PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

KELOMPOK 1 : HANIZA BT MOHAMAD NAZIR (11-2010-118)YUANDINI FEBRI KHAIRUNNISA (11-2010-101)NURUL NAJIHA BT MOHD MOKHTAR (11-2010-205)NUR RAIHAN BT MOHD HATTA (11-2010-219)SITI NOORBAIZURA BINTI ABD MANAF (11-2010-207)NURUL IZZAH BINTI YUSUF (11-2010-220)SEPTIANY GANESCYA (11-2010-226)

PEMBIMBING : DR. CARLAMIA, SP.KJDR. IMELDA I, SP.KJ

Nomor Rekam Medis : XXXXX

Nama Pasien : Tn.D

Masuk RS pada tanggal : 20 November 2011

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Intervensi ke RSKO

atas permintaan keluarga

Riwayat perawatan : Pernah dirawat

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Umur : 37 tahun

Tempat & tanggal lahir : Bogor, 18 September 1975

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Tionghoa

Agama : Buddha

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Bogor Raya Permai FC V No.3, Jawa Barat.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis : 2, 8 Mei 2012, Jam 11.00 di ruang MPE.

Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 8 Mei 2012 melalui telepon.

KELUHAN UTAMA:

Pasien sering mengamuk sejak 3 minggu SMRS.

RIWAYAT PSIKIATRIKRIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Agustus 2011

• Mengurung diri, terkadang terlihat tertawa, berbicara sendiri di kamarnya. • Sulit untuk merawat diri seperti mandi & gunting kuku, shg ia

sering mengeluh rasa gatal di kakinya. • Jarang berkomunikasi dengan keluarganya. • Tidak mau minum obat apabila disuruh o/ orang tuanya krn

merasa ibunya mencoba meracuni dirinya.• Pasien mengatakan keluarga besarnya mempunyai gedung di

seluruh kota Jakarta yang menjual semua jenis barang. Dia mengatakan bahwa jika ingin memastikan bahwa gedung itu adalah milik keluarganya, cukup sebutkan namanya saja “D****”. Pasien juga mengatakan memiliki pusat ibadah sendiri di tiga negara, yaitu Indonesia, Amerika, dan Belgia. Selain itu, pasien juga megaku memiliki rumah sakit di Jakarta.

RIWAYAT PSIKIATRIKRIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Awal November 2011

• Perilaku pasien tidak berubah, semakinsering mengamuk tanpa ada penyebab. • Pasien semakin tidak peduli dgn keluarga & lingkungannya.

PertengahanNovember 2011

• Pasien tetap mengurung diri & mengamuk hingga membanting-banting barang di kamarnya jika orang tuanya memaksa melakukan tugas sehari-hari seperti mandi dan membersihkan kamar. • Sering bertengkar dgn adiknya karena hal-hal kecil.

20 November 2011

• dijemput oleh pihak RSKO u/ dirawat kembali atas permintaan orang tua krn orang tua pasien mengeluhkan perilaku pasien yang seringkali menyerang dan mulai mengurung diri, tidak mau makan, tidak mau minum obat, dan kurang dapat merawat diri sendiri seperti tidak mandi. • Saat dijemput pasien memberontak dan mengamuk hebat.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Pasien mengaku sebelumnya tdk pernah merasa bersalah yg berlebihan, tdk merasa putus asa, tdk memiliki ide-ide bunuh diri, dan tidurnya tdk terganggu.

Menurut perawat, selama di rumah sakit, pasien sering terlihat mencuci tangannya & berkumur-kumur berulang kali. Pasien tidak merasa terganggu atas kebiasaannya tersebut.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

RIWAYAT PSIKIATRIK

19891991 19912008 2008-2010 2011 2012

-sering

mengurung diri

di kamar,keluar

hanya untuk

makan dan

sekolah

-tidak

melakukan

aktivitas sehari-

hari seperti

mandi,mengem

as diri dsb.

-gejala yang sama

seperti

sebelumnya

gejala tambahan

-sering bolos

sekolah

-kehilangan minat

untuk belajar

Tidak tertarik

mencari pekerjaan

-gejala yang

sama seperti

sebelumnya

Gejala tambahan

-tertawa dan

berbicara sendiri

-mendengar

suara seperti

bisikan yang

terdengar lucu.

-pasien dirawat

di RSKO

-gejala

kambuh

-pasien

dirawat di

RSKO

-Gejala

kambuh

-pasien

dirawat di

RSKO

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

GAMBARAN SKEMA PERJALANAN GANGGUAN

1989 1991 2012 2011 2008 2010

RIWAYAT PSIKIATRIK

disentri serta dirawat di RS Cikini dan sudah sembuh

dermatitis alergi di kaki

Hepatitis C sejak tahun 2008.

