Presentación Grupo

SEMESDIABETES

I REUNIÓN NACIONAL DEL GRUPO SEMES-DIABETESMadrid, 22 de febrero 2013Hotel AC AtochaC/ Delicias, 42 28045 Madrid

SEMESDIABETES

Dra. Esther Álvarez-RodríguezCoordinadora del Grupo de Trabajo SEMES-Diabetes

Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés (Madrid).Universidad Alfonso X el Sabio.

SEMESDIABETES

Objetivos del grupo• Crear un foro de debate sobre Diabetes en Urgencias

• Coordinar equipos de investigación que se encarguen de analizar las realidades y situaciones que ocurren en los SUH, con el objetivo de llegar a conclusiones que refrenden lo hecho hasta ahora o que modifiquen actitudes erróneas

• Elaboración de recomendaciones y protocolos adaptados a los SUH

• Espíritu de formación tanto de médicos adjuntos como de residentes o estudiantes

• Implicación en esta formación de enfermería

SEMESDIABETES

Objetivos del grupo• Romper con malas tendencias en Diabetes en Urgencias

SEMESDIABETES

Guillermo Umpierrez, MD, FACP, FACE1

Gregory Maynard, MD, MS2

1Associate Professor of Medicine, Department ofMedicine, Division of Endocrinology, EmoryUniversity School of Medicine, Atlanta, Georgia

2Chief, Division of Hospital Medicine, AssociateClinical Professor of Medicine, University of Cali-fornia, San Diego, California

Glycemic Chaos (not GlycemicControl) Still the Rule forInpatient CareHow Do We Stop the Insanity?

“Insanity: doing the same thing over and over again and expecting differentresults.”—Albert Einstein

Diabetes is one of the most common diagnoses in hospitalizedpatients.1 A third of all persons admitted to urban general hospi-tals have glucose levels qualifying them for the diagnosis of dia-betes, and a third of these hyperglycemic patients have not pre-viously been diagnosed with diabetes.2 The impact ofhyperglycemia on the mortality rate of hospitalized patients hasbeen increasingly appreciated. Extensive evidence from observa-tional studies indicates that hyperglycemia in patients with orwithout a history of diabetes is a marker of a poor clinical out-come.3– 8 In addition, the results of prospective randomized trialsin patients with critical illness or those undergoing coronary by-pass surgery suggest that aggressive glycemic control improvesclinical outcomes including reductions in: a) short- and long-termmortality, b) multiorgan failure and systemic infection, and c)length of hospitalization.7,9 –11

The importance of glycemic control is not limited to patientsin critical care areas but may also apply to patients admitted togeneral surgical and medical wards. The development of hyper-glycemia in such patients with or without a history of diabetes hasbeen associated with prolonged hospital stay, infection, disabilityafter hospital discharge, and death.12,13 In general-surgical pa-tients, serum glucose ! 220 mg/dL on postoperative day 1 hasbeen shown to be a sensitive, albeit nonspecific, predictor of thedevelopment of serious postoperative hospital-acquired infec-tion.14 A retrospective review of 1886 admissions to a communityhospital in Atlanta, Georgia, found an 18-fold increase in mortalityin hyperglycemic patients without a history of diabetes and a2.5-fold increase in mortality in patients with known diabetescompared with controls.2 A meta-analysis of 26 studies identifiedan association of admission glucose ! 110 mg/dL with the in-creased mortality of patients hospitalized for acute stroke.15 Morerecently, hyperglycemia on admission was also shown to be inde-pendently associated with adverse outcomes in patients withcommunity acquired pneumonia.16,17

In view of the increasing evidence supporting better glycemiccontrol in the hospital, the American Association of Clinical En-docrinologists (AACE) in late 2003 convened a consensus confer-ence on the inpatient with diabetes, cosponsored or supported byother prominent professional organizations, including the Societyof Hospital Medicine (SHM). An expert panel agreed on and pub-

E D I T O R I A L

© 2006 Society of Hospital MedicineDOI 10.1002/jhm.101Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com).

