PRESENTED BY :M. ARIF BUDIMAN

Nyeri Kepala (Cephalgia)

Pendahuluan

Cephalgia atau nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat banyak sebab yang membuat pemeriksaan harus dilakukan dengan lengkap. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi senditemporomandibular, hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya.

Definisi

Cepha berarti kepalaischialgia artinya nyeriSakit kepala adalah rasa sakit atau tidak

nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit.

Etiologi

Cephalgia atau nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari berbagai macam penyakit. Cephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ dikepala, jaringan sistem persarafan dan pembuluh darah.

Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migraine, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi senditemporomandibular, hipertensi, sinusitis, trauma, perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya

Epidemiologi

Prevalensi sakit kepala di USA :1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit

kepala kronik 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension headache

menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %

IHS migren sering pada pria dengan usia 12 tahun, sedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun

IHS cluster headache 80 - 90 % terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun

Patofisiologi Cephalgia

Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala yang berasal dari sumber intracranial, yaitu : 5,6

Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan pergeseran sinus-sinus venosus utama.

Tarikan pada A. Meningea media Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan

pada cabang-cabangnya. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.

Frontalis, A. Temporalis) Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap

nyeri meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, m. temporalis, m.oksipitalis)

Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.

Klasifikasi Nyeri Kepala

Nyeri kepala PRIMER Nyeri kepala SEKUNDER

Nyeri Kepala Primer

Migren Tension Type Headache Cluster headache Other primary headaches

Nyeri Kepala Sekunder

Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan / atau leher.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawalnya.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi.Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan hemostasis.Nyeri kepala atau nyeri vaskuler berkaitan dengan kelainan

kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur facial atau kranial lainnya.

Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

Migren

International Headache Society (HIS) migren adalah nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4 - 72 jam. Nyeri biasanya unilateral,sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan diperhebat olehaktivitas, dan dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia

Etiologi Migren

Etiologi migren : perubahan hormon penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase luteal siklus

menstruasi Makanan vasodilator (histamin seperti pada anggur merah, natriumnitrat) vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein) zat tambahan pada makanan (MSG) Stress rangsangan sensorik seperti sinar yang terang menyilaukan dan bau yang

menyengat baik menyenangkan maupun tidak menyenangkan faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitas seksual) perubahan pola tidur perubahan lingkungan Alcohol merokok.

Faktor Resiko Migren

Faktor resiko migren : adanya riwayat migren dalam keluarga Wanita usia muda

Epiedemiologi Migren

30 juta penduduk Amerika Serikat75% diantaranya adalah wanita. usia 10 - 40 tahun > 50 tahun menurunMigren tanpa aura >>> migren yang

disertai aura 9 : 1

Klasifikasi Migren

Migren : migren dengan aura tanpa aura migren kronik.

Migren dengan aura adalah migren dengan satu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur-angsur lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60 menit.

Migren tanpa aura adalah migren tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral dan terkena pada periorbital.

Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan berkembang menjadi sindrom nyeri kepala kronik dengan nyeri setiap hari.

Diagnosa Migren

migren tanpa aura :A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D.B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau

tidak berhasil diobati).C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut :

1. Lokasi unilateral2. Kualitas berdenyut3. Intensitas nyeri sedang atau berat4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).

D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :1. Mual dan/atau muntah2. Fotofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Migren dengan Aura :A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-

D.B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi

tidak dijumpai kelemahan motorik:1. Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan).2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins andneedles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal).3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel

C. Paling sedikit dua dari dibawah ini:1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan /atau jenis aura yang lainnya > 5 menit.3. masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

D. Tidak berkaitan dengan kelainan lain E. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D

Pemeriksaan Penunjang Migren

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain (jika ada indikasi) adalah pencitraan (CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.

Diferensial diagnosis migren

malformasi arteriovenusAneurismaserebriGlioblastomaEnsefalitisMeningitisMeningiomasindrom lupus eritematosus poliarteritis nodosacluster headache.

Terapi

Tujuan terapi migren : membantu penyesuaian psikologis dan fisiologis mencegah berlanjutnya dilatasi ekstrakranial menghambat aksi mediahumoral (misalnya serotonin dan histamin) mencegah vasokonstriksi arteri intrakranial untuk memperbaiki

aliran darah otak

Terapi tahap akut adalah ergotamin tatrat, secara subkutan atau IM diberikan sebanyak 0,25-0,5 mg. Dosis tidak boleh melewati 1mg/24 jam.