RIWAYAT GANGGUAN MEDIK

RIWAYAT PSIKIATRIKRIWAYAT Penggunaan Zat Psikoaktif

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat perkembangan fisik

Pasien lahir cukup bulan, partus normal dan ditolong oleh bidan

Selama kelahiran tidak ada trauma lahir dan cacat bawaan.

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sewaktu bayi sesuai dengan usianya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat perkembangan kepribadian

Masa kanak-kanak

tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya

dibesarkan bersama-sama dengan adiknya oleh kedua orang tuanya.

dibesarkan dengan penuh kasih sayang dan adil. Orang tuanya tidak pernah membeda-bedakan kasih sayang antara pasien dengan anak-anak yang lain.

pendiam dan tidak memiliki banyak permintaan.

hanya berteman dengan teman yang menurutnya cocok.

mengenal rokok dari temannya sewaktu SMP. Sejak SMP, pasien mengatakan pengaruh lingkungan dan teman-temannya mengakibatkan dia terjerumus ke dalam narkoba.

LANJ...

Pada masa remaja

masih terus menggunakan narkoba.

Hubungan pasien dengan keluarga agak dingin karena pasien mulai suka mengurung diri.

Pasien mulai suka berantem dengan adiknya karena hal-hal kecil. Minatnya terhadap pelajaran semakin menurun, pasien sering bolos dan akhirnya tidak dapat menyelesaikan sekolahnya karena ketahuan memakai zat-zat tersebut.

Sewaktu SMA kelas 1 pasien memutuskan untuk tidak meneruskan sekolah

LANJ...

Pada masa dewasa

Untuk membantu pasien menghentikan penggunaan zat, ibu pasien memutuskan untuk pindah rumah. Hasilnya, ia dapat berhenti dari mengkonsumsi zat.

namun, pasien menunjukkan perubahan perilaku seperti sering mengunci diri di kamar, menolak untuk mandi, menolak minum obat, dan menolak untuk makan. Pasien juga sering menyendiri.

LANJ...

Riwayat pendidikan

SD : Pasien menyelesaikan SD sampai kelas 6.

SMP: Pasien menyelesaikan SMP sampai kelas 3.

SMA: Pasien menyelesaikan SMA sampai kelas 1.

Pasien mulai sering bolos dan prestasi sekolahnya merosot. Minat terhadap pelajaran mulai menurut karena pengaruh zat dan alkohol. Pasien mulai mengalami kesulitan hingga tidak naik ke kelas 2 dan memutuskan untuk keluar sekolah.

LANJ...

Riwayat pekerjaan

Pasien tidak bekerja sejak tidak melanjutkan studi di SMA kelas 1

pasien hanya tinggal di rumah orang tua.

Pasien selama ini mendapat uang dari orang tua dan menurut keterangan pasien, selama ini pasien mendapat uang dari neneknya yang dikirim melalui bank.

LANJ...

Kehidupan beragama

• Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga yang berbeda agama.

• Ayah pasien beragama buddha dan ibu pasien beragama katolik.

• Pasien tidak terlalu mempersoalkan mengenai agama

• Menurut keterangan ibu pasien, pasien merupakan orang yang tidak peduli terhadap agama

LANJ...

Kehidupan seksual dan perkawinan

Pasien belum pernah menjalin hubungan sama sekali dengan lawan jenis dikarenakan sifat pergaulan pasien yang cenderung memilih-milih teman sehingga pasien tidak terlalu banyak bergaul dengan lawan jenis.

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual sebelumnya.

RIWAYAT KELUARGA

Gambar pohon keluarga

1 2

3

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

• Pasien tinggal bersama dengan orang tua dan adiknya di bogor.

• Pasien jarang bergaul dan cenderung mengurung diri di kamar dan jarang keluar dari kamar.

• Pasien dalam kesehariannya tidak memiliki banyak teman dikarenakan sifat pasien yang tertutup dan cenderung memilih-milih dalam bergaul.

• Komunikasi pasien dengan orang tuanya jarang dan selama di rumah pasien tidak peduli dengan kebersihan dan kerapihan dirinya

STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

Penampilan

Pasien laki-laki usia 37 tahun, terlihat lebih muda dari usia sebenarnya, berpenampilan rapi, kebersihan diri tampak baik, kulit kuning langsat, rambut pendek, berkumis tipis dan sedikit berjenggot, terdapat tato di lengan kanan, pasien bersikap kooperatif. Saat wawancara, pasien mengenakan kaos lengan pendek, celana pendek serta memakai sandal

LANJ...

Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik: Compos Mentis

Kesadaran psikiatrik: Tidak tampak terganggu

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara:

Pada saat pertemuan pertama, pasien tampak lebih senang menyendiri dan sering berjalan mondar-mandir di sekitar ruangan seperti tanpa tujuan yang jelas. Pasien juga sering terlihat mencuci tangan dan berkumur. Namun pasien tampak tenang. Pada pertemuan kedua, pasien masih menyendiri, masih berjalan mondar-mandir di sekitar ruangan dan masih mencuci tangan dan berkumur, namun tidak sesering pertemuan pertama. Secara keseluruhan, pasien tampak tenang.

LANJ...

Saat wawancara:

Saat pertemuan pertama dan kedua, sikap pasien tenang, terkoordinasi, kooperatif dan mampu menjawab pertanyaan dengan baik serta kontak mata cukup baik.

Setelah wawancara:

Sikap pasien wajar dan terlihat tenang . Pasien kembali mondar-mandir di sekitar ruangan.

Sikap terhadap pemeriksa: Cukup kooperatif

LANJ...

Pembicaraan

cara berbicara:

Pasien berbicara lancar, menjawab sesuai pertanyaan, volume cukup, artikulasi jelas dan tidak ada hambatan dalam berbicara, tidak ada dramatisasi.

gangguan berbicara: Tidak ada

LANJ...

B. ALAM PERASAAN(EMOSI)1. Suasana perasaan (mood) : Euthym 2. Afek ekspresi afektif:a. Arus : Cepatb. Stabilisasi : Stabilc. Kedalaman : Dangkald. Skala Diferensiasi : Sempite. Keserasian : Serasif. Pengendalian Impuls : Kuatg. Ekspresi : Datarh. Dramatisasi : Tidak adai. Empati : Dapat diraba-rasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Riwayat halusinasi auditorik

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

Taraf pendidikan: SMA

Pengetahuan umum: Cukup, baik

Kecerdasan: Rata-rata

Konsentrasi: Baik, pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan baik, dapat mengikuti wawancara dengan baik.

Orientasi:

Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu pemeriksaan dilakukan.

Tempat : Baik, pasien mengetahui lokasi pemeriksaan.

Orang : Baik, pasien kenal akan orang di sekitarnya.

Daya ingat:

Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien bisa menceritakan tentang masa kecilnya.

Daya ingat jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi beberapa hari terakhir .

Daya ingat jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingati menu sarapannya.

Daya ingat segera : Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebut pemeriksa dan diulangi 5 menit kemudian.

Pikiran abstraktif:

Baik, pasien mampu menyatakan persamaan jeruk dan pear tetapi tidak mengetahui maksud dari peribahasa “ada gula ada semut” dan “ada udang di balik batu”.

Visuospasial:

Baik, pasien mampu menggambarkan jam sesuai arahan pemeriksa.

Bakat kreatif: Menyanyi.

Kemampuan menolong diri sendiri:

Cukup, namun pasien memiliki riwayat tidak mau mandi ataupun merawat diri sendiri saat di rumah.

E. PROSES PIKIR

Arus pikir

Produktivitas : Normal

Kontinuitas : Asosiasi longgar (+)

Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa, neologisme (-), word salad (-)

Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran: Tidak Ada

Waham : Ada

Waham kebesaran : keluarga bersarnya mempunyai gedung di seluruh kota Jakarta yang menjual semua jenis barang, memiliki pusat ibadah sendiri di tiga negara yaitu Indonesia, Amerika, dan Belgium

Obsesi : Tidak Ada

Fobia : Tidak Ada

Gagasan Rujukan : Tidak Ada

Gagasan Pengaruh : Tidak Ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara)

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Tidak terganggu (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik dan berdosa)

2. Uji daya nilai : Tidak terganggu (pasien akan mengembalikan dompet yang berisi KTP dan uang yang ditemuinya di tepi jalan kepada tuannya atau menyerahkan kepada pihak polisi)

3. Daya nilai realitas : Terganggu

H. TILIKAN

Derajat 1

I. RELIABILITAS

Dapat dipercayai secara keseluruhan

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS

Kesadaran umum: Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 84x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu tubuh : 37 oC

Tinggi badan : 170 cm

Berat Badan : 65 kg

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),

pupil isokor kanan-kiri

Telinga : liang telinga lapang, serumen (+)

Hidung : septum deviasi (-), sekret (-)

Tenggorokan : tonsil T1 – T1, tenang, tidak hiperemis

System kardiovaskular: BJ 1,2 regular, gallop (-), murmur (-)

System respiratorius: suara nafas normo vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen : dinding abdomen rata, supel, tidak teraba pembesaran organ, nyeri tekan (-), bising usus (+) normoperistaltik

Ekstremitas : oedem (-), akral hangat

STATUS NEUROLOGIK

Tanda rangsang meningeal : (-)

Refleks fisiologis : (+)

Refleks patologis : (-)

Nervus Kranial : Baik

Sensorik, motorik, otonom : Baik

Kesimpulan : Status neurologis dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Zat (16 April 2012)

Benzodiazepin : Negative

Cannabis : Negative

Opiate : Negative

Meth-Amphetamine : Negative

MDMA : Negative

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tn D, 37 tahun, belum menikah, dijemput oleh perawat RSKO di rumahnya atas permintaan Ibu pasien krn pasien menjadi mudah marah tanpa penyebab yang jelas, mengurung diri di kamar, dan menjadi jarang mandi sejak 3 minggu SMRS.

