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Experiencia de Homogeneización de

Resultados Críticos en Cataluña PROYECTO CRICS

MªIsabel Llovet Lombarte

Laboratori Clínic ICS Terres de l’Ebre

Grupo Indicadores y especificaciones de la calidad de los Laboratorios del ICS (acreditado por IDIAP Jordi Gol)

Comisión de seguridad del paciente de la SEQC

XI CONGRESO NACIONAL LABORATORIO CLÍNICO

Málaga 15-17 de noviembre de 2017

XI Congreso Nacional del Laboratorio Clínico

Málaga, 15-17 de Noviembre de 2017

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017

Definiciones




Definiciones Valor o resultado crítico

Resultado del laboratorio que refleja un estado patológico que puede poner en peligro la vida del paciente a menos que se tomen las medidas apropiadas a corto plazo

Valor o resultado anormal

Resultado de laboratorio que es tan importante como un resultado crítico pero en el cual el factor tiempo no es tan crucial

Límite crítico

Valor de una magnitud biológica que al ser traspasado determina que el Resultado sea un valor crítico


Procesos del Laboratorio Clínico




Anàlisis de Riesgos del proceso

Post-analítico

• Errores de transcripción de los resultados manuales

• Errores en los resultados a causa del Online

• Errores de validación resultados SIL: “Delta check arbitrario”

• Entrega de los resultados con retraso

• Informes incorrectos (Unidades, Valores de referencia Comentarios interpretativos…)

• Ausencia de notificación de los Resultados críticos (RC)

• Retraso en las notificaciones de los Resultados críticos (RC)



La falta o el retraso de la comunicación

ha sido claramente reconocido como una

causa de daño significante para los

pacientes.


Gestión en el Laboratorio del proceso de la

notificación de Resultados críticos

Quien debe definir la lista de pruebas consideradas críticas?

Como se verifican los resultados críticos?

Qué tiempo es el adecuado para la notificación?

Que canales de comunicación son los más adecuados?

Quien debería notificar y recibir?

Detalles de la comunicación?

Qué hacer cuando se recibe la notificación?

Qué hacer en caso de que no tenga éxito la comunicación? Planes alternativos.

Como evaluar el impacto en la seguridad del paciente?




Indicadores proceso Post-analítico

•% Informes con error y corregidos

•% Informes entregados fuera de plazo

•% Informes que conllevan una notificación de Resultados críticos (Urgencias/ Hospital/ Ambulatorio)

•% de notificaciones de Resultados críticos que presentan una confirmación de lectura en un tiempo determinado (Urgencias/Hospital/ Ambulatorio)

•% Acciones realizadas a partir de las notificaciones de Resultados críticos: Efectividad de la comunicación



Una puntual notificación de los RC ha

sido avalada como uno de los principales

indicadores de calidad de la fase post

analítica por el WG-LEPS de la IFCC


Manejo de los Resultados críticos: Encuestas




Manejo de los

Resultados

críticos:

Encuestas

Bio

chem

ia Med

ica 20

15

;25

(2):1

93

-20

2


Revisión Sistemática límites de Resultados críticos




Límites de los Resultados críticos

Niveles de evidencia científica (Campbell AC)

Level 4 evidence: Alert thresholds reported by individual institutions

Level 3 evidence: Alert thresholds from surveys of laboratories or clinicians

Level 2 evidence: Alert thresholds recommended by professional bodies

Level 1 evidence: Alert thresholds established by clinical outcome studies


Nivel 4 Level 4 evidence: Alert thresholds reported by individual institutions


Nivel 3 Level 3 evidence: Alert thresholds from surveys of laboratories or clinicians


Nivel 2

Level 2 evidence: Alert thresholds recommended by professional bodies


Nivel 1

Límites de los resultados críticos Niveles de evidencia científica (Campbell AC)

Level 1 evidence: Alert thresholds established by clinical outcome studies


Normativa y recomendaciones científicas

Norma UNE En ISO 15189

Joint Comission on Accreditation of Healthcare organizations (JCAHO)