Secara oral atau sublingual dapat diberikan 2 mg segera setelah nyeri timbul. Dosis tidak boleh melewati 10 mg/minggu.

Dosis untuk pemberian nasal adalah 0,5 mg (sekali semprot). Dosis tidak boleh melewati 2 mg (4 semprotan).

Selain menggunakan obat-obatan, migren dapat diatasi dengan : menghindari faktor penyebab manajemen lingkungan memperkirakan siklus menstruasi Yoga Meditasi hipnotis

Pencegahan Migren

mencegah kelelahan fisiktidur cukupmengatasi hipertensimenggunakan kacamata hitam untuk

menghindari cahaya mataharimengurangi makanan (seperti keju, coklat,

alkohol, dll.)makan teraturmenghindari stress

Tension Type Headche (TTH)

Tension type headache merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terusmenerus otot- otot kepala dan tengkuk M.splenius kapitis, M.temporalis M.masseter M.sternokleidomastoid, M.trapezius M.servikalis posterior M.levator scapula

Etiologi dan Faktor Resiko

StressDepresibekerja dalam posisi yang menetap dalam

waktu lamakelelahan matakontraksi otot yang berlebihanberkurangnya aliran darahketidak seimbangan neurotransmitter seperti

dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin

Epidemiologi

TTH terjadi 78% sepanjang hidup Tension Type Headache Episodik terjadi 63% dan

Tension Type Headache Kronik terjadi 3%. Tension Type Headache Episodik lebih banyak

mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada pria sebanyak 56%.

Biasanya mengenai umur 20-40 tahun

Klasifikasi

Klasifikasi TTH : Tension Type Headache Episodik Tension Type Headache Kronik.

Tension Type Headache Episodik, apabila frekuensi serangan tidak mencapai 15 hari setiap bulan.

Tension Type Headache Episodik (ETTH) dapat berlangsung selama 30 menit - 7 hari.

Tension Type Headache Kronik (CTTH) apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6 bulan.

Diagnosa

Tension Type Headacheharus memenuhi syarat yaitu sekurang-kurangnya dua dari berikut ini : adanya sensasi tertekan/terjepit intensitas ringan-sedang lokasi bilateral tidak diperburuk aktivitas. tidak dijumpai mual muntah tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia

Gejala klinis dapat berupa : nyeri ringan- sedang-berat tumpul seperti ditekan atau diikat tidak berdenyut Menyeluruh nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala oksipitaldan belakang leher terjadi spontan memburuk oleh stress,insomnia, kelelahan kronis, Iritabilitas gangguan konsentrasi kadang vertigo, dan rasa tidak nyaman pada bagian leher,

rahang serta temporomandibular

Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaan neurologik tidak ditemukan kelainan apapun.

TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI

Differensial Diagnosa

sakit kepala pada spondilo-artrosisdeformans sakit kepala pasca trauma kapitissakit kepala pasca punksi lumbalmigren klasikmigren komplikatacluster headachesakit kepala pada arteritis temporalissakit kepala pada desakan intrakranialsakit kepala pada penyakit kardiovasikular

Terapi

Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed rest ,massage, dan atau latihan biofeedback.

Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan atau muclesrelaxants.

Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat yang efektif untuk kebanyakan orang.

Jika pengobatan simpel analgesia (asetaminofen, aspirin,ibuprofen, dll.) gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein (dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan

Menurut consensus IX PERDOSSI , terapi farmakologis pada TTH 10

1. Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 minggu Analgetik: Aspirin 1000 mg/hari, Acetaminofen 1000

mg/hari, NSAID ( Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari, Tolfenamic 200-400 mg/hari, Asam mefenamat, Fenoprofen, Ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 50-100 mg/hari)

2. Kafein (Analgetik Adjuvant) 65 mg3. Kombinasi aspirin , acetaminophen + 40 mg

kafein

2. Pada type kronis1. Antidepresan

Jenis trisiklik : amitryptilin

2. Anti anxietas Baik pada pengobatan kronis dan preventif terutama

pada penderita dengan komorbid anxietas. Golongan yang sering dipakai benzodiazepine dan

butalbital , namun obat ini bersifat adiktif.