Pasien mengaku memiliki gedung di seluruh Jakarta, pusat ibadah di 3 negara, dan sebuah RS di Jakarta.

1 minggu SMRS pasien sempat mengamuk tanpa sebab yang jelas, terlihat berbicara dan ketawa sendiri maka ibu pasien memutuskan untuk memasukkan pasien ke RSKO.

Pasien tidak pernah merasa bersalah yang berlebihan, tidak merasa putus asa, tidak memiliki ide-ide bunuh diri, dan tidurnya tidak terganggu. Selama perawatan, pasien sering terlihat mencuci tangan dan berkumur secara berulang kali. Namun pasien mengaku tidak terganggu dengan kebiasaannya tersebut.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien mulai merokok sejak duduk di bangku SD. Sejak masih duduk di bangku SMP, pasien mulai mengkonsumsi alkohol dan juga mencoba-coba memakai ganja dan shabu sejak tahun 1991 hingga 2001. Pasien juga menggunakan putau sejak tahun 1997, namun pasien sudah berhenti menggunakan zat-zat tersebut sejak tahun 2001.

Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala dan penyakit berat sebelumnya. Menurut keluarga, adik dari Ibu pasien mempunyai gejala penyakit yang mirip pasien, pasien sudah pernah sebelumnya didiagonosis menderita skizofrenia saat dirawat di RSKO pada tahun 2008.

Dari status mental didapatkan, penampilan pasien baik, kesadaran neurologik baik dan kesadaran psikiatrik tampak terganggu. Perilaku sebelum, selama dan setelah wawancara baik, sangat kooperatif dan pembicaraan sedikit terganggu.

Pada alam perasaan didapatkan mood euthym, pada afek didapatkan arus cepat, stabil, kedalamannya dalam, skala diferensiasi sempit, pengendalian impuls baik, ekspresi datar, tidak didapatkan dramatisasi dan empati dapat dirasakan.

EVALUASI MULTIAKSIAL

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F.20.5 Skizofrenia residual

Aksis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis di aksis ll

Aksis III : Dermatitis allergi ,Hepatitis C

Aksis IV : - masalah dengan ‘primary support group’ (adik)

- masalah dalam pendidikan yang tidak selesai,

- tidak bekerja dan tidak pernah bekerja

- masalah ekonomi yaitu sumber biaya dari paman.

Aksis V : Global Assessment Functional (GAF) Scale 70-61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap,disabilitas ringan dalam fungsi ,secara umum masih baik

PROGNOSIS

Kesimpulan prognosis:

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad malam

DAFTAR MASALAH

1. Organobiologis :Tidak ada kelainan organik, adanya faktor herediter yang mendasari gangguan jiwa.

2. Psikologis : Bicara kacau, waham curiga, waham kebesaran, gejala negatif, riwayat halusinasi auditorik

3. Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial (menarik diri dan tidak dapat mencari pekerjaan )

RENCANA TATALAKSANA

Terapi Farmakologis Haloperidol 1 x 5 mg

Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

Risperidon 2 x 2 mg

PSIKOTERAPI

Psikoterapi suportif Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara:

1. Ventilasi: memberi kesempatan kepada pasien untuk meluahkan isi hatinya.

2. Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang.

3. Reassurance: meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya.

4. Bimbingan : memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar pasien lebih bersemangat mengatasinya.

PSIKOTERAPI

Psikoterapi edukatif

1. Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari.

2. Memotivasi pasien untuk berobat teratur

3. Terapi keluarga: mendukung untuk kesembuhan pasien seperti mengunjungi pasien rutin, memberi kata-kata semangat dan sharing masalah bersama.

PSIKOTERAPI

Psikoterapi edukatif4. Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati

lingkungan secara perlahan-lahan 5. Memberi penyuluhan kepada keluarga pasien agar

terus memberikan dukungan dan memastikan pasien berobat secara teratur.

6. Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSKO

7. Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSKO8. Edukasi lingkungan supaya menerima dan tidak

mendiskriminasi pasien dengan gangguan kejiwaan. Contohnya dalam hal pekerjaan.

LAMPIRAN

TERIMA KASIH