141

Umpierrez G. J Hosp Med 2006;1(3):141-4

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Objetivos del grupo• Romper con malas tendencias en Diabetes en Urgencias

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Guillermo Umpierrez, MD, FACP, FACE1

Gregory Maynard, MD, MS2

1Associate Professor of Medicine, Department ofMedicine, Division of Endocrinology, EmoryUniversity School of Medicine, Atlanta, Georgia

2Chief, Division of Hospital Medicine, AssociateClinical Professor of Medicine, University of Cali-fornia, San Diego, California

Glycemic Chaos (not GlycemicControl) Still the Rule forInpatient CareHow Do We Stop the Insanity?

“Insanity: doing the same thing over and over again and expecting differentresults.”—Albert Einstein

Diabetes is one of the most common diagnoses in hospitalizedpatients.1 A third of all persons admitted to urban general hospi-tals have glucose levels qualifying them for the diagnosis of dia-betes, and a third of these hyperglycemic patients have not pre-viously been diagnosed with diabetes.2 The impact ofhyperglycemia on the mortality rate of hospitalized patients hasbeen increasingly appreciated. Extensive evidence from observa-tional studies indicates that hyperglycemia in patients with orwithout a history of diabetes is a marker of a poor clinical out-come.3– 8 In addition, the results of prospective randomized trialsin patients with critical illness or those undergoing coronary by-pass surgery suggest that aggressive glycemic control improvesclinical outcomes including reductions in: a) short- and long-termmortality, b) multiorgan failure and systemic infection, and c)length of hospitalization.7,9 –11

The importance of glycemic control is not limited to patientsin critical care areas but may also apply to patients admitted togeneral surgical and medical wards. The development of hyper-glycemia in such patients with or without a history of diabetes hasbeen associated with prolonged hospital stay, infection, disabilityafter hospital discharge, and death.12,13 In general-surgical pa-tients, serum glucose ! 220 mg/dL on postoperative day 1 hasbeen shown to be a sensitive, albeit nonspecific, predictor of thedevelopment of serious postoperative hospital-acquired infec-tion.14 A retrospective review of 1886 admissions to a communityhospital in Atlanta, Georgia, found an 18-fold increase in mortalityin hyperglycemic patients without a history of diabetes and a2.5-fold increase in mortality in patients with known diabetescompared with controls.2 A meta-analysis of 26 studies identifiedan association of admission glucose ! 110 mg/dL with the in-creased mortality of patients hospitalized for acute stroke.15 Morerecently, hyperglycemia on admission was also shown to be inde-pendently associated with adverse outcomes in patients withcommunity acquired pneumonia.16,17

In view of the increasing evidence supporting better glycemiccontrol in the hospital, the American Association of Clinical En-docrinologists (AACE) in late 2003 convened a consensus confer-ence on the inpatient with diabetes, cosponsored or supported byother prominent professional organizations, including the Societyof Hospital Medicine (SHM). An expert panel agreed on and pub-

E D I T O R I A L

© 2006 Society of Hospital MedicineDOI 10.1002/jhm.101Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com).

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Umpierrez G. J Hosp Med 2006;1(3):141-4

Tolerancia a la hiperglucemia Para evitar hipoglucemias

Inercia clínicaSe ignora el tratamiento previo del paciente

En relación con el tratamiento pautado Infrautilización de la insulina iv

Sobreutilización de las slading scales Difícil estandarización con 2 dosis de NPH

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Objetivos del grupo• Promover el consenso

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OrganizaciónSEMESDIABETES

• Vocación Nacional

• Organización por Comunidades o regiones

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Junta DirectivaSEMES-Diabetes

Coordinadora: Esther Álvarez Rodríguez

Secretario:Rafael Cuervo Pinto

Co-responsable:María Agud Fernández

Webmaster:César Carballo

1º Vocal:Zaida Caurel Sastre

2º Vocal:Isabel Gallego

3ºVocal:Daniel Afonso

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EnfermerasJunta Directiva

SEMES-DiabetesCoordinadores de

cada CCAA

Un vocal en cada hospital o unidad

Otros miembros

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¿Que se ha hecho?

• Constitución hace 2 años de manera nacional a petición de SEMES

• Contacto con casi todas las CCAA

• En el Congreso de Oviedo 2012 se expusieron las versiones preliminares de los protocolos para su discusión

• Impresión de las versiones definitivas en dípticos “de bata” para su difusión y en la web

SEMESDIABETES

¿Que se ha hecho?