College of American Pathologists (CAP)

Clinical Laboratory Improvement Amenamente (CLIA)

The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)

Royal College of Pathologists (RCP)

Italian Society of Clinical Biochemistry and Laboratory Medicine (SIBIOC-SIMEL)

La comunicación efectiva y oportuna de los Resultados Críticos es un

requisito de las normas de acreditación y de Organismos Internacionales:




Recomendaciones para la notificación de

Resultados críticos




Guía CLSI para el manejo de los Resultados críticos (2017)

“critical-risk Laboratory results”




PROYECTO CRICS Consenso de Resultados Críticos

del Laboratorio




Proyecto CRICS

Objetivos:

•Establecer estándares consensuados de Resultados

Críticos (magnitudes y valores) entre los Laboratorios del

ICS y un colectivo amplio de profesionales médicos de

ámbito hospitalario y ambulatorio.

•Consensuar los circuitos de notificación de los RC.

•Diseñar un Protocolo para gestionar estos resultados tanto

a nivel hospitalario como ambulatorio.




Proyecto CRICS

Material y Métodos

•Estudio transversal descriptivo.

•Participantes: Profesionales del Grupo de Laboratorios

públicos del Institut Català de la Salut (ICS) y los médicos

especialistas de los centros sanitarios (Hospitales y

Centros de Atención Primaria) adscritos a dichos

Laboratorios.

•Se partió de un consenso inicial entre los laboratorios

participantes que constituyó la base para la construcción

del modelo presentado a los facultativos clínicos.




Proyecto CRICS

Material y Métodos

•Se aplicó un modelo Delphi en tiempo real, concretamente

la metodología “Health Consensus” :

• Cuestionario con preguntas motivadoras y participativas.

• Una vez se opta por una respuesta, es posible visualizar en tiempo

real dicha respuesta en el contexto de las respuestas del resto de

participantes presentadas con valores estadísticos y modificar su

voto, si se considera oportuno, y de este modo mejorar

eventualmente el nivel de consenso.

• El grado de consenso queda reflejado mediante una escala de

colores de verde a rojo indicando más o menos consenso

respectivamente.




Proyecto CRICS

Material y Métodos

Preguntas cuestionario:

1.Preguntas sobre el perfil de los participantes (edad, sexo, años de experiencia, área de asistencia y especialidad).

2.Preguntas para seleccionar los límites críticos de las diferentes magnitudes a partir de los cuales los laboratorios deberían generar el aviso: Se utilizan ESCALAS de Likert de diferentes valores (de 7 a 4) para cada magnitud en unidades convencionales y SI. Puede existir una escala diferente para una misma magnitud dependiendo del ámbito asistencial.




Proyecto CRICS

Material y Métodos

Preguntas cuestionario:

3.Preguntas relacionadas con el circuito de comunicación

(su idoneidad, vía de comunicación, emisor y receptor de

la información).

4.Preguntas sobre la satisfacción con respecto al

procedimiento de comunicación de resultados críticos

establecido actualmente en los laboratorios.




Proyecto CRICS

Material y Métodos

•2 Rondas de participación:

①Primera ronda: (“Médico amigo”)

(Validación del modelo inicial y recoger experiencias respecto al método)

•Número limitado de médicos, de hospital y asistencia primaria, de acuerdo a su experiencia y accesibilidad.

•Los participantes respondieron el cuestionario en presencia del facultativo del laboratorio sin que se influyese en sus decisiones.

②Segunda ronda: •Número más amplio de profesionales (un total de 500, 50 de cada Laboratorio).

•El cuestionario se hizo llegar vía correo electrónico y adicionalmente se contactó telefónicamente con el médico.




Proyecto CRICS

Material y Métodos

•Análisis estadístico proporcionado por la plataforma

“Health Consensus”:

• Medias aritméticas

• Medianas

• IQR (Rango Intercuartílico)

• IQRn (resultantes de dividir los IQR correspondientes por la

diferencia entre dos valores consecutivos de la escala).

