Una elevacin de la presin intracraneal puede ser una emergencia mdica o quirrgica.Hay muchas condiciones posibles que pueden conducir a la presin intracraneal elevada a ambos (una enfermedad aguda o de forma crnicala Tabla 1TABLA 1Mecanismos principales causantes de hipertensin intracraneal asociada a condiciones mdicas comunes.).En este artculo, nos centramos en el aumento de la presin intracraneal que se produce en los pacientes despus de la lesin cerebral traumtica, ya que esta es un rea en la que hay tanto datos fisiolgicos y clnicos.La lesin cerebral traumtica es un problema mdico y social en todo el mundo, con un estimado de 10 millones de casos conduce a la hospitalizacin o la muerte cada ao.1En los pases de bajos y medianos ingresos, en los que el uso del transporte propulsadas va en aumento, la incidencia de esta condicin est aumentando2e involucra principalmente a los jvenes.En contraste, en los pases ms ricos, la epidemiologa de la lesin cerebral traumtica est cambiando debido a dos factores principales: la tasa de incidentes de trfico se debe a la disminucin de la aplicacin exitosa de las leyes de seguridad y medidas preventivas, mientras que el envejecimiento de la poblacin hace que dicha lesin en el ancianos ms frecuentes.2-4Las cadas son una causa frecuente de lesiones en pacientes de mayor edad, a menudo resultando en una lesin cerebral contundente.Pacientes de edad avanzada a menudo tienen mltiples enfermedades coexistentes y estn tomando con frecuencia una serie de medicamentos, incluyendo anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.4Estos medicamentos pueden contribuir al desarrollo de los hematomas y la expansin hemorrgica de contusiones.En el pasado, en general se piensa que cerebral traumtica lesiones en las personas de edad avanzada se asoci con un uniforme mal resultado, y como consecuencia un tratamiento ms agresivo a menudo fue retenido.5Aunque el aumento de la edad es inequvocamente un predictor independiente de mal pronstico,6datos recientes sugieren que los resultados favorables, al menos en el corto plazo, ya no son poco comunes entre los pacientes de edad avanzada7;Sin embargo, estos pacientes requieren sostenida, atencin mdica de alto nivel y la rehabilitacin.FISIOPATOLOGAPresin intracraneal normal en adultos es inferior a 15 mm Hg, con aumentos transitorios debido a la tos o los estornudos.Los valores de presin intracraneal-que se mantienen por encima de 20 mm Hg se consideran patolgica en adultos y una indicacin para intensificar el tratamiento en pacientes con lesin cerebral traumtica.En condiciones normales, el volumen total dentro del crneo se mantiene constante y est determinada por la suma de los compartimentos de lquido, sangre, cerebro y tejidos cefalorraqudeo.El volumen de estos compartimentos est estrechamente regulada, y el flujo sanguneo cerebral se mantiene constante mediante la autorregulacin.Cuando se aade volumen adicional al sistema, mecanismos compensatorios (por ejemplo, el desplazamiento de lquido cefalorraqudeo en el espacio subaracnoideo espinal y la compresin de la cama venosa cerebral) operar para mantener constante la presin intracraneal.La relacin entre el volumen intracraneal y la presin intracraneal es exponencial.Inicialmente, la presin aumenta slo ligeramente con el aumento de volumen, pero cuando se exceden las capacidades de memoria intermedia del sistema, la presin intracraneal se eleva abruptamente.Esto explica el rpido deterioro que se observa con frecuencia en pacientes con un hematoma intracraneal traumtica.Ambos eventos enceflicas y sistmicas contribuyen al aumento de la presin intracraneal despus de una lesin cerebral traumtica (Tabla 2TABLA 2causas y las posibles terapias para Aumento de la presin intracraneal en la lesin cerebral traumtica.).En las primeras horas despus del trauma, la expansin de los hematomas es la principal amenaza,8mientras que en los das siguientes, otros mecanismos, como la acumulacin de agua, interrumpen la autorregulacin, la isquemia, y la expansin contusin, conducir a nuevos aumentos de la presin intracraneal.Las consecuencias directas del aumento de la presin intracraneal en el cerebro pueden ser ampliamente diferenciados como mecnico o vascular.Cuando una masa se desarrolla, un gradiente de presin procedente de esta zona har que la distorsin del tejido cerebral, desplazamiento de la lnea media, y el desplazamiento del tejido cerebral en una direccin medial o caudal (hernia) (Figura 1FIGURA 1la presin intracraneal en condiciones normales a anormales .).La hernia es una emergencia mdica que requiere tratamiento inmediato para evitar daos irreversibles ya menudo fatal para el tronco del encfalo.Efectos vasculares de aumento de la presin intracraneal son causadas por la presin de perfusin cerebral alterada, que se define como la presin arterial media menos la presin intracraneal.La presin de perfusin cerebral es la fuerza impulsora detrs del flujo sanguneo cerebral, pero los niveles que se requieren para un flujo