• Presentación del proyecto a la “industria farmacéutica” que trabaja en DM

• Desarrollo y registro de un logo

• Creación de la web www.semesdiabetes.es

• Contactos con otras Sociedades afines

• Negociación de Mesa + Taller en Congreso Nacional SEMES 2013

• Por CCAA:

http://www.semesdiabetes.es

http://www.semesdiabetes.es

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¿Que se ha hecho?

• Presentación del proyecto a la “industria farmacéutica” que trabaja en DM

• Desarrollo y registro de un logo

• Creación de la web www.semesdiabetes.es

• Contactos con otras Sociedades afines

• Negociación de Mesa + Taller en Congreso Nacional SEMES 2013

• Por CCAA:

MadridII Jornadas de actualización en DM (nov 2012)

Taller para enfermería (abril 2013)Taller para médicos (abril 2013)

ValenciaI Jornadas sobre el manejo y tratamiento del paciente

diabético en los SUH (junio 2012)

GaliciaMesa en congreso regional (nov 2012)

AragónPresentación en congreso regional (nov 2012)

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¿Que se ha hecho?

• En investigación:

• Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional entre los hospitales de Leganés y Getafe

• Intervención educativa en Zaragoza

SEMESDIABETESSEMESDIABETES

Introducción

La hiperglucemia es un importante marcadorpronóstico en pacientes hospitalizados, que seasocia a un incrementos de mortalidad, infeccio-nes y estancia hospitalaria1-3. Para alcanzar los ob-jetivos de control glucémico se recomienda tratarcon insulina intravenosa a los pacientes críticos ycon pautas de insulina subcutánea con compo-nente basal, nutricional y corrector (pautas basal-bolo) al resto de los pacientes2-4.

Se estima que un tercio de los diabéticos hospita-lizados tienen glucemias medias mayores de 200mg/dl y que en un 60% al menos una glucemia su-pera los 250 mg/dl5,6. Las escalas móviles de insulinarápida (sliding scales) siguen siendo muy utilizadas, a

pesar de su demostrada ineficacia7-9 y de considerar-se una de las causas de fracaso del control glucémi-co1. También es frecuente el fenómeno de la inerciaclínica, por el que la pauta prescrita al ingreso semantiene hasta el alta hospitalaria, aunque el controlsea deficiente5,6,10. En este contexto, se ha propuestoestrategias para incrementar el uso de pautas basal-bolo en determinados servicios hospitalarios11.

El objetivo principal de este estudio fue evaluarel resultado de una intervención educativa realiza-da en el servicio de urgencias (SU), en cuanto a lautilización de un protocolo de tratamiento de lahiperglucemia con pautas basal-bolo en pacienteshospitalizados con diagnóstico de diabetes tipo 2e hiperglucemia superior a 180 mg/dl. Como ob-jetivo secundario, se analizó el grado de control

Emergencias 2013; 25: 43-46 43

ORIGINAL BREVE

Intervención educativa para implantar un protocolode tratamiento de la hiperglucemia en urgenciasSILVIA ALCALDE LÓPEZ, MARÍA PILAR OLIETE BLANCO, LAURA USIETO LÓPEZ,MARÍA ÁNGELES JAVIERRE LORIS, PEDRO PARRILLA HERRÁNZ, JAVIER POVAR MARCO

Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Objetivos: Evaluar el efecto una intervención educativa en el servicio de urgencias (SU)dirigida a implementar un protocolo de tratamiento de la hiperglucemia. La hipótesisde partida fue que la intervención educativa dirigida a los profesionales del SU permiti-ría aumentar el uso de la pauta basal-bolo en el tratamiento de la hiperglucemia hospi-talaria.Método: Estudio cuasi-experimental con un grupo de control no equivalente, pre/postintervención formativa. Se seleccionaron dos grupos de pacientes (pre y postinterven-ción) mediante muestreo consecutivo, mayores de 18 años y hospitalizados desde elSU con diagnóstico de diabetes tipo 2 e hiperglucemia mayor de 180 mg/dl. Las varia-bles de resultado analizadas fueron la proporción de pacientes tratados con pauta ba-sal-bolo y el grado de control de la glucemia [días transcurridos hasta el control de laglucemia, glucemias medias, número de descompensaciones hiperglucémicas (> 180mg/dl) y número de hipoglucemias (< 60 mg/dl)].Resultados: Se incluyó 96 pacientes (preintervención 45, postintervención 51). La in-tervención aumentó de manera significativa el uso de la pauta basal-bolo (preinterven-ción 22%, postintervención 71%; p < 0,01). No se encontraron diferencias en los díastranscurridos hasta el control glucémico (4,9 vs 4,5; p = 0,4) ni en el porcentaje de pa-cientes que alcanzó el control glucémico antes del quinto día (51,6% vs 56,8%;p = 0,65). El número de hipoglucemias fue menor en el grupo postintervención, sin al-canzar significación estadística (20% vs 7,5%; p = 0,09).Conclusiones: La intervención educativa diseñada fue efectiva para implementar elprotocolo de tratamiento de la hiperglucemia con pauta basal-bolo. [Emergencias2013;25:43-46]

