Presentación3 pev protocolo de intervencion
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PIE EQUINOVARO CONGENITO, PROPUESTA DE PROTOCOLO DE INTERVENCION.
XXXIII CONGRESO INTERNACIONAL DE LA
SOCIEDAD DOMINICANA DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGIA.
BAVARO, REP. DOM.
30 de noviembre del 2012.
Dra. Elizabeth Vidal Morales
METODO PONSETI TRATAMIENTO “GOLD STANDARD” PARA PIE EQUINOVARO CONGENITO.
• Dr. Ignacio Ponseti 1914-2009
• Medico de origen español,
trabajó en España, México, y
en los EUA
• Profesor de Cirugía Ortopédica
de la Universidad de Iowa
• Fundo la Asociación
Internacional Ponseti (PIA)
actualmente establecida en la
Universidad de Iowa.
QUE ES EL METODO PONSETI?
• Un método específico de manipulación
• Un método específico de enyesado
• Tenotomía percútanea del tendón de aquiles
• Un método específico de ferulización
• Seguimiento a largo plazo de posible recidiva
• Un método específico de tratar las recidivas
Dorsal
Plantar
ANATOMIA NORMAL DE LOS HUESOS DEL PIE
PIE EQUINOVARO CONGENITO
• Cavo • Aducto• Varo• Equino
METODO PONSETI: ORIGEN
• Inconforme de los
resultados de las técnicas
quirúrgicas para PEVC
• Conduce extensos
estudios anatómicos
• Desarrolla su técnica en
los 40’
“Un tratamiento ortopédico bien conducido, basado en un claro entendimiento de la anatomia funcional del pie y en el aprovechamiento de la respuesta biológica del tejido conectivo y del hueso joven, a cambiar en dirección al estimulo mecánico, pueden gradualmente reducir o eliminar las deformidades presentes en el PEV ”
Ponseti 1996
PATOLOGIA DEL PIE EQUINOVAROEl Dr. Ponseti planteo que la causa
biológica primaria de la deformidad es la
retracción fibrótica del tejido conectivo de
la región medial del pie a consecuencia
de una anomalía en los elementos
contráctiles ( defecto congénito de la
miosina fetal). El proceso deformante
afecta el músculo tibial posterior y el
tríceps sural que anclan el pie fetal en
supinación y equino, mientras el
esqueleto continua su crecimiento.
Debido a que la miosina fetal es
reemplazada por miosina normal
después del nacimiento y a que los
músculos y ligamentos se pueden elongar
por estiramiento, el PEV, si se corrige
adecuadamente, puede mantenerse
normal de por vida.
La contractura de partes blandas va seguida de deformidad ósea
From: Grants Atlas of Anatomy
LA CLAVE DEL METODO PONSETI: LA ARTICULACION SUBASTRAGALINA
MOVIMIENTO DEL PIE
• Casi todos los movimientos del pie ocurren alrededor del
astrágalo:
• Articulación del tobillo
• Articulación subtalar (astrágalo –calcáneo)
• Articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea
• “Bloque calcáneo-pedis” EL PIE COMPLETO SE MUEVE CON
EL CALCANEO ALREDEDOR DEL ASTRAGALO
PROGRESION DE MANIPULACION Y ENYESADO
iEl tratamiento con manipulación está basado en las propiedades inherentes del tejido conectivo, cartílago, y hueso, que responden a los estímulos mecánicos apropiados creados por la reducción gradual de la deformidad. Los ligamentos, cápsulas articulares, y tendones se elongan con manipulación gentil. Un aparato de yeso es aplicado después de cada sesión semanal para mantener la corrección y elongar los ligamentos. Los huesos desplazados son gradualmente llevados a la alineación correcta, y su superficies articulares remodelan progresivamente hasta hacerse congruentes.
En el pie equinovaro la articulación subastragalina se
encuentra en un grado extremo de supinación
Inclinación medial del cuello del astragalo
Severa flexión tibio-astragalina
Cabeza del astrágalo de forma triangular y prominente
Severo desplazamiento medial del escafoides
Escafoides acuñado
Calcáneo aducido e invertido
Superficie articular distal del calcáneo de forma triangular
Cuboides medialmente desplazado
EL MÉTODO PONSETI SIGUE LA BIOMECÁNICA NORMAL DE LA ARTICULACIÓN SUBASTRAGALINA
Adduction Inversion Flexion
Abduction Eversion Extension
METODO PONSETI: PASOS BASICOS DE LA MANIPULACION Y EL ENYESADO
• EL CAVO SE CORRIGE POR ELEVACION DEL ANTEPIE
ALINEANDOLO CON EL RETROPIE.