adecuado varan entre los pacientes.A medida que la presin de perfusin cerebral disminuye, el flujo sanguneo cerebral puede llegar a ser insuficiente para una adecuada perfusin del tejido cerebral y la oxigenacin.9,10Isquemia inducir ms edema citotxico y provocar an mayor de la presin intracraneal.Los efectos adversos del aumento de la presin intracraneal y bajo la presin de perfusin cerebral sobre la mortalidad y el resultado a largo plazo se han documentado en muchos estudios.11-13Estos conocimientos, al tiempo que proporciona una motivacin clara para el seguimiento y tratamiento de la presin intracraneal, ilustran las complejas interacciones entre la presin, el flujo y metabolismo.EL MONITOREO DE LA PRESIN INTRACRANEALLa prctica de la monitorizacin continua de la presin intracraneal se inici con el trabajo pionero de Guillaume y Janny en Francia14y Lundberg en Suecia.15Un catter, normalmente se conoce como un drenaje ventricular externo, fue colocado en el ventrculo lateral y conectado, a travs de un fluido sistema, repleto, a un transductor.Este mtodo todava se considera el estndar de cuidado para la medicin de la presin intracraneal.Monitores no invasivos de la presin intracraneal en la actualidad tienen una validacin insuficiente para la prctica clnica, pero otros mtodos invasivos (por ejemplo, sondas, transductores intraparenquimatosas calibre microstrain y catteres de fibra ptica) estn ganando popularidad debido a su facilidad de uso.16Estas tcnicas, sin embargo, no lo hacen permitir el drenaje del lquido cefalorraqudeo, que elimina un medio eficaz de reducir la presin intracraneal.Los catteres tambin se pueden colocar en el espacio subdural (por ejemplo, despus de la evacuacin de un hematoma epidural o subdural);tales tcnicas permiten monitorizacin de la presin intracraneal, pero no permiten el drenaje de lquido cefalorraqudeo, y las mediciones son menos fiables que los obtenidos con un drenaje ventricular externo.Las directrices internacionales recomiendan la monitorizacin de la presin intracraneal en todos los pacientes con lesin cerebral traumtica severa supervivencia y anormalidades en la tomografa computarizada (TC) obtenido en el momento de la admisin,17,18, as como en pacientes seleccionados (por ejemplo, los que estn sobre la edad de 40 aos con hipotensin o flexin anormal o extensin en respuesta al dolor) con una TC normal.La insercin de los catteres intracraneales conlleva riesgos de hemorragia y la infeccin.Catteres ventriculares, con ms profunda penetracin en el cerebro, son ms riesgosos.Las tasas de hemorragia son variables (de 1 a 7% para los catteres ventriculares; menor que el de las sondas intraparenquimatosas),19,20y slo rara vez hacen tales hemorragias requieren evacuacin quirrgica.18La colocacin de un catter intracerebral est relativamente contraindicado en pacientes con coagulopata ( es decir, un aumento del tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, o ratio internacional normalizado o un recuento de plaquetas 25 mm Hg durante ms de 1 hora y hasta 12 horas) que es resistente al tratamiento inicial mdico son asignados al azar para someterse a una ciruga o tratamiento mdico intensivo, incluyendo el uso de barbitricos.Los resultados de este ensayo proporcionar una prueba ms para definir el papel de la craniectoma descompresiva en la lesin cerebral traumtica.REPLANTEAMIENTO DE MONITOREOA pesar de las fuertes razones de motivacin para el monitoreo de la presin intracraneal, el concepto de este seguimiento en pacientes con lesin cerebral traumtica ha sido cuestionada.En una comparacin de dos mtodos para el seguimiento de los pacientes con lesin cerebral traumtica en dos centros holandeses - que proceda a un control frecuente de la presin intracraneal y el otro que no utiliz dicho control - los pacientes en las dos instituciones que sobrevivieron ms de 24 horas despus de la lesin tuvieron resultados similares a 1 ao.43Sobre la base de una base de datos trauma grande, Shafi et al.44encontrado una asociacin entre el monitoreo de la presin intracraneal y un peor resultado.Los dos estudios tienen limitaciones metodolgicas sustanciales debido al diseo del estudio, el sesgo de seleccin y el ajuste inadecuado para los factores de confusin.En contraste con estos estudios, otros dos estudios - uno una comparacin histricade 45y el otro un anlisis de una gran base de datos46- muestran un tipo reducido de muerte asociado con el monitoreo de la presin intracraneal.Chesnut et al.47inform recientemente los resultados de un ensayo clnico cuyo objetivo es determinar el beneficio potencial de la monitorizacin de la presin intracraneal.Los pacientes con lesin cerebral traumtica grave fueron asignados al azar a un protocolo teraputico impulsada por el monitoreo de la presin intracraneal o con una terapia que se determin sobre la base de los hallazgos clnicos y radiolgicos.No se mostr diferencia significativa entre los grupos en el resultado.Aunque el estudio proporcion la primera comparacin aleatorizada