Palabras clave: Hiperglucemia. Diabetes tipo 2. Insulina. Servicio de urgencias.

CORRESPONDENCIA:Silvia Alcalde LópezServicio de UrgenciasHospital UniversitarioMiguel ServetPaseo de Isabel la Católica, 1-350009 ZaragozaE-mail:[email protected]

FECHA DE RECEPCIÓN:9-12-2011

FECHA DE ACEPTACIÓN:30-5-2012

CONFLICTO DE INTERESES:Los autores declaran haberrecibido una ayuda delaboratorios SANOFI-AVENTISque no participó en el análisisde resultados.

AGRADECIMIENTOS:Al Dr. Alfonso García Arandapor su colaboración en laelaboración del protocolo y enla formación de losprofesionales de urgencias.

43-46-C14-12567.EME-ORIGINAL BREVE-Alcalde_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 25/01/13 08:58 Página 43

nificativa reducción del empleo de escalar móviles(53,2% vs 21,3%; p < 0,01) y del tratamientohospitalario con hipoglucemiantes orales (HO) an-tidiabético (22,2% vs 2,1%; p < 0,01).

Las medias de glucemia basal desglosadas pordía de hospitalización (Tabla 4) muestran una ten-dencia a la mejoría del control glucémico en elgrupo postintervención a partir del cuarto día, sinalcanzar significación estadística [172 (80) vs 156(58) mg/dl]. La media de días transcurridos hastael control glucémico fue similar en ambos grupos[4,9 (2,6) vs 4,5 (1,7); p = 0,43]. Sin embargo,analizando el subgrupo de pacientes tratados conpauta basal-bolo en ambas cohortes, el control sealcanzó antes en el grupo postintervención [7,3(2,8) vs 4,8 (1,8) p < 0,05].

No hubo diferencias en el porcentaje de con-trol glucémico en los primeros 5 días (51,6% vs56,8%; p = 0,65) ni en la aparición de hipergluce-mias (36,4% vs 46,0%; p = 0,34) o hipoglucemias(20% vs 7,5%; p = 0,09).

En los pacientes tratados con pautas basal-bolo, ladosis media de insulina de acción prolongada (glargi-na o detemir) fue de 21,5 (14,7) U.I. en el grupopreintervención y de 29 (14,2) U.I. en el postinter-vención (p = 0,39); y las dosis medias de insulina rá-pida (glulisina o aspart) empleadas fueron 13,0 (1,4)frente a 20 (12,5) U.I. (p = 0,66); respectivamente.

Discusión

Nuestro estudio indica que una intervencióneducativa en el SU es útil para implementar los pro-tocolos adaptados a las guías de práctica clínica detratamiento de la hiperglucemia durante la hospita-lización, y confirma experiencias realizadas en otrosámbitos11. El SU es un punto estratégico para aplicarestos protocolos a un número elevado de pacientesy facilitar su difusión en el hospital. Así nuestra inter-vención aumentó la indicación de pautas basal-bo-lus hasta el 71%, y disminuyó el uso de escalas mó-viles, las cuales no han demostrado beneficio clínicoy pueden ser peligrosos en diabéticos tipo 19,12. Ade-más, no reproducen la secreción fisiológica de insu-lina y tratan la hiperglucemia con un enfoque reac-tivo, que provoca grandes fluctuaciones de laglucemia. Por el contrario, las pautas basal-bolo seacercan mucho más a la secreción fisiológica de in-sulina y han demostrado superioridad en el controlde la glucemia sobre las escalas móviles7.