Pencegahan

Pencegahan TTH : mencegah terjadinya stress dengan olahraga teratur istirahat yang cukup relaksasi otot (massage, yoga, stretching) Meditasi biofeedback. Jika penyebabnya adalah kecemasan atau depresi

makadapat dilakukan behavioral therapy TTH dapat dicegah dengan mengganti bantal atau

mengubah posisi tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat

Cluster Headache

merupakan nyeri kepala vaskular yang juga dikenal sebagai : nyeri kepala Horton Sfenopalatinaneuralgia nyeri kepala histamine sindrom Bing Erythrosophalgia neuralgiamigrenosa, migren merah (red migraine)

Epidemiologi

Cluster headache adalah penyakit yang langka. Dibandingkan dengan migren, cluster headache 100 kali lebih lebih jarang ditemui. Di Perancis pranvalensinya tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan sekitar 1/10.000 penduduk

Serangan pertama muncul antara usia 10 sampai 30 tahun pada 2/3 total seluruh pasien.

Namun kisaran usia 1 sampai 73 tahun pernah dilaporkan.

Cluster headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1

Etiologi cluster headache

Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluhdarah sekitar.

Pembengkakan dinding arteri carotis interna.Pelepasan histaminLetupan paroxysmal parasimpatis.Abnormalitas hipotalamus.Penurunan kadar oksigen.

Diagnosis

Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International Headache Society (IHS) adalah sebagai berikut:3,8,9,10

a.Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah

b.Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeritemporal selama 15-180 menit bila tidak di tatalaksana.

c.Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi2.Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea3.Edema kelopak mata ipsilateral4.Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral5.Miosis dan atau ptosis ipsilateral6.Kesadaran gelisah atau agitasi

d.Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari

e.Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.

Penatalaksanaan Cluster headache

Serangan cluster headache biasanya singkat, dari 30 sampai 180 menit sering memberat secara cepat, sehingga membutuhkan pengobatan awal yang cepat.

Berikan oksigen inhalasi dengan kadar 100% sebanyak 10-12 liter/menit.

Triptan: Sumatriptan 20 mg intranasal efektif pada pengobatan akut cluster headache.

Dihidroergotamin 1 mg intarmuskular efektif pada pengobatan akut cluster headache.

Lidokain: tetes hidung topikal lidokain dapat digunakan untuk mengobati serangan akut cluster headache. Pasien tidur telentangdengan kepala dimiringkan ke belakang ke arah

lantai 30° dan beralih ke sisi sakit kepala. Tetes nasal dapat digunakan dan dosisnya 1 ml lidokain 4% yang dapat diulang setekah 15 menit

Nyeri Kepala Sekunder

Sakit kepala sekunder merupakan sakit kepala yang disebabkan adanya suatu penyakit tertentu (underlying disease). Pada sakit kepala kelompok ini, rasa nyeri di kepala merupakan tanda dari berbagai penyakit

Adapun penyakit yang dapat menimbulkan sakit kepala adalah:3,7,11

Infeksi sistemik seperti flu, demam dengue/demam berdarah denggue, sinusitis, radang tenggorokan dan lain-lain

Aneurisma otak Tumor otak Keracunan karbon dioksida Glaukoma Kelainan refraksi mata (mata minus/plus) Cedera kepala Ensefalitis (radang otak) Meningitis (radang selaput otak) Perdarahan otak Stroke Efek samping obat Dan lain-lain

Adapun karakteristik sakit kepala yang menjadi tanda penyakit serius (Red Flag) adalah sebagai berikut :7,11

Sangat sakit – paling sakit ( “worst” headache ever) : rasa sakit yang dirasakan sangat sakit, jauh lebih sakit dibandingkan sakit kepala sebelumnya

Sakit kepala berat yang dirasakan pertama kalinya Sakit kepala yang bertambah berat dalam beberapa hari atau beberapa

minggu Ada gangguan saraf seperti kelumpuhan, kebutaan, dan lain-lain Sakit kepala disertai demam (yang penyebab demam tidak diketahui

dengan jelas) Muntah yang terjadi mendahului sakit kepala Sakit kepala yang dicetuskan oleh bending, mengangkat beban, dan batuk Sakit kepala timbul segera setelah bangun tidur Usia lebih dari 55 tahun Sakit kepala pada anak