• EL ADUCTO SE CORRIGE ABDUCIENDO EL PIE CON UNA
LIGERA SUPINACION. NUNCA SE PRONA!
• EL EQUINO SE CORRIGE POR TENOTOMIA PERCUTANEA
DE AQUILES.
• EL VARO DEL TALON SE LOGRA CORREGIR
AUTOMATICAMENTE CUANDO EL PIE LOGRA UNA
ABDUCCION COMPLETA.
ENYESADO:
• Debe usarse una capa
delgada de algodón,
evitando apretar.
• Primero colocar debajo
de la rodilla, corregir y
moldear para luego
continuar hasta la base
del muslo con la rodilla en
90 grados.
• El yeso debe permitir que
los dedos puedan
moverse
Tenotomia Percútanea
• Componente esencial
del Método Ponseti (90%
de todos los niños)
• Corrige el equino rígido
• Sección completa del
tendón de Aquiles
Indicaciones para la tenotomia• La escala de severidad de Pirani indica cuando se requiere
la tenotomía:
– MFCS < 1 (LHT debe ser 0)
– HFCS > 1
• Menos de 15 grados de dorsiflexión
• No menos de 50 grados de abducción del pie
• Talón en valgo
Tenotomía• Procedimiento menor,
ambulatorio.
Se necesita:
– Antiséptico
– Guantes estériles
– Anestesia local, aguja 23
– Hoja de bisturi #11 o #15
– Gaza
– Sedación o mascarilla
Pirani score
• Escala de contractura del mediopie– Borde lateral curvado– Pliegue medial– Cabeza del astrágalo lateral
• Escala de contractura del retropie– Pliegue posterior– Equino rígido– Talón vacio
• Total (TS)
Contractura del mediopie:
Borde Lateral Curvado
0 0.5
1
Contractura del Mediopie:
Cabeza del astrágalo lateral
0 0.5
1
Contractura del Mediopie:
Pliegue Medial
0 0.5
1
Contractura del retropie:
Talón vacio
0
1
Contractura del retropie:
Equino Rígido
00.5
1
Contractura del retropie:
Pliegue Posterior
00.5
1
PROTOCOLO DEL USO DE LAS BARRAS
• Las barras mantienen el pie en una posición
correcta y previenen las recidivas
• Esta parte esencial del Método Ponseti consta de
una barra que debe medir de ancho la longitud
entre los hombros del niño y tener una rotación
externa de 70 grados en el pie afectado.
• El uso de las mismas debe iniciarse
inmediatamente después del último yeso.
-Los primeros tres meses 23/7-Después de los tres meses y hasta los 4 años debe usarlo durante 12 horas.-La barra debe usarse para dormir y realizar las actividades propias de la edad durante el día
Generalmente, después de dos meses de manipula
Generalmente, después de dos meses de manipulación y enyesado, el pie parece discretamente sobrecorregido. Después de unas semanas en las férulas el pie se ve normal.
TRANSFERENCIA DEL TIBIAL ANTEROR
• ES LA TECNICA A CONSIDERAR CUANDO
EL PACIENTITO SUPERA LOS 3 años
• ES NECESARIO AG
• YESO POR 6 SEMANAS
• NO NECESITA FERULAS NI CALZADO
ESPECIAL DESPUES DE REALIZADA.
TTA
• Consiste en transferir el músculo
tibial anterior a la tercera cuña a
través de un túnel óseo, el tendón se
fija a través de un pull-out en la
planta del pie.
TRANSFERENCIA DEL TIBIAL ANTERIOR A LA 3ra CUNA
TTA
• ESPERANDO QUE LOS ORTOPEDISTAS QUE UTILIZAN
LA CIRUGIA RADICAL TEMPRANA, SIN CONOCER QUE
LAS DEFORMIDADES DE LOS HUESOS,
ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS SON REVERSIBLES
EN CASI TODOS LOS CASOS, UTILIZANDO EL METODO
PONSETI, ESPERAMOS PUEDAN CONSIDERARLO
COMO LA MEJOR OPCION TERAPEUTICA
• SE TRATA DE UN METODO ECONOMICO, BIEN
ACEPTADO POR EL BEBE Y SUS PADRES Y QUE
CUMPLE CON LA MEJOR TRADICION ORTOPEDICA.
¡Gracias!