos positivos
Cáncer de
próstata
CMAJ, November 22, 2011, 183(17)
FALSOS POSITIVOS
FALSOS POSITIVOS CON
BX: daños
SOBREDIAGNÓSTICO
JAMA April 2, 2014 Volume 311, Number 13
2014
3. LÍBRANOS Del “DIA DE…”
Stephan BMC, et al. Usefulness of data from
magnetic resonance imaging to improve
prediction of dementia: population based
cohort study: BMJ 2015.350:h2863g
.doi:10.1136/bmj.h2863
• Seguimiento de una cohore durante
10 años (1721 pacientes).
• Entrevista sobre estilos de vida,,
consumo de fármacos, historial
médico (enfermedades
cardiovasculares, diatebes), datos
antropométricos y rendimiento
cognitivo y funcional, presión
arterial… versus RM (atrofia del
hipocampo, del lóbulo temporal o
lesiones en la sustancia blanca).
• Resultados: 119 pacientes
desarrollaron demencia (6,9%). Los
resultados de la RM no mejoraron
el pronóstico ni solos ni
combinados con los parámetros
clínicos de riesgo convencionales
Esto es lo que concluye la USPSTF en su revisión para publicar sus ultimas recomendaciones de mayo 2014:
“los tratamientos farmacológicos resultan en pequeños beneficios de importancia clínica desconocida”
3 June 2014 Annals of Internal Medicine Volume 160 • Number 11 791
IACE/MEMANTINA
Comité de Cribados del Reino Unido (2014):
• ¾ partes de las personas con DCL no
desarrollarán demencia en los próximos 3-10
años.
• Entre el 10-40% recuperarán la función
Cognitiva
A Report for the UK National Screening Comittee.
October 2014. http://www.screening.nhs.uk/policydb_download.php?doc=427
Y ahora con el prealzheimer…
La última edición del DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) el diagnóstico de Deterioro Cognitivo Leve
Estudio AgeCoDe de 3 años de seguim.:
• 3.327 pacientes de más de 75 años
sin demencia 357 tenían DCL
Kaduszkiewicz H.. Ann Fam Med.2014: 12: 158-65
• El 22,4% tuvieron un curso progresivo
y el 41,5% tuvieron un curso remitente
• El autor cuestiona, con estos datos,
la nueva taxonomía del DSM 5.
• Nula consecuencia terapética en los
Afectados y repercusiones en el resto…
4. LÍBRANOS DE LOS TRATAMIENTOS INJUSTIFICADOS
Raloxifeno o bazedoxifeno
Bifosfonatos
Teriparatida
vivir más enfermas para morir más sanas.
Un estudio observacional publicado en JAMA Intern Med, ha asociado el uso
de inhibidores de la bomba de protones (IBP) con un mayor riesgo de
enfermedad renal crónica (ERC). Para cuantificar la asociación entre el uso
de IBP y la incidencia de ERC se utilizó una cohorte del estudio ARIC
(Atherosclerosis Risk in Communities study), posteriormente los hallazgos se
analizaron en una cohorte de replicación (Geisinger Health System,
Pennsylvania).
En la primera cohorte, del estudio un total de 10.482 pacientes sin ERC
fueron seguidos durante una media de 13,9 años. Hallaron 56 casos
incidentes de ERC entre los tratados con IBP (14,2 por 1.000 personas-año) y
1.382 casos incidentes de ERC entre los no tratados con IBP (10,7 por 1000
personas-año). El riesgo ajustado de los tratados con IBP frente a los no
tratados fue HR = 1,50 (IC95% 1,14-1,96; p=0,003).
En la segunda cohorte de replicación, un total de 248.751 pacientes sin ERC
fueron seguidos durantes una media de 6,2 años. Hubo 1.921 casos
incidentes de ERC entre los usuarios de IBP (20,1 por 1.000 personas-año)
frente a los 18.3 por 1.000 personas-año, de los no usuarios. El riesgo
ajustado de los tratados con IBP frente a los no tratados en esta cohorte de
replicación fue HR = 1,17 (IC95% 1,12-1,23; p<0,001).
Los usuarios de IBP también tenían tasas mayores de lesión renal aguda
(LRA) que los no usuarios (HR = 1,72 (IC95% 1,28-2,300; p<0,001). En la
cohorte de replicación, se observó una asociación similar para LRA (HR =
1,30 (IC95% 1,21-1,40; p<0,001).
Concluyen que el uso de IBP es un factor de riesgo independiente para la
enfermedad renal crónica y la lesión renal aguda, pero no el uso de
antagonistas H2.
Prescribir con precaución fármacos anticolinérgicos:
Pueden producir mareo, sedación, cofusión y delirio…
e incluso demencia
• Estudio de cohortes. 3434 pacientes mayores
de 65 años, sin demencia al inicio del estudio. Visitas
cada 2 años. Análisis de dosis acumuladas de anticolinérgicos
dispensadas en los últimos 10 años (DDET: dosis diarias estandarizadas
totales )
• Los grupos con mayor tasa de exposición fueron los antidepresivos
Tricíclicos, los antihistamínicos y los antimuscuarínicos para la inconti.
urinaria.
• La mayor exposición acumulada a anticolinérticos (más de 1.095 DDET)
produjeron un riesgo mayor de Alzheimer (HR: 1,54 (IC 1,21-1,96).
• Estos fármacos son utilizados entre un 20-50% de los pacientes con edad
avanzada Gray SL, et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia.
A prospective cohort study. JAMA 2015; 175:401-7.
Prescribir con prudencia benzodiacepinas:
El consumo continuado de benzodiacepinas durante 5 o más años puede
producir, en personas mayores de 65 años un mayor riesgo de demencias
• Estudio caso control en pacientes mayores de 66 años no institucionalizados
Registrados en la base de datos del Sistema de Salud de Quebec.
• Categorizado con la duración del tratamiento: 1-3;3-6; más de 6 meses.
• Se incluyeron 1.796 casos con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y
y 7.184 controles.
• El uso continuado de benzodiacepinas se asoció con un incremento del riesgo
de enfermedad de Alzheimer: 1,51; IC 95% 1,36-1,69. Dicha asociación fue
mayor dependiendo de la duración del tratamiento y con la semivida del fármaco
Billioti de Gage S et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer´s disease:
case-control stydy. BMJ. 2014; 349:g5205 doi:10.1136/bmj.g5205
4,5. Líbranos de la polifarmacia
• Se propone una medicina menos intervencionista
• Acomodar condicionantes del tto con la calidad
de vida
• Discutir con el paciente objetivos y expectativas
• Interrumpir si no efectividad:
• No hay medicamentos para toda la vida
Mayores
Ejercicio físico
Reducir la incidencia de enfermedad
cardiovascular, caídas y fracturas por OP,
trastornos depresivos y cáncer colorrectal y
de mama
Actividad física regular
Fomentar el ejercicio físico para retrasar el
deterioro funcional
Demencia
Planificado y estructurado •Mayor parte de los días:
• Actividad aeróbica
•Algunos días de la semana
•Fortalecimiento muscular
•Flexibilidad
•Equilibrio