•Grado de consenso: Alto: IQRn <= 1

Medio - Alto: 1 < IQRn <= 2

Medio - Bajo: 2 < QRn <= 3

Bajo: 3 < IQRn




VI Simposium Internacional Laboratorio Clínico Y Calidad

Barcelona 30-31 de Mayo de 2017


Laboratorios participantes

Región Laboratorio

Barcelona Ciutat Laboratoris Clínics Vall d'Hebron (Hospital Vall d’Hebron)

Barcelona Metropolitana Nord Laboratori Clínic ICS Metropolitana Nord (Hospital Can Ruti)

Barcelona Metropolitana Sud Laboratori Clínic Hospital Universitari de Bellvitge

Laboratori Clínic L'Hospitalet

Catalunya Central Consorci del Laboratori Intercomarcal Anoia, Penedès i Garraf (CLI)

Girona Laboratori Clínic ICS Territorial de Girona

Lleida Laboratori Clínic ICS Territorial de Lleida (Hospital Arnau de Vilanova)

Camp de Tarragona Laboratori Clínic ICS Territorial Camp de Tarragona (Hospital Joan 23)

Terres de l'Ebre Laboratori Clínic ICS Territorial Terres de l'Ebre (Hospital Verge de la Cinta)


Com saps, un resultat crític és un valor

del laboratori que reflecteix un estat

patològic que pot posar en perill la vida

del pacient a menys que es prenguin

mesures apropiades, a curt termini. La

comunicació oportuna i eficaç dels valors

crítics de les proves del laboratori pot

tenir un impacte significatiu en les

decisions mèdiques envers els pacients.

Et preguem que responguis primer les

preguntes del Perfil i a continuació

podràs passar a respondre les

relacionades amb les magnituds de

Resultats Crítics (Primària o Hospital) i

seguidament les dels Circuits.

A la següent taula es presenten les

magnituds que el Grup considera

susceptibles de presentar un Resultat

Crític:


Especialidad n

Medicina familiar 80

Medicina interna 19

Endocrinología 9

Neurología 9

Hematología 7

Digestología 5

Oncologia 6

Nefrología 4

Urología 4

Cardiología 3

Ginecología 3

Alergia 2

Anestesia 2

Otros 8

Médicos participantes

n=162

Participación: 32%


PROYECTO CRICS

RESULTADOS DEL CONSENSO

LÍMITES CRÍTICOS


Magnitud Unidades Mediana IQRn n

Límite bajo (LI-LS) Límite alto (LI-LS) Límite bajo Límite alto Límite bajo Límite alto