La reducción en el uso de HO es otra reco-mendación de las guías de práctica clínica y delos consensos de expertos1,2. Los HO no son útilesen situaciones clínicas en las que las necesidadesde insulina y el aporte de glucosa varían rápida-mente14, como suele ocurrir en los pacientes hos-pitalizados a través del SU. En el caso particularde la metformina, se aconseja evitarla durante elingreso por el riesgo de acidosis láctica cuandoexiste compromiso hemodinámico o el papel delos HO durante la hospitalización debería limitarsea diabéticos tipo 2, previamente bien controlados,que ingresan de forma programada y que no pre-sentan enfermedades intercurrentes1.

El control glucémico en los primeros cinco díasde hospitalización fue similar en ambos grupos, encontra de lo esperable7,9,14,15. Probablemente hubierasido necesario alcanzar un porcentaje de pauta ba-

INTERVENCIÓN EDUCATIVA PARA IMPLANTAR UN PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN URGENCIAS

Emergencias 2013; 25: 43-46 45

Tabla 2. Tratamiento antidiabético domiciliario

Grupo Grupo pPreintervención Postintervención

(n = 45) (n = 51)

Insulina [n (%)] 16 (35,6) 17 (33,3) 0,82H. orales [n (%)] 24 (53,3) 28 (54,9) 0,88Dieta [n (%)] 3 (6,7) 0 (0) 0,09H. orales: hipoglucemiantes orales.

Tabla 3. Parámetros clínicos al ingreso y principales motivosde hospitalización

Grupo Grupo Ppreintervención postintervención

(n = 45) (n = 51)

Constantes vitales [media (DE)]PAS (mmHg) 125 (26) 135 (35) 0,14PAD (mmHg) 71 (18) 72,5 (18) 0,74FC (lat/min) 87 (22) 92,9 (21) 0,18

Creatinina (mg/dl) [media (DE)] 1,3 (0,6) 1,2 (0,6) 0,31Índice de Charlson [puntos,

media (DE)] 3,0 (1,1) 2,5 (1,1) 0,06Diagnóstico principal de ingreso (%)

Problemas cardiacos 31,1 19,6 0,09Problemas respiratorios 13,3 19,6 0,13Problemas urinarios 6,7 3,9 0,49ACV 6,7 3,9 0,42Descompensación glucémica 4,4 11,8 0,81Problemas renales 4,4 3,9 0,61

DE: desviación estandar; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión ar-terial diastólica; FC: frecuencia cardiaca; ACV: accidente cerebrovascular.

Tabla 4. Control glucémico (glucemia basal) durante los cincoprimeros días de hospitalización según el grupo de inclusión

Glucemia en ayunas (mg/dl) Media (DE) p

Día 1 0,69Preintervención 181 (58)Postintervención 186 (72)





43-46-C14-12567.EME-ORIGINAL BREVE-Alcalde_C10-12346.EME ORIGINAL-Fernandez 25/01/13 08:58 Página 45

Emergencias 2013;25(1):43-6

SEMESDIABETES

¿Qué necesitamos?

• Difusión de los protocolos y sesiones clínicas

• Celebración de jornadas y talleres

• Investigación y proyectos:

• Soporte informático para crear una base de datos común de pacientes diabéticos

• Desarrollo de Apps para móviles (cálculo de dosis, aplicación de protocolos)

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¿Qué necesitamos?

• Difusión de los protocolos y sesiones clínicas

• Celebración de jornadas y talleres

• Investigación y proyectos:

• Soporte informático para crear una base de datos común de pacientes diabéticos

• Desarrollo de Apps para móviles (cálculo de dosis, aplicación de protocolos)

Proyectos en curso:

Proyecto GLIKALPrevalencia de DM en UCE

Hiperglucemia de estrésAplicación de los protocolos en pacientes de UCE

Correlación de glicada e hiperglucemia en SUHLlamadas de pacientes DM a centralita de urgencias

Proyectos pendientes de desarrollar y adjudicar:

Estudio de prevalencia de DM en SUH

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En el futuro...

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Health & Medicine

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