BAGIAN/SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULARBPK RSUZA BANDA ACEHPRESENTASI KASUS STATUS PASIEN RUANGAN RAWAT INAPBAGIAN / SMF KARDIOLOGI BPK RSUZA BANDA ACEH STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. LUmur: 47 TahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku : AcehPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat: Jl. Pintu Air Merduati, Kuta Raja Banda AcehCM: 0-92-14-35Tanggal Masuk: 19 April 2014Tanggal Pemeriksaan: 20 April 2014

II. ANAMNESISa. Keluhan Utama: Sesak nafasb. Keluhan Tambahan: Cepat lelah, nyeri dada dan nyeri ulu hati c. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sering timbul sejak 2 tahun yang lalu dan semakin memberat 4 hari yang lalu sebelum masuk RS. Sesak nafas mulai timbul saat beraktivitas dan membaik saat pasien beristirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca, maupun debu. Pasien juga sering terbangun secara tiba-tiba saat malam hari karena sesak nafas. Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2 sampai 3 buah bantal, dan jika merasakan sesak napas, pasien merasa lebih nyaman dengan posisi duduk.

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada dan nyeri ulu hati yang timbul sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS. Nyeri terasa perih dan menyesak, pasien juga mengeluhkan perut terasa kembung, sering sendawa dan mual namun pasien menyangkal ada riwayat muntah, sebelumnya pasien sudah pernah mendapat rawatan dan diberikan obat lambung yaitu sulcralfate, omeprazole dan domperidone namun nyeri masih juga tidak berkurang.Pasien juga mengeluhkan rasa cepat lelah dan yang dirasakan sejak 8 bulan yang lalu dan semakin memberat pada 1 bulan terakhir. Jika berjalan ke kamar mandi ( 6-7 m), pasien merasa kelelahan dan menjadi sesak napas. pasien tidak mengeluhkan kakinya bengkak. Dan sering batuk dimalam hari. Batuk tidak berdahak dan tidak ada bercampur darah. Pasien juga mengeluhkan sulit tidur sejak 2 hari lalu.

d. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat kolesterol tinggi disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi, dan diabetes mellitus ada dalam keluarga pasien.

f. Riwayat Kebiasaan Sosial Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak, pedas dan asam Riwayat merokok disangkal

g. Riwayat Penggunaan Obat Sulcralfate, omeprazole dan domperidone

h. Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi Faktor Usia >40 tahun Riwayat keluarga (+)

i. Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi Makan makanan berlemak Olahraga tidak teratur

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Status PresentKeadaan Umum: SedangKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 120/80 mmHgFrekuensi Jantung: 86 x/menit, regulerFrekuensi Nafas: 24x/menitTemperatur: 36.60C (aksila)

b. Status GeneralKulitWarna: Sawo Matang Turgor: Cepat kembaliIkterus: (-)Anemia: (-)Sianosis: (-) KepalaBentuk: Kesan NormochepaliRambut: Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam.Mata: Cekung (-), Reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (+/+), Conj.palpebra inf pucat (-/-)Telinga: Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)Hidung: Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)MulutBibir: Pucat (-), Sianosis (-)Gigi Geligi: Karies (-)Lidah: Beslag (-), Tremor (-)Mukosa: Basah (+)Tenggorokan: Tonsil dalam batas normalFaring: Hiperemis (-)LeherBentuk: Kesan simetrisKel. Getah Bening: Kesan simetris, Pembesaran (-)Peningkatan TVJ: R + 2 cmH20AxillaPembesaran KGB (-)ThoraxThorax depan1. InspeksiBentuk dan Gerak: Normochest, pergerakan simetrisTipe Pernafasan: Thorako-abdominalRetraksi: (-/-)2. PalpasiStem FremitusParu kananParu kiri

Lap. Paru atasNormalNormal

Lap. Paru tengahNyeri dada (+)Nyeri dada (+)

Lap. Paru bawahNyeri dada (+)Nyeri dada (+)

3. PerkusiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasSonorSonor

Lap. Paru tengahRedupRedup

Lap. Paru bawahRedupRedup

4. AuskultasiSuara PokokParu kananParu kiri

Lap. Paru atasVesikuler Vesikuler

Lap. Paru tengahVesikuler Vesikuler

Lap. Paru bawahVesikuler Vesikuler

Suara TambahanParu kananParu kiri

Lap. Paru atasRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru tengahRh (+), Wh (-)Rh (+), Wh (-)

Lap. Paru bawahRh (+), Wh (-)Rh (+), Wh (-)

Thoraks Belakang1. InspeksiBentuk dan Gerak: Normochest, pergerakan simetrisTipe pernafasan: Thorako-abdominalRetraksi: (-/-)2. PalpasiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasNormalNormal

Lap. Paru tengahNormalNormal

Lap. Paru bawahNormalNormal

3. PerkusiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasSonorSonor

Lap. Paru tengahSonorSonor

Lap. Paru bawahRedupRedup

4. AuskultasiSuara pokokParu kananParu kiri

Lap. Paru atasVesikulerVesikuler

Lap. Paru tengahVesikuler Vesikuler

Lap. Paru bawahVesikuler Vesikuler

Suara tambahanParu kananParu kiri

Lap. Paru atasRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru tengahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru bawahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus Cordis teraba di ICS VI 3 jari lateral LMCSPerkusi: Batas jantung atas: di ICS IIIBatas jantung kanan: di 3 jari lateral LPSDBatas jantung kiri: di ICS VI 3 jari Lateral LMCSAuskultasi: BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (+)

AbdomenInspeksi: Kesan simetris, Distensi (-)Palpasi: Soepel (+), Nyeri tekan (-)Hepar/ Lien tidak teraba, Renal (Ballotement (-/-)Perkusi: Tympani (+), Asites (-)Auskultasi: Peristaltik usus (N)

Genetalia: Tidak dilakukan pemeriksaanAnus: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitasEkstremitasSuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianotik----

Edema----

Clubing Finger----

Pucat----

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium (19 April 2014 )Jenis PemeriksaanHasilNilai rujukan

Hemoglobin10,212-14 gr/dl

Leukosit12,14.1-10.5 x 103/ul

Trombosit624150-400 x 103/ul

Hematokrit3137.0-48.0 %

Creatinin darah0.690.6-1.1 mg/dl

Ureum darah1820-45 mg/dl

Gula darah sewaktu105