Srm/Pla—Bilirrubina; c.masa mg/dL 12 (10-15) 2 65

Srm/Pla—Calcio (II); c.masa mg/dL 6 (5-7,5) 13 (12,7-14,2) 1 1 69 67

Srm/Pla—Cloruro; c.subst. mmol/L 79 (75-85) 2 55

Srm/Pla—Creatininio; c.masa mg/dL 6 (6-7,5) 1 68

Srm/Pla—Digoxina; c.masa ng/mL 2,9 (2,1-4,1) 1 55

Srm—Fosfato; c.masa mg/dL 0,93 (0,75-1,20) 8,8 (8,5-10) 2 2 59 59

Srm/Pla—Glucosa; c.masa mg/dL 45 (30-55) 450 (400-525) 2 2 69 67

San—Hemoglobina; c.masa g/dL 6,5 (5-7,5) 2 70

Pla—Coagulación inducida por factor tisular; INR 5 (4-10) 1 66

San—Leucocitos; c. nom. x 103/µL 1,1 (0,9-1,9) 35 (25-55) 2 2 70 68

Srm—Ión litio; c.subst. mmol/L 2 (1,6-2,6) 1 46

Srm—Magnesio; c.masa mg/dL 0,9 (0,6-1,1) 5 (4-6,5) 1 2 57 55

San—Neutrófilos; c. nom. x 103/µL 0,5 (0,25-1) 1 67

San—Plaquetas; c. nom. x 103/µL 30 (10-60) 800 (600-1100) 2 2 67 64

Srm—Ión potasio; c.subst. mmol/L 2,6 (2,5-3) 6,3 (5,9-7,1) 3 (2) 2 69(17) 69

Srm—Ión sodio; c.subst. mmol/L 120 (110-120) 158,5 (154-169) 2 1 68 68

Srm—Tiroxina no unida a proteínas; c.masa ng/dL 3,5 (2,7-3,9) 3 (2) 55(17)

San—pH 7,2 (7-7,30) 7,6 (7,58-7,63) 2 2 65 65

PACIENTE INGRESADO

Proyecto CRICS Medianas de los Límites Críticos

LI: límite inferior de la escala, LS: límite superior de la escala, IQRn: rango intercuartílico normalizado, n: número de votos




PACIENTE AMBULATORIO

Magnitud Unidades Mediana IQRn n

Límite bajo (LI-LS) Límite alto (LI-LS) Límite bajo Límite alto Límite bajo Límite alto

Srm/Pla—Bilirrubina; c.masa mg/dL 11 (10-15) 2 135

Srm/Pla—Calcio (II); c.masa mg/dL 6,9 (6-7,5) 12,3 (12-13,5) 2 3 (2) 134 134(78)

Srm/Pla—Cloruro; c.subst. mmol/L 79 (75-85) 124 (120-130) 2 1 108 109

Srm/Pla—Creatininio; c.masa mg/dL 3,8 (2,8-7,8) 1 134

Srm/Pla—Digoxina; c.masa ng/mL 2,6 (1,8-3,8) 1 122

Srm—Fosfato; c.masa mg/dL 1,05 (0,75-1,50) 8 (7,5-10) 1 1 108 108

Srm/Pla—Glucosa; c.masa mg/dL 45 (30-55) 400 (250-500) 2 1 135 136

San—Hemoglobina; c.masa g/dL 7 (6-8,5) 2 136

Pla—Coagulación inducida por factor tisular; INR 5 (3,5-6,5) 1 131

San—Leucocitos; c. num. x 10E3/µL 1,3 (0,9-1,9) 30 (20-50) 2 1 137 136

Srm—Ión litio; c.subst. mmol/L 1,8 (1,4-2,4) 2 111

Srm—Magnesio; c.masa mg/dL 0,9 (0,6-1,1) 5 (4-6,5) 2 1 108 106

San—Neutrófilos; c. num. x 10E3/µL 0,5 (0,25-1) 1 132

San—Plaquetas; c. num. x 10E3/µL 40 (10-60) 800 (600-1100) 2 2 136 130

Srm—Ión potasio; c.subst. mmol/L 2,8 (2,5-3) 6,1 (5,9-7,1) 2 2 137 137

Srm—Ión sodio; c.subst. mmol/L 120 (114-129) 154 (150-160) 1 2 133 135

Srm—Tiroxina no unida a proteínas; c.masa ng/dL 4,6 (2,6-7,6) 2 127

Srm/Pla—Urea; c.masa mg/dL 175 (125-250) 2 125

Proyecto CRICS Medianas de los Límites Críticos

LI: límite inferior de la escala, LS: límite superior de la escala, IQRn: rango intercuartílico normalizado, n: número de votos




Análisis del cambio de voto

15 No cambio 7 26-50% 5 > 50%

Magnitud CAMBIO DE VOTO (%)