del tratamiento de los pacientes con lesin cerebral traumtica, con o sin monitorizacin de la presin intracraneal, no consideramos que los resultados de una prueba concluyente en contra del uso de este seguimiento.Conceptualmente, cualquier mejora en el resultado debe ser el resultado de diferencias en el tratamiento como consecuencia de la monitorizacin de la presin intracraneal y no a partir de la vigilancia solo.La pregunta entonces es cmo el monitoreo influenciado tratamiento, una pregunta difcil de responder ya que los dos grupos recibieron tratamiento agresivo para disminuir la presin intracraneal.Tambin es probable que el juicio tuvo un tamao de muestra inadecuado.En la prctica clnica, como mximo el 50 y el 60% de los pacientes con lesin cerebral traumtica que se someten a la vigilancia de la presin intracraneal ha aumentado constantemente la presin intracraneal.12En este ensayo, la mediana y la media de los porcentajes de las grabaciones de la presin intracraneal que fueron 20 mm Hg o superior eran slo el 7% y 20%, respectivamente.Esta baja incidencia confunde clculos de tamao de muestra y, probablemente, hace que el juicio el poder suficiente.Un activo importante del estudio por Chesnut et al.es que forma un incentivo para repensar nuestros conceptos de la monitorizacin de la presin intracraneal y el tratamiento de la hipertensin intracraneal.La principal intencin de este seguimiento es mejor destino temprano y un tratamiento especfico para los pacientes que pueden beneficiarse ms mientras no exponer a otros a riesgos innecesarios.Esta intencin est en lnea con el concepto de que mejor la caracterizacin de la enfermedad facilitar la gestin especfica y enfoques individualizados.48Por otra parte, debemos reconocer que los tratamientos actuales que se inician en respuesta a la hipertensin intracraneal son simplistas y con frecuencia centrado malos.Enfoques protocolo impulsado actuales utilizan una "talla nica" enfoque de escalera con una intensidad cada vez mayor de la terapia, independientemente de las caractersticas fisiopatolgicas subyacentes.Los enfoques ms individualizados pueden ser preferibles, pero todava no son capaces de identificar las causas especficas de aumento de la presin intracraneal con la suficiente fiabilidad.El nico estudio en la literatura informes un enfoque especfico se basa en los resultados en 17 pacientes.49Dado que los resultados para los pacientes con lesin cerebral traumtica severa no han mejorado sustancialmente en los ltimos 20 a 30 aos, el desarrollo y la promocin de un nuevo enfoque puede ser considerado siendo desde hace mucho tiempo.CONCLUSIONESDespus de una lesin traumtica, el cerebro es vulnerable a una serie de amenazas que pueden ser tratadas con xito si se les reconoce de inmediato y la terapia se inicia temprano.Entre esas amenazas es el rpido desarrollo de aumento de la presin intracraneal, que es especialmente relevante, ya que se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad y es susceptible de tratamiento.En ausencia de evidencia en contrario, el aumento de la presin intracraneal debe ser detectada y tratada lo antes posible (por ejemplo, con la extirpacin quirrgica de los hematomas intracraneales) y, siempre que sea posible, se debe prevenir con cuidados intensivos apropiado.Actualmente, la monitorizacin invasiva es el nico mtodo fiable para detectar y monitorizar la presin intracraneal en la prctica cotidiana.La tcnica es controvertida, ya que lleva claramente riesgos y efectos secundarios y su utilidad no se ha demostrado de forma concluyente.Adems se mantiene la incertidumbre en relacin con los tratamientos mdicos y quirrgicos especficos para la hipertensin intracraneal.Los ensayos en curso42,50proporcionar importantes datos nuevos, pero se necesita ms investigacin para reducir la carga masiva y creciente de la lesin cerebral traumtica.Dr. Stocchetti declara haber recibido honorarios de consultora de Tecnologas Mdicas Orsan y honorarios por conferencias de BHR Pharma;y el Dr. Maas, recibir honorarios de consultora a travs de su institucin de NeuroVive, Sanofi Aventis, y Shire.Se inform de ningn otro posible conflicto de intereses pertinentes a este artculo.Formas de divulgacinproporcionados por los autores estn disponibles con el texto completo de este artculo en NEJM.org.FUENTE DE INFORMACINDesde el Departamento de Fisiopatologa y Trasplante de la Universidad de Miln, y Fondazione Istituto di Ricovero e Cura un Carattere Scientifico (IRCCS) C Granda-Ospedale Maggiore Policlinico - tanto en Miln (NS);y el Departamento de Neurociruga, Hospital Universitario de Amberes-Universidad de Antwerp, Edegem, Blgica (AIRM).Solicitudes de reimpresin al Dr. Stocchetti en Fondazione IRCCS C Granda-Ospedale Maggiore Policlinico, Via F. Sforza 35, 20122 Miln, Italia, o por lostocchet@policlinico.mi.it;o al Dr. Maas en el Departamento de Neurociruga, Hospital Universitario de Amberes y la Universidad de Amberes, Wilrijkstraat 10, 2650 Edegem, Blgica, o alandrew.maas@uza.be.