VC inferior VC superior

Bilirrubina (suero) (mg/dL) 0

Calcio (suero) (mg/dL) 0 58

Cloruro (suero) (mmol/L) 0

Creatinina (suero) (mg/dL) 68

Digoxina (suero) (ng/mL) 0

Fosfato (suero) (mg/dL) 42 0

Glucosa (suero) (mg/dL) 0 48

Hemoglobina (sangre total) (g/dL) 0

INR (plasma) 45

Leucocitos (sangre total)(x 1000/µL) 0 34

Litio (suero) (mmol/L) 0

Magnesio (suero) (mg/dL) 51 0

Neutrófilos (sangre total)(x 1000/µL) 36

Plaquetas (sangre total)(x 1000/µL) 0 53

Potasio (suero) (mmol/L) 0 59

Sodio (suero) (mmol/L) 0 44

Tiroxina Libre (suero) (ng/dL) 0

pH (sangre total) 0 32 VC: Valor crítico

HOSPITAL




Análisis del cambio de voto

ATENCIÓN PRIMARIA/CCEE HOSPITALARIAS

Magnitud CAMBIO DE VOTO (%)

VC inferior VC superior

Bilirrubina (suero) (mg/dL) 0

Calcio (suero) (mg/dL) 0 25

Cloruro (suero) (mmol/L) 0 40

Creatinina (suero) (mg/dL) 0

Digoxina (suero) (ng/mL) 30

Fosfato (suero) (mg/dL) 0 20

Glucosa (suero) (mg/dL) 0 12

Hemoglobina (sangre total) (g/dL) 0

INR (plasma) 0

Leucocitos (sangre total)(x 1000/µL) 36 0

Litio (suero) (mmol/L) 0

Magnesio (suero) (mg/dL) 31 0

Neutrófilos (sangre total)(x 1000/µL) 21

Plaquetas (sangre total)(x 1000/µL) 0 22

Potasio (suero) (mmol/L) 0 20

Sodio (suero) (mmol/L) 0 24

Tiroxina Libre (suero) (ng/dL) 0

Urea (suero) (mg/dL) 26 CCEE: consultas externas, VC: Valor crítico

15 No cambio 7 12-25 5 26-50% 0 > 50%




Cambio en el grado de consenso (IQRn)

Ambulatorio Hospital Magnitud VC Inicial Final Inicial Final Escala Srm/Pla—Bilirrubina

alto 3 2 3 2 6

Srm/Pla—Calcio (II)

bajo 3 2 1 1 6

alto 3 3 1 1 6

Srm/Pla—Cloruro

bajo 3 2 2 2 6

alto 2 1

Srm/Pla—Creatininio

alto 2 1 2 1 6

Srm/Pla—Digoxina

alto 2 1 1 1 6

Srm—Fosfato

bajo 2 1 1 2 6

alto 2 1 2 2 6

Srm/Pla—Glucosa

bajo 2 2 2 2 6

alto 1 1 3 2 6

San—Hemoglobina

bajo 2 2 2 2 6

Pla—Coagulación inducida por factor tisular; INR

alto 4 1 2 1 7

San—Leucocitos

bajo 4 2 3 2 6

alto 3 1 2 2 7

Srm—Ión litio

alto 2 2 1 1 6

Srm—Magnesio

bajo 2 2 2 1 6

alto 2 1 2 2 6

San—Neutrófilos

bajo 1 1 2 1 4

San—pH

bajo 3 2 7

alto 3 2 6

San—Plaquetas

bajo 3 2 2 2 6

alto 2 2 3 2 6

Srm—Ión potasio

bajo 3 2 4 3 6

alto 2 2 2 2 7

Srm—Ión sodio

bajo 2 1 3 2 6

alto 2 2 2 1 6/7 Srm—Tiroxina no unida a proteínas

alto 2 2 4 3 6

Srm/Pla—Urea

alto 2 2 6

Proyecto

CRICS

Cambio en el grado de consenso

(IQRn) de los valores críticos

causado por la modificación del

voto de los participantes,

considerando las respuestas

iniciales y finales, en los 2

ámbitos de estudio.




Ejemplo de la evolución del grado de consenso

La gráfica muestra

como ha progresado

el consenso

En las votaciones iniciales

se ha partido de un IQRn

de 4 sobre 6 que equivale

a que no hay consenso

Finalmente se ha conseguido

un IQRn de 1 que corresponde

a un buen nivel de consenso




PROYECTO CRICS

RESULTADOS CONSENSO

CIRCUITO DE COMUNICACIÓN


Pregunta LI LS Md IQRn n

Es necesario que el laboratorio comunique un valor crítico:

a pesar de que sea parecido a un resultado obtenido anteriormente

No

est

oy

de

acu

erd

o

Ab

solu

tam

en

te d

e a

cue

rdo

5 2 143

aunque el paciente presente una orientación diagnóstica compatible con el valor obtenido

5 2 142

La vía o circuito de comunicación que considero mejor, respetando la confidencialidad, para la comunicación de un resultado crítico es:

por teléfono 5 1 141

por sms 2 2 140

por correo electrónico 3 3 141

por fax donde conste únicamente el número de petición 2 2 139

Considero que la persona que comunica un resultado crítico debería ser:

un facultativo 5 2 143

un técnico de laboratorio 4 2 143

una administrativa del laboratorio 2 2 142

Considero que el personal que debe recibir los resultados de los valores críticos debería ser:

el médico solicitante 6 1 143

el médico de guardia o coordinador del CAP 5 2 143

personal de enfermería responsable del paciente 4 2 143

cualquier médico de la planta/Servicio/CAP 3 2 143

personal administrativo de la planta/Servicio/CAP 1 1 142

Si no es posible contactar con ningún profesional anterior y en caso de que el paciente venga de Atención Primaria o de Consultas Hospitalarias habría que contactar con:

el médico gestor de incidencias de asistencia primaria 5 1 136

el Centro de Urgencias de Atención Primaria (CUAP) 5 1 137

el médico de guardia del servicio correspondiente (para pacientes de Consultas Externas Hospitalarias)

5 1 140

el propio paciente desde el laboratorio 3 2 141

LI: límite inferior; LS: límite superior; MD: mediana; IQRi: rango intercuartil; n: número de respuestas

Consenso Circuito de comunicación




PROYECTO CRICS

RESULTADOS GRADO DE SATISFACCIÓN

CON EL PROCEDIMIENTO ESTABLECIDO


Preguntas sobre la Satisfacción del procedimiento de notificación de valores críticos

Satisfecho + muy satisfecho (%)

Valoración de la notificación actual de Valores Críticos por parte del laboratorio, en la Atención Primaria 88.89

Valoración de la notificación actual de Valores Críticos por parte del laboratorio, en el Hospital 82.29

Tiempo de entrega actual de los Valores Críticos por parte del laboratorio, en la Atención Primaria 94.69

Tiempo de entrega actual de los Valores Críticos por parte del laboratorio, en el Hospital 87.64

Método de consenso utilizado en el estudio 86.03

Valoración del procedimiento de notificación de valores críticos




DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

• La seguridad del paciente requiere que los laboratorios

tengan un sistema consensuado de gestión para la

notificación oportuna y eficaz de los resultados críticos.

• Aunque, según refleja el estudio, el nivel de satisfacción

hacia el circuito de notificación de resultados críticos

existente en la actualidad en los diferentes laboratorios es

alto, proponemos establecer acciones con el fin de

incrementar la eficacia de la comunicación:

• Mejora de los sistemas informáticos utilizados para la gestión de

las historias clínicas de los pacientes.

• Uso de las nuevas tecnologías de la información en la

comunicación de los resultados.




DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

• Nuestro estudio supone un valor añadido a la gestión de estos resultados ya que a un consenso inicial de valores críticos de los laboratorios se le añade la experiencia de los profesionales clínicos.

• La efectividad real de la comunicación de valores críticos debe estudiarse en términos de morbi y mortalidad y puede ser el punto de partida para posteriores trabajos.

• En conclusión, el método del Delphi en tiempo real ha permitido la obtención de estándares consensuados para la comunicación de resultados críticos en los laboratorios participantes en el estudio y puede servir de base para otras organizaciones.




Gracias por su atención




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